肺内孤立结节的CT诊断及鉴别诊断
孤立性肺结节及肿块的相关CT征象的判断准则
预防复发
在随访期间，患者应保持良好的 生活习惯和饮食习惯，以预防结
节或肿块的复发。
处理方式的选择
药物治疗
对于良性或早期恶性孤立性肺结节及肿块，药物治疗可能是一个有效的选择。常用的药物包括化疗药物、靶向治疗药 物等。
手术切除
对于较大的、恶性可能性较高的孤立性肺结节及肿块，手术切除是常用的治疗方式。手术方式包括肺叶切除、肺段切 除等。
疑难病例讨论
疑难病例1
患者男，42岁，CT扫描显示肺部存在孤立 结节，边缘清晰但有毛刺征，密度均匀但可 见部分钙化，无法确定良恶性。
疑难病例2
患者女，30岁，CT扫描显示肺部存在肿块， 形状规则但边缘有毛刺征，未见钙化但密度 略不均匀，无法确定良恶性。
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其他治疗方式
除了药物治疗和手术切除外，还可以考虑其他治疗方式，如放疗、射频消融等。选择哪种治疗方式应根 据患者的具体情况和医生的建议来确定。
05 病例展示与讨论
良性病例展示
良性病例1
患者男，58岁，CT扫描显示肺部存 在孤立结节，边缘清晰，无毛刺征和 分叶状，密度均匀，经手术病理证实 为良性病变。
均匀或不均匀的密度对判断良恶性有一定帮助。
详细描述
均匀的密度通常被认为是良性征象，而不均匀的密度或有空洞的结节/肿块恶性可能性较大。但也有一些良性的 结节/肿块内密度不均匀，因此需要结合其他征象进行判断。
结节/肿块周围组织的变化
总结词
周围炎症、血管集束征等周围组织变化 有助于判断结节/肿块的性质。
根据病理活检的结果，医生会制定相 应的治疗方案，包括药物治疗、手术 切除等。
考虑进行病理活检
肺内孤立性结节的CT诊断与鉴别诊断
肺内孤立性结节的ＣＴ诊断与鉴别诊断1 肺内孤立性结节的定义及特点肺内孤立性结节（thesolitarypulmonarynodule, SPN）是指肺实质内单发、圆形或类圆形、最大直径小于3 cm的不透光影，不伴有肺不张或淋巴结肿大。
肺内孤立性结节具有以下特点：（1）圆形或类圆形结节。
（2）病灶位于肺实质内。
（3）单发性。
（4）病灶小于3 cm。
（5）不伴有肺不张或淋巴结肿大。
SPN的病因包括感染性、炎症性、血管性、外伤性和先天性疾病以及新生物，其他的良性病变还有类风湿结节、肺内淋巴结、浆细胞肉芽肿和结节病。
其中35%为原发性恶性肿瘤。
SPN的影像学特征包括结节分叶、毛刺、胸膜凹陷、含气支气管征、钙化等，但这些特征在良、恶性结节中有部分重叠或有些结节并不具有这些特征。
因此，SPN的定性诊断一直以来是困扰医学领域的一大难题。
2 肿瘤的血管生成肿瘤是指局部组织细胞异常无限制地增生，生长是肿瘤的基本特征。
大量研究认为，肿瘤的生长和转移均依赖于肿瘤血管的形成。
Butler[1]等研究发现肿瘤血管生成出现在细胞数为1013或1014时，肿瘤直径约0．3 mm，这时如果不出现血管生成，肿瘤就会停止生长。
血管生成开始后，肿瘤细胞迁移至血管周围，开始迅速生长。
肿瘤血管的形成对实体肿瘤的生长是一个关键环节，它为肿瘤的生长及发展提供营养物质及氧气，排除代谢产物，同时创造了有利于肿瘤转移的微环境。
肿瘤血管的生成受肿瘤细胞分泌的生长因子（Vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）的调节。
VEGF是高度特异的内皮细胞有丝分裂原，具有增加微血管通透性、促进内皮细胞的移动，有利于血管生成，还有利于肿瘤细胞脱落进入血管或向邻近纤维蛋白和结缔组织扩散，为肿瘤的浸润、转移创造条件[2]。
3 肺内孤立性结节生长速度与肿瘤的良、恶性肿瘤的生长速度常常通过测量肿瘤的倍增时间（DoublingTime，DT）来表示。
肺内孤立性小结节的ct诊断探析
根据诊断结果，结合患者的临床病史和其他检查结果，对结节的性质进行了初步判断。同时，与其他影像学检查 结果进行了对比分析，探讨了CT诊断在肺内孤立性小结节中的优势和局限性。
诊断经验总结
诊断经验
在肺内孤立性小结节的CT诊断中，应注重观察结节的形态、密度、边缘等方面的特征， 结合患者的临床病史和其他检查结果进行综合分析。同时，需要定期复查，动态观察结
多层螺旋CT诊断
多层螺旋CT是一种高分辨率、三维成像的检查技术，能够提供更丰富的 影像学信息，有助于肺内孤立性小结节的诊断和鉴别诊断。
多层螺旋CT可以清晰地显示结节的形态、边缘、密度等特征，同时还可 以观察到结节与周围组织的关系，如血管集束征、胸膜凹陷征等恶性征
象。
多层螺旋CT还可以进行三维重建，从多个角度观察结节，有助于全面评 估病变性质。
CT诊断肺内孤立性小结节的方法包括常规CT扫描 、增强CT扫描和三维重建技术等，这些方法有助 于更全面地了解结节的形态、大小、密度和边缘 等信息。
CT诊断肺内孤立性小结节时，需要注意与周围组 织的鉴别诊断，避免误诊和漏诊。
研究不足与展望
对于一些特殊类型的肺内孤立性小结节，如炎 性假瘤、结核球等，CT表现较为复杂，需要加
临床表现与诊断方法
临床表现
孤立性小结节早期通常无明显症状，部分患者可能出现咳嗽、胸痛等症状。
诊断方法
CT扫描是诊断肺内孤立性小结节的主要手段，通过观察结节的大小、形态、边缘 、密度等特征，结合患者病史和实验室检查，可初步判断结节的性质。
03
CT诊像原理
CT设备利用X射线束对人体某一部位 进行扫描，通过探测器接收穿过人体 后的X射线，经过一系列数学运算和 处理后，生成反映人体内部结构的图 像。
CT上肺孤立性结节或肿块的鉴别诊断
CT上肺孤立性结节或肿块的鉴别诊断一、定义：孤立性肺结节（SPN）通常是指在胸部X线或CT检查中见到的一个局灶性阴影，满足以下标准：（1）边界相对清楚。
（2）由肺或至少部分由肺包绕。
（3）形态上大致呈球形。
（4）直径等于或小于3cm。
直径大于3cm的病变称为肿块，这个标准也用来区分T1期（直径3cm 或以下）和T2期（直径大于3cm）肿瘤。
二、通过临床评价鉴别。
1.临床病史资料对孤立性肺结节的鉴别诊断有帮助。
2.肺癌的高危因素包括：吸烟史、年龄超过40岁、职业暴露史（如石棉）、肺纤维化、同时存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺气肿、肺癌家族史。
3.近期旅行史，结核菌或真菌皮肤试验阳性，或存在其他疾病（如类风湿性关节炎），使良性SPN的可能性加大。
4.在年龄小于30岁的患者中，由肺癌形成的SPN是非常罕见的。
5.在胸外有恶性肿瘤病史的患者，出现SPN，可能是转移瘤、原发性肺癌或者良性病变。
（1）黑色素瘤、肉瘤、睾丸癌，肺内出现SPN时，发生转移瘤的可能性是支气管癌的2倍。
（该三者容易肺转移）（2）有头颈部、膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢、前列腺、胃等肿瘤病史的SPN患者中，原发性支气管癌是肺转移瘤的3倍以上。
（3）在有其他类型肿瘤的患者中，肺转移瘤和肺癌的可能性大致相等。
三、影像学评估（一）形态特征。
1.大小（1）直径0.5~1cm的SPN恶性可能约为35%，直径1.0-2cm的SPN 恶性可能约为50%，直径大于2cm的SPN恶性可能为85%以上。
（2）即使是非常小的病变也可能是肺癌。
2.位置（1）约2/3的肺癌发生在肺上叶，右肺上叶最常受累。
（2）表现为SPN的转移瘤常常在位于胸膜下或肺外周1/3/。
转移灶的2/3出现在肺下叶。
3.边缘特征（1）边缘清晰：结节与肺组织交界面（瘤-肺界面）分界清楚、明确，轮廓如同铅笔所画。
（2）边缘模糊：由于结节边缘常有多种病变相互交织，导致瘤—肺界面欠清晰或不清晰，不能将结节轮廓从肺野内用一条细线截然勾勒出来。
肺内孤立性结节诊断
知识点讲析
• SPN得影像学检查: SPN得诊断一直就是影像学中得难点,尤其就是无明显临 床症状得SPN。然而胸部CT检查在SPN得良、恶性判断 上依然起着十分重要得作用。
知识点讲析
• SPN得CT征象分析:
• 结节得内部密度 • SPN密度多为均匀性得,若有不均匀性则对结节得定性诊
断更有意义及帮助。
• 术后3月:入西安交大附属医院予纵隔及肺门放疗一疗程(具 体情况不详)
• 术后6月:因“近20余日来发现右颈部一渐进性增大得肿块” 再次收入我院肿内二科,结合查体及各项检查结果,诊断为 “右肺中低分化鳞癌术后、左肺转移、右侧胸腔积液、心 包积液、右肺门淋巴结转移、右肺炎症”,现明确为-IV期 病人,予GP方案化疗一周期后疗效明显,以予出院,待下次入 院行第二周期化疗。
影像学检查
• 胸部CT增强扫描示:
Hale Waihona Puke 影像学检查• 胸部CT增强扫描示:
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
影像学检查
• 胸部CT增强扫描印象: 1、右肺下叶后基底段2、75x1、9x3、5cm大小得占位性病
症,略有强化,恶性占位不除外。 2、隆突及右肺门多发小淋巴结影。
临床诊疗及病理结果
• 初步诊断: 右肺结节,性质待定(右肺Ca？)。
术中所见:具体不详 • 术后病理示:
(右肺)中--低分化鳞状细胞癌侵及支气管 (肺门淋巴结)第七组、第九组及4R均未见转移(0/8)
术后分期:I期
病程转归
• 患者术后未行辅助化疗治疗
• 术后2月:因“术后反复出现干咳,夜间及活动后明显”再次 收入我院呼吸科,结合查体及各项检查结果,诊断为“右肺 下叶鳞癌术后、纵隔淋巴结转移、右侧胸腔积液”,对症 治疗后未见明显好转,建议外地治疗。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊
第7页
周围型肺癌
血管集中征 血管集中征又称支气管血 管集中征，其表现为结节附近或周围血 管束向病灶集中，或直接与病灶相连， 或受牵拉向病灶移位。血管集中征并非 肿瘤供血血管或肿瘤血管，而是肿瘤瘤 体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架 结构塌陷皱缩对周围血管牵拉，或肿瘤 对穿过血管包绕。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊
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周围型肺癌
支气管空气征 支气管空气征是指结节 内见到充气支气管，CT表现为气体密度 小管影。此征多见于中高分化腺癌，癌 细胞沿着支气管呈伏壁生长，肺支架结 构未被破坏，肿瘤内支气管结构仍保留 。有此征象肿瘤与无此征象肿瘤相比， 含有相对低度恶性生物学行为。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊
第12页
周围型肺癌
空泡征 空泡征为肿瘤内小低密度影， 多为2～3 mm大小，1个或多个，CT扫描 仅限于1～2个层面见到。空泡征是未闭 塞小支气管或肺泡，主要原因同支气管 空气征一样，为癌细胞呈伏壁生长，部 分肺泡腔和细支气管未被肿瘤组织填充 ，再加上肿瘤内纤维组织或瘢痕组织牵 拉而扩张。此征多见于腺癌，尤其是肺 泡癌。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊
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周围型肺癌
因为肿瘤牵拉，邻近脏层胸膜内凹，与 壁层胸膜间形成负压空间，吸引生理性 液体向该处积聚；线状影为凹入脏层胸 膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上仅表 现为局部向病灶侧移位，无喇叭口状阴 影形成。胸膜凹陷征为周围型肺癌常见 影像学征象之一，经典胸膜凹陷征对周 围型肺癌有主要诊疗价值。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊
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周围型肺癌
癌性淋巴管炎 在结节内侧与肺门之间、结节 与胸壁之间或结节旁出现肺纹理增多、呈线状 或网状改变，为扩张淋巴管所致，称癌性淋巴 管炎。有此征象时，提醒结节为恶性结节、肿 瘤已向淋巴管转移。肿瘤向淋巴管转移主要有 3种路径：①纵隔肺门淋巴结转移，使癌细胞 逆行经过淋巴系统向肺内淋巴管扩散；②肺毛 细血管内多发癌栓子经过毛细血管向血管周围 淋巴管扩散；③从膈肌、胸壁、胸膜直接浸润 淋巴系统。
孤立性肺结节的CT诊断和鉴别诊断PPT课件
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8
5、如何鉴别肺部结节良恶性 临床
1、年龄 <30岁，恶性SPN少，>70岁比例 接近88%，年龄越大，恶性的越大； 2、吸烟、放射性物质、毒物及粉尘（石棉、 铀）等接触史； 3、恶性肿瘤病史或肺癌家族史； 4、慢阻肺、弥漫性肺纤维化和肺结核病史。
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6、如何鉴别肺部结节良恶性 影像评估
大小、形态、边缘、密度、内部结构、周围 增强、倍增时间
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(4) 结节的密度--磨玻璃密度影 （ground-glass opacity ) （ GGO ）
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GGO定义及分类
• 密度较高且模糊，其内可见血管及支气管影 • 分单纯性GGO（pGGO）和混合性GGO (mGGO)
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pGGO:
肺窗示为云雾样密度影，纵隔窗病灶未显示 病灶内可见细小血管与空泡或支气管充气影
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45
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(2) 结节的形态--分叶状
• 分深分叶和浅分叶 深分叶结节者以恶性多见 浅分叶者以良性结节多见 肺癌病灶常见深分叶征象
• 结节分叶状形态形成原因： 结节各个方向生长不均衡 结节生长受支架结构制约
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(3) 结节的边缘
• 毛刺征 • 棘状突起
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(3) 结节的边缘--毛刺征
1）结节边缘有多数线条状影 且呈放射状或毛刺状表现
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(1) 结节的大小
• 结节大小与恶性肿瘤概率呈正相关； • <5 mm 或更小时发病率为0% 至1%； • 5 ～10 mm 之间时发病率为6% ～ 28%； • >20 mm 或更大时发病率为64% ～82%； • 所有4 mm 或更小的结节中至少99％是良性的。
肺孤立结节CT诊断PPT精品医学课件
周围型小肺癌—鳞癌
▪ 主要征象：深分叶
周围型小肺癌—小细胞肺癌
▪ CT特征：灶小，转移多、大 病灶本身边缘光整，无明显分叶
孤立结节常见疾病----结核瘤及纤维干酪结节
▪ ≥2.0cm为结核瘤或结核球 ≤2.0cm为结核结节
▪ 病理：内容为凝固状干酪坏死，多有钙沉积 包膜为纤维结缔组织及结核性肉芽组织
孤立性肺结节性病变
定义
▪ X线胸片上显示单个圆形或卵圆形肺实质 性病变称为肺孤立性结节
▪ 直径小于3cm者称为结节 直径大于3cm者称为肿块
▪ 常见疾病：周围型小肺癌，结核瘤，良性 肿瘤，炎性假瘤，球性肺炎，机化性肺炎， 霉菌感染，细支气管囊肿，孤立性肺转移 瘤，动静脉畸形，球形肺不张等
结节CT征象的观察
邻近结构—血管集束征、胸膜凹陷征
周围型小肺癌—细支气管肺泡癌
▪ 病理：单纯性肺泡细胞癌 支气管肺泡细胞癌伴局部浸润 混合型腺癌
▪ CT表现：磨玻璃样密度 磨玻璃样密度+实性密度 蜂窝征
周围型小肺癌—腺癌
▪ CT表现特征：分叶、毛刺、血管聚集、胸 膜凹陷、空泡、支气管充气征
▪ 病变很小既有转移，且转移灶很大
肺泡间隔增厚及终末气道部分充填 ▪ 主要见于细支气管肺泡癌 ▪ 偶见于局限性炎症和肺出血
CT值
▪ 一般高于160HU考虑良性 ▪ 低于160HU,良恶性均有可能
结节的CT征象观察----周围征象
▪ 胸膜凹陷征 ▪ 血管集束征 ▪ 结节胸膜侧阴影
胸膜凹陷征
▪ 主要有三种表现 1.三角形影或喇叭口样 2.两个小三角形 3.叶间裂呈曲线
喇叭口样
两个三角形
叶间裂呈曲线
血管集束征
▪ 肺内血管受病灶牵拉向病灶移位
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肺内孤立结节的CT诊断及鉴别诊断
【摘要】目的：分析肺内孤立结节的ct诊断以及鉴别诊断方法。
方法：收集2011年5 月到2012年5月期间，笔者所在医院收治的经手术以及病理学诊断确诊为肺内孤立结节的患者120例，回顾分析其ct检查资料。
结果：肺内孤立结节患者的ct特征表现为：分叶、胸膜牵拉、毛刺、支气管充气、空泡、血管集束、空洞及钙化等。
其中，毛刺、肺癌分叶、胸膜牵拉、支气管充气以及空泡发生率明显高于其他病征（p<0.05）；患者的结核球呈环形钙化以及薄壁空洞发生率较高（p<0.05）；患者的肺错构瘤呈现爆米花样钙化。
结论：ct诊断能够清晰地显示肺内孤立结节的特征，对良恶性肺内孤立结节的区分具有重要意义。
【关键词】肺内孤立结节； ct；鉴别诊断
中图分类号 r445 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）20-0063-02
肺内孤立结节（即spn）是临床中常见的一种综合征，其病灶直径通常在3 cm以下，呈现类圆形。
spn的ct征象较复杂多样，且特异性较少，是临床胸部影像诊断的难点和重点。
据相关资料报道显示，spn病变的种类繁多，最常见的有球形肺炎、错构瘤、结核球、周围型肺癌、转移瘤以及肺硬化性的血管瘤等。
由于该病的特异性较少，临床诊断容易误诊或漏诊，因此，如何及时、准确地诊断spn是目前医护人员目亟待解决的问题。
近年来，ct影像技术在不断发展，在临床中的应用也日益广泛，对肺内孤立结节的诊断具
有一定的意义。
本研究回顾分析了肺内孤立结节患者的ct资料，分析了该病的ct影像学特征及其鉴别诊断，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2011年5月-2012年5月笔者所在医院收治的经手术以及病理学诊断确诊为肺内孤立结节的患者120例，其中男64例，女56例；年龄30～70岁，平均（45.1±11.3）岁；62例周围性肺癌，30例为结核球，18例炎性假瘤，6例错构瘤，2例肺硬化性的血管瘤，2例转移瘤。
临床表现为发热、胸痛、咳嗽、咳痰或者痰中带血等，无其他严重的临床症状。
1.2 方法
仪器为飞利浦64排螺旋ct扫描仪，所有患者取仰卧位，均予以常规ct平扫（从肺尖部至肺底进行常规平扫），层厚、间距均为10 mm；高分辨扫描，层厚、间距均为1.25 mm；薄层增强扫描层，厚、间距1.25～3.75 mm。
1.3 统计学分析
本研究中的数据均以统计学软件spss 18.0进行分析处理，计数资料采用字2检验，p<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 诊断结果
本组120例患者中，共发现56例良性结节，占46.7%；恶性结节64例，占53.3%。
良性结节中，30例结核球，18例炎性假瘤，6例
错构瘤，2例肺硬化性的血管瘤；恶性结节中62例为周围性肺癌，2例为转移瘤。
2.2 ct征象
肺孤立性结节患者病灶ct特征为毛刺征、支气管充气、空泡、分叶、血管集束、胸膜牵拉、钙化以及空洞等。
经统计学分析，毛刺、肺癌分叶、胸膜牵拉、支气管充气以及空泡发生率明显高于其他病征（p<0.05），结核球呈环形钙化以及薄壁空洞发生率较高
（p<0.05）；患者的肺错构瘤呈现爆米花样钙化。
良性结节中，有8例患者的病灶内存在脂肪密度，有44例增强明显强化，20例强化不明显；而恶性结节中，有37例增强明显强化者，19例轻度强化，8例无强化者。
详见表1。
3 讨论
肺内孤立结节病灶的直径通常在3 cm以下，且多呈圆形或者类圆形。
此类病灶的影像以及病理基础较为复杂多变，其病因可达几十种。
肺内孤立结节的良恶性鉴别对疾病的治疗具有重要意义。
ct 扫描诊断肺内孤立结节病灶具有较高的检出率，具有较高的密度分辨率以及空间分辨率，能够清楚地显示出病灶与周围组织之间的关系，从而便于清楚地观察到病灶的具体位置、形态、密度、边界及其周围组织的改变（如血管支气管束等）。
比如周围型肺癌的ci征象种类较多，有毛刺、分叶、血管集束、胸膜凹陷、空泡以及空气支气管等征象。
分叶征是指病灶的轮廓不是单纯的圆形或者类圆形，其表面呈现
为凹凸不平，而其边缘光滑或者存在浅分叶的病灶多为良性病灶。
毛刺征则表现为结节边缘逐渐向周围伸展，并呈现无分支放射状，本组有45例显示出了此征象。
胸膜凹陷主要是病灶内的纤维瘢痕组织发生收缩，并通过瘤体相邻的纤维网架逐渐传递至脏层胸膜，对脏层胸膜产生牵拉作用，从而引起内凹，本组有39例周围性肺癌表现了此征象。
血管集束是指结节周围的血管由于受到牵拉作用而向结节聚拢、在结节的边缘截断或者从结节中穿过等征象。
对于周围型肺癌患者而言，血管集束的发生率明显较其他的肺内孤立性结节更高，但征象并不是周围型肺癌的特有，本组病例中，有9例结核球患者出现了血管集束征。
此外，支气管充气征、空泡征、钙化、空洞等也是肺内孤立结节的主要ct征象。
此外，爆米花样钙化是肺内孤立结节中肺错构瘤的一种典型表现。
综上所述，ct扫描用于肺内孤立结节的诊断能够清晰地显示出其影像特征，对肺内孤立结节的诊断、鉴别诊断、治疗方案的选择以及预后等均具有重要意义，值得推广应用。
参考文献
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（编辑：王春芸）。