2第二章健康史评估的方法与内容.
健康史评估的基本方法
重
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
点和难
点
重点
交谈、视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊的方法及注意事项
难点 健康资料的分析、归类，提出护理 诊断
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
第一节 交谈
一、交谈的方式与形式 二、交谈的注意事项
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
交谈的概念与目的 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 概念：叩诊音即被叩击部位产生的音响
• 叩诊音分类：清音、过清音、鼓音
•
浊音、实音
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
（三）叩诊注意事项 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 由于叩诊的部位不同，病人需采取相应的体位 • 叩诊时应嘱病人充分暴露被评估部位 • 环境应安静，以免影响叩诊音的判断 • 注意对称部位的叩诊音比较
• 概念：交谈是通过护士与病人或知情人之间的交 流而进行评估的一种方法
• 目的：获得健康史等主观资料，并为进一步的身 体状况评估提供线索，评价治疗和护理的效果， 了解病人对医疗和护理的需求
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
一、交谈的方式与形式 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 交谈方式：直接提问式交谈；启发式交谈 • 交谈形式：非正式交谈；正式交谈
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（二）触诊注意事项
• 触诊前向病人介绍触诊目的和配合方式 • 检查室内应温暖，光线适宜 • 护士通常应站在病人的右侧，根据检查需要置病
人于适宜体位 • 护士手要温暖，手法规范、轻柔 • 作下腹部触诊时，应嘱病人排尿、排便 • 边触诊、边观察、边思考
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
健康评估的内容和方法
• 特点：方法简单，适用范围广，但必须有丰富的医学知识 和临床经验，否则就会视而不见。
• 触诊（palpation）是评估者通过手的感觉来感知 被评估者身体某部有无异常的评估方法。通过触诊 可以明确视诊不能明确的异常征象，如皮肤温度、 湿度、震颤、波动感及包块的部位、大小、轮廓、 压痛、移动度、硬度等。触诊时用手的指腹和掌指 关节的掌面较敏感，对温度的感觉一般用手背较敏 感。
5.患者男，45岁，因患消化性溃疡住院治疗，下列主诉书写最规范的
是：
A.腹痛伴食欲不振，乏力2天 呕吐3次
Байду номын сангаас
B. 腹痛伴低E热2天 C.右下腹疼痛伴
D. 节律性上腹部疼痛，伴反酸3个月，黑粪2天
E．突发性下腹
痛
6．周先生，26岁。3日前因雨淋、受凉后畏寒、发热、咳嗽，体温高
过39℃，今晨起咯铁锈色痰，伴右侧胸痛和呼吸困难。据此简要病史，
注意事项：
1）环境要安静、温暖、避风。 2）根据病情采取适当的体位。 3）听诊前要检查耳件方向是否正确，管腔是否
通畅。
4）听诊时，体件要紧贴皮肤，避免摩擦产生附 加音。
5）听诊时注意力要集中，听心脏时要屏除呼吸 音的干扰，听肺部时要屏除心音的干扰。
方法
视诊 触诊
叩诊 听诊 嗅诊
五、嗅诊(olfactory examination)
深部 触诊
（1）深部滑行触诊法 （如腹腔脏器和腹腔 内的包块的触诊）
（2）双手触诊法 （如肝、脾、肾等触诊）
（3）深压触诊法 （如阑尾点的压痛、输尿 管点压痛等）
（4）冲击触诊法 （如腹水较多时的肝、脾、 肿块的触诊）
第二章--健康史采集
1.一般资料
2.主诉
3.现病史
4.生长发育史
5.既往史、
6.家族史、
7.婚姻史
考查学生的课堂学习效果，记忆三分钟，提问个别学生
学生学习态度认真，绝大部分同学能够记忆健康史采集的内容
活动四：健康史采集的注意事项
教师带领学生一起总结：
1.创造良好的环境
2.建立良好的护患关系
3.选择合适的交谈时间
活动二：新课导入
1.创设情境：
患者，男性，63岁，患高血压10年。老伴已去世，子女均以成家，近日夜间起床时着凉，自服感冒药未见好转。现因咳嗽、咳痰3天，高热1天，门诊体温39.5℃入院，据家长反映患者耳背。请根据案例，提炼出健康史的内容
1.通过案例导入引入新课----《健康史采集》
问题：
（1）什么是健康史采集？
活动三：健康史的内容
1.一般资料：
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式等
请学生自我介绍，
1.教学知识重点多并且零散，学生难以长时间保持注意力集中。
2.学生对于成长发育史的学习兴趣高，能够快速的掌握知识点
2.主诉：
1）.什么是主诉
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据
3．现病史内容不包括( E )
A．起病时的情况 B．主要症状特点 C．伴随症状
D．病情发展与演变 E．习惯与嗜好
4．病史的主体部分是( B )
A．主诉 B．现病史 C．既往史 D．家族史 E．个人史
教学反思
1.学生反映上课内容量太多，需要改进
2.学生课堂气氛良好，积极配合老师
《健康评估》教案健康史采集
2健康史评估
二、健康史采集的注意事项
二、健康史采集的注意事项
• 1．健康史采集关键在于得到患者 的信任
• 护士高雅的气质、和蔼的态度、良好的语 言修养是取得患者信任的首要条件 • 当患者感到平等、受到尊敬时，才能坦诚 相告。
二、健康史采集的注意事项
• 2．健康史应尽量询问患者本人，
神志不清或其他原因而不能自述者则可由 家属或知情人代诉。患者一但清醒，应及 时核实或补充。
• 患者痛苦呻吟时，护士主动靠近患者站立， 且微微欠身与其对话，适当抚摸其躯体或 为其擦去泪水，会给患者以安慰的感觉。
（三）交谈过程
• （5）沉默：
• 沉默可以表达接受、关注和同情，也可以 表达委婉的否定和拒绝。 • 当患者有焦虑或有些问题不愿意回答时， 可使用沉默的方法，让患者感到自己的愿 望得到尊重和理解，也可以提供护患双方 有思考的调适的机会。
二、健康史采集的注意事项
• 5．对一般患者交谈应于入院后2小时内完 成，入院评估记录应在24小时内完成。 • 6．对外观异常者不要显露惊奇，对相处困
难的护理对象要有耐心、不厌恶，对患者 的错误观点不要直接批评，而应提出 正确的观点供其参考。
二、健康史采集的注意事项
• 7．对心理、社会方面的评估资料，护士应 摒弃偏见，坦诚接受患者所有信息，并按 原话记录。
• • • • 从患者的面部表情了解到患者的状况 如患者担忧时可能会出现皱眉 患者恐惧时脸上可能会显得很焦虑、恐慌 疼痛时患者会出现非常痛苦的面部表情等。
（三）交谈过程
• （2）眼神的交流：
• 通常是希望交流的信号，表示尊重并愿意 倾听对方的讲述。 • 一般目光大体落在对方的嘴、头顶和脸 颊的两侧这个范围为好，给对方一种很恰 当地、很有礼貌地看着他面部的感觉，并 且表情要轻松自然。
第二章 健康评估方法
身体评被评估者的健康资料，并对 资料的价值进行判断的过程。
会谈和身体评估是收集健康资料最常 用和最基本的方法，从中可获得主观资料 （患者所述的）和客观资料（身体评估时 检查者发现的）结合一些辅助检查结果 （客观资料），通过分析，获取诊断依据， 达到形成护理诊断的目的。
5. 随着评估对象会谈的思路进行交流 每个评估对象都有 其关心和敏感的问题。评估者应注意提问的先后顺序，不 宜过早提出敏感的问题，以免造成交流的中断。
6. 采用非判断性及接受的态度 在会谈的过程中，评估 者的主要任务是倾听评估对象所说的话及观察非语言的行 为，因此对评估对象所说的话不要骤下断语，也不可随意 给予评估对象不具体的保证，如“别担心，没什么大问 题。”或“没问题，一切都会好的。”不然，容易造成评 估对象的挫折感，并失去信心，影响会谈的进行。另外， 在会谈时，不要催促评估对象，不要擅自替评估对象说出 可能说的话，以免评估对象认为评估者想尽快结束会谈， 而影响会谈的所得资料的真实性。
（2）适当提问 根据具体情况采取适当的提问方式。提问 是会谈的基本工具，不仅是收集信息资料和核实信息资料 的手段，而且可以引导会谈围绕主题展开。提问的有效性 将决定收集资料的有效性。
1）封闭式提问 封闭式提问是一种将评估对象的应答限 制在特定范围之内的提问，评估对象回答问题的选择性较 少，甚至有时只回答“是”或“不是”。封闭式提问较多 地用于互通信息会谈，特别适用于采集病史和获取其他诊 断性信息等。例如：“您吸烟吗？”，“您的年龄？”， “今天您能下床活动一下吗？”，“您的胸痛是在哪个部 位？”。闭合式提问还用于评估对象存在焦虑、语言受限 或身体不适等情况下。这种提问方式的优点是评估对象能 直接坦率地作出回答，使评估者能迅速获得所需要的和有 价值的信息，节省时间。其缺点是回答问题比较机械死板， 评估对象得不到充分解释自己想法和情感的机会，缺乏自 主性。
《健康评估》教学大纲
很久没有上传文档，最近发现了几个好文档，上传上去，和大家一起分享《健康评估》本科教学大纲一、前言：1、《健康评估》是一门实践性很强的学科是护理基础课程和临床专科护理课程间的衔接课程通过理论与实践教学使学生掌握健康评估的方法、内容培养学生实践能力使学生能正确地对护理对象从病史、症状、体征、心理社会方面、实验室及其辅助检查等方面进行全面评估为学习专科护理打下坚实的理论和实践基础2、教学内容：绪论、健康评估方法、症状评估、身体评估、心理社会评估、心电图、化验诊断、影像学总学时：114h 理论104h、实践10h3、教学方法总体要求：应用现代教学手段：多媒体、CIA课件；采用多种教学方法如：理论讲授与实践操作相结合小组讨论、小讲课、病例介绍等多种方法提高学生创新和自学、实践能力二、具体内容及要求第一章绪论第二章健康评估方法和健康资料目的要求：一、了解健康评估的学习方法与要求二、熟悉健康评估的内容三、掌握健康评估的方法、健康史的收集教学内容：一、健康评估的内容二、健康评估的学习方法与要求三、健康资料的来源四、健康资料的类型五、收集健康资料的方法（一）会谈（二）身体评估视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊的方法与内容六、健康史的内容教学时数：2学时教学方法与手段：理论讲授第三章、常见症状的评估第一节发热目的要求：一、掌握发热的定义、病因、临床表现、分度、评估二、熟悉发热的发生机制、分型教学内容：一、正常体温二、发生机制三、病因四、临床表现（一）临床过程（二）发热的分度和热期（三）热型五、护理评估要点六、相关护理诊断教学时数：2学时教学方法和手段：理论讲授、病例介绍第二节水肿目的要求：一、熟悉水肿的发病机制、相关护理诊断二、掌握水肿的病因与临床表现教学内容：一、发生机制二、病因与临床表现（一）全身性水肿（二）局部性水肿三、护理评估要点三、相关护理诊断教学时数：2学时教学方法和手段：理论讲授、病例介绍第三节咳嗽与咳痰目的要求：一、了解咳嗽、咳痰的发病机制二、熟悉咳嗽、咳痰的病因三、掌握咳嗽、咳痰的临床表现、评估要点教学内容：一、发生机制二、病因三、临床表现四、护理评估要点四、相关护理诊断教学时数：1学时教学方法和手段：理论讲授、病例介绍第四节咯血目的要求：一、熟悉咯血的病因与发生机制二、掌握咯血的临床表现与评估要点教学内容：一、病因与发生机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断教学时数：1学时教学方法和手段：理论讲授、病例介绍第五节发绀目的要求：一、掌握发绀的定义、病因与临床表现、评估要点二、熟悉发绀的发生机制教学内容：一、定义、病因与发生机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断教学时数：1学时教学方法和手段：理论讲授、病例介绍第六节呼吸困难目的要求：一、了解呼吸困难的病因二、熟悉呼吸困难的五种发病机制三、掌握呼吸困难的临床表现、评估要点教学内容：一、病因二、临床表现与发生机制三、护理评估要点五、相关护理诊断教学时数：1学时教学方法和手段：理论讲授和病例介绍第七节心悸目的要求：一、了解心悸病因、发生机制二、熟悉心悸的临床表现、定义教学内容：一、定义、发生机制二、病因三、临床表现四、护理评估要点五、相关护理诊断教学时数：1学时教学方法和手段：理论讲授、病例介绍第八节恶心与呕吐目的要求：一、掌握恶心与呕吐的病因、评估二、了解恶心与呕吐的发病机制教学内容：一、病因与发生机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断教学时数：1学时教学方法和手段：理论讲授、病例介绍第九节呕血与黑便目的要求：一、熟悉呕血与黑粪的病因、临床表现二、掌握呕血与黑粪的病因、评估要点教学内容：一、病因二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断教学时数：1学时教学方法和手段：理论讲授、病例介绍第十节便血目的要求：一、了解便血的发病机制二、熟悉便血的病因三、掌握便血的临床表现、评估要点教学内容：一、病因与发生机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断教学时数：1学时教学方法和手段：理论讲授、病例介绍第十一节腹泻目的要求：一、熟悉腹泻的发生机制、病因二、掌握腹泻的临床表现、评估要点教学内容：一、定义、发生机制二、病因三、临床表现四、护理评估要点五、相关护理诊断教学时数：1学时教学方法和手段：理论讲授、病例介绍第十二节便秘目的要求：一、了解便秘的发生机制二、熟悉便秘的病因三、掌握便秘的临床表现与评估要点教学内容：一、定义、病因与发生机制（一）病因（二）发生机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断教学时数：1学时教学方法和手段：理论讲授、病例介绍第十三节黄疸目的要求：一、熟悉黄疸的定义、发生机制二、掌握黄疸的病因与临床表现、评估要点教学内容：一病因与发生机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊教学时数：2学时教学方法和手段：理论讲授、病例介绍第十四节抽搐与惊厥目的要求：一、掌握抽搐与惊厥的定义、临床表现、评估要点二、了解抽搐与惊厥的病因教学内容：一、病因与发生机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断教学时数：1学时教学方法和手段：理论讲授、病例介绍第十五节意识障碍目的要求：一、了解意识障碍的发生机制二、熟悉意识障碍的病因三、掌握意识障碍的定义、临床表现、评估要点教学内容：一、发生机制二、病因三、临床表现四、护理评估要点五、相关护理诊断教学时数：1学时教学方法和手段：理论讲授、病例介绍第四章身体评估第一节全身状态目的要求：一、掌握全身状态的评估内容与方法二、掌握全身状态异常的临床意义教学内容：一、性别二、年龄三、生命体征四、发育与体型五、营养状态六、意识状态七、面容与表情八、体位九、步态教学时数：1学时教学方法和手段：理论讲授、CAI课件、录像等第二节皮肤第三节浅表淋巴结目的要求：一、掌握皮肤的评估内容、方法及异常的临床意义二、掌握浅表淋巴结的评估方法、浅表淋巴结肿大的临床意义教学内容：一、皮肤评估（一）颜色（二）湿度（三）温度（四）弹性（五）皮疹（六）压疮（七）皮肤、粘膜出血（八）蜘蛛痣（九）水肿二、浅表淋巴结评估（一）淋巴结分布（二）评估方法（三）淋巴结肿大的临床意义教学时数：2学时教学方法和手段：理论讲授、CAI课件、录像等第四节头面部和颈部评估目的要求：一、掌握头面部、颈部的检查内容与检查异常的临床意义教学内容：一、头部二、面部（一）眼：眼睑、结膜、巩膜、角膜、眼球、瞳孔、视力的检查方法及病理意义（二）耳（三）鼻（四）口：口唇、口腔粘膜、牙齿及牙龈、舌的检查、扁桃体肿大的检查三、颈部（一）颈部外形与活动（二）颈部血管（三）甲状腺（四）气管教学时数：3学时教学方法和手段：理论讲授、CAI课件、录像等第五节胸部评估目的要求：一、了解胸部的体表标志一、熟悉胸壁、胸廓与乳房的检查内容与方法、临床意义二、掌握肺和心脏检查的内容与方法、临床意义教学内容：一、胸部的体表标志（一）骨骼标志（二）自然陷窝（三）人工划线和分区二、胸壁、胸廓与乳房（一）胸壁（二）胸廓：桶状胸、佝偻病胸的概念（三）乳房：乳房检查的方法：视诊、触诊的内容异常情况的临床意义三、肺和胸膜（一）视诊：呼吸运动的类型、呼吸困难的类型、呼吸频率和深度、呼吸节律改变的类型（二）触诊：1、胸廓扩张度、2、触觉语颤的形成机制、3、评估方法、生理变异及异常4、胸膜摩擦感（三）叩诊：叩诊方法、影响叩诊音的因素、胸部叩诊音的分类、正常肺部叩诊音的分类、异常肺部叩诊音的分类及意义（四）听诊：正常肺部呼吸音的分类、异常肺部呼吸音的分类、啰音的分类及意义、语音共振、胸膜摩擦感四、心脏评估（一）视诊：心前区外形、正常心尖搏动及改变、心前区异常搏动（二）触诊：心前区搏动、震颤及意义、心包摩擦感（三）叩诊：心脏叩诊方法、正常心浊音界、浊音界改变的临床意义（四）听诊：1、心脏瓣膜听诊区、2、听诊内容：心率、异常心律、正常心音及心音改变的意义3、额外心音、心脏杂音产生的原因及意义五、周围血管检查（一）视诊：肝颈静脉回流征、毛细血管搏动征（二）触诊：异常脉搏及意义（三）听诊：动脉杂音、射枪音等教学时数：6学时教学方法和手段：理论讲授、CAI课件、录像等第六节腹部评估目的要求：一、了解腹部的体表标志与分区二、掌握腹部评估的内容与方法、临床意义教学内容：一、腹部的体表标志与分区二、腹部评估方法（一）视诊：1、腹部外形异常的意义2、呼吸运动3、腹壁静脉曲张的类型及原因4、胃肠蠕动波（二）触诊1、腹部紧张度增加和减低的意义2、常见的压痛点、反跳痛的临床意义3、肝脏触诊的方法、注意事项、常见疾病肝脏触诊的特征4、脾脏触诊的方法、脾肿大的测量方法、脾大的分度及临床意义5、胆囊触诊的方法胆囊压痛点的触诊6、膀胱触诊（三）叩诊1、腹部叩诊音2、肝脏叩诊、病理改变、肝区叩击痛3、移动性浊音的检查方法及临床意义4、肋脊角叩击痛5、膀胱叩诊（四）听诊1、肠鸣音异常的意义2、振水音3、血管杂音教学时数：4学时教学方法和手段：理论讲授、CAI课件、录像等第六节、神经系统评估目的要求：一、熟悉12对脑神经的评估二、掌握运动功能、感觉功能、神经反射的评估内容与方法、临床意义教学内容：一、12对脑神经的评估二、运动功能评估1、瘫痪的概念及分类、肌力的概念及分级、肌张力的概念及异常的分类2、不随意运动的概念及分类3、共济运动的评估方法三、感觉功能评估：浅感觉、深感觉、复合感觉检查的内容及方法四、神经反射评估：浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征的检查内容与方法五、自主神经功能评估（自学）1、一般检查的内容2、自主神经反射检查的内容及方法教学时数：2学时教学方法和手段：理论讲授、CAI课件、录像、自学等第五章心理评估目的要求：一、掌握心理评估的内容、方法和要求教学内容：一、心理评估的内容、方法、注意事项二、自我概念评估认知评估情绪和情感评估个性评估压力与压力应对评估教学时数：6学时教学方法和手段：理论讲授、小组讨论等第六章社会评估目的要求：一、掌握社会评估的内容、方法教学内容：一、社会评估的内容、目的、方法二、角色与角色适应评估三、文化评估四、家庭评估五、环境评估教学时数：6学时教学方法：理论讲授、小组讨论等第七章心电图目的要求：一、了解心电图导联体系并能正确应用二、正常心电图各种波形状况三、描述常见异常心电图的特征四、会对心电图进行诊断教学内容：一、心电图的导联二、正常心电图三、异常心电图四、心电图诊断步骤教学时数：20学时教学方法和手段：理论讲授、病例介绍第八章影像学检查目的要求：一、了解影像学检查原理二、熟悉X线检查前的有关护理三、掌握各系统常见X线表现教学内容：一、放射学检查二、核医学检查三、超声检查教学时数16学时教学方法和手段：理论讲授、多媒体第九章实验室检查目的要求：一、熟悉实验室检查的内容二、掌握各项检查的内容与临床意义三、掌握各种化验检查前的有关护理教学内容：一、血液检查二、尿液检查三、粪便检查四、肾功能检查五、肝脏病常用检查六、脑脊液及浆膜腔积液检查七、临床常用血生化检查教学时数18学时教学方法和手段：理论讲授、多媒体实验课教学内容及要求实验一、一般状况的评估目的要求：掌握身体评估的基本检查方法学会皮肤、粘膜、淋巴结的检查内容和方法及其临床意义教学内容：基本检查方法：望诊、触诊、叩诊、听诊及皮肤、粘膜、淋巴结的检查教学时数：1学时教学方法和手段：在实验室由教师先示教学生相互练习二．头颈部检查目的要求：学会头颈部检查的方法、内容和临床意义教学内容：一、头部检查：头颅、眼睛、耳、鼻、口腔、腮腺二、颈部检查：外形、颈部活动、颈部血管、甲状腺、气管教学时数：1学时教学方法和手段：在实验室由教师先示教学生相互练习三．肺部检查目的要求掌握肺部检查的方法、内容和临床意义教学内容：肺部的视诊、触诊、叩诊、听诊教学时数：2学时教学方法和手段：在实验室由教师先示教学生相互练习四．心脏检查目的要求：掌握心脏检查的方法、内容、临床意义教学内容：心脏的视诊、触诊、叩诊、听诊教学时数：2学时教学方法和手段：在实验室由教师先示教学生相互练习五．腹部检查目的要求掌握腹部检查的方法、内容和临床意义教学内容腹部的视诊、触诊、叩诊、听诊教学时数：2学时教学方法和手段：在实验室由教师先示教学生相互练习六．神经反射检查目的要求掌握神经反射检查的方法、内容和临床意义教学内容：浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征教学时数：2学时教学方法和手段：在实验室由教师先示教学生相互练习三、教学时数分配序号内容理论课实验课合计1 第一章11 2 第二章3 第三章4 第四章5 第五章6 第六章7 第七章8 第八章9 第九章合计健康评估常见症状的评估身体评估心理评估社会评估心电图影像检查实验室检查11818662016181041010 1182866201618104四、实验内容实验名称内容学时实验一一般状况的评估 1实验二头颈部评估 1实验三肺部评估 2实验四心脏评估 2实验五腹部评估 2实验六神经系统评估 2五、考试、考核内容、方式及要求理论考试：试卷考试占70%实验课考试：在实验室学生随机抽取一项教师按照操作标准进行考核该成绩占总成绩的30%考试内容为身体评估部分包括：一、皮肤黏膜淋巴结的检查二、头部评估三、颈部评估四、肺部评估五心脏评估六、腹部评估七、神经系统评估1。
护理专业《第二单元 健康评估教学设计》
2不喜欢：健康评估要求高，枯燥、烦闷、学生没有临床知识概念，很难与临床实际相结合。
3不了解：由于对今后就业方向充满迷惑，使很多学生始终没有走近护理，不能深入了解它。
四、学习环境选择与要求
1．学习环境选择
多媒体智慧教室
2学习环境根本要求
多媒体触控机、ipad、笔记本电脑、 ，无线网络
（3）小组讨论法：
以具体病例为对象，分小组展开讨论，鼓励争优，分析护理评估及护理措施方案，活泼课堂气氛。
（4）角色互换法：
通过对案例的分析，鼓励学生反演患者及家属角色，分析展示自己掌握的知识及分析方案，提高学生积极性。
七、教学评价设计
测试形式
1.课后任务报单 2课堂互动表现3小组讨论及情景模拟健康教育表现
♦1利用信息化交流平台数字化资源，能够促进学生自主学习。
♦2学生角色扮演结合视频的配合引入新课教学，化抽象为，能够帮助学生理解，加深学生记忆。
♦3以成果展示的方式，能够锻炼学生语言组织与表达能力。
♦4利用信息化资源，促进翻转课堂的实现，优化教学过程，提高教学效率。
测试内容
1课后布置任务，学生使用信息化教学资源，自主学习与测评，积极与老师进行在线交流，老师给予开放性评价。
2课堂中结合学生对知识点的理解，针对性的提出问题，学生作出解答。
3课中对学生完成互动的程度，方法和效果做出评判。
4在小组讨论和模拟健康教育环节，鼓励学生设身处地角色互换，老师给予积极评价。
八、教学后记
一、学习目标
知识目标：
1掌握与健康史采集相关的会谈方法与技巧
2熟悉健康史采集的内容一般资料、主诉、现病史、既往史、家族史、心理社会史、系统回忆。
健康史评估
包括患病后的精 神状态、睡眠、 食欲、大小便及 体重情况。
三、既往资料
（一）既往史 v既往健康状况； v预防注射情况； v外科手术或住院情况； v曾发生的事件及其对健康的影响； v过敏史。
三、既往资料
（一）既往史 v日常生活状况 ：
（1）饮食：包括基本膳食和食欲； （2）排泄：包括排泄次数、量、性状和颜色， 有无异常改变，以及有无辅助排便、留置导尿 等特殊情况等。 （3）日常生活活动能力； （4）睡眠情况； （5）个人嗜好。
二、目前资料
（二）现病史 现病史以主诉为中心，详细描述
病人自患病以来健康问题发生、发展、 演变和诊治的全过程，为健康史的主 体部分。
二、目前资料
（二）现病史 v起病情况 v主要症状的特点 v病情的发展与演变 v伴随症状 v诊断、治疗与护理经过 v一般情况
包括发病的急缓 、有无病因与诱
因、时间等。
名称、剂量、用法、时间、效果及不良反应。
三、既往资料
（四）家族史 主要是了解评估对象的双亲、兄弟姐妹
及子女的健康与患病情况，特别应注意询问是 否患有同样的疾病及与遗传有关的疾病，以明 确遗传、家庭和环境等对病人目前健康状况的 影响。
健康史评估
XXX医院
入院记录
科室：妇科
住院号：XXX
第1页
姓名：XXX
如资料来源不是患者本人，则应注明与 病人的关系。
二、目前资料
（一）主诉
概念：主诉为病人感觉最主要、最 明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的 原因及持续时间。
症状或体征 持续时间
主诉
二、目前资料
（一）主诉
记录主诉时注意事项： Ø 围绕主要疾病 Ø 突出重点 Ø 用词简明扼要，一般不超过20字 Ø 如“发热、头痛16小时” Ø “乏力、纳差5天，尿黄3天”等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第四节 健康史评估的内容
三、现病史 是病史的主体部分，记述患病全过程，是 对主诉作进一步的阐述，包括内容： 1.最初发病时的情况 2.主要症状及其特点 3.伴随症状 4.疾病的发展演变过程 5.诊治过程及其效果 6.健康问题对评估对象产生的身心影响
第四节 健康史评估的内容
四、既往史 过去健康状况及患病经历，特别是与 现病有关的患病情况。既往史内容包括： 1.既往患病史 2.预防接种史 3.外伤、手术史 4.过敏史 5.传染病接触史等
6.感知与认知型态： 7.自我概念型态： 8.角色与关系型态： 9.压力与应对型态： 10.性与生殖型态： 11.价值与信念型态。
课堂互动---单项选择题
属于客观资料的是： 1. 属于客观资料的是： A .头痛 B.恶心 C.眩晕 D.血压 E.焦虑 2.下列问诊哪项是错误的： 2.下列问诊哪项是错误的： 下列问诊哪项是错误的 A．是采集健康史的重要手段 B．一般从主诉开始，有目的、 有序的进行 C．问诊要全面，重危病人更应 详细询问后再处理 D．问诊中应注意与病人的非语 言沟通 E. 避免套问和诱问
第四节 健康史评估的内容
五、目前用药史 包括药物名称、剂量、用法、疗效及 不良反应。 有助于对评估对象用药进行指导，以 免发生用药不足、过量并预防毒性反应， 同时也可了解其自我照顾能力。
第四节 健康史评估的内容
六、生长发育史 是反映其健康状况的重要指标之一，其 内容包括： 1.出生及成长情况 2.月经史
江苏省镇江卫生学校 尤学平
教 学 目 标
掌握
健康史评估的基本方法、 健康史评估的基本方法、注意事项
熟悉
健康史评估的基本内容
了解
健康史的资料来源及收集方法
第一节 概 述
健康资料对采集 是运用医学基本理论、知识、技能有计划、有目的、系统地 收集评估对象目前、过去健康状况及生活方式的主观资料，并进 行判断的过程 主要内容： 收集资料的方法 资料的来源、类型 健康史的内容 健康史的采集方法 注意事项
第一节 健康史评估的方法与内容
第一节 第二节 第三节 第四节 概述 交谈 身体评估的基本方法 健康史评估的内容
一、健康资料的来源 健康资料的来源
资料按来源可分为两大类。 (一)主要来源：被评估者本人 ，最可靠。 (二)次要来源 被评估者的家庭成员或关系密切者、其 他健康保健人员 、事件的目击者。
3.下列不属于收集的资料是 3.下列不属于收集的资料是 A.病人的年龄,民族,职业 B. 病人对疾病的认识 C .病人的过敏史,婚育史 D. 家庭成员的婚恋史 E. 生活状况和自理程度 4．采集病史过程中，下列哪 采集病史过程中， 项提问不妥？ 项提问不妥？ A．你病了多长时间了？ B．你感到哪儿不舒服？ C．你的粪便发黑吗？ D．你一般在什么时候发热？ E. 你现在心情怎么样？
二、健康资料的类型 健康资料的类型
(一)按健康资料来源分类 1.主观资料 主观资料 通过与评估对象会谈获得的资料，包括评估对象的主诉、 其他人员述诉评估对象健康状况的描述。 2.客观资料 客观资料 通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关的资料。 (二)按健康资料的时间分类 1.目前资料 2.既往资料
一、一般资料包括 姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化 程度、宗教信仰、家庭住址、联系电话、资料收 集时间、资料来源及可靠性、入院时间、入院方 式、入院诊断、医疗费支付形式等。
第四节 健康史评估的内容
二、主诉 本次就诊最主要的症状、体征及持续时间，也 是本次就诊最主要的原因。 记录时应简明扼要，一般不宜超过20字，如 “胸痛3天”。
八、系统回顾 过去和现在的健康状况，了解以往已发生的健 康问题与本次患病之间有无关系。 按戈登的11种功能性健康模式询问，也可按身 体系统的顺序进行询问，即身体—心理—社会 模式。
第四节 健康史评估的内容
戈登的11种功能性健康型态
1.健康感知与健康管理型态： 2.营养与代谢型态： 3.排泄型态： 4.活动与运动型态： 5.睡眠与休息型态：
二、健康资料的类型
症状 是指评估对象主观述诉及其他人员 的述诉。如“头像裂开了一样疼”、“感 到四肢无力”等。
体征 是通过评估发现评估对象机体组织 器官形态功能异常改变，如肝脏肿大、肠。
三、健康资料评估方法
收集健康资料的方法主要有3种: 观察 交谈 身体评估
澄清：模糊不清的内容。 澄清：模糊不清的内容。 复述：进一步证实所述事实。 复述：进一步证实所述事实。 反问：以询问重复所叙述的事实。 反问：以询问重复所叙述的事实。 质疑：主客观资料不符时。 质疑：主客观资料不符时。 解析：分析和推论信息，与患者交流。 解析：分析和推论信息，与患者交流。
第四节 健康史评估的内容
第二节 交 谈
交谈是护理人员与评估对象进行有目的、有计划的 系统询问所获得评估对象健康史的过程。 (一)交谈方式 1.开放式交谈 2.闭合式交谈 (二)交谈的时间和地点 时间以20~30分钟为宜。 (三)交谈内容的准备 (四)交谈技巧 要注意语言技巧，还要善于运用非语言性沟通技巧。
注意事项
通常情况下应在入院24h内完成入院评估。 危重患者做简单的询问和重点检查后立即进行抢救。 正确运用人际交往与沟通的技巧。 用接受和尊重的态度，使评估对象感到自己受到重视而愿意继 续谈下去。
注意事项
1.一次提问只问一个问题。 2.应尽量询问本人。 3.注意文化背景的差异。 4.注意环境文化的差异。 5.儿童需通过观察或与其家长交谈获取信息。 6. 对老年人应减慢语速，提高音量、简短提问。 7.不要勉强要求评估对象回答其不愿回答的问题。 8.摒弃偏见，坦诚接受其所有信息。
常用的核实方法：
3.婚姻史 4.生育史 5.生活史
第四节 健康史评估的内容
七、家族史 主要是直系亲属的健康状况及患病情况。 包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患 病及死亡情况，注意询问有无遗传性及家族性 疾病、传染性疾病等，如肿瘤、糖尿病等。 提问：与遗传性疾病关系最小的家族成员是谁?
第四节 健康史评估的内容
课堂互动---单项选择题
5.关于客观资料的记录， 5.关于客观资料的记录，下面 关于客观资料的记录 正确的是： 正确的是： A.每天排尿4~5次，量中等 B.咳嗽剧烈，有大量粘痰 C.每天饮白开水4次~5次，每天 饮水约200ml D.每餐主食2碗，一日3餐 E.体温39℃2天，午后明显 尿呈烂苹果气味的疾病是： 6. 尿呈烂苹果气味的疾病是： A.尿毒症 B.肝硬化 C.膀胱炎 D.糖尿病酮症酸中毒 E.肝性脑病 7.下列哪不是在会谈过程常用的 下列哪不是在会谈过程常用的 核实方法？ 核实方法？ A.澄清 B.复述 C.反驳 D.质疑 E.解析 8.为了使收集到的病史准确有效 为了使收集到的病史准确有效, 8.为了使收集到的病史准确有效, 正确的问诊应该 A.开始用封闭式提问 B.多提示引导病人 C.适时表扬和使用支持性语言 D.用有特殊意义的医学术语 E. 患者不想说的信息应追问清 楚