第二章 健康史评估
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健康评估的内容和方法
• 视诊可用眼直接视诊，也可借助于仪器，如眼底镜、耳镜 等。
• 特点：方法简单，适用范围广，但必须有丰富的医学知识 和临床经验，否则就会视而不见。
• 触诊（palpation）是评估者通过手的感觉来感知 被评估者身体某部有无异常的评估方法。通过触诊 可以明确视诊不能明确的异常征象，如皮肤温度、 湿度、震颤、波动感及包块的部位、大小、轮廓、 压痛、移动度、硬度等。触诊时用手的指腹和掌指 关节的掌面较敏感，对温度的感觉一般用手背较敏 感。
5.患者男，45岁，因患消化性溃疡住院治疗，下列主诉书写最规范的
是：
A.腹痛伴食欲不振，乏力2天 呕吐3次
Байду номын сангаас
B. 腹痛伴低E热2天 C.右下腹疼痛伴
D. 节律性上腹部疼痛，伴反酸3个月，黑粪2天
E．突发性下腹
痛
6．周先生，26岁。3日前因雨淋、受凉后畏寒、发热、咳嗽，体温高
过39℃，今晨起咯铁锈色痰，伴右侧胸痛和呼吸困难。据此简要病史，
注意事项：
1）环境要安静、温暖、避风。 2）根据病情采取适当的体位。 3）听诊前要检查耳件方向是否正确，管腔是否
通畅。
4）听诊时，体件要紧贴皮肤，避免摩擦产生附 加音。
5）听诊时注意力要集中，听心脏时要屏除呼吸 音的干扰，听肺部时要屏除心音的干扰。
方法
视诊 触诊
叩诊 听诊 嗅诊
五、嗅诊(olfactory examination)
深部 触诊
（1）深部滑行触诊法 （如腹腔脏器和腹腔 内的包块的触诊）
（2）双手触诊法 （如肝、脾、肾等触诊）
（3）深压触诊法 （如阑尾点的压痛、输尿 管点压痛等）
（4）冲击触诊法 （如腹水较多时的肝、脾、 肿块的触诊）
• 特点：方法简单，适用范围广，但必须有丰富的医学知识 和临床经验，否则就会视而不见。
• 触诊（palpation）是评估者通过手的感觉来感知 被评估者身体某部有无异常的评估方法。通过触诊 可以明确视诊不能明确的异常征象，如皮肤温度、 湿度、震颤、波动感及包块的部位、大小、轮廓、 压痛、移动度、硬度等。触诊时用手的指腹和掌指 关节的掌面较敏感，对温度的感觉一般用手背较敏 感。
5.患者男，45岁，因患消化性溃疡住院治疗，下列主诉书写最规范的
是：
A.腹痛伴食欲不振，乏力2天 呕吐3次
Байду номын сангаас
B. 腹痛伴低E热2天 C.右下腹疼痛伴
D. 节律性上腹部疼痛，伴反酸3个月，黑粪2天
E．突发性下腹
痛
6．周先生，26岁。3日前因雨淋、受凉后畏寒、发热、咳嗽，体温高
过39℃，今晨起咯铁锈色痰，伴右侧胸痛和呼吸困难。据此简要病史，
注意事项：
1）环境要安静、温暖、避风。 2）根据病情采取适当的体位。 3）听诊前要检查耳件方向是否正确，管腔是否
通畅。
4）听诊时，体件要紧贴皮肤，避免摩擦产生附 加音。
5）听诊时注意力要集中，听心脏时要屏除呼吸 音的干扰，听肺部时要屏除心音的干扰。
方法
视诊 触诊
叩诊 听诊 嗅诊
五、嗅诊(olfactory examination)
深部 触诊
（1）深部滑行触诊法 （如腹腔脏器和腹腔 内的包块的触诊）
（2）双手触诊法 （如肝、脾、肾等触诊）
（3）深压触诊法 （如阑尾点的压痛、输尿 管点压痛等）
（4）冲击触诊法 （如腹水较多时的肝、脾、 肿块的触诊）
第二章第一节 收集健康资料的方法
二)交谈开始
礼貌的称呼、自我介绍、进
行一般性交谈，话题不能太 多，适可而止。
三）交谈过程：
1、循序渐进逐步深入
2、应用合适的提问方式
·开放性提问：
·封闭式提问：
避免使用医学术语、套问和诱问
三）交谈过程：
3、采取接受和尊重的态
度 4、非语言交流技巧 5、及时核实资料：复述， 澄清，反问，质疑，解析。
次要来源 次要来源
来源
次要来源 次要来源
既往健康记录
实验室及其他检查报告
主观资料
分类
客观资料 目前资料
既往资料
第一节 收集健康史的方法和注意事项
一、健康史采集方法
护士收集健康资料的方法很多，包括交谈、身体评
估、查阅病历或有关辅助检查结果等，其中最常用、 最基本、最重要的方法是交谈和身体评估。 交谈 身体评估
交谈是医护人员和病人交往成功的关键。有技巧性的 交谈可增加医护人员和病人之间相互满足的关系并可 能得到最佳结果。每一个医护人员都应该熟练掌握交 谈技巧。
——美国心理学家 伊内洛.斯威谢
一、健康史采集方法
一）交谈前准备 1.交谈环境： 舒适、安静、私密、宽松、和谐、光 线适宜 2.交谈时间 3.交谈资料准备
第二章 健康史评估
临床医学系 李娇娣
概念
健康史：关于患者目前、过去健康状
况及其影响因素的主观资料。
健目前、 过去健康状况及生活方式的主观资料， 并进行判断的过程
健康资料来源
健康资料分类
被评估者
主要来源 次要来源
知情人
其他卫生保健人员 目击者
四）交谈结束：
不能突然结束，护士应在交谈即将结
第二章健康史评估
• 准备阶段
• 明确交谈目的及内容 • 安排合适时间 • 安排良好环境 • 查阅门诊资料 • 评估者的仪表
• 交谈阶段 • 结束阶段
.
交谈的技巧
• 应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗 示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易 于回答。
• ④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的 情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我
这是为什么吗？”；
• ⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的 父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以 确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖 父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。
• 灵活应用肢体语言 • 巧用过渡语言，掌控交谈速度 • 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 • 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，
愤怒者，病情危重者的交谈。
@
.
问诊
交谈
护士
病人
闭合式问题 开放式问题
简单、直接回答是或不 是或时间、地点、年龄
等。
叙述病史更客观、更全
面。
交谈的技巧@
.
主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征 及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字， 或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后， 若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发
生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌 气短2年，下肢水肿1月”。
• 明确交谈目的及内容 • 安排合适时间 • 安排良好环境 • 查阅门诊资料 • 评估者的仪表
• 交谈阶段 • 结束阶段
.
交谈的技巧
• 应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗 示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易 于回答。
• ④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的 情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我
这是为什么吗？”；
• ⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的 父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以 确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖 父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。
• 灵活应用肢体语言 • 巧用过渡语言，掌控交谈速度 • 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 • 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，
愤怒者，病情危重者的交谈。
@
.
问诊
交谈
护士
病人
闭合式问题 开放式问题
简单、直接回答是或不 是或时间、地点、年龄
等。
叙述病史更客观、更全
面。
交谈的技巧@
.
主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征 及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字， 或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后， 若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发
生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌 气短2年，下肢水肿1月”。
第二章--健康史采集
教师与学生总结健康史的内容
1.一般资料
2.主诉
3.现病史
4.生长发育史
5.既往史、
6.家族史、
7.婚姻史
考查学生的课堂学习效果，记忆三分钟，提问个别学生
学生学习态度认真，绝大部分同学能够记忆健康史采集的内容
活动四：健康史采集的注意事项
教师带领学生一起总结：
1.创造良好的环境
2.建立良好的护患关系
3.选择合适的交谈时间
活动二：新课导入
1.创设情境：
患者，男性，63岁，患高血压10年。老伴已去世，子女均以成家，近日夜间起床时着凉，自服感冒药未见好转。现因咳嗽、咳痰3天，高热1天，门诊体温39.5℃入院，据家长反映患者耳背。请根据案例，提炼出健康史的内容
1.通过案例导入引入新课----《健康史采集》
问题：
（1）什么是健康史采集？
活动三：健康史的内容
1.一般资料：
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式等
请学生自我介绍，
1.教学知识重点多并且零散，学生难以长时间保持注意力集中。
2.学生对于成长发育史的学习兴趣高，能够快速的掌握知识点
2.主诉：
1）.什么是主诉
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据
3．现病史内容不包括( E )
A．起病时的情况 B．主要症状特点 C．伴随症状
D．病情发展与演变 E．习惯与嗜好
4．病史的主体部分是( B )
A．主诉 B．现病史 C．既往史 D．家族史 E．个人史
教学反思
1.学生反映上课内容量太多，需要改进
2.学生课堂气氛良好，积极配合老师
《健康评估》教案健康史采集
1.一般资料
2.主诉
3.现病史
4.生长发育史
5.既往史、
6.家族史、
7.婚姻史
考查学生的课堂学习效果，记忆三分钟，提问个别学生
学生学习态度认真，绝大部分同学能够记忆健康史采集的内容
活动四：健康史采集的注意事项
教师带领学生一起总结：
1.创造良好的环境
2.建立良好的护患关系
3.选择合适的交谈时间
活动二：新课导入
1.创设情境：
患者，男性，63岁，患高血压10年。老伴已去世，子女均以成家，近日夜间起床时着凉，自服感冒药未见好转。现因咳嗽、咳痰3天，高热1天，门诊体温39.5℃入院，据家长反映患者耳背。请根据案例，提炼出健康史的内容
1.通过案例导入引入新课----《健康史采集》
问题：
（1）什么是健康史采集？
活动三：健康史的内容
1.一般资料：
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式等
请学生自我介绍，
1.教学知识重点多并且零散，学生难以长时间保持注意力集中。
2.学生对于成长发育史的学习兴趣高，能够快速的掌握知识点
2.主诉：
1）.什么是主诉
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据
3．现病史内容不包括( E )
A．起病时的情况 B．主要症状特点 C．伴随症状
D．病情发展与演变 E．习惯与嗜好
4．病史的主体部分是( B )
A．主诉 B．现病史 C．既往史 D．家族史 E．个人史
教学反思
1.学生反映上课内容量太多，需要改进
2.学生课堂气氛良好，积极配合老师
《健康评估》教案健康史采集
2健康史评估
二、健康史采集的注意事项
二、健康史采集的注意事项
• 1．健康史采集关键在于得到患者 的信任
• 护士高雅的气质、和蔼的态度、良好的语 言修养是取得患者信任的首要条件 • 当患者感到平等、受到尊敬时，才能坦诚 相告。
二、健康史采集的注意事项
• 2．健康史应尽量询问患者本人，
神志不清或其他原因而不能自述者则可由 家属或知情人代诉。患者一但清醒，应及 时核实或补充。
• 患者痛苦呻吟时，护士主动靠近患者站立， 且微微欠身与其对话，适当抚摸其躯体或 为其擦去泪水，会给患者以安慰的感觉。
（三）交谈过程
• （5）沉默：
• 沉默可以表达接受、关注和同情，也可以 表达委婉的否定和拒绝。 • 当患者有焦虑或有些问题不愿意回答时， 可使用沉默的方法，让患者感到自己的愿 望得到尊重和理解，也可以提供护患双方 有思考的调适的机会。
二、健康史采集的注意事项
• 5．对一般患者交谈应于入院后2小时内完 成，入院评估记录应在24小时内完成。 • 6．对外观异常者不要显露惊奇，对相处困
难的护理对象要有耐心、不厌恶，对患者 的错误观点不要直接批评，而应提出 正确的观点供其参考。
二、健康史采集的注意事项
• 7．对心理、社会方面的评估资料，护士应 摒弃偏见，坦诚接受患者所有信息，并按 原话记录。
• • • • 从患者的面部表情了解到患者的状况 如患者担忧时可能会出现皱眉 患者恐惧时脸上可能会显得很焦虑、恐慌 疼痛时患者会出现非常痛苦的面部表情等。
（三）交谈过程
• （2）眼神的交流：
• 通常是希望交流的信号，表示尊重并愿意 倾听对方的讲述。 • 一般目光大体落在对方的嘴、头顶和脸 颊的两侧这个范围为好，给对方一种很恰 当地、很有礼貌地看着他面部的感觉，并 且表情要轻松自然。
第二章 健康评估方法
第二章 健康评估方法
身体评被评估者的健康资料，并对 资料的价值进行判断的过程。
会谈和身体评估是收集健康资料最常 用和最基本的方法，从中可获得主观资料 （患者所述的）和客观资料（身体评估时 检查者发现的）结合一些辅助检查结果 （客观资料），通过分析，获取诊断依据， 达到形成护理诊断的目的。
5. 随着评估对象会谈的思路进行交流 每个评估对象都有 其关心和敏感的问题。评估者应注意提问的先后顺序，不 宜过早提出敏感的问题，以免造成交流的中断。
6. 采用非判断性及接受的态度 在会谈的过程中，评估 者的主要任务是倾听评估对象所说的话及观察非语言的行 为，因此对评估对象所说的话不要骤下断语，也不可随意 给予评估对象不具体的保证，如“别担心，没什么大问 题。”或“没问题，一切都会好的。”不然，容易造成评 估对象的挫折感，并失去信心，影响会谈的进行。另外， 在会谈时，不要催促评估对象，不要擅自替评估对象说出 可能说的话，以免评估对象认为评估者想尽快结束会谈， 而影响会谈的所得资料的真实性。
（2）适当提问 根据具体情况采取适当的提问方式。提问 是会谈的基本工具，不仅是收集信息资料和核实信息资料 的手段，而且可以引导会谈围绕主题展开。提问的有效性 将决定收集资料的有效性。
1）封闭式提问 封闭式提问是一种将评估对象的应答限 制在特定范围之内的提问，评估对象回答问题的选择性较 少，甚至有时只回答“是”或“不是”。封闭式提问较多 地用于互通信息会谈，特别适用于采集病史和获取其他诊 断性信息等。例如：“您吸烟吗？”，“您的年龄？”， “今天您能下床活动一下吗？”，“您的胸痛是在哪个部 位？”。闭合式提问还用于评估对象存在焦虑、语言受限 或身体不适等情况下。这种提问方式的优点是评估对象能 直接坦率地作出回答，使评估者能迅速获得所需要的和有 价值的信息，节省时间。其缺点是回答问题比较机械死板， 评估对象得不到充分解释自己想法和情感的机会，缺乏自 主性。
身体评被评估者的健康资料，并对 资料的价值进行判断的过程。
会谈和身体评估是收集健康资料最常 用和最基本的方法，从中可获得主观资料 （患者所述的）和客观资料（身体评估时 检查者发现的）结合一些辅助检查结果 （客观资料），通过分析，获取诊断依据， 达到形成护理诊断的目的。
5. 随着评估对象会谈的思路进行交流 每个评估对象都有 其关心和敏感的问题。评估者应注意提问的先后顺序，不 宜过早提出敏感的问题，以免造成交流的中断。
6. 采用非判断性及接受的态度 在会谈的过程中，评估 者的主要任务是倾听评估对象所说的话及观察非语言的行 为，因此对评估对象所说的话不要骤下断语，也不可随意 给予评估对象不具体的保证，如“别担心，没什么大问 题。”或“没问题，一切都会好的。”不然，容易造成评 估对象的挫折感，并失去信心，影响会谈的进行。另外， 在会谈时，不要催促评估对象，不要擅自替评估对象说出 可能说的话，以免评估对象认为评估者想尽快结束会谈， 而影响会谈的所得资料的真实性。
（2）适当提问 根据具体情况采取适当的提问方式。提问 是会谈的基本工具，不仅是收集信息资料和核实信息资料 的手段，而且可以引导会谈围绕主题展开。提问的有效性 将决定收集资料的有效性。
1）封闭式提问 封闭式提问是一种将评估对象的应答限 制在特定范围之内的提问，评估对象回答问题的选择性较 少，甚至有时只回答“是”或“不是”。封闭式提问较多 地用于互通信息会谈，特别适用于采集病史和获取其他诊 断性信息等。例如：“您吸烟吗？”，“您的年龄？”， “今天您能下床活动一下吗？”，“您的胸痛是在哪个部 位？”。闭合式提问还用于评估对象存在焦虑、语言受限 或身体不适等情况下。这种提问方式的优点是评估对象能 直接坦率地作出回答，使评估者能迅速获得所需要的和有 价值的信息，节省时间。其缺点是回答问题比较机械死板， 评估对象得不到充分解释自己想法和情感的机会，缺乏自 主性。
2、健康评估-健康史
健康史内容
THE END !
（1）患者自评 （2）即往病史 既往患病史或传染病史 住院史、手术史 预防接种史、输血史 外伤史 （3）过敏史
健康史内容
*
5、用药史：名称,用法,剂量,用药时间,效果 6、成长发展史 （1）生长发育史、个人史 （2）月经史 行经期（天） 记录格式：初潮年龄 -------------末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天） （3）婚姻史 （4）生育史 7、家族健康史 8、系统回顾：11个功能形态、身体心理
健康史内容
*
3、现病史：详细描述患病后健康问题发生、发展、演变的全过程。 内容： （1）起病情况—时间以及发病急缓 （2）病因和诱因、 （3）主要症状特点—部位、性质、程度、频率、缓解方式 （4）病情发展演变 （5）伴随症状 （6）诊断、治疗、护理经过 （7）对患者的影响
健康史内容
*
4、既往健康史
健康资料 健康史
一、健康资料的来源
主要来源 患者本人 次要来源 家庭成员或关系密切者 事件目击者 其他卫生保健人员 健康记录或病历
健康资料
二、健康资料的类型
主观资料 经交谈所得有关病人健康状况的资料 为病人患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验 客观资料 经体格检查、实验室及其他辅助检查所得有关病人健康状况的结果 为个体患病后机体表面或内部结构发生的可以观察到或感触到的改变
健康资料
主观资料 （症状）
客观资料 （体征）
目前资料
既往资料
二、健康资料的类型
健康资料Biblioteka *健康史内容健康史包括：目前、过去健康状况及影响因素、患者对健康状况的认识和反应。 内容：一般资料、主诉、现病史、既往史、用药史、生长发育史及家族史和系统回顾。
THE END !
（1）患者自评 （2）即往病史 既往患病史或传染病史 住院史、手术史 预防接种史、输血史 外伤史 （3）过敏史
健康史内容
*
5、用药史：名称,用法,剂量,用药时间,效果 6、成长发展史 （1）生长发育史、个人史 （2）月经史 行经期（天） 记录格式：初潮年龄 -------------末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天） （3）婚姻史 （4）生育史 7、家族健康史 8、系统回顾：11个功能形态、身体心理
健康史内容
*
3、现病史：详细描述患病后健康问题发生、发展、演变的全过程。 内容： （1）起病情况—时间以及发病急缓 （2）病因和诱因、 （3）主要症状特点—部位、性质、程度、频率、缓解方式 （4）病情发展演变 （5）伴随症状 （6）诊断、治疗、护理经过 （7）对患者的影响
健康史内容
*
4、既往健康史
健康资料 健康史
一、健康资料的来源
主要来源 患者本人 次要来源 家庭成员或关系密切者 事件目击者 其他卫生保健人员 健康记录或病历
健康资料
二、健康资料的类型
主观资料 经交谈所得有关病人健康状况的资料 为病人患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验 客观资料 经体格检查、实验室及其他辅助检查所得有关病人健康状况的结果 为个体患病后机体表面或内部结构发生的可以观察到或感触到的改变
健康资料
主观资料 （症状）
客观资料 （体征）
目前资料
既往资料
二、健康资料的类型
健康资料Biblioteka *健康史内容健康史包括：目前、过去健康状况及影响因素、患者对健康状况的认识和反应。 内容：一般资料、主诉、现病史、既往史、用药史、生长发育史及家族史和系统回顾。
健康史评估
1.发现症状
2.获得对健康资料的准确定量描述
3.确保健康事件发生的准确时间 4.确定健康事件是否对病人的生活产生影响
一、问诊的重要性
（一）问诊是建立良好护患关系的桥梁 （二）问诊是获得诊断依据的重要手段
（三）问诊是了解病情的主要方法
（四）问诊可为进一步评估提供线索
二、问诊的方法与技巧
问诊的方法和技巧与获取健康史资料的数量和质量有密切 的关系，这涉及沟通交流技能、护患关系、医学知识、仪表礼
健 康 评 估
健康评估（第3版）
第二章 健康史评估
唐山职业技术学院 刘士生
学习目标
1.掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧
2.能正确运用问诊的方法与技巧，与病人进行有效沟通和交流，
并采集到准确的健康史 3.具有尊重病人、爱护病人的意识，具有良好的敬业精神和伦理 道德行为，具有与病人及家属进行有效沟通的能力
封闭式提问；开放式提问
（九）结束语
（十）分析与综合
三、问诊的注意事项
（一）选择合适的时间 （二）选择良好的谈话环境 （三）选择适宜的人际沟通方式 （四）注意非语言沟通 （五）不要有不良的刺激
THANK YOU！
第一节
健康史的内容
概 述
健康史主要包括一般资料、主诉、现病史、既往史、用药
史、成长发展史、家族健康史、系统回顾等内容
一、一般资料
二、主诉
主诉为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征， 也是本次就诊的最主要原因及其持续时间
记录主诉要简明扼要，应用一、两句话加以概括，并同时注
明主诉自发生到就诊的时间 一般不要超过20个字，或不超过3个主要症状
现病史是病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的 全过程，是健康史的主体部分。可按3个层次记录现病史
2.获得对健康资料的准确定量描述
3.确保健康事件发生的准确时间 4.确定健康事件是否对病人的生活产生影响
一、问诊的重要性
（一）问诊是建立良好护患关系的桥梁 （二）问诊是获得诊断依据的重要手段
（三）问诊是了解病情的主要方法
（四）问诊可为进一步评估提供线索
二、问诊的方法与技巧
问诊的方法和技巧与获取健康史资料的数量和质量有密切 的关系，这涉及沟通交流技能、护患关系、医学知识、仪表礼
健 康 评 估
健康评估（第3版）
第二章 健康史评估
唐山职业技术学院 刘士生
学习目标
1.掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧
2.能正确运用问诊的方法与技巧，与病人进行有效沟通和交流，
并采集到准确的健康史 3.具有尊重病人、爱护病人的意识，具有良好的敬业精神和伦理 道德行为，具有与病人及家属进行有效沟通的能力
封闭式提问；开放式提问
（九）结束语
（十）分析与综合
三、问诊的注意事项
（一）选择合适的时间 （二）选择良好的谈话环境 （三）选择适宜的人际沟通方式 （四）注意非语言沟通 （五）不要有不良的刺激
THANK YOU！
第一节
健康史的内容
概 述
健康史主要包括一般资料、主诉、现病史、既往史、用药
史、成长发展史、家族健康史、系统回顾等内容
一、一般资料
二、主诉
主诉为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征， 也是本次就诊的最主要原因及其持续时间
记录主诉要简明扼要，应用一、两句话加以概括，并同时注
明主诉自发生到就诊的时间 一般不要超过20个字，或不超过3个主要症状
现病史是病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的 全过程，是健康史的主体部分。可按3个层次记录现病史
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家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前 身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问
是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是 A．“发热前有寒颤吗？” C．“您体温上升都在下午吗？” E．“您发热时有谵妄吗？” 2．健康史采集错误的是 A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题 B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？” D．“您发热时有无头痛？”
及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入
院诊断、病史供述人、可靠程度等。
主诉
概念：主诉是病人感受到 最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间， 也是本次就诊的最主要原因。 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过 20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症 状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，
4、查阅门诊资料 评估者要衣帽整洁、仪人保持适当的距离。 2、恰当的称呼他人。
3、及时肯定对方。
4、态度和气、语言得体。 5、注意语速、语调和音量
结束阶段
1、简单复述、确认 2、感谢被评估者
3、整理记录
健康史采集方法
非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话 内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息， 从中选择有价值的资料记录。
健康史评估注意事项
尊重病人
避免套问及诱问
避免使用医学术语
认真倾听，避免重复提问
注意文化差异
参考外院资料
第二节
健康史内容
一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 生长发育史 家族史
一般资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址
C．伴随症状
E．习惯与嗜好 5．病史的主体部分是 A．主诉 D．家族史 B．现病史 E．个人史
D．病情发展与演变
C．既往史
6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择） A．让病人按自己的方式叙述发病经过 B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问 C．注意文化差异 D．婴幼儿可向家属了解护理病史 E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜 答案：4.E 5.B 6.ACD
第二章 健康史评估
第二章
健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧
健康史内容
熟悉问诊注意事项
了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
第一节
健康史评估方法与注意事项
健康史评估的方法与技巧
健康史评估的注意事项
健康史采集方法
交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：
既往健康状况及患病史
外伤、手术史
预防接种史
过敏史
用药史
包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、 用法、用量、效果及不良反应等。
特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记 录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助 于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及 因使用不当或过量而致的毒性反应。
生长发育史
出生及成长情况 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业 及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。 月经史
行经期(天) 初潮年龄 末次月经时间 (或绝经年龄) 月经周期(天)
记录格式：
例 : 14岁
4 ~ 6天 2007 年6月 18 日 28 ~ 31天
婚姻史 生育史
交谈的技巧
应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有 暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单， 易于回答。 灵活应用肢体语言 巧用过渡语言，掌控交谈速度 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者， 愤怒者，病情危重者的交谈。
正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有 层次、有顺序的交谈。
谈话对象：病人、家属或病史知情者。 谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。
提问：准备阶段应做些什么？ 交谈阶段应注意什么？ 结束阶段该做些什么？
准备阶段
1、明确交谈的目的及内容 2、安排合适的时间
3、安排良好的环境
“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
现病史
概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状；
诊疗及护理经过；
病后一般情况。
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患 疾病及其求医经过。
C．避免套问提示性诱问
3．主诉的基本内容应反映 A．主要症状和发病时间 C．症状和发病时间不包括体征 E．主要症状体征及伴随症状
D．语言要通俗易懂
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据 B．主要症状或体征及其持续时间 D．病人就诊时的症状和体征
答案：1.B
2.E
3.B
测试题
4．现病史内容不包括 A．起病时的情况 B．主要症状特点