健康管理团队实施方案

乐至县石湍中心卫生院

健康管理团队服务工作实施方案

为贯彻落实省、市、县医药卫生体制改革有关精神，强化基本医疗和基本公共卫生服务，综合利用农村卫生资源，切实保障和提升基层医疗卫生机构提供服务的质量和效果，推进乡村一体化管理，促进乡镇卫生院管理、技术、服务下沉，根据县卫生局的统一安排，我院特制定本方案。

一、指导思想、基本原则和目标要求

（一）指导思想。坚持基本医疗服务和基本公共卫生服务同举并重，以满足农民群众基本医疗卫生需求为导向，通过建立医防协作、医防互促的新型健康服务模式，和优势互补、防治结合的乡镇卫生院健康管理服务团队，进一步增进农村卫生服务可及性，进一步提升农村卫生服务质量，进一步推动乡村卫生机构一体化管理，努力为广大农村群众提供更加有效、连续、便捷的基本医疗和公共卫生服务。

（二）基本原则。一是强化防治结合。以增进健康为中心，注重对群体健康的干预和管理；二是立足实际需要，服务重点人群。主要提供乡村医生难以独立完成的基本医疗和公共卫生服务；三是上下协作联动。以镇带村，统筹安排，充分发挥村卫生室贴近群众的网底优势。

（三）总体目标。2015年在辖区28个行政村和社区开展健康管理团队服务；每村服务量达服务辖区总户数的60%以

上。

二、团队人员组成

（一）建立由中心卫生院临床、预防保健、护理等医疗卫生服务人员，一体化、财务、药品等方面的管理人员，以及乡村医生共同组成的健康管理服务团队；并建立以中心卫生院院长余胜为组长的领导小组和督导小组以及临床医生，公卫，护士，财务，新农合人员，基药采购人员，乡村医生等组成的6个健康团队，每个团队负责4至5个行政村的健康服务日常工作；每个团队明确一名负责组织协调的负责人；

第一团队：组成由：杨序明（公卫科长、该团队负责人）、王典金、何冬梅、唐杰、唐云华、蒲维勇、杨长荣、邓宗友、肖世乾。服务范围拱桥村、毛家坟村、曹家庙村、斜石板村、宝堂寺村村民基本医疗卫生服务及健康行为指导及咨询。

第二团队：组成由：万新武（内科主任、该团队负责人）、漆方列、鄢雪莲、吴艳、蒲建波、唐云华、姚建发、肖世坤、李凯、雷文武、蒲勇、李义武。服务范围龟山寺村、三块碑村、长沟村、八角村、天宫堂村、玉峰山村村民基本医疗卫生服务及健康行为指导及咨询。

第三团队：组成由：毛子林（外科医师、该团队负责人）、康贵、邓晓丽、唐杰、唐云华、曾毅、肖凤琼、邓宗友、蒲运强、杨兵。服务范围兴龙坝村、长堰沟村、曹家庙村、三岔沟村、朝阳店村村民基本医疗卫生服务及健康行为指导及咨询。

第四团队：组成由：杨灵明（外科主任、该团队负责人）、唐诗语、张雪梅、宋碟、蒲建波、唐云华、杨宗跃、陆超、张勇、

涂和国。服务范围万德沟村、明兴寺村、高龙村、永兴寺村、万古村村民基本医疗卫生服务及健康行为指导及咨询。

第五团队：组成由：夏琪（外科医生、该团队负责人）、王亚东、谭杰、唐杰、唐云华、王红军、蒲志勇、于武成、秦龙、蒲亨志。服务范围高桥村、三教观村、万字格村、高庙子村、杉木村村民基本医疗卫生服务及健康行为指导及咨询。

第六团队：组成由：邓艳琼（五官科医师、该团队负责人）、陈晓华、龚丽、蒲建波、唐云华、唐友军、吴兴伟，社区医生待定。服务范围普明寺村、关帝庙村村民和社区居民基本医疗卫生服务及健康行为指导及咨询。

（二）明确分管公共卫生的副院长赵文举为健康团队具体负责人，负责团队工作的组织和管理全面工作。

（三）医疗卫生服务人员在团队成员中保持固定。临床医生是医疗卫生服务的技术核心，应具备中级以上职称或较高的年资，以全科医生为主，也可以安排内科、妇产科、儿科或其他专科医生。

（四）管理人员可参加多个团队的工作，根据工作需要统筹安排。

三、团队工作职责

（一）开展巡回医疗

1、定期到各村卫生室开设门诊。建立驻村医生制度，服务团队医生每月到各村卫生室坐诊服务 2 次以上；

2、对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神病人，以及行动不便且确有需要的其它病患者，根据需求

和诊疗规范提供上门诊疗服务。

3、帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。

（二）实施健康管理

1、掌握农村居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实有针对性的干预措施。

2、落实好高血压三期、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、65岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。

3、紧密依靠信息系统的支撑，做好健康信息的综合利用。

（三）规范村卫生室服务

1、加强培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。

2、督促村卫生室规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供新农合门诊服务。

3、督促乡村医生认真完成各项基本医疗和公共卫生服务任务。

4、新农合门诊服务及监管。健康服务团队人员到村卫生室开展服务的过程中，要将村卫生室新农合门诊报销审核作为入村的主要内容，对每月上报的门诊报销单据和处方进行详细核对，并深入农户进行调查核实，对发现套取新农合资金的及时上报卫生院，由卫生院按相关规定进行处理。

5、规范乡村一体化管理。健康服务团队要强化对村卫生室的管理，严格按照“五统一两独立”的乡村一体化管理模式，加强对村卫生室的规范化管理。

四、团队服务方式

（一）以村卫生室为服务单位，综合考虑各行政村服务人口、群众需求以及地理交通条件等因素，合理确定团队的数量和服务区域。每个团队一般负责3-5个村卫生室，并保证每个行政村都有团队负责。

（二）每个团队每月至少2次到负责的村卫生室开展工作，每次下村工作时间不少于半天。

（三）各团队根据上级下达的年度目标任务，制定详细的实施工作计划。团队负责人根据工作任务，确定每次下村的人员和具体工作内容。

（四）采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及在村卫生室坐诊、检查指导村卫生室工作等方式开展团队服务。每次团队下村开展服务前，乡村医生要事先向重点管理服务的对象做好通告工作。

（五）团队固定下村的时间和服务内容，要在村卫生室上墙公布，并公示团队成员名单、职责分工、咨询联系方式和监督电话，方便居民联系，接受社会监督。

五、考核管理

（一）卫生院健康管理团队服务领导小组每季将组织有关人员对开展健康管理团队服务工作的村卫生室进行考核督导，将考核结果纳入对村卫生室的绩效考核，与经常性收

支差额补助相挂钩。

（二）卫生院对各个服务团队和村卫生室的工作进行捆绑考核，考核结果与团队成员的绩效工资分配、岗位聘用以及职务职称晋升等挂钩，保障健康管理团队服务工作的顺利开展。

（三）每个团队参与对村卫生室的绩效考核，考核结果作为村卫生室和乡村医生经费补助的依据。

（四）探索建立科学合理的考核评价办法和运行机制，设立团队服务专项津补贴，适当提高下村服务人员的奖励性绩效工资分配系数，充分激发团队人员的工作积极性。

六、组织保障

（一）加强组织领导。卫生院高度重视健康管理团队服务工作，成立专门的领导组织，落实专门人员负责健康管理团队服务工作的开展。组织人员制定具有可操作性的实施方案和健康管理团队服务规范，切实加强健康团队服务人员培训，提高健康管理团队服务实施能力，对团队服务工作开展情况进行督查、评估及考核。

（二）提升服务能力。卫生院根据团队所承担的工作任务，加强工作规范、业务知识和政策培训，提高服务团队解决实际问题的能力。积极创造条件，为服务团队配备巡诊车辆和出诊设备，方便团队下村开展工作。

（三）规范开展服务。今年卫生院抓紧组建健康管理团队，选择能力强的同志担任团队负责人，明确健康管理服务团队的工作职责，制定健康管理团队工作计划，公示健康管

理团队人员名单和服务内容，建立健康团队服务工作日志。

（四）注重宣传引导。卫生院和村卫生室应转换服务观念，加强职工思想教育，积极推动服务团队工作的开展。通过多种形式广泛宣传健康管理服务团队给农民群众的实惠和方便，广泛宣传在开展健康管理团队服务中涌现出来的动人事迹和先进人物，营造良好的社会氛围。

附件1：

乐至县石湍中心卫生院

健康管理团队服务领导小组人员名单

组长：余胜院长

副组长：赵文举副院长

赵仕兵副院长

成员：杨序明公卫科科长

漆方列公卫科工作人员

蒲建波会计

唐杰基药采购员

万新武内科主任

杨灵明外科主任

鄢雪莲护理组长

领导小组办公室下设在公卫科，由杨序明负责资料收集、信息报送等日常工作。

附件2：

乐至县石湍中心卫生院

健康管理团队服务督导小组人员名单

组长：余胜院长

副组长：余明江副院长

王调纯纪检委员

成员：赵文举副院长

赵仕兵副院长

杨序明公卫科科长

蒲建波会计

鄢雪莲护理组长