小气道病变
小气道病变肺功能诊断标准__概述说明
小气道病变肺功能诊断标准概述说明引言部分的内容应该包括以下内容：1.1 概述：引言部分首先需要对小气道病变肺功能诊断标准进行概述。
可以介绍小气道病变肺功能诊断标准的重要性和意义，以及其在临床实践中的应用情况和前景展望。
1.2 文章结构：接下来，需要说明整篇文章的结构安排。
可以简要介绍各个章节的标题和主要内容，以帮助读者了解本文的框架和逻辑。
1.3 目的：最后，需要明确本文的目标是什么。
可以是阐述小气道病变肺功能诊断标准的定义、分类、发展历程、评估方法与指标选择以及应用情况等方面内容，并提出相关问题和挑战，并对未来发展方向进行展望。
请按照上述要点进行撰写，无需包含具体材料内容。
2. 小气道病变肺功能诊断标准的定义与分类2.1 小气道病变的概念与范围小气道病变指的是从呼吸支气管分叉之后到末梢细支气管的空气通道受到影响或发生异常。
这包括了细小支气管、呼吸性细支气管和呼吸性终末细支气管。
小气道病变是许多呼吸系统疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）的主要特征之一。
2.2 小气道病变的分类与特征根据临床表现和肺功能检测结果，小气道病变可被分为不同类型和程度。
常见的分类包括以下几种：- 氧化损伤型小气道病变：主要由于慢性刺激、感染或持久过敏反应引起，导致细胞损伤和纤维增生。
- 炎症型小气道病变：以过敏原暴露为主要因素，导致肺组织发生激素介导的炎症反应。
- 纤维化型小气道病变：长期炎症刺激引起纤维化和结构萎缩，导致小气道阻塞。
- 支原体感染型小气道病变：由支原体感染引起的慢性气道疾病，表现为间歇性哮喘发作。
小气道病变的特征包括气流受限、过度膨胀和肺泡壁损伤等。
这些特征使得肺功能测试成为评估和诊断小气道病变的重要手段。
2.3 确定小气道病变的重要性和价值对小气道病变进行准确的诊断对于合理的治疗方案制定至关重要。
除了帮助医生确定最佳治疗策略外，准确的肺功能诊断还可以：- 提供早期干预和预防措施；- 判断治疗效果和调整药物剂量；- 规范临床试验结果解读；- 提供科学依据推动临床指南更新。
慢性阻塞性肺疾病小气道病变研究进展
㊃综 述㊃D O I 10 3760 c m a j i s s n 1673-436X 2018 14 009作者单位:650032昆明医科大学第一附属医院呼吸内一科通信作者:李建华,E m a i l k u y i ji a n x @s i n a c o m 慢性阻塞性肺疾病小气道病变研究进展段国奇 李建华ʌ摘要ɔ 多年来小气道病变一直被认为是慢性阻塞性肺疾病(C O P D )的主要特征㊂组织病理学研究表明,C O P D 患者小气道管腔狭窄㊁结构破坏伴有黏膜下层的炎症细胞浸润加剧了疾病的严重程度㊂目前认为,C O P D 早期存在小气道病变,随着时间的推移病变进展越来越广泛,C O P D 患者病情也越来越严重㊂随着超细颗粒吸入技术的发展,小气道成为了C O P D 药物治疗的定向靶点㊂新近临床实验研究也报道了超细颗粒三联疗法在C O P D 小气道靶向治疗中的疗效㊂本文就此对C O P D 小气道病变的重要性和治疗进展进行综述㊂ʌ关键词ɔ 粒度;疗法;慢性阻塞性肺疾病S m a l l a i r w a y d i s e a s e i n p a t i e n t sw i t h c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y di s e a s e D u a nG u o q i L iJ i a n h u a T h e F i r s t D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e t h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f K u n m i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y K u n m i n g 650032 C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r L i J i a n h u a E m a i l k u y i ji a n x @s i n a c o m ʌA b s t r a c t ɔ S m a l l a i r w a y d i s e a s e S A D h a sb e e nr e c o g n i z e d f o rm a n yye a r s a s a c e n t r a lf e a t u r eo f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e C O P D H i s t o p a t h o l og y s t u d i e sh a v es h o w nt h a t t h en a r r o wi n ga n dd e s t r u c t i o no f s m a l l a i r w a y s i nC O P Dc o mb i n e dw i t h i n f l a mm a t o r y ce l l i nf i l t r a t i o n i nt h e s u b m u c o s a i n c r e a s e s t h es e v e r i t y o ft h ed i s e a s e S A Di s p r e s e n t i nt h ee a r l y s t ag e so fC O P D a n db e c o m e s m o r e w i d e s p r e a do v e rt i m ea sth edi s e a s e p r o g r e s s e st o m o r es e v e r e C O P D T h ed e v e l o pm e n to fi n h a l e r s c o n t a i n i n g e x t r a -f i n e p a r t i c l e sa l l o w s t h es m a l l a i r w a y st ob e p h a r m a c o l o g i c a l l y t a r g e t e d R e c e n t c l i n i c a l t r i a l sh a v e s h o w n t h e e f f i c a c y o f e x t r a -f i n e t r i p l e t h e r a p y t h a t t a r g e t s t h es m a l l a i r w a ys i n p a t i e n t sw i t h C O P D T h i s a r t i c l e r e v i e w s t h e i m po r t a n c e a n d t r e a t m e n t o f S A Di nC O P D ʌK e y wo r d s ɔ P a r t i c l e s i z e T h e r a p e u t i c s C h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e C O P D 是一种以持续性呼吸道症状和有害颗粒或气体引起的气流受限为特征的疾病[1]㊂C O P D 最常见的病因是长期烟草烟雾暴露㊂C O P D 全球社会经济负担重,世界各地大约有4亿患者[2-3],每年约300万患者死于C O P D ,已成为全球主要死亡原因[3-4]㊂C O P D 常见的呼吸道症状包括气促㊁咳嗽㊁咳痰,这些症状与患者骨骼肌功能障碍㊁运动耐力下降㊁易疲劳相关㊂肌萎缩是C O P D 常见的肺外并发症,常与心血管疾病㊁焦虑和抑郁并存㊂C O P D 急性加重期的患者症状恶化需要调整治疗,引起急性加重的常见原因是感染,感染可能导致患者住院或者死亡㊂C O P D 的自然病程错综复杂个体差异极大,尽管普遍认为这是一个渐进性的发展过程,有大量的证据表明,有些患者可以保持长达数年的相对稳定期[5-7],而另一种状况是有些患者又显示出肺功能的急剧下降,这可能与正在吸烟㊁肺气肿及急性加重相关[7]㊂C O P D 病程的复杂性及个体差异性成为了C O P D 在治疗管理上的难题[8],每例患者的治疗方案都需量体裁衣㊂C O PD 的典型病理改变包括:(1)支气管上皮细胞的黏液腺肥大和杯状细胞增生,黏液分泌增多;(2)气道炎症;(3)肺气肿引起肺实质破坏导致气体交换能力降低㊂小气道病变(s m a l l a i r w a y di s e a s e ,S A D )是C O P D 的公认特征[9-11],具有病理学㊁影像学和生理学研究的特点㊂相关研究表明,小气道指的是直径<2mm 的气道,与健康对照组相比,C O P D 患者小气道阻力有显著增加[12]㊂本文着重论述C O P D 的S A D ,对S A D 在C O P D 的重要性的证据进行综述,包括使用一系列不同的检测方式来评估S A D 的性质和程度的研究,以及S A D 的药物靶向治疗,即超细颗粒吸入装置把药物充分送至S A D 这个C O P D 病理生理的重要解剖部位的研究㊂1 吸烟者为什么会出现小气道损害?终末细支气管作为传导气道与开口于呼吸细支气管的多个肺泡进行气体交换㊂小气道(<2mm )指的是大约第4级气道分支的终末细支气管和呼吸性细支气管[12],其分支多㊁横截面积大㊁气流缓慢㊂有利于正常肺泡进行广泛的气体交换㊂然而,肺边缘的小气道由于气流缓慢,增加㊃8701㊃国际呼吸杂志2018年7月第38卷第14期 I n t JR e s p i r ,J u l y 2018,V o l .38,N o .14Copyright ©博看网. All Rights Reserved.了吸入气体中包括香烟烟雾和污染有害成分的暴露㊂同时由于颗粒物质弥散速率低于气体,增加了颗粒物质与小气道的接触时间,这些物理因素使烟草烟雾在小气道的潜在暴露增加㊂2C O P D患者S A D的证据我们对C O P D小气道的了解大多来源于活检㊁肺癌外科手术㊁肺组织切除术㊁肺移植所获得的肺组织㊂而早在大约50年前,就有关于对小气道阻力的权威性论述的文献出版,当时所采用的方法是导管插入技术进行直接评估㊂在非侵入性的肺生理学领域也有对小气道阻力的研究信息,但无法精确测量小气道阻力或了解小气道功能障碍的程度㊂然而,近年来随着技术的进步提高了非侵入性肺功能测定对S A D的检测能力㊂肺影像学研究也显示出有能力对S A D进行测量㊂本文对目前收集到的对C O P D患者S A D 的不同研究方法的文献进行综述㊂21小气道阻力直接评估法1967年,M a c k l e m等[13]报道了通过导管插入术直接测量尸体肺的小气道阻力㊂研究发现小气道阻力(<2mm)仅占总气道阻力的<20%㊂不久之后,H o g g等[11]不仅在正常人肺组织上取得了同样的结论,而且发现肺气肿患者的小气道阻力增加了4~40倍㊂黏液栓塞加上小气道的狭窄㊁闭塞以及由此产生的巨大阻力是其主要的病理特征㊂20年后,在支气管镜检查中导管插入术测量和计算小气道压力㊁阻力的方法证实了健康受试者外周气道阻力占总气道阻力的比例较小,而C O P D患者外周气道阻力显著增加[14]㊂C O P D小气道阻力的增加可通过气道狭窄或气道闭塞来解释㊂根据泊肃叶定律,气道阻力与气道半径的4次方成反比㊂因此,当气道内径减少一半时,阻力增加16倍㊂气道可看作是一并联电路,在这里,总气道阻力可以根据各级气道阻力用公式计算得出: 1/R T=1/R1+1/R2+1/R3+1/R4;气道内径闭塞1/2气道阻力将增加2倍㊂这些研究表明,C O P D小气道阻力(>4倍)的增加主要是由于小气道直径的整体减少所致[12]㊂22小气道病理学研究 H o g g等[11]1968年提出S A D的主要组织病理学特点是小气道狭窄㊁闭塞及黏液栓形成㊂2004年H o g g等[9]进一步阐述了 C O P D小气道病变的性质 ,报告认为S A D的炎症细胞数量随着疾病的严重性而增加㊂其他学者也报道了C O P D患者小气道的黏膜下层炎症细胞数量与对照组相比显著增加,其细胞类型包括中性粒细胞㊁巨噬细胞和淋巴细胞,尤其是C D8+[15-16]㊂微型计算机断层扫描(c o m p n t e dt o m o g r a p h y,C T)成像技术可识别肺组织标本中的末端支气管,除了测量小气道的直径和横断面面积之外,可使小气道闭塞程度能够精确量化㊂M c d o n o u g h等[10]报道与对照组相比,终端细支气管的绝对数量减少89%的C O P D患者,第1秒用力呼气容积(f o r c e de x p i r a t o r y v o l u m ei n1s e c o n da sa p e r c e n t a g eo f e x p e c t e d v a l u e,F E V1%p r e d)下降<30%,管腔横断面积减少997%,并观察到终端细支气管管腔狭窄㊂小气道的狭窄和破坏存在于没有肺气肿征象的肺组织区域,提示小气道的狭窄和破坏先于肺气肿发展之前㊂有人认为S A D蔓延至远端导致小叶中央型肺气肿㊂这个实验模型揭示了S A D发展与肺气肿之间的关联㊂由于小气道支撑结构的破坏,小气道闭陷可出现于肺气肿患者呼气过程中,这是一个潜在性的恶性循环,S A D导致肺气肿,而肺气肿又进一步加剧小气道功能障碍㊂23小气道及呼吸生理学研究由于大气道在呼气容积中所占的比重大,所以通过肺计量测定F E V1评价S A D的方法是不准确的㊂最大呼气中期流速通常用于检测S A D,但由于其高度可变性在随访观察中的作用不大[17],例如用于监测治疗干预效果的评估㊂脉冲振荡(i m p u l s e o s c i l l o m e t r y,I O S)是一种更为精确的测量小气道疾病的方法㊂I O S通过各种频率的声波来评估潮气量中的的呼吸阻力和电阻抗[18]㊂呼吸阻力产生于摩擦或气体的湍流,电阻抗反映肺弹性特征产生的能量储存能力㊂C O P D患者与健康对照组相比总气道阻力增加而电阻抗明显降低[19]㊂小气道阻力是通过R5-R20方法测定的,即总气道阻力减去大气道阻力㊂这种方法测定显示,S A D占C O P D的74%, S A D的严重程度与C O P D评估试验(C O P D a s s e s s m e n t t e s t,C A T)症状评分有显著相关性㊂这一研究还报道了S A D可在呼气期引起气道陷闭[9,21],导致肺泡过度充气,其严重程度与肺泡过度充气程度呈显著相关性[20]㊂小气道闭合可阻碍低频率的I O S声波到达肺的边缘[19]㊂呼气末小气道闭合的 闭合点 可导致呼气性气流受限(e x h a l a t i o n f l o wl i m i t e d,E F L)㊂I O S测量分析时可允许E F L在潮气量吸气和呼气间的电阻抗差异为5H z(ΔX5)㊂不同的ΔX5值可对E F L的C O P D患者进行分类,有学者认为ΔX5值为每秒028k P a/L时敏感度和特异度均最佳,而另一些学者则认为ΔX5的诊断阈值应设定为ȡ01k P a㊃L-1㊃s-1[19]㊂尽管ΔX5值在设定上有争议,但这些学者在研究中提供了ΔX5值越高㊁过度充气和临床症状越严重的相关性证据㊂最近一项研究报道认为,临界值设定为028k P a㊃L-1㊃s-1的C O P D患者有374%存在E F L,所伴有的气流受阻(F E V1%p r e d均数42%~59%,P< 00001)㊁肺泡过度充气(残气量均值为166%~121%预计值;P<00001)㊁运动耐力下降的程度也越严重,经R5-R20测定的小气道损害程度也增加(图1)[23]㊂总的来说,相关I O S的研究表明,E F L是C O P D的常见表现, C O P D的E F L导致肺泡过度充气,肺泡过度充气程度又与临床症状的严重程度相关㊂24小气道影像学研究经临床实践和研究,C T成像通常可用于肺气肿的诊断及明确其严重程度㊂其客观量化是分析吸气相C T扫描的单个像素点<-950X线衰减系数亨氏单位(h o u n s f i e l du n i t,HU)的百分率[24],气道陷闭可发生于S A D或肺气肿,可通过分析呼气相C T扫描的单个像素点<-856HU的百分率进行鉴别㊂反应参数图匹配C T扫描通过分析吸气相和呼气相的单个像素点,能够区分肺气肿和S A D㊂反应参数图显示在轻度至中度C O P D中, S A D是导致气道陷闭的主要原因,而在极重度C O P D中肺㊃9701㊃国际呼吸杂志2018年7月第38卷第14期I n t JR e s p i r,J u l y2018,V o l.38,N o.14Copyright©博看网. All Rights Reserved.气肿的作用更为突出(图2)[24]㊂这一研究结果也支持M c d o n o u gh 等[10]的显微C T 的研究,认为肺气肿出现前即存在S A D㊂注:E F L 为呼气性气流受限;N o n -E F L 为无呼气性气流受限;F E V 1%p r e d 为第1秒用力呼气容积占预计值百分比;R V 为残气量;T L C 为肺总量;R 5为气道总阻力;R 20为中心气道阻力;X 5为周边弹性阻力图1 C O P DE F L 和无E F L 患者肺功能测定[23] 图A 为常规通气肺功能测定;图B为脉冲振荡肺功能测定注:f S A D 为功能性小气道病变;E m ph s e m 为肺气肿图2 反应参数图匹配C T 扫描在不同严重程度C O P D 患者的作用[24]C T 成像不具备评估小气道管壁厚度的分辨率㊂对C O PD 的C T 成像研究主要集中在较大的气道,比如可测量亚段支气管壁的厚度[25]㊂O s t r i d ge 等[26]采用这种方法,报道了支气管肺泡灌洗液中的基质金属蛋白酶水平与气管壁厚度无关联,但与肺气肿的严重程度显著相关㊂呼吸比的平均肺密度比率被作为S A D 的标志(比值越高S A D 引起的陷闭越重)㊂研究还表明基质金属蛋白酶引起蛋白水解导致肺气肿,肺气肿的严重程度与基质金属蛋白酶的水平显著相关㊂这些发现进一步阐述了肺气肿发病机制与S A D 的关系㊂3 C O P D 药物治疗慢性阻塞性肺疾病全球倡议(G l o b a lI n i t i a t i v ef o rC h r o n i co b s t r u c t i v eP u l m o n a r yD i e s e a s e ,G O L D )倡导对C O P D 患者药物治疗进行个体化管理㊂管理的目的是缓解临床症状和降低急性加重㊁疾病进展和病死率等未来风险㊂G O L D 建议根据患者症状和急性加重史(预测未来急性加重风险)进行归类分组(A B C D ),各组在初始治疗和维持治疗上均有不同的药物治疗建议㊂C 组和D 组的C O P D 患者未来急性加重风险高,B 组和D 组症状重㊂支气管扩张剂是C O P D 治疗的基础药,长效扩张剂主要用于维持治疗㊂长效β2受体激动剂(l o n g -a c t i n g b e t a -a g o n i s t ,L A B A )和长效胆碱能受体拮抗剂(l o n g -a c t i n gm u s c a r i n i ca n t a g o n i s t ,L AMA )可单独或联合(L AMA /L A B A )气雾吸入治疗[27]㊂长效支气管扩张剂可起到改善肺功能㊁缓解症状和降低急性加重概率的作用㊂吸入性糖皮质激素(i n h a l e dc o r t i c o s t e r o i d ,I C S )作为一种抗炎药物,联合(I C S /L A B A )治疗比单一治疗对改善肺功能㊁缓解症状㊁预防急性加重的临床效果更佳[28]㊂在初始治疗阶段,G O L D 推荐进入A ㊁B 两组的C O PD 患者选择支气管扩张剂治疗,其中临床症状较重的B 组患者可采用L AMA /L A B A 联合治疗,二联联合疗法与长效的支气管扩张剂单一疗法相比能更有效的改善肺功能和症状[27,29]㊂进入C 组或D 组的患者在初始治疗阶段使用单一治疗或L AMA /L A B A 联合治疗,也可选用I C S/L A B A 联合以减少急性加重的频率㊂然而,很多使用支气管扩张剂单一治疗或I C S /L A B A 联合治疗的患者由于症状持续和/或急性加重期需要强化治疗,此时采用三联疗法(I C S +L A B A+L AMA )治疗是很有必要的㊂3 1 C O P D 小气道的药物靶向治疗 吸入颗粒的大小决定了其在呼吸道内的分布,较大的颗粒可能沉积在咽喉㊁气管和主支气管分支,只有极小的颗粒才可能到达气道的末端[30]㊂可溶性氢氟烷烃(h yd r o f l u o r o a l k a ne ,H F A )压力定量型气雾吸入器可确保大部分药物颗粒沉积到肺部而不是咽喉部[30]㊂此外,为了使药物更有效的到达小气道,可增加药物的超细颗粒的比例㊂M o d u l i t e 技术(意大利凯西制药公司)被用于制作含有丙酸倍氯米松/富马酸福莫特罗(b e c l o m e t a s o n e d i p r o pi o n a t e /f o r m o t e r o l f u m a r a t e ,B D P /F F )超细颗粒的I C S /L A B A 二联混合制剂,近期又制作了B D P /F F /加格隆溴铵(g l y c o p y r r o l a t e b r o m i d e ,G B )(B D P /F F /G B )超细颗粒的三联混合制剂㊂3 2 B D P /F F 超细粉临床疗效 一项针对B D F /F F (100/6μg )和F F (6μg)超微颗粒吸入剂疗效的前瞻性对照研究,选择病例为既往至少每年有1次急性加重史㊁F E V 1%pr e d <50%的C O P D 患者,两组分别每天2次,每次2吸㊂复合观察指标包括:1年以上的急性加重率以及用药前基㊃0801㊃国际呼吸杂志2018年7月第38卷第14期 I n t JR e s p i r ,J u l y 2018,V o l .38,N o .14Copyright ©博看网. All Rights Reserved.础F E V1到用药后12周F E V1的变化情况㊂在肺功能测定前72h停用噻托溴铵,以确保随机分组后长效支气管扩张剂的疗效不受影响㊂研究结果表明:B D P/F F组(n= 602)与F F组(n=597)相比,中重度急性加重率下降28%(P<0001)㊂急性加重率的降低与使用噻托溴铵与否无关㊂用药前到用药12周F E V1的变化相比,B D P/F F 的治疗用药量相差69m l(P<0001)㊂此外,乔治呼吸问卷调查(S t G e a r g e'sR e s p i r a t o r y Q u e s t i o n a i r e,S G R Q;调和均数相差28单位;P=0002)表明,B D P/F F组患者的生活质量明显改善㊂另一项前瞻性研究招募了一些F E V1%p r e d<50% C O P D的患者,还对I C S/L A B A联合制剂治疗F E V1% p r e d起始较高一直到70%的患者进行了临床疗效观察㊂结果表明,I C S的临床疗效与既往急性加重的程度相关而与肺功能无关㊂在随机对照试验中I C S的使用存在一个小幅增长的肺炎风险[28,32]㊂在本次前瞻性研究中还观察到,使用B D P/F F罹患肺炎的比率为38%㊁F F为18%㊂总的来说,在临床试验中,肺炎的发生率普遍较低且与病死率的增加无关㊂此外,肺炎更常见于老年患者及低F E V1患者[33],临床医生可判定为个体高风险㊂一项平行对照的前瞻性研究(n=419)[34],对B D P/ F F超细颗粒与丙酸氟替卡松/沙美特罗(f l u t i c a s o n e p r o p i o n a t e/s a l m e t e r o l,F P/S)用药12周进行临床疗效观察,所用剂量与临床常用剂量一致,规格B D F/F F120/12μg和F P/S500/50μg各为每天2次㊂含有低剂量糖皮质激素的B D P/F F超细颗粒装置由于药物超微颗粒的比例较大,通常能使药物传送到肺和小气道㊂研究主要目是证明吸入B D F/F F超细颗粒与F P/S相比的优越性㊂通过比较两种药物首次剂量的平均F E V1曲线下面积(a r e au n d e r t h e c u r v e b e t w e e n0a n d30m i n u t e s,A U C0-30)及治疗12周后的短暂呼吸困难指数(t r a n s i t i o nd y s p n o e a i n d e x,T D I)评分㊂结果表明,B D P/F F与F P/S相比平均F E V1(A U C0-30)更大,用药第1天治疗差异为0073Lˑ30m i n(P< 0001),用药12周后与之相似㊂两组在T D I及S G R Q评分的改善方面无明显差异㊂总体而言,这项前瞻性研究证明了由于F F起效迅速,清晨吸入B D F/F F超细颗粒起效作用更快,两种治疗方法与患者反馈报告的表格(p a t i e n t r e p o r t e do u t c o m e s,P R O s)上的结果类似㊂P R O s的结果还表明,低含量I C S超细颗粒结构的小气道靶向治疗是一个有效的治疗选择㊂相关研究提供了B D P/F F超细颗粒治疗C O P D患者症状和急性加重的临床相关信息,C T扫描观察B D P/F F在治疗C O P D患者时对小气道几何结构具体影响的研究表明,单次剂量的B D P/F F在吸入4~6h后下呼吸道与上呼吸道相比在几何结构上有较大的改善[35]㊂治疗6个月后过度充气状况也有所下降㊂C T成像的依据提供了一个超细微粒药物被送达C O P D患者小气道后药物疗效的可视证据㊂B D P/F F/G B三联混合的定量吸入剂采用一种超细颗粒装置,除了添加了G B(每吸125μg)外,其超细颗粒成分与B D P/F F的装置相似,用法为每天2次,每次2吸㊂两项大型随机平行对照试验对B D P/F F/G B进行了为期1年的临床疗效观察;其中一项1368例,设置了B D P/F F/ G B与B D P/F F观察组[36]㊂另一项2691例,对噻托溴铵与B D P/F F+噻托溴铵的 开放式 三联组合进行了活性比较[37]㊂两项研究均招募了F E V1%p r e d50%的C O P D患者,在既往12个月内至少有一次急性加重的病史,症状严重㊁C A T评分指数ȡ10㊂三联吸入研究到26周出现了三个共同点:在用药前后2h的F E V1和T D I评分方面,B D P/F F/G B组均优于B D P/F F组㊂其中两组用药前F E V1调和均数差为0081L,P<0001,用药后为0117L;P<0001;T D I 评分B D P/F F/G B组稍高(平均数021U,95%可信间区-008~051),但差异无统计学意义㊂个体反应分析B D P/F F/G B组最低限度临床重要差阈(ȡ1U)改善的比例较大,占574%㊁B D P/F F组为518%;优势比两组分别为574%与518%㊂S G R Q分析也显示三联吸入法与I C S/L A B A相比有显著优势㊂另一个关键点是急性加重的频率,B D P/F F/G B组中-重度急性加重调整后的年均发作率为23%,与B D P/F F组相比明显降低(041与053,优势比077;P=0005)㊂三联吸入研究的主要目的是评价B D P/F F/G B与噻托溴铵相比在急性加重频率的优越性,B D P/F F/G B每年每例患者的急性加重调和率为20%,明显低于噻托溴铵(分别为046与057;调和平均差为0061L,P<0001㊂B D P/F F/G B与开放三联相比两者在F E V1和急性加重调和率无显著性差异㊂在随机对照研究前进行了一个嗜酸粒细胞计数预测I C S疗效的详细分析,嗜酸粒细胞计数ȡ2%或ȡ02ˑ109/L的患者急性加重率明显下降,其中G B P/ F F/G B下降30%,P=00002,开放三联下降36%,P= 00002,而血嗜酸粒细胞计较低的患者下降大约为8%㊂这些研究结果与其他回顾性分析表明,I C S对高嗜酸粒细胞患者的疗效更佳[38-39]㊂可能与C O P D患者嗜酸粒细胞的气道炎症分布差异相关,比如嗜酸粒细胞网状基底膜增厚[40]㊂在C O P D随机对照试验研究中有关I C S罹患肺炎的风险问题受到了关注[28,33]㊂研究结果显示,三联吸入疗法存在低风险的肺炎发生率,B D P/F F/G B㊁开放三联与噻托溴铵(26%㊁22%㊁17%)相比,罹患肺炎的比例稍高㊂研究表明,这种低风险非致死性肺炎发生率应权衡三联吸入治疗的临床利弊,从总体上来说,对于不断增高的高嗜酸性粒细胞的C O P D患者来说是一个有利的风险比㊂4结论S A D是C O P D重要的病理特征㊂小气道狭窄是导致C O P D气流受限的主要原因[10,12]㊂有证据表明,在C O P D 自然病史早期存在S A D[12,24]㊂小气道的狭窄和闭塞出现于肺气肿的发展之前[10,12]㊂这些研究成果虽然仍有待证实,但S A D药物靶向有可能成为气道和肺实质性病变的治疗前景㊂然而,鉴于有压倒性的证据表明S A D的存在及其重要㊃1801㊃国际呼吸杂志2018年7月第38卷第14期I n t JR e s p i r,J u l y2018,V o l.38,N o.14Copyright©博看网. All Rights Reserved.性,应用吸入疗法把药物有效送达小气道是必不可少的㊂目前,用于吸入疗法的超细颗粒吸入剂有I C S/L A B A和I C S/L A B A/L AMA㊂尽管在临床试验中这些联合吸入剂已被证明是行之有效的,但仍未能满足于C O P D其他机制相关的新的靶向治疗的临床需求㊂然而,任何一类吸入制剂的研发都应确保其有效到达小气道这一正确的靶向治疗的目标㊂参考文献1 V o g e l m e i e rC F C r i n e rG J M a r t i n e zF J e t a l G l o b a l s t r a t e g yf o rt h e d i ag n o s i s m a n a g e m e n t a n d p r e v e n t i o n o fch r o ni co b s t r u c t i v e l u n g d i s e a s e2017r e p o r t G O L D e x e c u t i v es u mm a r y J A m JR e s p i rC r i tC a r e M e d2017195557-5822 A d e l o y eD C h u a S L e eC e t a l G l o b a l a n d r e g i o n a l e s t i m a t e so f C O P D p r e v a l e n c e S y s t e m a t i cr e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i sJ JG l o b H e a l t h201552020415D O I107189j o g h05-0204153 M a t h e r sC D L o n c a rD P r o j e c t i o n so f g l o b a l m o r t a l i t y a n db u r d e no f d i s e a s e f r o m2002t o2030J P L o S M e d2006311e442D O I101371j o u r n a l p m e d00304424 L o p e z A D S h i b u y a K R a o C e t a l C h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s e c u r r e n t b u r d e n a n d f u t u r e p r o j e c t i o n s JE u rR e s p i r J2006272397-412D O I1011830903193606000258055 B a f a d h e lM M c k e n n a S T e r r y S e t a l A c u t e e x a c e r b a t i o n s o fc h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r yd i se a s e i d e n t if i c a t i o n o fb i o l o g ic c l u s t e r s a n dt h e i rb i o m a r k e r s J A m JR e s p i rC r i tC a r eM e d2011184662-6716 L a n g eP C e l l iB A g u s tíA e ta l L u n g-f u n c t i o nt r a j e c t o r i e sl e a d i n g t o c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e J NE n g l JM e d 20153732111-122D O I101056N E J M o a14115327 V e s t b oJ E d w a r d sL D S c a n l o nP D e t a l C h a n g e s i nf o r c e de x p i r a t o r y v o l u m e i n1s e c o n d o v e r t i m e i nC O P D J NE n g lJ M e d 2011 36513 1184-1192 D O I 10 1056N E J M o a11054828S i 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All Rights Reserved.f u n c t i o n a l s m a l l a i r w a y d i s e a s ea n dF E V1d e c l i n e i nc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e J A m J R e s p i r C r i t C a r e M e d20161942178-184D O I101164r c c m 201511-2219O C25S u b r a m a n i a nD R G u p t a S B u r g g r a f D e t a l E m p h y s e m a-a n da i r-w a y-d o m i n a n tC O P D p h e n o t y p e sd e f i n e db y s t a n d a r d i s e dq u a n t i t a t i v e c o m p u t e dt o m o g r a p h y J E u rR e s p i rJ20164892-10326 O s t r i d g eK W i l l i a m sN K i m V e ta l R e l a t i o n s h i p b e t w e e np u l m o n a r y m a t r i x m e t a l l o p r o t e i n a s e s a n d q u a n t i t a t i v e C Tm a r k e r s o fs m a l l a i r w a y sd i s e a s ea n de m p h y s e m a i n C O P DJ T h o r a x2016712126-132D O I101136t h o r a x j n l-2015-20742827S i n g h D N e w c o m b i n a t i o n b r o n c h o d i l a t o r s f o r c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a 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y2018,V o l.38,N o.14Copyright©博看网. 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闭塞性细支气管炎
闭塞性细支气管炎来源：丁香园作者：maola_527闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans）这一名称曾经被病理学家用于特指两种不同类型的小气道病变。
第一种病变表现为特征性的小气道管腔内肉芽增生，于是被命名为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）”，最近则更多的则被称为“隐源机化性肺炎（COP）”。
第二种类型的特点为上皮下炎症细胞聚集以及支气管纤维性狭窄，现在被认为是闭塞性细支气管炎或者缩窄性细支气管炎。
临床医生将接受移植术后的患者（尤其是实体器官或者骨髓移植）出现的通气功能不全称之为“闭塞性细支气管炎综合征”，则更加剧了这种称呼上的混乱。
在对这些患者进行肺活检后，其病理类型与闭塞性细支气管炎类似。
闭塞性细支气管炎患者临床特征为：进行性的呼吸困难、持续数周到数月的干咳、肺功能检查通常提示阻塞性气流受限。
呼气相CT提示空气储留。
本综述着眼于以下几个问题：同种异体造血干细胞移植术后（HSCT）或者肺移植术后出现的闭塞性细支气管炎综合征、确诊闭塞性细支气管炎的难处、目前可采取的治疗。
发病机制闭塞性细支气管炎的组织病理学特征提示，小气道上皮细胞和上皮下结构的炎症与损伤，导致纤维过度增殖，引起包括上皮细胞无效增殖在内的异常组织修复（图1）。
各种原因和医源性暴露都可引起闭塞性细支气管炎，提示一定有一条最终的共同通路，使得各种因素都产生类似的显微镜下、生理及临床表现。
图1. 正常细支气管与闭塞性细支气管示意图尽管60多年来，大家已经认识到吸入有毒烟雾和自身免疫系统紊乱均可引起闭塞性细支气管炎，但对于其细胞学和分子水平的发病机制还知之甚少。
过去30年里，作为HSCT和肺移植的并发症，闭塞性细支气管炎的发病率一直在增加，由此引发的各种研究尽管与移植本身无关，却提高了我们对于闭塞性细支气管炎的认识。
与发生闭塞性细支气管炎有关的各种气道损伤包括：病毒感染、慢性胃食道反流、以及长期暴露于高污染的空气中。
低剂量CT用于小气道病变患者图像质量的评价-精品文档
低剂量CT用于小气道病变患者图像质量的评价临床上通常将直径小于2mm的小细支气管称为小气道，小气道具有气流阻力小，但易阻塞，易受胸腔压力变化影响特点。
近年来，人口老龄化使小气道病变的发生率持续走高。
为了探讨低剂量CT标准重建模式对小气道病变患者图像质量的影响，本次研究选取小气道病变患者120例，采用数字随机法分为4组，给予不同的电流（200mA、100mA、50mA、25mA），管电压固定在100kV，行呼气相全肺螺旋CT扫描，现报告如下。
1.资料与方法1.1资料2011年11月-2013年11月诊治的小气道病变患者120例，在CT扫描前一周内肺功能检查提示小气道功能中重度降低，经临床表现、实验室检查、影像学检查确诊，排除患有其他器质性病变、感染性疾病患者。
年龄为24-75岁，平均年龄为51.9±10.8岁，体重指数为17.6-27.9kg/m2，平均体重指数为21.8±1.3 kg/m2，其中男性76例，女性44例，采用数字随机法分为4组，各组患者间基础资料（年龄、性别、体重指数、小气道病变严重程度等）差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法使用美国GE公司生产的Bright Speed 16排螺旋CT扫描仪进行检查，在扫描前先行呼吸训练，先用力吸气，再用力呼出全部气体后屏气，有助于提高扫描准确性。
患者取仰卧位，双手抱头，头先进扫描体位，不使用对比剂，于用力吸气后再用力深呼气末屏气，由肺尖至肺底进行螺旋CT容积采集，要确保肺尖及双侧肋膈角扫描完整。
扫描参数：x线管电压为100kV，管电流分别为200mA、100mA、50mA和25mA；螺距1.375：1，层厚10mm，层间隔10mm，球管转速0.8s/圈，床速27.5mm/圈，矩阵512×512。
扫描结束后，将原始图像重建，设定重建层厚1.25mm，层间隔1.25mm，窗宽为1000HU，窗位-700HU。
FeNO联合肺功能检测在慢性咳嗽病人小气道病变及病因诊断中的价值
[收稿日期]2020-04-26 [修回日期]2020-09-24[作者单位]山东第一医科大学附属莱钢医院呼吸内科,山东济南250000[作者简介]潘倩倩(1984-),女,硕士,主治医师.[文章编号]1000⁃2200(2021)02⁃0198⁃04㊃临床医学㊃FeNO 联合肺功能检测在慢性咳嗽病人小气道病变及病因诊断中的价值潘倩倩,蔡仁萍,潘迪飞,时海洋,张俊英[摘要]目的:探讨呼出气一氧化氮(FeNO)联合肺功能检测在慢性咳嗽病人小气道病变及病因诊断中的应用价值㊂方法:选择慢性咳嗽病人166例,根据肺功能检测结果分为有小气道病变和无小气道病变2组,分析小气道功能异常组FeNO 与小气道功能指标㊁痰诱导嗜酸性粒细胞(EOS)㊁IgE 等水平的相关性;利用ROC 曲线分析FeNO 水平对慢性咳嗽病人小气道功能异常的预测价值㊂并分析FeNO 在慢性咳嗽病因诊断中的价值㊂结果:用FeNO 对小气道疾病进行ROC 曲线分析,结果显示,曲线下面积为0.776,95%CI 为0.720~0.832;FeNO 预测小气道病变的最佳阈值为29.0ppb,相对应的敏感度为60.7%,特异度为82.5%;用FeNO 对慢性咳嗽中诊断CVA 的价值进行ROC 曲线分析,结果显示,曲线下面积为0.902,95%CI 为0.864~0.935;FeNO 预测CVA 最佳阈值为40.1ppb,相对应的敏感度为83.3%,特异度为86.7%㊂结论:FeNO 联合肺功能检测在慢性咳嗽小气道病变诊断中具有重要价值㊂[关键词]慢性咳嗽;呼出气一氧化氮;肺功能检测;小气道病变[中图法分类号]R 441.5 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2021.02.016Value of FeNO combined with lung function testin the diagnosis of small airway lesions and etiology in patients with chronic coughPAN Qian⁃qian,CAI Ren⁃ping,PAN Di⁃fei,SHI Hai⁃yang,ZHANG Jun⁃ying (Department of Respiratory Medicine ,Laigang Hospital Affiliatedto Shandong First Medical University ,Jinan Shandong 250000,China )[Abstract ]Objective :To investigate the value of fractional exhaled nitric oxide(FeNO)combined with pulmonary function test in the diagnosis of small airway lesions and etiology in patients with chronic cough.Methods :One hundred and sixty⁃six patients with chronic cough were divided into the small airway lesion group and no small airway lesion group according to the results of pulmonary function test.The correlation between FeNO and small airway function indexes,sputum⁃induced EOS and IgE level in small airway lesion group were analyzed.The ROC curve was used to analyze the predictive value of FeNO level in small airway lesion patients with chronic cough.The value of FeNO in the diagnosis of chronic cough was analyzed.Results :The ROC curve was used to analyze small airway lesion by FeNO,the results showed that the area under the curve was 0.776,and the 95%CI was 0.720-0.832.The optimal threshold of FeNO in predicting small airway lesion was 29.0ppb,and the corresponding sensitivity and specificity were 60.7%and 82.5%,respectively.The ROC curve of FeNO in diagnosing the CVA during chronic cough was analyzed,the results showed that the area under the curve was 0.902,and the 95%CI was 0.864-0.935.The optimal threshold of FeNO in predicting CVA was 40.1ppb,the corresponding sensitivity and specificity were 83.3%and 86.7%,respectively.Conclusions :FeNO combined with pulmonary functiontest is of great value in the diagnosis of chronic cough small airway lesion.[Key words ]chronic cough;fractional exhaled nitric oxide;pulmonary function test;small airway lesion 随着社会经济的发展㊁空气污染加重等原因,慢性咳嗽的发病率越来越高㊂提高全社会对慢性咳嗽的认识及重视程度,对慢性咳嗽病人开展及时有效的诊疗尤为重要[1]㊂慢性咳嗽的病因诊断是治疗的关键,病因不同,治疗方案亦不同㊂慢性咳嗽病人中多数存在小气道病变,既往研究[2]表明小气道病变与气道高反应相关,因此慢性咳嗽病人的小气道病变的早期诊断尤为重要㊂然而合并小气道病变的病人临床症状隐匿,诊断较困难,本文通过呼出气一氧化氮(FeNO)及肺功能的联合检测提高了慢性咳嗽病人的咳嗽变异性哮喘(CVA)㊁嗜酸性粒细胞支气管炎(EB)及小气道病变的检出率,为慢性咳嗽病人的治疗提供了依据㊂1 对象与方法1.1 研究对象 选取2015年4月至2017年5月我科门诊就诊及住院的慢性咳嗽病人资料166例㊂纳入标准:(1)符合慢性咳嗽的诊断标准[3]㊂(2)所有病人均进行肺功能检测㊁FeNO检测㊁痰诱导嗜酸性粒细胞计数㊁血清IgE水平等检测㊂(3)性别不限,年龄≥18岁㊂(4)获得病人的知情同意,并签定知情同意书㊂排除标准:(1)胸部X线检查异常者;(2)<18岁的病人;(3)妊娠㊁哺乳期病人;(4)近1个月使用过糖皮质激素;(5)血细胞分析异常者;(6)吸烟病人;(7)近2周有呼吸道感染的病人;(8)患有肺部的其他疾病㊁肺癌㊁肺结核等;(9)排除药物引起的慢性咳嗽㊂1.2 方法 (1)肺功能检测方法:采用德国格莱特肺功能仪㊂检测用力肺活量(FVC)㊁最大呼气中期流量(MMEF)㊁最大呼气流量(PEF)等指标,并进行支气管激发试验㊂(2)FeNO检测:FeNO测定仪(Nioxmino,Ae咖cine ABSolIla,瑞典)呼气流速为50mL/s,主要检测指标为FENO(ppb)㊂示范并教会病人先用力排空肺内气体,然后用嘴将NIOx滤器紧紧包住,深吸气后以平稳气流呼气,控制呼出时间10s,随后读取检测数值㊂(3)诱导痰细胞分类计数:通过诱导痰收集及处理,收集上清液,置于-80℃低温冰箱中待用㊂(4)IgE测定:采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法㊂以标准品的浓度为横坐标,吸光度值为纵坐标,绘出标准曲线㊂根据样品平均吸收值在标准曲线上找出相应的IgE水平㊂1.3 分组 (1)166例病人根据肺功能检测结果分为2组:A组存在小气道病变,B组未存在小气道病变㊂观察指标:对比2组病人的一般情况㊁肺功能及FeNO差异;分析小气道功能异常组FeNO与小气道功能指标㊁痰诱导嗜酸性粒细胞(EOS)㊁IgE等水平的相关性;利用受试者工作特征(ROC)曲线分析FeNO水平对慢性咳嗽病人小气道功能异常的预测价值㊂(2)166例病人根据常见病因进行分组,分为CVA组㊁EB组㊁其他组(包括其他病因及未明确病人),比较各组病人基础肺功能指标及FeNO等相关指标的差异,分析FeNO在慢性咳嗽病因诊断中的价值㊂1.4 统计学方法 采用χ2检验㊁t检验㊁Person相关分析㊁方差分析和q检验,利用ROC曲线分析确定FeNO对疾病的识别能力及选择最佳的诊断界限值㊂2 结果2.1 小气道病变病人与无小气道病变病人一般情况比较 2组病人在年龄㊁性别㊁FEV1㊁FEV1/ FVC%水平上差异无统计学意义(P>0.05)㊂A组PEF㊁PEF25%~75%㊁PEF25%㊁PEF50%水平均低于B组,差异均有统计学意义(P<0.01)㊂A组FeNO㊁EOS水平明显高于B组,差异有统计学意义(P<0.01)㊂A组IgE水平明显高于B组,差异有统计学意义(P<0.01)(见表1)㊂表1 2组病人一般情况比较(x±s)分组n年龄/岁男女FEV1FEV1/FVC%PEF PEF25%~75%PEF25%PEF50%FeNO/ppb IgE/(IU/mL) EOS/(×109/L) A组5835.13±16.41263284.13±3.7681.05±5.5473.59±14.2556.31±12.7457.91±12.3552.64±13.0854.87±13.21246.8±96.730.70±0.21 B组10835.62±13.67505884.41±13.4481.75±5.1693.59±9.2588.82±3.3690.45±5.3887.51±7.5134.46±19.6086.61±46.850.59±0.15 t 0.210.03△0.21*0.8110.9319.08*19.12*18.71*7.97*11.89* 3.53* P >0.05>0.05>0.05>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 △示χ2值;*示t′值2.2 A组病人FeNO水平与相关指标的相关性 A组病人FeNO水平与EOS㊁IgE水平均呈正相关性(r分别为0.918㊁0.927,P<0.05);A组病人FeNO与小气道功能指标PEF25%~75%呈负相关性(r=-0.917,P<0.05)㊂2.3 FeNO对小气道疾病的诊断价值 用FeNO对小气道疾病进行ROC曲线分析,评估FeNO对小气道疾病的预测价值㊂ROC曲线分析结果显示,曲线下面积(AUC)为0.776,95%CI为0.720~0.832;FeNO预测小气道病变的最佳阈值为29.0ppb,相对应的敏感度为60.7%,特异度为82.5%(见图1)㊂1-00.20.40.60.8 1.00.20.40.60.81.0FeNO2.4 不同病因病人肺功能指标㊁FeNO㊁IgE㊁EOS的比较 CVA 病人的FEV1㊁FEV1/FVC 与其他2组病人(EB 组㊁其他组)差异无统计学意义(P >0.05),PEF㊁FEF25%~75%㊁FEF50%㊁FEF75%指标明显低于其他2组病人(EB 组㊁其他组)(P <0.01),FeNO㊁IgE㊁EOS 明显高于其他2组病人(EB 组㊁其他组)(P <0.05~P <0.01)(见表2)㊂表2 不同病因病人FeNO ㊁痰诱导细胞㊁IgE ㊁EOS ㊁肺功能的比较(x ±s )分组n FEV1/L FEV1/FVC PEF FEF25%~75%FEF50%FEF75%FeNO IgE/(IU/mL)EOS/(×109/L)CVA 组86 2.19±0.16 86.17±4.36 74.62±2.8866.5±4.969.6±17.179.8±5.556±10.6 106.1±56.850.79±0.21EB 组34 2.23±0.1485.97±4.3583.2±4.58**76.4±4.8**79.6±16.9**82.8±4.4**35±18.2**86.6±46.850.58±0.14**其他46 2.18±0.1588.06±4.6*83.2±4.58**78.5±5.4**80.5±16.1**83.2±4.5**21±5.3**##90.6±44.050.61±0.12**F 1.15 3.24106.21103.028.168.61145.452.3625.17P >0.05<0.05<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01>0.05<0.01MS 组内0.02419.58614.36325.235281.86825.285133.4082665.4230.031 q 检验:与CVA 组比较*P <0.05,**P <0.01;与EB 组比较##P <0.012.5 在慢性咳嗽中FeNO 对诊断CVA 的价值 用FeNO 对诊断CVA 的价值进行ROC 曲线分析,评估FeNO 对CVA 的预测价值㊂ROC 曲线分析结果显示,AUC 为0.902,95%CI 为0.864~0.935;FeNO 预测CVA 最佳阈值为40.1ppb,相对应的敏感度为83.3%,特异度为86.7%,阳性预测值77%,阴性预测值86%,准确度81%(见图2)㊂1-0.20.40.60.81.000.20.40.60.81.0FeNO2 FeNO CVA3 讨论 慢性咳嗽的发病率越来越高[4]㊂不同病因的慢性咳嗽,治疗方案不同㊂存在小气道病变的慢性咳嗽与气道高反应有关[5],因此明确慢性咳嗽的病因,并早期判断是否合并小气道病变,有助于慢性咳嗽病人的治疗[6]㊂肺功能检测可以早期检出肺㊁气道病变,评估疾病的病情严重程度及预后㊂FeNO 的测定近年来被广泛运用于呼吸道疾病的诊断中,特别是用于慢性阻塞性肺疾病㊁支气管哮喘等疾病的诊断中[7]㊂目前将FeNO 用于诊断慢性咳嗽病因及小气道病变的判断研究较少㊂因此,研究FeNO 及肺功能的联合检测在慢性咳嗽病因及小气道病变诊断中的价值具有重要意义㊂CVA 是慢性咳嗽的首要病因,病人直到中㊁后期临床症状明显时才被发现,错失最佳治疗时间㊂通过FeNO 联合肺功能检测预测小气道病变的发生,利于慢性咳嗽病人气道㊁肺功能的康复[8]㊂诱导痰嗜酸粒细胞增多是气道炎症的主要标志㊂慢性咳嗽小气道病变病人白细胞介素4㊁胸腺基质淋巴细胞生成素等因子促进IgE 的合成[9]㊂通过测定血清IgE 水平可以正确评价小气道高反应的程度[10]㊂本研究发现,慢性咳嗽小气道病变病人FeNO 水平与IgE 及EOS 水平呈正相关(r =0.918和r =0.927,P <0.05)㊂MEF25%~75%是小气道功能的主要指标,本研究发现FeNO 与小气道功能指标MEF25%~75%呈负相关㊂刘琳等[11]在FeNO 联合脉冲振荡肺功能评估哮喘病人的小气道功能研究中亦发现,FeNO 与FEF25%~75%呈负相关(r =-0.856,P <0.01)㊂通过以上结果提示,FeNO 水平可以用来预测慢性咳嗽小气道病变的发生㊂本文进一步研究发现,FeNO 水平预测小气道病变的最佳阈值为29.0ppb,相对应的敏感度为60.7%,特异度为82.5%㊂有研究[12]发现FeNO 值>20.50ppb 为诊断气道高敏性的截点㊂本研究中FeNO 预测小气道病变的最佳阈值为29.0ppb,低于美国FeNO 的临床应用指南中的数据㊂可能与以下因素相关:(1)FeNO 测定值与身高㊁体质量呈正相关,国人的体质量㊁身高明显低于美国人,因此FeNO 测定基础值低于美国㊂(2)FeNO 测定值与吸烟有关,吸烟者高于非吸烟者,但本研究纳入标准排除了吸烟的病人,因此可能影响本测定结果㊂(3)不同的FENO 测试仪可能造成系统性误差㊂因此应该开展大规模的前瞻性研究进一步验证该结论㊂慢性咳嗽的病因依次为:CVA㊁上气道咳嗽综合征㊁EB㊁变应性咳嗽㊁药物引起的慢性咳嗽㊁原因不明的咳嗽等㊂在引起慢性咳嗽的病因中,CVA㊁EB 都是嗜酸粒细胞气道炎症性疾病,且占所有病因的60%以上[13]㊂因此尽早将CVA㊁EB从慢性咳嗽病人中诊断出来,对治疗具有重要意义㊂本研究结果显示:CVA组病人的FeNO㊁IgE㊁EOS明显高于其他2组病人(EB组㊁其他组)(P<0.05~P<0.01),提示CVA组病人气道反应性增高且嗜酸性炎症更明显㊂EB组与其它组IgE㊁EOS比较无统计学差异,这与王璐[14]研究结果不同,可能与本研究的纳入排除标准及样本量偏少有关㊂日本咳嗽指南[5]和国内部分文献[16]认为痰诱导EOS增多和最大呼气中FEF25%~75%这两种指标的联合不仅利于CVA 病人的诊断,还可以作为其预后的评估[17]㊂目前很多医疗机构不具备痰诱导细胞学检测的条件,而且检测过程中诱导痰易失败[18]㊂而FeNO也是气道的炎症标志物,结合肺功能检测可以判断气道的高反应性,有助于在慢性咳嗽病人中检出CVA㊂而且FeNO是一种无创㊁简便的检测方法,便于推广㊂研究[19]发现无论是典型哮喘还是CVA病人FeNO值均增高,应用FeNO诊断哮喘界值为38.8ppb,特异度91.3%,敏感度79.2%㊂本研究对FeNO在慢性咳嗽中诊断CVA的价值进行ROC曲线分析,评估FeNO对CVA的预测价值㊂ROC曲线分析结果显示,AUC为0.902,95%CI为0.864~0.935;FeNO 预测CVA最佳阈值为40.1ppb,相对应的敏感度为83.3%,特异度为86.7%㊂提示FeNO检测诊断CVA具有较好的特异性㊂综上所述,FeNO联合肺功能的联检测在慢性咳嗽小气道病变诊断及病因诊断中均具有重要价值,有助于慢性咳嗽小气道病变及CVA的检出㊂FeNO预测小气道病变的最佳阈值为29.0ppb,预测慢性咳嗽中CVA最佳阈值为40.1ppb,对于高出FeNO阈值的病人应充分考虑小气道病变及CVA的诊断㊂[参考文献][1] SADEGHI MH,WRIGHT CE,HART S,et al.Phenotypingpatients with chronic cough:Evaluating the ability to predict theresponse to anti⁃inflammatory therapy[J].Ann Allergy AsthmaImmunol,2018,120(3):285.[2] 黄彩虹,闫凡.缓解期哮喘患儿的小气道功能和气道高反应性的相关性研究[J].临床肺科杂志,2017,22(6):1067. 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小气道功能障碍诊断标准
小气道功能障碍诊断标准小气道功能障碍（small airway dysfunction）是指在呼吸道中直径小于2mm的支气管和肺泡管道的功能异常。
它是一种常见的呼吸系统疾病，临床上常见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张症等疾病中。
对小气道功能障碍的准确诊断对于治疗和预防呼吸系统疾病具有重要意义。
本文将介绍小气道功能障碍的诊断标准，以便临床医生能够更准确地诊断和治疗相关疾病。
一、临床表现。
小气道功能障碍的临床表现主要包括呼吸困难、气急、喘息、咳嗽等症状。
患者可能会出现呼吸频率增快、呼吸肌肉参与呼吸、胸廓呼吸、喘息音等体征。
此外，患者还可能伴有气促、活动耐力下降、体重减轻等非特异性症状。
需要注意的是，小气道功能障碍的临床表现并不特异，容易与其他呼吸系统疾病混淆，因此需要结合其他检查进行综合分析。
二、影像学检查。
影像学检查是诊断小气道功能障碍的重要手段之一。
常用的影像学检查包括X线胸片、CT、MRI等。
X线胸片可以显示肺部结构和密度的改变，CT和MRI可以更清晰地显示小气道的情况。
在诊断小气道功能障碍时，需要结合影像学检查结果，分析小气道的通畅程度、炎症情况、肺泡损伤等情况。
三、肺功能检查。
肺功能检查是诊断小气道功能障碍的金标准。
包括呼气峰流速（PEF）、一秒钟用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）等指标。
通过肺功能检查可以准确评估患者的呼吸功能，判断小气道的通畅程度和弹性恢复情况。
此外，还可以通过肺功能检查评估患者的治疗效果和疾病进展情况。
四、痰液检查。
痰液检查是诊断小气道功能障碍的辅助手段之一。
通过痰液检查可以了解患者的炎症情况、痰液的性质、痰液中是否有细菌、真菌等感染情况。
痰液检查结果可以指导临床医生选择合适的治疗方案，如抗生素、抗炎药物等。
五、支气管镜检查。
支气管镜检查是诊断小气道功能障碍的重要手段之一。
通过支气管镜检查可以直接观察小气道的情况，包括黏膜炎症、狭窄、痉挛等情况。
小气道病变(压缩)
⑵、特发性闭塞性支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）
胸片表现：可无异常表现或有肺气肿，合并机化性肺炎时， 可表现为为斑片状、小结节状及网状病灶。前者密度均匀， 50％有游走性。
图A
图B
女，72岁，长期使用环磷酰胺等化疗药物。 图A示两侧外周肺野多发斑片状模糊阴影；图B为2周后追踪复查，提示原病灶 进一步实变、致密，经右中叶支纤镜活检提示BOOP
单纯性的BO与BOOP在临床和病理上是完全不同 的疾病。
单纯性的 BO是一种小气道疾病，组织学上表现 为1－6mm的小支气管及细支气管粘膜下和其周 围的慢性炎症及纤维化导致管腔部分或完全闭塞， 通气受限，管腔内无肉芽组织息肉，肺泡管、肺 泡腔正常，对激素反应不良。
BOOP是一种肺泡疾病，可见肉芽组织长入包括 肺泡和肺泡管的小气道；故它虽含有BO，但它不 完全是小气道疾病，其肺泡改变（机化性肺炎） 更明显，其最常见的CT表现多为两侧分布的斑片 状实变影。对激素治疗有效，预后好。
小气道病变
小气道是指直径小于2mm的气道，包括相当于第 9级分支以下的小支气管、小叶细支气管、终末细 支气管及呼吸性细支气管。小气道病变就是指主 要发生在小于2mm直径以下细支气管的病变。
HRCT是目前能最详细显示正常肺解剖和病理改变 细节的一种影像学检查手段，目前HRCT检查可显 示到肺小叶水平，小叶正常或异常的许多特征性 改变均能被发现。
III型，有些结节与也起源自近端支气管血管束的小环状或 管状影相连接，后者代表轻度扩张的终末细支气管。当病 变进展时，环状或管状影增加，而同时结节影减少。
IV型，为疾病的晚期，可见相当于扩张的近端终末细支气 管和支气管的大囊状影，周围气道较近端气道扩张更显著， 前者连接于后者上形成果树状表现。同时，仍可见小环状 或管状影（图10～23）。
小气道病变细支气管炎的分型及影像征象
小气道病变细支气管炎的分型及影像征象让学习成为一种习惯！医学影像服务中心拥有500 例病例+征象+讲座【德利专栏】为哈尔滨医科大学附属第二医院的赵德利教授授权发布，不定期更新赵教授在工作中的经验总结。
让我们在收获知识的同时，为赵教授打call 。
高分辨CT 应用以来，对肺部疾病诊断及影像征象的认识日新月异，笔者临床工作和影像教学之余，再次分享一下'砍柴挑水做饭'之心得及体会，并且建议影像教课书中，加入'小气道病变部分'，因为小气道病变是独立于肺实质和间质以外的病变，而且影像具有一定的特征性。
小气道定义小气道是指直径小于2mm 缺乏气管软骨和粘液腺的细支气管，细支气管炎属于小气道病变，原则上后者范围更大，但是实际上广义的细支气管炎即是小气道病变。
解剖学基础相关知识小叶定义：肺小叶由3-5 个终末细支气管及其远端肺组织组成解剖结构的基本单位，呈多边型，大小约1-2.5cm ，正常的小叶间隔无法显示。
通过观察肺小叶基础上的细支气管及其相关改变，可以较好地反映小气道疾病即细支气管炎，进而做出明确的病因学诊断。
图A 为模拟显示小叶间隔，小叶呈多边形，大小为1-2.5cm 。
图B 为不显示小叶间隔的图像，正常情况下看不到小叶间隔。
小气道病变的影像征象小气道病变的影像征象包括直接征象和间接征象。
直接征象包括小叶中心结节( Centrilobular Nodules )和树芽征( Tree-in-bud Opacities )间接征象包括空气滞留( Air Trapping )和马赛克征(Mosaic Attenuation ) 图A和B为小气道病变直接征象图A 为模拟显示小叶，网格状的灰线为模拟的小叶间隔,A为小叶中心磨玻璃结节，'B'为小叶中心实质结节，'C' 为树芽征。
图B 为不显示小叶间隔模拟图，小叶间隔在HRCT 上通常是不可见的，所以小叶结节和树芽征的位置是通过它们与相邻的胸膜表面(0.5-1.0 厘米)的距离和小叶的虚拟边界推断。
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BOOP/COP
HRCT表现 两侧斑片状气腔实变（80%）。 磨玻璃影（60%）。 病变多分布在胸膜下或支气管血管周 围。 细支气管周围小结节（30-50%）。 支气管壁增厚或扩张。
小气道病变小结
细支气管炎和细支气管扩张是小气道 的非特异性炎症过程，有各种、有时是 特征性的HRCT表现。 熟悉这些疾病的影像学表现对作出准 确诊断是非常重要的。 但在许多情况下，仍须开胸活检
小气道异常的HRCT表现
直接表现 树芽征（TIB） 小叶中央出现小的边缘清楚的结节、线或 分枝状软组织密度影。似指套征在小气道中的 缩影。 为小气道被脓液、黏液或炎症渗出所扩张 或/和充盈的结果。 和小叶内小动脉的鉴别为TIB 边缘较不规 则，远端不变细，小分枝的尖部有结节或大泡。
小气道病变的HRCT表现
小气道的解剖和生理
气道可简便的分为3部分： 1，传送部 自气管起，经至少16次分支后 终于终末细支气管。作用为传送气体，无肺泡。 为解剖死腔，气流速率高，气流容积低，约 150mL。 2，过渡部 为呼吸细支气管，肺泡管。有 传送和呼吸双重作用。 3，呼吸部 为气道盲端由肺泡囊组成，作 用为气体交换，气流速率低，气流容积高，约 3L。
BOOP（COP） BOOP（COP）
BOOP（伴机化性肺炎的闭塞性细支气管炎） （伴机化性肺炎的闭塞性细支气管炎） 细支气管和肺泡管腔内有肉芽肿息肉， 细支气管和肺泡管腔内有肉芽肿息肉，并 有斑片状机化性肺炎。 无闭塞性细支气管 有斑片状机化性肺炎。1/3无闭塞性细支气管 故也称隐原性机化性肺炎（COP）。 炎，故也称隐原性机化性肺炎（COP）。 临床常有数月干咳，低热，不适和气短。 临床常有数月干咳，低热，不适和气短。 肺功能为限制性改变。 肺功能为限制性改变。
呼吸细支气管炎
也称吸烟者细支气管炎 病理 呼吸细支气管轻度炎症，管腔及邻近 肺泡内色素性巨噬细胞堆积。 临床 多无症状
呼吸细支气管炎
胸片 多正常 HRCT 散在磨玻璃影区 微结节 敏感性低，特异性高
呼吸细支气管炎-间质性肺病 （RB-ILD）
指有症状的呼吸细支气管炎 临床上有长期的重度吸烟史，慢性咳 嗽、呼吸困难和限制性肺功能改变。 病理上见除RB外，有轻度纤维疤痕自 气道向肺泡延伸，气腔内有大量巨噬细 胞，有人认为是脱屑性间质性肺炎的变 种。
小气道病变分类
狭窄（闭塞）型 细支气管由于支气管周围纤维化而狭 窄，甚至完全闭塞，闭塞性细支气管炎 为其典型。 增生型 细支气管腔内有肉芽组织息肉和渗出， 虽然可充盈管腔，使之闭塞，但不严重 累及管壁，如全细支气管炎。
小气道病变的HRCT表现 小气道病变的HRCT表现 HRCT
直接表现 正常小叶内细支气管在CT上不可见 上不可见， 正常小叶内细支气管在 上不可见， 可见时 若可见时，表现为周围肺部出现扩张含 气的呈分支、环状或管状的结构。 气的呈分支、环状或管状的结构。为细 支气管壁增厚和扩张的结果。 支气管壁增厚和扩张的结果。 为细支气管周围间质纤维化而管壁增 厚、细支气管扩张和周围肺组织密度减 低的共同结果。 低的共同结果。
呼吸细支气管炎-间质性肺病 （RB-ILD）
胸片 70%可见网结节影，细小、弥漫，有的以下 肺为多。 HRCT 微结节，2-3mm，边缘模糊，上野为多 （27%）。 磨玻璃影（20%）。 小叶内和小叶间隔增厚，肺气肿，马塞克征。 无特异性，诊断须开胸活检。
滤泡性细支气管炎
病理：为细支气管壁淋巴样滤泡过度 增生和淋巴细胞浸润。致细支气管狭窄。 常伴有类风湿性关节炎，Sjogren综合 征或家族性免疫缺损者。 胸片：弥漫性小结节或网结节影。 HRCT：小叶中心3-12mm结节，斑片 状磨玻璃影，轻度支气管扩张。
直接表现 树芽征（TIB） 发生于：感染、免疫病、先天性病、吸入 和特发病。 见于：全细支气管炎、结核或非结核分枝 杆菌支气管播散、囊状纤维化、支气管肺炎、 任何原因的支气管扩张、任何有脓液或黏液潴 留在小气道内的气道病。
小气道病变的HRCT表现
树芽征 TIB 无特异性 可见于：感染 免疫性疾病 先天性疾病 吸入性病变 特发性病变
小气道病变的HRCT表现
间接表现 亚段肺不张（局灶、区域或三角形磨 玻璃影）。 空气潴留或过度充气。 马塞克灌注。 小叶中心结节，<1cm，边缘模糊的圆 形磨玻璃影。
全细支气管炎
原因不明的慢性炎症疾病， 原因不明的慢性炎症疾病，多见于东 方人。 方人。 组织学上为呼吸细支气管的单核细胞 炎症。 炎症。 临床可见非特异性进行性呼吸困难， 临床可见非特异性进行性呼吸困难， 咳嗽，咳痰及慢性副鼻窦炎。 咳嗽，咳痰及慢性副鼻窦炎。 虽然红霉素治疗有效， 虽然红霉素治疗有效，但远期预后不 良。
全细支气管炎
胸片 多发性1-5mm边缘模糊结节。 HRCT 1，小叶中心分布的1-3mm、边缘模糊小结 节，距小叶边缘2-3mm。 2，与结节相连的分支、线状影（树芽征）。 当小气道内容物物排出后，结节呈环状或卵圆 形结构和小叶中心支气管血管束相连。 3，支气管扩张，细支气管扩张，马塞克灌 注，空气潴留。 和其它原因所致广泛支扩相似。
细胞性细支气管炎
累及细支气管壁或腔的活动性炎症， 病因有病毒、支原体、结核或曲菌；少 数不吸收可演变为闭塞性细支气管炎。 也可继发于哮喘、吸入性肺炎、慢支、 过敏性肺炎。 HRCT 直接：树芽征；间接：空气潴留、亚 段不张、磨玻璃影、实变。
闭塞性细支气管炎
闭塞性细支气管炎也称缩窄性细支气管炎 闭塞性细支气管炎也称缩窄性细支气管炎 也称 细支气管由于周围炎症或黏膜下纤维增生 发生向心性阻塞，而很少有炎症肉芽组织。 发生向心性阻塞，而很少有炎症肉芽组织。 ＜ 不多见,可由多种原因引起 如毒气性,感染后 可由多种原因引起,如毒气性 感染后, 不多见 可由多种原因引起 如毒气性 感染后 伴结締组织病,器官移植合并症等 器官移植合并症等， 伴结締组织病 器官移植合并症等，也可为特发 性。 最常见症状为呼吸困难， 最常见症状为呼吸困难，FEV1%<60%。 。
小气道病变
小气道病变的病因
小气道为直径小于 的气道,包括 小气道为直径小于2-3mm的气道 包括 直径小于 的气道 终末细支气管和呼吸细支气管。 终末细支气管和呼吸细支气管。 小气道病变常见， 小气道病变常见，为气道病变中的一 大亚群。细支气管炎指累及小气道的病 大亚群。细支气管炎指累及小气道的病 是多种炎症或感染过程的结果。 变，是多种炎症或感染过程的结果。 常见的病因有 肺感染、吸烟、 常见的病因有：肺感染、吸烟、结缔 组织和自家免疫性疾病、毒气吸入、 组织和自家免疫性疾病、毒气吸入、药 物毒性和包括肺在内的器官移植。 物毒性和包括肺在内的器官移植。
小气道的解剖和生理
>2-3mm的气道为中央气道，<2-3mm者为 周围气道。 一个终末细支气管及其以下分支构成一个腺 泡，3-12腺泡为一个肺小叶。 肺小叶直径1-2.5cm，呈多角形，边缘为小 叶间隔。 小叶中心有肺小动脉及终末细支气管。 终末细支气管壁厚0.1mm，在HRCT的分辨 率(0.2mm)以下，不可见。直径>0.2mm的小 肺动脉，可见。
闭塞性细支气管炎
胸片 正常，过度充气，肺纹理减少，网结节 致密影，支扩。 HRCT 反映了支气管阻塞和空气贮留后的肺 通气和灌注异常。 通气和灌注异常。 肺密度减低区，其内血管变细，但无扭曲。 斑片分布的马塞克灌注，呼气时更明显。 支气管壁增厚和/或支气管扩张。 2-4mm小叶内分支影或模糊结节影。