第2章全科医师的临床诊疗思维

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5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和 体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身 体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排 除其它诊断。 6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时， 才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验 都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见， 因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。
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系统思维方法
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（一）系统理论的本质与特征
系统理论认为,宇宙万物都是一系列按一定的等级程 序排列的、相互联系着的系统 ,从宇宙--地球--生态 系统--社会--社区--家庭--两个人--一个人---躯体--系 统 --器官--组织--细胞--分子…。
----每个全科医师都应该在系统论的指导下工作
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全科医疗基本的诊断大纲(8点)
1. 细心倾听病人陈述症状。 2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素） 和病程特点（急性、反复发作或慢性）。 3. 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况， 如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理 后紧急转诊。 不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的 病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治 疗的疾病，我们必须对此保持警惕； 在疾病发展过程中，还要警惕新的问题--合并症 的发生。
第2章
全科医师的临床诊疗思维
王培席
2012-7-4
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临床思维是诊断的灵魂
国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊 率并没有相应下降，甚至有所上升，例如德国ChristianAlbrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果 显示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年 在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病 理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断 误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查 的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%， 41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%， 15%。
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系统 器官 组织 细胞 分子
病理变化 病理反应
系统性思维体现了全人照顾的要求
全人照顾（whole
- person Care)的四项基本要求:
照顾完整的人，holistic person, 整体的家庭保健，holistic family care, 连续性服务，continuity of care, 防治结合的服务，prevention-oriented care 多学科的团队服务，multidisciplinary care 生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-social model 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响 关系，跨学科全面综合考虑。
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以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示
诊断
现存问题的特性
假设
问题对病人的影 响 就诊 原因 其看法、担心和 期望
生物层面
心理层面
社会层面
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第三节 以问题为导向的诊疗思维模式
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健康问题
●病人主诉、症状（主观体验） ●体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据） ●疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价） ●心理/精神问题、心身疾病 ●个体、群体预防 ●病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、 行为干预 ●解决现实健康问题有关的社会、经济问题 ●与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 ●社会保健制度、法律法规 总之以健康为中心，面对所有的人、贯穿各个生 31 命周期、覆盖防治保康，从生物-心理-社会全方
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1959～1989与1999/2000年间德国某医院不同的检查技术诊 断价值比较表
1959，1969，1979，1989（400具尸检 验证）
诊断技术 诊断符合率（%） 误导率（%）
1999/2000（100具尸检验证 ）
诊断符合率（ 误导率（%） %）
病史
体格检查
标准的实验室检 查 影像学检查 心电图 微生物学检查 组织、细胞学检 查
73
62
22 35 23 18 28
2 2 7 4 3 2
84
75 67
34 30 23 37
5 3 25 3 8 13
4
5
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第一节 临床思维概念与全科医师的临床工作特点
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一、 临床思维
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全科医师只有在科学思维理论的正确指导下， 通过反复的临床实践 , 认真总结自己和别人 成功的经验 , 吸取失败的教训 , 才能逐渐建立 比较正确的临床思维方式。


以 病 人 为 中 心 ， 问 题 为 导 向 （ problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层 卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期 未分化阶段（undifferentiated stage），绝大多数 病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊， 并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起 （或一过性的），往往无需也不可能做出病理 和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理 社会因素引起的。
（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 （七）健康问题的成因和影响通常都是多纬 度的和错综复杂的 （八）社区常见健康问题发生后就医的是少 数人 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不 同于专科医生
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图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）
1000 人
800人自述有症状
327人会考虑求医 217人去医生诊所，其中113人去 基层医疗诊所
(模糊、个体化、情绪化）
(综合性系统性思维)
向上 宏观
社区、文化 家庭
个人
系统
微观
疾病定位
（精确、标准化、科学化）
(分析性还原性思维)
器官 向下
生物 医学
组织
细胞
从系统论看人类生命及其研究
分子
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全科医生的系统思维方法图解
生态 社会 社区 家庭 个人 躯体 健康问题 生活问题 综合性系统性思维
心身疾患 疾病 分析性还原性思维 被感觉到、被检查出来 发展 静止 病理过程
常见症状（2）
咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、 足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋 部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结 肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、 尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不 振和亢进、消化不良、烧心 牙痛、牙龈出血、口臭、口疮
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常见问题
吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱 问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、 老人…） 文化低与健康知识贫乏的问题、营养不 良问题、记忆力减退问题 避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期 智力开发问题、计划免疫 难对付的病人问题 各种预防保健问题 各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题 36
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第四节 全科医疗中的诊断与治疗思路
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收集信息 详尽 准确 l病史 l体检 l化验和辅 助检查结 果 l病人/家庭 背景及有 关信息
推理
ห้องสมุดไป่ตู้
判断
表达、沟通
共同决策
l概率 l查 验 证 据
l分析 l评 价 与评定
l诊断 l治疗处置 l风险、益处 l预后 l首选方案
家庭医疗中的临床诊疗与决策程序
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系统的层次性
每一个系统本身都是一个整体,它既是较高级系 统的组成部分,本身又由较低级的亚系统构成。
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系统的开放性
全科医师立足于社区，提供“六位一体” 服务，更要有开放性思维
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系统的整体性
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系统的稳定性
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生态环境 国家、社会
人类学 心理学 社会学 ……
病人情境 (context )
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51.6
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社区常见健康问题的临床特点
（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage） （二）常伴随大量的心理、社会问题 （三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比 例 较高 （四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长， 对健康影响大，主要慢性病发病率居高不 38 下
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举例：打嗝症状鉴别诊断
（1）按概率诊断： 食物与酒精饮品过量 心理作用/功能的 术后反应：胃扩张、膈神经受刺激 （2）不可漏掉的严重疾病： 肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、 肺部的 膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症 47 慢性肾功能衰竭
（3） 易漏诊的疾病（pitfall）： 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食 管裂孔疝、 胆囊炎、肝肿大 突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常 （4） 还需考虑其他问题： 药物问题 病人的情感因素
表3.5 首尔国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共8484件病例）
疾病 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 胃/十二指肠功能紊乱 体格检查 单纯性高血压 传染性疾病/寄生虫病 腹部疼痛 肺结核 肝硬化和其他肝部疾病 急性上呼吸道感染 预防性免疫接种 不适、疲劳、劳累 咳嗽 照料病情重的病人 传染性肝炎 肠功能紊乱 症状、体征不明确的疾病 累及靶器官的高血压病 腰背疼 头疼 血压升高问题 糖尿病 累计百分率（%） 7.1 11.9 15.2 18.9 22.2 25.5 28.7 31.8 34.2 36.5 38.5 40.2 41.8 43.4 44.9 46.5 47.9 49.2 50.4
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■“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见 病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整 体重于研究细胞”。这就是全科医学的基 本思路。 因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必 须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然 过程和不同的临床表现方面的知识。