大肠癌内镜下诊断与治疗进展

大肠癌内镜下诊断与治疗进展大肠癌是目前最常见和致死率高的恶性肿瘤之一,每年约550 000人死于该病。

在欧美国家大肠癌的发病率居恶性肿瘤第二位。

在我国,大肠癌发病率的上升趋势十分显著，2002年的新发病例约为15万例、死亡8.9万例,分别居常见恶性肿瘤发病率和死亡率的第五和第六位[1]。

然而,近年来随着内镜技术的不断发展,使大肠癌的诊断和治疗得以不断进展。

1 大肠癌内镜下诊断进展1.1 全结肠电子内镜目前全结肠电子内镜检查在大肠癌,特别是早期大肠癌的诊断中具有各种影像学检查无法替代的优势,不仅可以直接观察大肠黏膜的病变,还可以通过活检对病变部位进行组织病理学评价,也是结肠术后随访的主要手段。

1.2 放大内镜及染色内镜日本学者Kudo等[2]将结直肠黏膜隐窝形态分为五型:I 型为圆形隐窝,排列比较整齐,无异型性,一般为正常腺管开口而非病变;II型呈星芒状或乳头状,排列尚整齐,无异型性,腺管开口大小均匀,多为炎性或增生性病变而非腺瘤性;III 型分两个亚型:IIIL称为大腺管型,隐窝形态比正常大,排列规则,无结构异型性,为隆起性腺瘤的基本形态,其中约86.7%为腺瘤,其余为黏膜癌;IIIs称为小腺管型,是比正常小的隐窝集聚而成,隐窝没有分支,为凹陷型肿瘤的基本形态,此型高度异型增生的腺瘤发生率较高,也可见于黏膜癌(28.3%);IV型为分支及脑回样,此型隐窝为隆起性病变Ip、Isp、Is多见,类似珊瑚样改变是绒毛状腺瘤特征所见,黏膜内癌可占37.2%。

V型包括V A(不规则型)或VN(无结构型),此型隐窝形态紊乱或结构消失,见于癌,黏膜下癌可占62.5%。

Hart等研究显示,内镜下85%的大肠病变为隆起性病变,平坦性病变虽然为少数,却与大肠癌的发生密切相关。

传统内镜往往会遗漏这些病变,用放大内镜结合染色技术可以勾勒出病灶的轮廓,清楚地显示肠黏膜腺管开口的形态、排列的细微变化,有助于明确诊断。

尤其当传统内镜下发现如黏膜发红、苍白、血管网消失、出血、肠黏膜无名沟中断、病变周围白斑中央凹陷、黏膜表面凹凸不整等征象时,需进一步进行肠道黏膜染色,然后采用放大内镜对黏膜腺管开口形态进行仔细观察,可大致确定病变的组织病理学类型和癌的浸润深度,符合率可达95%以上。

Tamura 等[3]研究发现,按Pit Patten分类标准对肠黏膜病变进行诊断,放大染色内镜诊断(复旦大学附属华东医院消化内镜中心,上海,200040)项平 方颖XIANG Ping FANG Ying作者简介：项平(1955-),男,主任医师,上海华东医院消化内镜中心副主任,中华消化内镜学会全国委员,中华消化内镜学会胃病学组委员,上海市消化内镜学会大肠镜学组组长。

擅长消化道疾病的内镜下诊断与治疗尤其是大肠疾病的内镜下诊断与治疗、急性上消化道出血的内镜介入治疗等。

与组织病理学诊断的一致性可达90%,故认为放大染色内镜可与组织病理学相媲美。

Hurlstone等[4]研究也发现,放大染色内镜鉴别肿瘤性与非肿瘤性病变的敏感性为98%,特异性为92%。

常用的色素有0.3%靛胭脂(Indigocar-mine),直接喷洒于可疑部位,靛胭脂几乎不被消化道黏膜吸收,主要是隐窝着色,故可清楚地显示隐窝的形态和大小。

黏液白苔、癌组织、肠上皮化生、异型增生均不着色。

靛胭脂很容易用水冲洗,且复原较快,可反复染色观察直至满意。

常用的色素还有0.2%～0.5%美蓝(Methylene Blue),喷洒于被观察部位,直接存留病变处,能清楚观察表面的凹凸不平,将微小病变显露出来。

美蓝是经肠上皮细胞吸收后着色,黏液白苔、癌组织、肠上皮化生、异型增生均深染,一次染色后不易用水冲洗,不能反复染色。

在2007年美国消化病学术周(DDW)上，Hulya等学者报告了将放大染色内镜应用于大肠癌筛查的研究结果。

该研究纳入145例无症状的消化科住院患者,年龄均大于50岁,对其进行大肠癌筛查。

首先,内镜医师对患者实施传统的全结肠镜检查,并对目标部位取活检样本;然后,用放大染色内镜对直肠-乙状结肠部位进行染色分析。

当放大染色内镜检查出传统内镜未发现的可疑病变部位时,于该部位取活检标本。

结果显示,传统内镜在60例受检者(41.4%)中检测到101处可疑病变部位;经靛胭脂染色后,在96例受检者(66.2%)中发现另外96处可疑病变部位,其中13处锯齿状腺瘤,37处扁平隆起状病变,20处扁平或凹陷状病变。

该研究表明,放大染色内镜检查对大肠癌及其癌前病变的筛查效果较传统内镜更佳。

1.3 窄带内镜(Narrow Band Imaging, NBI)NBI是随着早期癌内镜诊断技术的发展应运而生的一种内镜诊断新技术,着眼于黏膜表面的细微腺管形态及微血管形态的观察。

NBI借助波长分别为500 nm、445 nm和415 nm的窄谱光源,获得240 μm、200 μm和170 μm黏膜深度的图像,并由于血红蛋白在415 nm处的最大吸收值使黏膜血管网呈现为清晰的棕色。

Hirata M等[5]用NBI放大内镜和色素放大内镜做了对比研究,结果显示,两者对Pit Pattern的诊断一致率为II型88%、IIIs型100%、IIIL型98%、IV型88%、V A型78%和VN型100%。

因此,作者认为NBI放大内镜对结直肠肿瘤Pit Pattern的诊断率和标准的放大色素内镜相近。

Su MY 等[6]分别用NBI内镜和色素内镜(0.2% Indigo Carmine)对78位患者进行检查,并对息肉进行Pit Pattern分型。

结果显示,NBI内镜和色素内镜区分肿瘤性和非肿瘤性大肠息肉的敏感性、特异性和准确性相同,分别为95.7%、87.5%和92.7%,显著高于传统内镜的82.9%、80.0%和81.8%。

Chiu HM[7],Machida H[8]和姜泊[9]等的研究也显示,NBI内镜区分大肠肿瘤性和非肿瘤性病变的准确率和色素内镜相仿,都显著高于传统内镜。

和色素内镜相比,NBI内镜能很好地显示黏膜血管网,病变与周围组织间的对比度更佳,有利于平坦型病变的发现及诊断,而且NBI内镜检查仅需在两种光源间进行转换,无需喷洒色素,便捷省时,并避免了色素内镜对人体潜在的危害[10]。

1.4 智能色素增强系统(FICE)智能色素增强(FICE)系统又称最佳谱带成像系统,是一项将电子分光技术应用于内镜系统的新技术。

它利用不同波长的光可以穿透不同深度黏膜的原理,利用特殊波长,组合不同颜色、不同波长范围的内镜图像,从浅到深设定组织反射程度,并根据想要的波长进行图像重建,能更清晰地观察组织表层结构及毛细血管走向,为及早发现黏膜细微凹凸变化,特别是早期肿瘤提供了强有力的武器。

FICE系统预置了10个波长组合,可根据需要进行选择和设定。

在这方面,FICE 系统要优于光学滤色镜选择波长的窄带成像技术(NBI)。

日本最新的研究报道,利用FICE系统结合高分辨率内镜判定结肠息肉组织学类型与其病理检查结果的一致性可达64.4%。

该项技术在大肠癌临床诊断方面的应用还有待进一步深入研究。

1.5 自发荧光技术当人体组织暴露于短波长(如紫外线、蓝光或紫光)时,组织内一些成分会散射自发荧光(Autofluorescence，AF)。

早期的研究证实,消化道正常黏膜和异常病灶相比,两者的自发荧光谱有很大的不同。

经过十多年的研究发展,新的自发荧光内镜可以提供内镜直视下的AF图像,有助于区分消化道正常组织和异常病灶,提高异型增生和早期癌的检出率。

Du Vall等[11]报道LIFE-GI系统诊断癌(前)性病变的敏感性和特异性分别为87%和79%,此外,荧光内镜发现了一例传统内镜漏检的重度异型增生患者。

Watanabe等[12]用LIFE-GI系统对12例浅表型早期结直肠癌(12.3±3.6 mm)进行荧光内镜检测,结果显示,所有12例均被准确检出,而传统内镜漏诊4例。

Haringsma等[13]报道了LIFE-GI系统用于65例患者109处结肠病变(包括腺瘤性、非腺瘤性和恶性病变)的检测结果,诊断结肠异型增生的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为96%、70%、88%和88%,在此次检测中,LIFE-GI系统共确诊了9例平坦型腺瘤,其中6例在传统内镜下无法分辨。

Wojciech等[14]用LIFE-GI 系统检测了110位患者67处结肠病变(包括44例腺瘤、1例腺癌和22例其他非恶性病变),直径均小于4 mm,诊断肿瘤性病变的敏感性为95.6%,而传统内镜为86.7%,因此,作者认为荧光内镜可提高小的肿瘤性病变的检出率。

Keller等[15]以局部喷洒荧光素标记的抗癌胚抗原(CEA)抗体的方式检测27位患者的结直肠癌(前)性病变,结果显示,诊断结直肠癌(前)性病变的敏感性、特异性和准确性分别为66.7%、100%和83.3%。

荧光内镜技术还可以更精确地引导活检,提高诊断的准确性。

但该项技术仍然存在一定的局限性,在更多的大样本随机对照研究结果验证后,有望成为实用而普通的辅助诊断工具。

1.6 共聚焦激光显微内镜共聚焦激光显微内镜是在传统内镜的基础上集成了共聚焦激光显微系统,可得到放大1 000倍的图像,并可对黏膜进行一定深度的断层扫描成像,实时显示组织细胞的显微结构,有助于内镜下做出组织学诊断并指导靶向活检。

Sakashita等[16]首先报道了体外对100份大肠病变标本进行共聚焦内镜检查的结果,发现在肿瘤性病变中能发现细胞核,但在正常结肠黏膜和增生性息肉中则不能发现细胞核,而且肿瘤性和非肿瘤性病变中细胞核的检出率有明显差异。

此外,恶性或癌前病变中很少观察到杯状细胞。

根据上述结果,作者提出了高级别上皮内瘤变和癌症的共聚焦诊断标准,瘤变的特征是细胞核任何结构异常和清晰可见的存在,其预测结直肠瘤变的敏感性为60%。

在共聚焦激光显微内镜分辨活体组织细胞类型及诊断上皮内瘤变和大肠癌方面,Kiesslich等[17]对42例大肠病变患者进行共聚焦激光显微内镜检查,根据上皮细胞形态、隐窝类型及血管结构等对共聚焦图像进行前瞻性评价,随后与病理结果相比较。

结果显示,荧光素钠染色上皮内瘤变和结肠癌的特征是管状、绒毛状或不规则状结构以及杯状细胞减少,瘤变组织新生血管的特征是不规则的血管结构伴有荧光素渗漏。

共聚焦激光显微内镜预测新生物性质的敏感性为97.4%,特异性为99.4%,准确性为99.2%。

目前该技术刚应用于临床,其有效性有待进一步验证。

1.7 超声内镜超声内镜具有普通大肠镜及超声显像的功能,能观察大肠及其周围的横断面,显示肿瘤侵犯的层次,判断淋巴结有无转移,进行TNM分期等,是大肠癌辅助诊断的重要手段之一。