静脉药物配置中心差错分析与安全防范
静脉药物配置中心差错分析和改进措施
静脉药物配置中心差错分析和改进措施静脉药物配置中心差错分析和改进措施摘要：目的通过分析静脉配置中心药品调配差错的原因，找到合理的解决方法，降低静脉药物配置中心的调配差错率，保证患者用药安全。
方法分析2014年每月调配差错的原因，从工作流程各个环节探讨有效的防范措施,提高配置正确性.结论静脉药物配置中心是临床药学工作中关键的一部分，为保证病人安全合理用药，应加强管理，改进工作流程，针对问题，解决问题，使差错事件发生率逐步降低。
关键词：调配差错；差错分析：改进措施静脉药物配置中心（pharmacy intravenous admixture service PIV AS)是将病区需要的输液集中配置的地方，是在符合GMP标准，由经过专门培训的药学技术人员调剂药品后，在依据药物特性设计的洁净间内，由经过严格培训的护士人员，严格按照操作程序进行包括全静脉营养液，细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉滴注药物的配置，为临床药物治疗与合理用药服务[1]。
我院配置中心基本工作流程：病区递交医嘱——审方药师审方记账——打印医嘱——做标识——分筐——排药——贴水——医嘱核对——进仓冲配——出仓核对——打包送病区。
我院配置中心负责全院住院病人静脉输液配置，工作量相对较大，忙碌中难免会发生一些差错，这样会对临床医疗工作会产生潜在的风险，也会造成不必要的人力物力资源的浪费。
因此，降低静脉药物配置中心差错的发生率，是非常重要的。
1 材料与方法1．1 一般资料苏州市立医院东区2014年1月-12月每月药品差错的记录。
静配中心常见不良事件及其防范措施
4、核对差错
据某院PIVAS统计该类差错约85例/月（月工作量100000例），占其总差错量 的70%。其中99%在PIVAS内部即发现，并及时纠正；1%送至临床科室时由病 区护士发现，但仍存在更严重不良事件发生的可能。（可取各汇总的输液总 量，再另行贴签，可有效避免之）
（1）贴错液体标签
可能发生的标签丢失、黏附在排药筐或其他地方、 退药标签当成正常标签处理、重复贴签等差错；
（2）退药核对 与打印出的退药单逐条比对患者信息、所 退批次等内容，如有出入，及时查明原因， 避免遗漏或将应冲配的输液当作退药处理；
（3）退药归位
退药取出核对无误后，在退药归位 时仔细核对药品名称、规格等内容，避 免粗枝大叶造成还错位置造成安全隐患。
二、常见不良事件防范措施
1、建立、健全相关规章制度 和工作具体实施细则，狠抓执 行
静配中心常见不良事件及其防范措施
分 患错者静误用脉、药用微安药生 全调物 ，配污 如中染 果心、 管（配 理P置措IVA方施S）法不在错当我误，国、则尚剂会处量引于错发起误严步等重阶质 后段量 果，风 。配险 例置严 如制重 ，剂威 美中胁 国成着 某 家 到葡医萄院糖的溶PIV液AS中药，学造技成术了人3员个，婴曾儿经死误亡将的1严0%重氯医化疗钾事注故射。液当作肝素冲配
（2）明显冲配差错 如：注射用脂溶性Ⅱ（成品应为无色）和注射用脂溶性Ⅱ-水溶性组合包装（成品应明度异常、絮状物等。
药品打包装箱时，因未严格执行查对制度、违反操作流 程，造成混淆科室或其他原因（不合理的拼箱）导致药品送 错科室。
7、打包及药品装箱常见差错
8、临床护士验收药品后的相关问题
2、审核处方差错
3、排药差错
常见问题包括药品少排、多排、漏排、排错药等。 例如： （度1仔）细药、品认外真包工装作（时看，似很）容或易药排名错相药似品（，听造似成）差、错“的一发品生双率规较”高的；药品，当排药人员不能按规章制 （2）已排好的冷藏药品次日重新配对成组时排错； （3）分批次（分筐）分错，造成次日执行配置计划时的当前批次的遗漏。
静脉药物配置中心423例差错分析及改进措施
中国乡村医药·药物与临床·静脉药物配置中心423例差错分析及改进措施诸葛霞芳静脉药物配置中心（PIVAS）指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，受过培训的药技人员严格按照操作程序进行包括静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素药物的配置。
PIVAS可促进合理用药、减少输液反应、确保患者安全、减少药品浪费、降低医疗成本。
然而工作繁琐，每一个环节均可能出现差错而引起医疗风险。
为此，本文总结PIVAS差错案例，分析并提出相应防范措施，现归纳如下：1 资料与方法1.1 一般资料对我院2018年6—11月发生的423例PIVAS 差错进行总结。
差错数据统计主要来自于我院P IVAS负责人。
1.2方法对我院出现的不同静配错误类型进行登记汇总，包括品种错误、数量错误、规格错误、归位错误、漏计费错误、作废医嘱未检出、漏液未检出、装框错误等差错；统计工作环节中出现的差错，包括审方、排批次、贴签、排药、核对、进仓、出仓、配送、临时打包、长期打包、药品归位、冲配等环节。
2 结果2.1 差错类型数量错误136例（32.2%），品种错误127例（30.0%），规格错误66例（15.6%），归位错误28例（6.6%），漏液未检出错误21例（5.0%），漏计费错误15例（3.5%），装筐错误12例（2.8%），作废医嘱未检出错误11例（2.6%），其他错误7例（1.7%）2.2 差错环节审方环节1例（0.2%），排批次环节18例（4.3%），贴签环节12例（2.8%），排药环节103例作者单位：321100 浙江兰溪市人民医院药剂科通信作者：诸葛霞芳，Email:****************（24.3%），核对环节25例（5.9%），进仓环节27例（6.4%），出仓环节12例（2.8%），配送环节6例（1.4%），临时打包环节98例（23.2%），长期打包环节85例（20.1%），药品归位环节28例（6.6%），冲配环节6例（1.4%），其他环节2例（0.5%）。
我院静脉药物配置中心发生差错的原因和预防
［ ２ ］ 中国执 业 药 师协 会 ． 全 国执 业 药 师 继 续教 育教 材 【 Ｍ 】 ． 中 国中 医
药 出版社． ２ ０ ０ ６ ． ３ ５ ６ ．
【 ３ 仲 国 执 业药师协会． 全国 执 业药师继续教育教材【 Ｍ ］ ． 中国中医
静脉药物配置中心是在符合 Ｇ Ｍ Ｐ标准 ，依据药物特性设计 的操作环境下， 由受过培训的药剂人员严格按 照操作程序进行包 括全静脉营养液 、 细胞毒药物、 抗菌药物和其它普通注射剂等静 脉用药物集中配置的医院内设机构。 目前静脉药物配置中心在世 界 范围 内 已成 为 以合 理用 药为 核 心 的药学 服务 的重 要 内容 ， 关 系 到患者的身体健康及安全 。为了避免静脉药物配置 中心发生差 错， 找 出相应 的对 策 ， 采 取积极 有 效 的防 范措施 ， 改 进我 们 配置 中 心工作中的不足之处， 现就静脉药物配置 中心发生差错原因分析 如下。 １ 发 生差错 及 其隐 患的原 因 １ ． １ 药剂人员 自身的原因： ①专业素质问题 ， 易将药名相似错发、 数量错发、 规格错发、 剂量错发、 规格包装 、 相似错发 ； ②对工作不 负责任 ， 在工作过程中不认真 ， 工作敷衍 ， 麻痹大意而发生差错 ； ③工作中身体状况、 心理状态、 外界干扰等诸变因素。 １ ． ２药品因素 ： ①同一 品种药品不同规格 、 剂型 、 不 同厂家种类繁 多易发生差错 ； ②不 同药品包装 、 尺寸 、 颜色十分近似； ③医师处 方不合理； ④药 品未归回原位 ， 导致错拿 ， 例如 ： 将５ ％葡萄糖注射 液放到 Ｏ ． ９ ％氯化钠 ２ ５ ０ ｍ ｌ 注射液处， 由于外形相似 ， 导致拿错 。 ２ 减 少差错 的 防治措 施 根据静脉药物配置中心发生差错原因， 采取了以下几项措施 ：
静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施
静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施摘要目的：探讨静脉药物配置中心常见差错，再借助防范措施干预，保证患者用药安全及效果。
方法：本课题抽取我院静脉药物配置中心2018年度各环节差错事件共240例，发生率约为0.003%，主要原因为审核环节、准备环节和配制环节配制差错，再通过各环节差错的把控，提出针对性防范措施。
结论：明晰静脉药物配置中心差错原因，辅之各项原因总结，施行防范措施干预，杜绝各类差错事件，确保用药安全性、可靠性原则。
【关键词】静脉药物配置中心；配置差错；防范措施前言静脉药物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)作为成品输液、药学服务部门，作为医疗机构药物操作科室，是以静脉药物配置标准为前提，在整合药学部门各项规范的前提下，由专业技术人员施行的细胞毒物、肠外营养液及抗生素等静脉药物调配工作，以此起到疾病救治效果。
但在实际操作过程中，因各类因素的制约，使之出现配置差错问题，威胁机体生命安全[1]。
综述如下：一、对象与方法通过差错登记机制的构建，明确各类差错原因，且做好各项总结，本课题抽取我院静脉药物配置中心2018年度各环节差错事件共240例，集中在医嘱审核。
摆药和贴签、输液调配和出仓等层面。
二、结果与分析（一）结果我院2018年度静脉药物配置中心共调配输液65480袋，各环节差错共发生240例，发生率为0.003%，均为配置内部差错。
（二）讨论分析1、审核环节由审核环节带来的静脉药物配置差错，往往是因医师药物理化性质、溶媒选择及输液配伍等认识不到位，使之出现药房开具不合理的现象，而配置中心药师也未施行审核操作，继而导致差错事件。
具体为以下方面：（1）配伍不合理。
醌类药和维生素C、维生素K1联合使用，虽可起到药理协调性效果，但维生素C存在极强的还原性，可和维生素K1间出现氧化还原反应，不利于药效发挥。
（2）给药浓度不合理。
以依托泊苷药物为例，常见情况下是取药液100mg，和250ml 0.9%氯化钠溶液予以混合，和说明书规定“≤0.25mg/ml”存在不符；抗生素给药剂量过大，使机体细菌出现耐药性，继而对抗菌效果产生影响。
静脉用药调配中心液体配置差错的原因分析及防范措施效果
中国乡村医药静脉用药调配中心液体配置差错的原因分析及防范措施效果郑荣明静脉输液可使药物直接作用于病变位置，成品输液质量与患者疾病治疗效果及用药安全存在较大的相关性。
传统病区配液条件较差，热源及微粒污染较高，药物配置封闭性不强，威胁患者用药安全及医护人员的健康[1-2]。
静脉药物配置中心的开设，统一配制配送各科室、各病区静脉用药，促进了药物配置质量、效率的提高，也显著降低医源性感染及工作人员工作强度。
由于药品众多、工作繁重，难以避免液体配置出现错误，笔者分析差错发生原因并制定相应的防范措施，现报道如下：1 液体配置错误情况我院2018年7—12月配置静脉用药1004581袋，出现配置差错59袋（0.06‰）。
发生原因：相似药品的混淆导致操作不当22袋，药品增减不当13袋，药品配备器械应用不当15袋，药品剂量配置错误7袋，液体标签问题导致配置不当2袋。
2 改进措施2.1增强责任意识针对差错原因，调配中心须增强配置人员的责任意识，培养其慎独工作态度，配置时保持安静，制定有效的查对制度，严格遵循静脉用药调配中心的标准操作规程。
配置前后仔细核对药品相关信息，创建差错登记本，全面分析一定时段内出现的差错，并制定出相应解决措施。
对工作人员开展药物知识的培训，涵盖药物的配伍禁忌、副作用、溶媒使用、药理作用等方面，提升其业务技术水平。
2.2利用相关软件程序针对药品剂量配置和相似药品混淆操作不当，可利用相关软件程序，在不同操作台上对相似或易混淆的药品进行配置，避免发生药物配置错误。
用特殊标签标记静脉药物，便于识别；对于非整数剂量的药物，可利用相应的程序软件，保证剂量使用得当。
2.3严格操作并核对控制并固定各台液体摆放数量，配置前须做好核对工作，降低药品使用差错。
2.4规定配置器械针对药品配备器械应用不当，可在作者单位：311700 浙江淳安县第一人民医院药剂科通信作者：郑荣明，Email:2654857416@ 药物配置时，一种药物只能单独使用一个注射器。
静脉用药调配中心差错分析与防范措施
流程 、 规章制度或是技术水平低 ， 责任心不强 ， 粗心大意而造成的
过失 、 错误 ， 给 日常工 作 、 药 品 管理 或 患 者造 成 不 良影 响或 损 害 后 果的行为， 不包 括 因 为 系统 缺 陷 而 导致 的差 错 。 本文归纳总结Ｐ Ｉ —
ｍｌ 上， 这是 Ｐ Ｉ Ｖ Ａ Ｓ 最 常 见 的 内部 错 。
１ 临床 资 料
２ ． ２ ． ２ 混 淆 通 用 名 相 同 的 药 品 如 通 用 名 相 同而 商 品名 不 同 的 收集 本 中 Ｇ２ ０ １ １ 年１ 月～ ２ ０ １ ３ 年ｌ Ｙ ］ Ｐ Ｉ Ｖ Ａ Ｓ 输 液 配 注射用复合辅酶１ ０ ０ ｕ 和注射用复合辅 酶２ ０ ０ ｕ ， 头孢西丁 （ 扬 子 江） 和 头孢 西 丁 （ 深 圳） 会 出现 药 品错 排 的情 况 。 ２ ． ２ ． ３ 药 篮 批 次 放错 由 于药 学 人 员 排 药 时 注 意力 不 集 中 ， 导致 分标 签 及 药篮 时 没有 按 照瓶 贴 上规 定 批 次摆 放 。 ２ ． ３ 输 液 配置 差错 分 析 （ １ ） 扎 破输 液 袋 。 由于 药 学人 员 均 没有 经 过 系统 的输 液 冲配 训 练 ， 操 作难 免 生 疏 ， 再 加 上 配置 时 工 作 量 大 ， 精神紧张 ， 有 时 将 加 药 的输 液 袋 扎 漏 ， 造 成 药 品浪 费 。 （ ２ ） 漏 加 药 物。 输液 配置工作重复性大 、 单调枯 燥 ， 易 造 成 配 置 人 员 精 神 松 懈， 发 生漏 加 药 物 的情 况 。 （ ３ ） 漏加标记。 例 如 冲 配 人 员加 完 １ ０ ％氯 化钾 注 射液 ７ ． ５ ｍ ｌ 后， 未 在 瓶 贴 上做 药 品 剂量 标 记 ， 导 致 成 品核 对 药师 会对 是 否 加药 向配置 人 员 提 出疑 问 ， 常延 误 成 品审 核 时间 。 ２ ． ４ 药师 审 方差 错 分析 （ １ ） 漏 审和 误 审 。 中心 审方 药 师 每 天需 要 审核 上 千 条 医 嘱信 息 ， 工作时间很紧张 ， 往 往 没 有 时 间 针 对 有 疑 问的 医嘱查 阅 文献 资料 进一 步分 析 ， 一般 凭 主观 经 验进 行 判 断 ， 会 出现 一 些漏 审 、 误 审 的 情况 。 （ ２ ） 每批 输 液 量 不 合理 。 该类差错多 出 现在 患 者 长期 医嘱 发 生变 动 的 时候 ， 审方 药 师 根 据新 医嘱 内容 重 新 安 排输 液 批 次 及 每批 输 液 量 ， 会 出现 某 一 批输 液量 过 多 或 过 少
医院静脉调配中心-差错管理制度
医院静脉调配中心-差错管理制度1. 引言差错管理是一项重要的管理工作，对于医院静脉调配中心来说尤其如此。
静脉调配中心是医院负责药品配置、配置错误可能导致严重后果的关键环节，因此，建立健全的差错管理制度对于确保患者用药安全具有重要意义。
本制度旨在规范差错的发现、报告、处理、分析及防范措施，以减少差错的发生，并减轻差错给患者和医院造成的影响。
2. 差错定义在本制度中，差错定义为在静脉调配中心工作过程中，由于人为或系统原因造成的药品配置错误、输液错误、用药错误、信息错误等疏忽或操作失误。
3. 差错管理的基本原则（1）安全第一：患者用药安全是差错管理的核心目标，医院静脉调配中心应以保障患者用药安全为最高原则。
（2）责任追究：差错发生后，相关责任人应对其责任进行追究，不得推卸责任。
（3）及时处理：差错一经发现，应立即采取措施加以纠正，确保错误不再产生二次危害。
（4）教育与培训：通过持续的教育和培训，提高医务人员的业务素质和差错防范意识。
（5）信息共享：建立差错信息数据库，对差错情况进行分析和总结，及时通报相关部门和人员，以避免类似差错的再次发生。
4. 差错管理的组织机构（1）差错管理委员会：由医院领导牵头，静脉调配中心相关科室负责人和专家组成的委员会。
负责制定差错管理政策、制定差错发现和处理流程，及时通报差错情况，进行差错分析和总结，并提出防范措施。
（2）差错管理者：负责管理静脉调配中心的差错发现、报告、处理等工作，对工作人员进行信息培训和差错防范的教育。
（3）差错报告员：静脉调配中心工作人员，对发现的差错进行上报，并协助差错管理者进行相关处理。
5. 差错的发现、报告和处理（1）发现差错：静脉调配中心工作人员、临床医生、患者及其家属发现差错时，应立即向差错管理者报告。
（2）差错报告：差错报告应包括差错发生的时间、地点、人员、差错类别、差错原因、差错影响和诊断意见。
差错报告应由差错报告员填写，并报送给差错管理者。
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静脉药物配置中心差错分析与安全防范
通过对我院2014年5月～11月静脉药物配置中心的错误进行分析，查找缺陷，从而采取有针对性的防范措施并加以实施。
标签：静脉药物；配置；分析；防范
我院静脉药物配置中心自成立以来，在各个病区进行静脉给药每天500～1700袋左右。
如何提高静脉注射药物的质量控制体系，减少配置错误，是静脉药物配送中心的重要工作内容。
为此，笔者分析了医院静脉药物配置中心的各种误区，并提出了相应的预防措施。
1临床资料
通过计算机统计，收集我院2014年5月～11月371742个输液软袋的配置。
通过静脉药物配置中心质控人员在日常工作中发现的错误，病房发现输液差错和事故的实例应根据药物配伍禁忌，可注射药品手册和药品分配过程中常见的具体问题，对配置错误分类、数据录入和分析进行了总结。
2结果
试验错误13份，配置错误112份，数据录入错误14份，数据分析错误2份。
3分析
3.1试验误差临床医生的不合理处方主要表现在药物使用不当、溶剂选择不当、给药时间不当、给药剂量不当等方面。
药物使用不当；静脉注射溶剂选择不当；给药时间间隔不当；剂量不当。
病房护士医嘱录入错误常见到计算机重复操作，医生没有设置，毫克和毫升阶段混淆输入错误等。
3.2药师配置错误药物分配错误是静脉药物配置中心最常见的错误。
由于外观、大小、颜色相似的药物相混淆，如同一种药品在国内制造和进口造成的混乱；类似名称的药物；相同的药物不同的产品名称。
3.3查找中心配置缺陷医院静脉配送中心的相关资料统计（工作量、联系次数和类别）。
开展管理小组会议讨论，以”药”、”人”、”流”为关键词，分析缺陷的因素。
3.3.1计算机信息系统的改进信息系统的建立和完善，不仅可以提高操作的准确性，而且可以减少劳动量。
要安装”合理用药监测”软件系统，并检验医生的建议的合理性。
不仅可以加强对药品使用的理性认识，而且可以使药师的工作负担较强，从而提高审计质量[1]。
3.3.2药物合理安置，药品标签管理加强药品应明确标识，严格分类，分区放置。
同类药品在同一地区；对于相似的形状，药名易混，不同规格的相同名称，相同名称的药物，应分为不同的药架，用不同的颜色、字体、标志来起警示作用。
药物安置应相对稳定，新的药物在货架上或药物更换要公布，安排专人专职。
容易混合的分类药物和新的药物时，应审查两个共同的审查，以确保标签是准确的，减少药物传递错误
3.3.3中心员工的业务培训①药学知识业务学习，确保至少1次/月，以抗药性、配伍性等为主要内容的知识，药剂师负责。
在研究中收集不合理处方和典型用药，对药品的配伍禁忌和需要注意的事项进行特殊剂量、浓度、溶剂的选择，收集装订卷、药师和护士在最短时间内确定不合理处方的共性，加强对判断和技术的试验[2]。
②调剂操作技能：调剂操作技术培训和定期考核，严格要求，合格申请者；优秀奖，并让他们示范，树立榜样，间接提高操作人员的技能。
开展交流活动，分享工作经验，良好的沟通技巧和经验，相互学习。
有助于提高新学生的工作速度。
③风险教育和适当奖励制度的建立：静脉配送中心主任和静脉药物配置管理组组长可以在上午和每日会议人员组织经验沟通技巧，加强对药品的标准配置，保证药品教育的重要性，达到加强员工的责任感和法治理念；实行无任何奖励，适度的激励制度可以激励员工工作积极性，使他们更仔细地工作。
3.3.4制度改革①建立故障登记制度，详细登记工作人员的静脉配置中心犯的错误，以及错误发生的原因。
每个月召开一次座谈会，全体员工积极讨论故障记录，分析失误的因素，归纳学习中的隐患，并记录总结。
提出了对策的可行性，验证了对策的可行性。
开展”错误文化”教育，保持正确的错误态度。
要使没有犯错误的人，是要有一个好的想法来建立”正确的错误不要害怕，改变现有的”。
互相学习，互相学习的错误，不断提高自己[3]。
②加强审查安全教育：处方审核必须由高级药师在主管药师或有经验的、责任心强的审查。
为了对药物的合理性进行检查，药师为了保证药物与输液的配伍性。
如发现不合理，应及时与处方药进行沟通，记录处方信息和干预结果，并坚持定期总结和整理。
③建立完善的链接审查和及时校正系统：观察配置的全过程，设置审查过程相关：整理药物审查、标签、条码审查、前审查的配置、产品审查。
每个环节都安排专人负责，专门服务，全面审查，特别是认真审查药品名称、规格和数量、配伍禁忌和保质期，还要检查药品检查是否有损坏，是否有结晶、浑浊、药品无添加和泄漏等现象。
如果你发现了一个错误，你必须及时修改它，注册并签署它。
人性化管理，柔性调度，合理调整工作时间。
在数量不同的基础上，根据不同批次的输液，对工作时间进行调整，实施灵活的工作时间，例如，大量輸液，安排工作人员会多一些，并及时增加排班数量，合理配置人力资源，工作量大，尽量减轻工作负担，合理安排工作人员的休息、工作和休息，使工作状态良好，避免疲劳，减少工作中的错误。
对于撤回案件的高峰期，两个普通审计制度的实施，使单一工作的压力大大降低，同时也降低了工作失误。
双检查系统也用于药品退货的共同工作。
对于贴标签和条码错误的案例，使用4种常见的检查，都由熟练的，专业知识和强烈责任感的工作人员来操作。
这也大大减少了失误。
参考文献：
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