建设项目地表水环境影响评价自查表
地表水环境影响自查表
水文要素紊影响型 水温 口；径流 口；水域面积 口
影响因子
持久性污染物 口；有毒有害污染物 口；非持久性污染物 口； 水温 口；水位（水深） 口；流速 口；流速 口；其
pH 值 口； 热污染 口； 富营养化 口；其他 口
他口
评价等级
水污染影响型 一级 口；二级 口；三 级 A 口； 三级 B 口
规划年评价标准（）
评价时期
丰水期 口；平水期 口；枯水期 口； 冰封期 口 春季 口；夏季 口；秋季 口； 冬季 口
影响预测
评价结论
预测范围 预测因子 预测时期 预测情景
水环境功能区或水功能区、近岸海域环境劝能区水质达标状况 口： 达标 口；不达标 口；
水环境控制单元或断面水质达标状况 口： 达标 口； 不达标 口
污染控制和减缓措施方案 口
区（流）域环境质量改善目标要求情景 口
预测方法
数值解 口；解析解 口；其他 口 导则推荐模式 口； 其他 口
水污染控制和水环环境影 响减缓措施有效性评价
区 （流）域水环境质量改善目标 口；
替代削减源 口
排放放口混合区外满足水环境管理要求口
水环境功能区或水功能区、近岸海域环填功能区水质直达标 口
工作内容
影响类型
自查项目 水污染影响型 口； 水又要素影响型 口 饮用水水源保护区 口；饮用水取水口 口；涉水的自然保护区 口；重要湿地 口；
水环境保护目标
重点保护与珍稀水生生物的栖息地 口；重要水生生物的自然产卵场及索饵场、越冬场和洄游通道、天然渔场等渔业水
影响识别
影响途径
体 口；涉水的风景名胜区 口； 其他 口 水污染影响型
污染物名称
大气、地表水、环境风险影响评价自查表
工作内容
自查项目
评价 等级与
范围
评价等级
一级口
二级口
三级口
评价范围
边长=50km□
边长5~50km□
边长=5km
□
评价
因子
S02+NOx排放量
支OOOt/a□
500 ~2000t/a□
v500t/a□
评价因子
基本污染物：（）
其他污染物：（）
包括二次PM2.5□
不包括二次PM2.5□
大气环境防护 距离
距（）厂界最远（）m
污染源年排放量
SO2：()t/a
NOx:()t/a
颗粒物：（）t/aVC）：t/a
注：“□”为勾选项 ，填“"”；“（）”为内容填写项
建设项目地表水环境影响评价自查表
工作内容
自查项目
影 响 识 别
影响类型
水污染影响型 口；水文要素影响型 口；
水环境保护目标
饮用水源保护区 口；饮用水取水 口；涉水的自然保护区 口；重要湿地 口； 重点保护与珍稀水生生物的栖息地口；重要水生生物的自然产卵场及索饵场、
监测计划
环境质量
污染源
监测方法
手动口；自动口； 无监测口
手动口；自动口； 无监测口
监测点位
()
()
监测因子
()
()
工作内容
自查项目
污染物排放清单
□
评价结论
可以接受口；不可以接受□
注：“□”为勾选项，可“"”；“（）”为内容填写项；“备注”为其他补充内容
建设项目风险评价自查表
工作内容
完成情况
风 险 调 查
附录2 地表水环境质量自动监测自查表 - 南阳市环境保护局
2017年全市环境监察执法工作要点2017年全市环境监察执法工作总体思路是：全面贯彻全国、省、市环保会议精神，紧紧围绕全市环保中心工作，以改善环境质量为目标，以贯彻执行新法新规新标为主线，以打好大气和水污染防治攻坚战为重点，以环境执法大练兵和严厉打击环境行为、集中查办典型环境案件为抓手，以防环境风险为底线，努力解决影响科学发展和群众身心健康的突出环境问题，扎实开展环境监管执法工作，不断提高执法效能，为推动我市生态文明建设提供坚实的执法保障。
一、围绕重点工作，开展专项执法检查活动（一）以减轻雾霾改善空气质量为重点，继续开展大气污染防治攻坚战环境监管专项执法检查。
一是开展大气污染防治专项执法检查。
按照市局工作安排，组织开展整治“小散乱污”、燃煤发电机组、工业企业挥发性有机物、排污许可管理和高污染燃料禁燃区等各类大气污染防治专项执法检查，依法监督排污单位落实污染防治主体责任，严厉打击各类废气超标排放行为，确保污染物达标排放，推动区域大气环境质量改善。
二是开展水泥、玻璃行业整治专项行动。
按照环保部和省环保厅要求，各县（区）环保部门对行政区域水泥、玻璃企业进行全面排查，对超过污染物排放标准或者超过重点污染物排放总量控制指标的，依法进行处罚，并责令限制生产或停产整治；情节严重的，报经当地人民政府责令停业、关闭，并及时向社会公开。
三是开展大气污染热点网格监管排查整治。
按照环保部定期筛选出的大气污染程度较高的热点网格，相关县区环保部门要对相应网格涉气排放的企业和设施开展排查，重点查明企业名称、位置、所属行业、污染排放等相关信息，并通过在线监控系统及时发现超标排放行为，依法严肃查处，督促超标企业达标排放。
（二）以保障饮用水安全改善水环境质量为重点，开展水污染防治攻坚战环境监管专项执法检查。
一是开展水污染防治专项执法检查。
按照市政府环境污染防治攻坚战的统一部署，组织开展污水处理厂专项执法检查，摸清污水处理厂外排水主要污染因子达标排放情况；开展造纸、氮肥、农副食品加工、印染、有色金属、原料药制造、电镀等七大重点污染行业专项执法检查，严厉查处各类超标排放等环境行为，督促企业污染物达标排放，推动突出环境问题解决和水环境质量改善。
最新环境影响评估自查记录表(环保)
最新环境影响评估自查记录表(环保)
1. 公司信息
- 公司名称：
- 公司地址：
- 负责人：
- 联系
2. 自查日期：
- 自查人员：
- 自查地点：
3. 自查内容
请根据以下环保方面的要求进行自查，并在每项要求后标注是否符合要求。
水污染防治
- 污水处理设施是否正常运行？
- 是否有针对水污染的应急预案？
- 是否定期对污水排放进行监测？
- 是否有污水排放记录？
大气污染防治
- 是否使用先进的净化设备？
- 是否有针对大气污染的应急预案？- 是否定期对废气排放进行监测？
- 是否有废气排放记录？
噪声污染防治
- 是否存在超标噪声源？
- 是否采取了相应措施防止噪声扩散？- 是否定期对噪声进行监测？
- 是否有噪声监测记录？
固体废物管理
- 是否存在随意堆放固废的情况？
- 是否将固废交由专业处理机构处理？- 是否对固废进行分类和储存？
- 是否有固废处理记录？
土壤和地下水污染防治
- 是否存在有害物质泄漏的情况？
- 是否定期对土壤和地下水进行监测？
- 是否有泄漏事故记录？
- 是否有相应的应急响应预案？
4. 自查结果
请在下面列出每项自查要求的结果。
5. 自查结论与改进建议
请在此处提供自查的结论，并列出需要改进的方面及相应的建议。
6. 自查人员签名：
请在下面签名并填写日期。
自查人员签名：
日期：。
建设项目环保自查表(范例)
建设项目环保自查表建设单位：（盖章）****有限公司年月日建设项目环保自查表（表一）项目编号：项目名称****有限公司建设项目总投资400万美元建设单位****有限公司建设地点**市**区**镇**社区居民委员会**路**工业园*号行业代码C3572气体、液体分离及纯净设备制造建设性质新□√改□扩□建设依据无主管部门------工程规模------ 占地面积16800平方米排水去向**污水处理厂环保投资**万法人代表*** 电话、邮编13****52***主要产品名称产量、规模主要原辅材料用量多联机**万台名称现状用量新增用量总用量热水机**万台制冷剂***t/a / ***t/a 室内空调机**万台挥发油***t/a / ***t/a铜管***t/a / ***t/a铝箔***t/a / ***t/a水资源及主要能源消耗名称现状年用量年增用量年总用量水*****立方米/ *****立方米电*******千瓦时/ *******千瓦时燃煤/ / /燃油/ / /燃气/ / /液化气/ / /建设项目环保自查表（表二）项目地理位置示意图：项目所在地项目平面布置示意图：建设项目环保自查表（表三）周围环境本项目位于****，东面为***，南面为***，北面为***，项目南面140米为**村民居，为项目环境敏感点。
项目南面为***，本项目边界距离堤围约1000米，该河段为**水厂和**水厂取水口，属一级水源保护区范围。
根据省政府《关于同意调整***水厂饮用水源保护区划分方案的批复》（粤府函[2007]49号），项目不在水源保护区陆域范围。
概况工艺流程及污染流程建设项目环保自查表（表四）项目排污情况及环境措施简述：该项目主要污染物为噪声、废水、废气、固体废弃物和危险废物等，其污染情况及环境措施简述如下：1.噪声噪声主要来自设备的运行，噪声声级约为70~90dB(A)。
为使产生的噪声符合GB12348-2008《工业企业厂界环境噪声排放标准》中的3类标准，生产设备使用低噪声设备，项目高噪声设备如翅片冲床布置在厂房的边角位置，而项目占地面积广阔，绿化面积大周边种满树木，通过距离衰减，在厂界外可达到排放标准。
建设项目环境保护自查评估报告模板样本
常州安得篷房有限公司建设项目环境保护自查评估报告建设单位( 盖章) 常州安得篷房有限公司编制单位( 盖章) 常州嘉骏环保服务有限公司填报日期: 6月承诺我公司( 单位) 已组织开展了建设项目环境保护自查评估报告, 现承诺如此下:1、我公司( 单位) 已经知悉环保法律、法规、标准等各项环境保护管理要求, 本表所填报资料完全属实, 如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果, 愿意承担相关法律责任。
2、经过开展企业自查评估工作, 我公司( 单位) 已针对建设项目环境保护存在的问题制定了环保改进完善措施。
在项目运行过程中, 将认真履行环境保护主体责任, 严格遵守环保法律法规, 认真落实各项环境管理要求, 确保污染防治、生态保护、风险防范措施落实到位。
建设单位法人代表( 盖章、签字)一编制依据根据《中华人民共和国环境保护法》、国务院办公厅《关于加强环境监管执法的通知》( 国办发[ ]56号) 、环保部办公厅《关于印发‹环境保护大检查工作方案›的通知》( 环发[ ]112号) , 常州市环境保护委员会办公室文件《市环委会办公室关于印发常州市全面清理整治环境保护违法违规建设项目工作方案的通知》( 常环委办[ ]1号) , 武进区环境保护文件《关于印发武进区全面清理整治环境保护违法违规建设项目工作方案的通知》( 武政办发[ ]60号)的相关要求, 常州安得篷房有限公司1万平方米篷房项目编制了该自产评估报告。
二、基本情况( 一) 企业基本信息( 二) 建设项目情况( 本表填不下, 请加附页)三、项目选址布局情况( 一) 建设单位所在区域概况（二）建设地址周围500米主要环境敏感目标表( 居民点、学校、医院及主要水体等)四、产业政策相符性分析五、工艺及设备情况( 根据建设项目情况选填, 若填不下请加附页)六、污染物排放标准及稳定达标排放情况( 附监测报告) ( 一) 废水排放情况( 二) 废气排放情况( 三) 噪声排放情况( 四) 固体废物产生、贮存及处理利用情况七．污染物排放总量控制指标及完成情况七、环境污染事故及重大环境风险隐患排查情况( 风险识别及重大风险源识别、说明应急物资情况)八、卫生防护距离设置及落实情况九、环境信访情况十、排污费征缴情况十一、其它需要说明的情况十二、结论附件2企业所在地镇( 开发区、街道) 审核意见表附件3会审领导小组审核情况表。
地表水导则附表（含自查表）
附录A
(规范性附录)
建设项目废水污染物排放信息表
A.1废水类别、污染物及污染治理设施信息表
表A.1废水类别、污染物及污染治理设施信息表
HJ 2.3—2018
A.2废水排放口基本情况表
表A.2 废水直接排放口基本情况表
HJ 2.3—201□
表A.3 废水间接排放口基本情况表
HJ 2.3—2018
表A.4 废水污染物排放执行标准表
A.3废水污染物排放信息表
表A.5 废水污染物排放信息表（新建项目）
HJ 2.3—2018
表A.6废水污染物排放信息表（改建、扩建项目）
A.4环境监测计划及记录信息表
表A.7 环境监测计划及记录信息表
HJ 2.3—2018
续表附录B
(资料性附录)
建设项目地表水环境影响评价自查表
表B.1地表水环境影响评价自查表
HJ 2.3—2018
HJ 2.3—2018
施
HJ 2.3—2018。
2018年环境影响评价新导则自查表
环保措施
污水处理设施 ；水文减缓设施 ；生态流量保障设施 ；区域消减依托其他工程措施 ；其他
防 治
监测计划 措 施
监测方法 监测点位 监测因子
环境质量
手动 ；自动 ；无检测
（
）
（
）
污染源
手动 ；自动 ；无检测
（
）
（
）
污染物排放清单
评价结论
可以接受 ；不可以接受 ；
注：“”为勾选项，可√；“（ ）”为内容填写项：“备注”为其他补充内容。
影
水环境保护目标
重点保护与珍稀水生生物的栖息地 ；重要水生生物的自然产卵地及索耳场、越冬场和洄游通道、天然渔场等
响
水体；涉水的风景名胜区 ；其他
识
水污染影响型
别
影响途径
直接排放 ；间接排放 ；其他
水文要素影响型 水温 ；径流 ；水域面积
影响因子
持久性污染物 ；有毒有害污染物 ；非持久性污 染物 ；pH 值 ；热污染 ；富营养化 ；其他
数据来源 水行政主管部门 ；补充监测 ；其他
监测时期
监测因子
监测断面或点位
补充监测
丰水期 ；平水期 ；枯水期 ；冰封期 ；
（
）
春季 ；夏季 ；秋季 ；冬季
现
评价范围
河流：长度（ ）km；湖库、河口及近岸海域：面积（ ）km2
监测断面或点位个数 （ ）个
状
评价因子
（
）
工作内容
自查项目
评
河流、湖库、河口：Ⅰ类 ；Ⅱ类 ；Ⅲ类 ；Ⅳ类 ；Ⅴ类 ；
水温 ；水位（水深） ；流速 ；流量 ；其他
评价等级
水污染影响型 一级 ；二级 ；三级 A ；三级 B
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监测断面或点位个数
（ ）个
现状评价
评价范围
河流：长度（ ）km；湖库、河口及近岸海域：面积（ ）km2
评价因子
（ ）
评价标准
河流、Байду номын сангаас库、河口：Ⅰ类?；Ⅱ类?；Ⅲ类?；Ⅳ类?；Ⅴ类?；
近岸海域：第一类?；第二类?；第三类?；第四类?
规划年评价标准（ ）
评价时期
丰水期?；平水期?；枯水期?；冰封期?；
区域水资源开发利用状况
未开发?；开发量40%以下?；发量40%以上?
水文情势调查
调查时期
数据来源
丰水期?；平水期?；枯水期?；冰封期?；
春季?；夏季?；秋季?；冬季?
水行政主管部门?；补充监测?；其他?
补充监测
监测时期
监测因子
监测断面或点位
丰水期?；平水期?；枯水期?；冰封期?；
春季?；夏季?；秋季?；冬季?
建设项目地表水环境影响评价自查表
工作内容
自查项目
影响识别
影响类型
水污染影响型?；水文要素影响型?
水环境保护目标
应用水水源保护区?；饮用水取水口?；涉水的自然保护区?；重要湿地?；
重点保护与珍稀水生生物的栖息地?；重要水生生物的自然产卵地及索耳场、越冬场和洄游通道、天然渔场等水体；涉水的风景名胜区?；其他?
水环境影响评价
排放口混合去外满足水环境保护要求?
水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标?
满足水环境保护目标水域水环境质量要求?
水环境控制单元或断面水质达标?
满足重点水污染物排放总量控制指标要求，重点行业建设项目，主要污染物排放满足等量或减量替代要求?
满足区（流）域环境质量改善目标要求?
水文要素影响型建设项目同时应包括水文情势变化评价、主要水文特征值影响评价、生态流量符合性评价?
春季?；夏季?；秋季?；冬季?
评价结论
水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标状况：达标?；不达标?
水环境控制单元或断面水质达标状况?：达标?；不达标?
水环境保护目标质量状况?：达标?；不达标?
对照断面、控制断面等代表性断面的水质状况?：达标?；不达标?
底泥污染评价?
水资源与开发利用程度及其水文情势评价?
影响途径
水污染影响型
水文要素影响型
直接排放?；间接排放?；其他?
水温?；径流?；水域面积?
影响因子
持久性污染物?；有毒有害污染物?；非持久性污染物?；pH值?；热污染?；富营养化?；其他?
水温?；水位（水深）?；流速?；流量?；其他?
评价等级
水污染影响型
水文要素影响型
一级?；二级?；三级A?；三级B?
监测计划
环境质量
污染源
监测方法
手动?；自动?；无检测?
手动?；自动?；无检测?
监测点位
（ ）
（ ）
监测因子
（ ）
（ ）
污染物排放清单
?
评价结论
可以接受?；不可以接受?；
注：“?”为勾选项，可√；“（ ）”为内容填写项：“备注”为其他补充内容。
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
生态流量确定
生态流量：一般水期（ ）m3/s；鱼类繁殖期（ ）m3/s；其他（ ）m3/s
生态水位：一般水期（ ）m3/s；鱼类繁殖期（ ）m3/s；其他（ ）m3/s
防治措施
环保措施
污水处理设施?；水文减缓设施?；生态流量保障设施?；区域消减依托其他工程措施?；其他?
一级?；二级?；三级?
现状调查
区域污染源
调查项目
数据来源
已建?；在建?；拟建?；其他?；
拟替代的污染源?
排污许可证?；环评?；环保验收?；即有实测?；现场监测?；入河排放口数据?；其他?
受影响水体水环境质量
调查时期
数据来源
丰水期?；平水期?；枯水期?；冰封期?；
春季?；夏季?；秋季?；冬季?
生态环境保护主管部门?；补充监测?；其他?
春季?；夏季?；秋季?；冬季?
设计水文条件?
预测情景
建设期?；生产运行期?；服务期满后?
正常工况?；非正常工况?
污染控制可减缓措施方案?
区（流）域环境质量改善目标要求情景?
预测方法
数值解?；解析解?；其他?
导则推荐模式?；其他?
影响评价
水污染控制和水环境影响减缓措施有效性评价
区（流）域环境质量改善目标?； 替代消减源?
水环境质量回顾评价?
流域（区域）水资源（包括水能资源）与开发利用总体状况、生态流量管理要求与现状满足程度、建设项目占用水域空间的水流状况与河湖演变状况?
达标区?
不达标区?
影响预测
预测范围
河流：长度（ ）km；湖库、河口及近岸海域：面积（ ）km2
预测因子
（ ）
预测时期
丰水期?；平水期?；枯水期?；冰封期?；
对于新设或调整入河（湖库、近岸海域）排放口的建设项目，应包括排放口设置的环境合理性评价?
满足生态保护红线、水环境质量底线、资源利用上线和环境准入清单管理要求?
污染源排放量核算
污染物名称
排放量/（t/a）
排放浓度/（mg/L）
（ ）
（ ）
（ ）
替代源排放量情况
污染源名称
排污许可证编号
污染物名称
排放量
排放浓度/（mg/L）