IgAN病理分型与治疗
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IgA肾病诊断和治疗进展
治疗方法主要使用皮质激素、 免疫抑制剂、ACEI和鱼油。近年 来ACEI和鱼油是成人IgAN治疗讨 论的热点。
整理课件
1.皮质激素和免疫抑制剂 （1）皮质激素： 1973年以来已 有不少皮质激素治疗IgAN的报告。 近来意大利做多中心前瞻性研究， 43例采用的治疗方案为甲基泼泥松龙 冲击，每日1次，连用3日，以后隔1个 月（即第3、5个月）各再冲击1次，每 次3日。
整理课件
即使部分病例能达到完全缓解，但 能使沉积于肾小球的IgA完全清除却是罕见 的。
在儿科，从最近Wyatt等所做的有关 小儿IgAN治疗的循证医学分析来看，对目 前所用的治疗方法很难作出疗效评价。因 此要在治疗上有所突破尚仰仗于对IgAN病 因和发病机制做进一步研究。
整理课件
值得注意的是，上世纪末Allen等的研究， 发现了IgAN患者血清IgA1分子存在缺陷。在 IgA1分子中，连接CH1和CH2片段的挂链区 （hinge region）缺失丝氨酸和苏氨酸，使 IgA1缺乏半乳糖基和唾液酸基。这种缺乏糖化 的IgA1易于相聚为复合物，不易为肝脏所清除， 与肾小球系膜中的纤连素（fibronectin）、板 层素(laminin)和胶原有较强的亲和力。
但也有报告即使用大剂量5.1克/d 鱼油也没观察到上述效果。儿科IgAN用 鱼油是否合适尚未见文献报告。
整理课件
4.其他：其他治疗IgAN的方法，文献 报告多数为非前瞻性，缺乏随机分组对 照。
①氨苯砜（dapson）有IgAIC解聚作 用，但无临床效果。
②达那唑（danazol）具抗促性激素 和轻度雄激素作用。有报告予200mg/d 连用4～10个月，可达到降低IgAN尿蛋 白效果。
整理课件
⑤静脉大剂量免疫球蛋白 （ IVIG ） ： Rostoker 等 报 告 能 减 少 蛋 白 尿 （ 由 平 均 5.2g/d 降 到 2.5g/d ） ， 也 可 使 肾 小 球 滤 过率由每月下降3.8ml/min减至 0。肾小球IgA、C3也有所减少。
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1.皮质激素和免疫抑制剂 （1）皮质激素： 1973年以来已 有不少皮质激素治疗IgAN的报告。 近来意大利做多中心前瞻性研究， 43例采用的治疗方案为甲基泼泥松龙 冲击，每日1次，连用3日，以后隔1个 月（即第3、5个月）各再冲击1次，每 次3日。
整理课件
即使部分病例能达到完全缓解，但 能使沉积于肾小球的IgA完全清除却是罕见 的。
在儿科，从最近Wyatt等所做的有关 小儿IgAN治疗的循证医学分析来看，对目 前所用的治疗方法很难作出疗效评价。因 此要在治疗上有所突破尚仰仗于对IgAN病 因和发病机制做进一步研究。
整理课件
值得注意的是，上世纪末Allen等的研究， 发现了IgAN患者血清IgA1分子存在缺陷。在 IgA1分子中，连接CH1和CH2片段的挂链区 （hinge region）缺失丝氨酸和苏氨酸，使 IgA1缺乏半乳糖基和唾液酸基。这种缺乏糖化 的IgA1易于相聚为复合物，不易为肝脏所清除， 与肾小球系膜中的纤连素（fibronectin）、板 层素(laminin)和胶原有较强的亲和力。
但也有报告即使用大剂量5.1克/d 鱼油也没观察到上述效果。儿科IgAN用 鱼油是否合适尚未见文献报告。
整理课件
4.其他：其他治疗IgAN的方法，文献 报告多数为非前瞻性，缺乏随机分组对 照。
①氨苯砜（dapson）有IgAIC解聚作 用，但无临床效果。
②达那唑（danazol）具抗促性激素 和轻度雄激素作用。有报告予200mg/d 连用4～10个月，可达到降低IgAN尿蛋 白效果。
整理课件
⑤静脉大剂量免疫球蛋白 （ IVIG ） ： Rostoker 等 报 告 能 减 少 蛋 白 尿 （ 由 平 均 5.2g/d 降 到 2.5g/d ） ， 也 可 使 肾 小 球 滤 过率由每月下降3.8ml/min减至 0。肾小球IgA、C3也有所减少。
IgA肾炎的发病机制病理和治疗
度增生，45％以下的肾小球 肾间质多灶单个核细
可见新月体和硬化
胞浸润
V
与Ⅳ级相似，但更严重 与Ⅳ级相似，但更严
，或45％以上的肾小球 重
可见新月体
1gA肾病的肾小球病变的病理学分级(HAAS 1997)
I 轻微病变型
级
仅见肾小球系膜区的轻微的系膜细胞增生，无 节段性或球性硬化，无新月体
Ⅱ 局灶节段性肾小球硬化样型
病理：病理改变较轻，系膜区只有IgA沉积，硬化小 球较少，无新月体，小管间质病变较轻，血管病变不明 显．电镜排除“薄基底膜肾病”
2.尿检异常型(U-ab)
起病常隐匿，确切病程不易断明，临床症状无明显特 征。镜下血尿咸肉眼血尿单次发作，尿蛋白<2.0g/24hr。 无低蛋白血症，肾功能正常，无高血压。
AGT基因多态性 ：日本的研究结果显示T235等位基因与IgAN的 高血压相关，而C(-20)与肾功能的恶化相关
IL-1β等位基因2（IL1β2）和IL-1Ra等位基因2（IL1RN*2）增加 了IgAN发病的危险，而TNF-α等位基因2（TNF2）降低了IgAN发病 的危险，同时具有IL1β2和IL1RN*2等位基因的IgAN发病危险性最高， 不过上述细胞因子的基因多态性与IgAN的发展和预后无关。
第三个特点是以血尿为主但临床表现跨度 很大的一类肾小球疾病
大约40%~50%患者表现为上呼吸道感染后发作 性的肉眼血尿
30%~40%的患者仅有镜下血尿，伴或不伴蛋白 尿
另外的10%患者表现为肾病综合征和进展性肾功 能损害
其中＜5%的患者表现为恶性高血压和急进性肾 功能衰竭。
因此总体来说，大多数IgA肾病患者预后良好，约 15%~20%在10年后进入肾衰竭，20%~30%的患 者在20年后出现肾功能不全。
IgA肾病诊断和治疗进展
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22
两组虽然Scr稳定，镜下血 尿减少，但重复肾活检治疗组 IgA沉积减少，而对照组病理不 变，且有肾小球节段性和全球 性硬化。
作者的结论是，该治疗方 案可减轻免疫性肾损害和肾小 球硬化。
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23
（3）环磷酰胺： 主要用于严重 IgAN,如表现为肾病综合症和肾功能衰竭， 尤其肾活检肾小球有较多新月体形成和 硬化患者。
（5）减轻肾小球免疫和炎症反应：如用肾 上腺皮质激素、免疫抑制剂、ACEI、血管紧 张 素 1 受 体 拮 抗 剂 （ ATIRA ） 、 鱼 油 、 达 那 唑（danazol）、尿激酶和靜脉注射大剂量 免疫球蛋白等。试用中的还有胰蛋白酶、菠 萝酶、木瓜酶和氟伐他汀等。
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8
2. 按临床表现治疗：
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17
IgAN的蛋白尿是较为公认的 治疗指征，若患儿已有肾功能减 退更须治疗。
治疗方法主要使用皮质激素、 免疫抑制剂、ACEI和鱼油。近年 来ACEI和鱼油是成人IgAN治疗讨 论的热点。
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1.皮质激素和免疫抑制剂
（1）皮质激素： 1973年以来已 有不少皮质激素治疗IgAN的报告。
近来意大利做多中心前瞻性研究， 43例采用的治疗方案为甲基泼泥松龙 冲击，每日1次，连用3日，以后隔1个 月（即第3、5个月）各再冲击1次，每 次3日。
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间歇期间以泼泥松0.5mg/kg， 隔 日顿服，用至6个月，骤然停药。另 43例对照组，仅用一般支持治疗。
治疗结束，治疗组尿蛋白显著降 低，且能持续5年。肾存活率，治疗组 无1例达到ESRD，仅1例Scr升高1倍； 对照组无1例尿蛋白降低，5例需慢性 透析。
IgA肾病诊断及治疗规范
随访方案 患者需定期门诊随访 ,在最初 6 个 月内每月复诊一次 ,此后根据病情每 1～3 个月随访 一次 。在门诊随访期需定期监测以下临床和实验室 指标 ,评估疗效和副作用 (表 2) 。
大黄制剂 其治疗目的在于抑制系膜细胞增 殖 。新肾炎胶囊 (大黄素) 20 mg 2 次/ d 或清肾丸 310 2 次/ d 。
雷公滕多甙片 20 mg 3 次/ d ,主要用于合并蛋 白尿患者 ,一旦蛋白尿转阴 ,即可停用 。
无症状尿检异常型 A 型 :以抑制系膜增生 、缓 解血尿为主要目的 。大黄制剂 : 新肾炎胶囊 20 mg 2 次/ d 或 :肾炎宁 2 片 3 次/ d 。B 型 :治疗目的在于 抑制系膜病变 、减少蛋白尿及血尿 。 ①雷公藤多甙 片 20mg 3 次/ d ; ②血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 和 (或) 血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) ; ③大黄制 剂 :新肾炎胶囊 20mg 2 次/ d 或肾炎宁 2 片 3 次/ d 。 以上三种药物可以并用 。
诊断和鉴别诊断
免疫病理 IgA 在系膜区 、系膜旁区呈弥漫性或 节段性分布 。除 IgA 沉积外 ,多数病例可以伴有其他 免疫球蛋白和补体成分的沉积 ,IgG和 IgM 分布与 IgA 分布相类似 。部分患者的毛细血管壁可有 IgA 沉积 。 C3 经常合并存在 ,而 C1q 和 C4 则较少或缺如 。
肾脏病与透析肾移植杂志 第 13 卷 第 3 期 2004 年 6 月
·253 ·
·医学继续教育·
IgA 肾病诊断及治疗规范
解放军肾脏病研究所学术委员会
关键词 IgA 肾病 IgA 肾病临床分型 IgA 肾病治疗及随访
概 念
IgA 肾病 (筒称 IgAN) 是肾小球系膜病变一个特 殊类型 ,指 IgA 或以 IgA 为主的免疫球蛋白弥漫沉 积在肾小球系膜区及毛细血管袢引起的一系列临床 症状及病理改变 。除 IgAN外 ,一些全身性疾病也可 以合并 IgA 在肾小球系膜区的沉积及相应的临床症 状 ,如 : 过敏性紫癜 、肝硬化 、系统性红斑狼疮等疾 病 。前者通常称为原发性 IgAN ,后者则称为继发性 IgAN 。只是 在 排 除 其 他 继 发 性 IgAN 后 才 能 确 诊 IgAN 。无论从发病机制还是从临床角度看 , IgAN 是 临床表现多样化 ,组织学形态改变轻重不一 ,预后也 相差甚远的一大类疾病 。在对 IgAN 发病机制的研 究尚不十分明了前提下 ,不应该将本病作为一个独 特的疾病对待 ,而应将其视为一组具有相同肾脏免 疫病理特征的临床症候群 。
大黄制剂 其治疗目的在于抑制系膜细胞增 殖 。新肾炎胶囊 (大黄素) 20 mg 2 次/ d 或清肾丸 310 2 次/ d 。
雷公滕多甙片 20 mg 3 次/ d ,主要用于合并蛋 白尿患者 ,一旦蛋白尿转阴 ,即可停用 。
无症状尿检异常型 A 型 :以抑制系膜增生 、缓 解血尿为主要目的 。大黄制剂 : 新肾炎胶囊 20 mg 2 次/ d 或 :肾炎宁 2 片 3 次/ d 。B 型 :治疗目的在于 抑制系膜病变 、减少蛋白尿及血尿 。 ①雷公藤多甙 片 20mg 3 次/ d ; ②血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 和 (或) 血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) ; ③大黄制 剂 :新肾炎胶囊 20mg 2 次/ d 或肾炎宁 2 片 3 次/ d 。 以上三种药物可以并用 。
诊断和鉴别诊断
免疫病理 IgA 在系膜区 、系膜旁区呈弥漫性或 节段性分布 。除 IgA 沉积外 ,多数病例可以伴有其他 免疫球蛋白和补体成分的沉积 ,IgG和 IgM 分布与 IgA 分布相类似 。部分患者的毛细血管壁可有 IgA 沉积 。 C3 经常合并存在 ,而 C1q 和 C4 则较少或缺如 。
肾脏病与透析肾移植杂志 第 13 卷 第 3 期 2004 年 6 月
·253 ·
·医学继续教育·
IgA 肾病诊断及治疗规范
解放军肾脏病研究所学术委员会
关键词 IgA 肾病 IgA 肾病临床分型 IgA 肾病治疗及随访
概 念
IgA 肾病 (筒称 IgAN) 是肾小球系膜病变一个特 殊类型 ,指 IgA 或以 IgA 为主的免疫球蛋白弥漫沉 积在肾小球系膜区及毛细血管袢引起的一系列临床 症状及病理改变 。除 IgAN外 ,一些全身性疾病也可 以合并 IgA 在肾小球系膜区的沉积及相应的临床症 状 ,如 : 过敏性紫癜 、肝硬化 、系统性红斑狼疮等疾 病 。前者通常称为原发性 IgAN ,后者则称为继发性 IgAN 。只是 在 排 除 其 他 继 发 性 IgAN 后 才 能 确 诊 IgAN 。无论从发病机制还是从临床角度看 , IgAN 是 临床表现多样化 ,组织学形态改变轻重不一 ,预后也 相差甚远的一大类疾病 。在对 IgAN 发病机制的研 究尚不十分明了前提下 ,不应该将本病作为一个独 特的疾病对待 ,而应将其视为一组具有相同肾脏免 疫病理特征的临床症候群 。
IgA肾病诊断及治疗课件
•IgA肾病诊断及治疗
•11
临床表现及其分型
从临床角度可以将IgAN 分为: • 反复肉眼血尿 • 大量蛋白尿 • 无症状尿检异常 • 血管炎 • 高血压 • 终未期IgAN
•IgA肾病诊断及治疗
•12
• 特征:
反复肉眼血尿型
肉眼血尿反复发作,血尿发作有明显的诱因,多数是 各种感染,如上呼吸道感染、扁桃体炎、胆囊炎、腹 泻等。
• 大黄制剂:其治疗目的在于抑制系膜细胞增殖。新肾 炎胶囊(大黄素) 20 mg 2次/ d 或清肾丸3.0 2次/ d。
• 雷公滕多甙片:20 mg 3次/ d ,主要用于合并蛋白尿 患者,一旦蛋白尿转阴,即可停用。
•IgA肾病诊断及治疗
•23
无症状尿检异常型
• A型: 以抑制系膜增生、缓解血尿为主要目的。
• B型:表现持续性镜下血尿伴轻-中度蛋白尿( < 2. 0 g/ 24h) ,不伴高血压及肾功能减退。病理改变变异 较大。从肾小球系膜增生性病变至肾小球硬化不等, 间质病变轻重不一,往往与临床表现难以联系。
•IgA肾病诊断及治疗
•16
血管炎型
• 普遍起病较急,病情进展较快。临床上血尿 症状较突出,可合并有高血压及肾功能损害。 部分患者血液中抗中性粒细胞胞浆抗体 (AN2CA)阳性。肾组织学病理改变除系膜病 变外,有明显的血管袢坏死及间质血管炎等病 变,新月体可>30 %。
d 或新保肾片2片3次/ d ; • ④纠正酸中毒; • ⑤纠正钙磷代谢紊乱; • ⑥雷公滕多甙片(仅限于合并大量蛋白尿时短期使用) ; • ⑦禁用激素。
•IgA肾病诊断及治疗
•35
终未期IgAN 型
• 处理原则同终未期肾功能衰竭。重点在于延 缓肾功能恶化的速度,减少并发症,维持机体内 环境稳定。
IgA 肾病
(聂莉芳) 尿血在急性发作期以邪实为主,常因肺胃热毒、 心火炽盛、肠胃或膀胱湿热灼伤血络、迫血下行而致 尿血;慢性迁延期多由脾肾气阴两虚或肝肾阴虚,肾失封 藏,脾失统摄,或因虚火灼络,迫血下行。虚寒尿血在Ｉ ｇＡ肾病中较为少见。
辨证分型
以病辨证 分期辨证 按临床表现辨证
以病辨证
(李亚妤)分为肝肾阴虚、脾肾气虚和气阴两虚 (张雪梅)分为脾肾气虚、气阴两虚和湿热内蕴并 认为肾病综合征患者中脾肾气虚型比例较高,占88 5%。 (朱彩凤)分为气虚、阴虚、气阴两虚三大主证及 风热、湿热、瘀阻三大兼夹证。
沉积在肾小球的IgA的来源及特征如何？ IgA在肾脏的沉积是否一定会发生肾小球肾炎？
免疫因素
粘膜免疫缺陷
常有上呼吸道感染 沉积在肾脏的IgA1来源于骨髓
抗原－骨髓－刺激IgA的合成－ IgA1增高
免疫调节异常
约35%～50% IgAN患者的血清IgA含量升高,
各种感染（细菌、病毒、食物）－－Tγ 和Ｔ δ 细胞扩增－－T细胞免疫调节功能的紊乱－ －B细胞产生了过量的IgA
1.3半乳糖苷转移酶 IgA糖基化
肝脏清除IgA1
系膜增生
细胞因子、生长因子 系膜C转分化、成纤维C增生、分泌胶原
小球硬化
诊断和鉴别诊断
临床表现及其分型 免疫病理 病理
临床表现及其分型
常见于青壮年 临床表现轻重不一,预后也各不相同。
反复肉眼血尿 大量蛋白尿 无症状尿检异常 血管炎 高血压 终未期IgAN
B 型:
持续性镜下血尿伴轻中度蛋白尿( < 2. 0 g/ 24h) ,不伴高 血压及肾功能减退。
病理
变异较大。从肾小球系膜增生性病变至肾小球硬化不等, 间质病变轻重不一,往往与临床表现难以联系。
辨证分型
以病辨证 分期辨证 按临床表现辨证
以病辨证
(李亚妤)分为肝肾阴虚、脾肾气虚和气阴两虚 (张雪梅)分为脾肾气虚、气阴两虚和湿热内蕴并 认为肾病综合征患者中脾肾气虚型比例较高,占88 5%。 (朱彩凤)分为气虚、阴虚、气阴两虚三大主证及 风热、湿热、瘀阻三大兼夹证。
沉积在肾小球的IgA的来源及特征如何？ IgA在肾脏的沉积是否一定会发生肾小球肾炎？
免疫因素
粘膜免疫缺陷
常有上呼吸道感染 沉积在肾脏的IgA1来源于骨髓
抗原－骨髓－刺激IgA的合成－ IgA1增高
免疫调节异常
约35%～50% IgAN患者的血清IgA含量升高,
各种感染（细菌、病毒、食物）－－Tγ 和Ｔ δ 细胞扩增－－T细胞免疫调节功能的紊乱－ －B细胞产生了过量的IgA
1.3半乳糖苷转移酶 IgA糖基化
肝脏清除IgA1
系膜增生
细胞因子、生长因子 系膜C转分化、成纤维C增生、分泌胶原
小球硬化
诊断和鉴别诊断
临床表现及其分型 免疫病理 病理
临床表现及其分型
常见于青壮年 临床表现轻重不一,预后也各不相同。
反复肉眼血尿 大量蛋白尿 无症状尿检异常 血管炎 高血压 终未期IgAN
B 型:
持续性镜下血尿伴轻中度蛋白尿( < 2. 0 g/ 24h) ,不伴高 血压及肾功能减退。
病理
变异较大。从肾小球系膜增生性病变至肾小球硬化不等, 间质病变轻重不一,往往与临床表现难以联系。
IgA 肾病的分型治疗
IgA 肾病的分型治疗刘志红黎磊石IgA 肾病( IgAN) ,通常是指原发的弥漫性系膜性IgA 肾病(Primary diffuse mesangial IgA nephropathy) 。
继发性IgAN (如紫癜性肾炎或其它类型血管炎病变) 与原发性IgAN 在治疗上有原则性的区别,不属于本文讨论范围。
因此,临床上首先必须明确诊断,才能有效地治疗。
IgAN 是我国慢性肾小球肾炎中最常见的一种类型,占慢性肾炎患者的3915 %。
IgAN 患者临床表现多样,预后相差悬殊。
从本质上讲,IgAN 是一组综合征。
其发病机制及病理生理改变在不同的患者并不全相同,目前在基础研究方面对其产生的本质还未能完全阐明,但在临床工作中已深切感受到IgAN 包括不同的类型。
多年来,在IgAN 的治疗中,我们一直强调根据患者临床、肾脏病理改变的不同,有针对性的采取分型治疗的原则。
1 反复发作肉眼血尿型临床上以肉眼血尿反复发作为其特点。
患者年龄相对较轻,发病前往往有上呼吸道感染或扁桃体炎等诱因。
目前认为IgAN 肉眼血尿反复发作的机制是在肾脏原发病的基础上,炎症刺激释放大量细胞因子( IL21、IL26 等) 作用于肾脏局部所致。
反复发作型肉眼血尿往往在感染后很快(数小时或几天) 就发生也说明了这一点。
在治疗上应积极去除诱发血尿反复发作的感染灶。
如患者有反复扁桃体炎症,扶正提高机体免疫力的同时,应择期行扁桃体摘除术。
这样可以明显减少血尿的次数,使疾病得以缓解。
此型患者一般不伴大量蛋白尿和高血压。
肾组织学病理检查一般不存在明显的硬化性改变,但在肉眼血尿发作1～2 周内可以出现少量新月体。
如患者同时伴有大量蛋白尿,肾脏病理检查显示有较多的新月体形成和毛细血管袢坏死,则应采取下述相应的措施,而不再按本型病例处理。
2 无症状尿检异常型患者临床表现为镜下血尿,轻2中度蛋白尿( <2.5 g/ 24h) ,也可不伴蛋白尿,患者通常不伴高血压。
淋巴瘤的病理分型与治疗
淋巴瘤的病理分型与治疗淋巴瘤是一组起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，其病理分型复杂多样，治疗方法也各有不同。
了解淋巴瘤的病理分型对于选择合适的治疗方案至关重要。
淋巴瘤主要分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。
霍奇金淋巴瘤相对少见，在病理上具有独特的里施（RS）细胞，并伴有不同程度的炎症细胞浸润。
常见的病理亚型包括经典型霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。
经典型霍奇金淋巴瘤又可进一步分为四个亚型，分别是富于淋巴细胞型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。
非霍奇金淋巴瘤则种类繁多，常见的病理类型包括弥漫大 B 细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、T 细胞淋巴瘤等。
每种亚型在细胞形态、免疫表型、遗传学特征以及临床表现等方面都存在差异。
对于淋巴瘤的治疗，主要包括化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗以及造血干细胞移植等多种方法。
化疗是淋巴瘤治疗的重要手段之一。
对于霍奇金淋巴瘤，常用的化疗方案包括ABVD 方案（阿霉素、博来霉素、长春花碱、达卡巴嗪）。
非霍奇金淋巴瘤的化疗方案则根据不同的病理亚型而有所不同。
例如，弥漫大 B 细胞淋巴瘤常采用 RCHOP 方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）。
放疗在淋巴瘤的治疗中也具有重要地位。
对于早期的霍奇金淋巴瘤，单独放疗或联合化疗可能达到治愈的效果。
对于某些局限性的非霍奇金淋巴瘤，放疗也可以作为局部控制的有效方法。
免疫治疗是近年来淋巴瘤治疗的重要进展。
免疫检查点抑制剂，如PD-1/PDL1 抑制剂，在复发或难治性淋巴瘤的治疗中显示出了良好的疗效。
此外，CART 细胞治疗也是一种新型的免疫治疗方法，对于某些特定类型的淋巴瘤，如复发难治性大 B 细胞淋巴瘤，具有显著的疗效。
靶向治疗则针对淋巴瘤细胞表面的特定分子靶点进行治疗。
例如，针对 B 细胞淋巴瘤表面的 CD20 分子的利妥昔单抗，已经广泛应用于临床治疗。
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IgAN概述
但随着人们对IgAN的加深认识，IgAN临床表现多
种多样，又有原发性、继发性IgAN。
*原发性IgA肾病：由肾脏本身疾病引起，多见。
*继发性IgA肾病：由肾脏以外的疾病引起，如：紫 癜性肾炎，HIV感染，血清阴性脊柱关节炎，肿 瘤，麻风病，肝脏疾病，家族性IgA肾病等。
IgAN概述
IgAN的发病率 IgAN是肾小球源性血尿最常见的原因， 亚太地区、欧洲、北美洲该病分别占原发 性肾小球疾病的40~50%、20%、8~12%； 在我国慢性肾小球肾炎的35~40%； 并成 为ESRD重要的病因之一
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
2、RAS阻断剂的应用及降尿蛋白、降压作用 KDIGO指南对RAS阻断剂在IgA肾病的应用给予了 充分的肯定，推荐 ①当尿蛋白＞1.0g/d，长期使用ACEI或ARB治疗 （1B） ②当尿蛋白0.3~1.0g/d，建议使用ACEI或ARB治疗， （2D）
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
• 具体举例来讲，对于报告为M1E0S1T1的 IgA肾病病理结果的解释： • 50％以上肾小球系膜细胞增生 • 没有内皮细胞增生 • 存在节段性硬化或粘连 • 并且25％～50％肾小管间质呈慢性化病变。
IgA肾病牛津分型
牛津分型的局限性 首先这是一个回顾性的研究，并且病例选 择存在一定的偏倚，去除了极轻症(尿蛋白 量小于0.5 g／24 h)和极重症eGFR小于 30ml/min 的两种患者，因此能否将这一病 理分型广泛应用于所有IgA肾病患者有待进 一步的研究分析
Ⅳ 重度弥漫系膜增生和硬化，部分 小管萎缩，间质浸润，偶见
Ⅴ 病变性质似4级，但更严重，肾 类似Ⅳ级病变，但更严重
小球新月体形成45%
Haas分级系统
亚型 I 轻微病变 无新月体，无坏死 Ⅱ FSGS样病变 肾小球呈现类似特发性FSGS样改变，伴肾小球 系膜细胞轻度增生；无新月体或坏死 肾小球改变 肾小球仅有轻度系膜细胞增生； 无节段硬化， 小管-间质改变
IgA肾病牛津分型
与Lee和Haas分级系统比较： 1、牛津分型虽然相对繁琐，但将具体的急慢性病变 给予了评分或以附加报告的形式出现在最终的病 理报告内，有助于临床医生采取相应的治疗措施。 2、牛津分型充分强调了可重复性，因此有了不同中 心、不同病理医生所得病理结果进行相互比较的 基础。
IgA肾病牛津分型
IgAN病理
• 光镜：病理变化多种多样，可涉及增生性肾小球 肾炎几乎所有的病理类型，病变程度可以轻重不 一，主要的病理类型为系膜增生性肾小球肾炎 • 免疫病理：以IgA为主呈颗粒状或团块状在系膜区 或伴毛细血管壁分布，常伴C3沉积。也可以有 IgG、 IgM相似于IgA的分布，但强度较弱
• 电镜：电子致密物主要沉积系膜区，有时呈巨大 团块状
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
③新月体性的IgA肾病或者肾功能快速下降的病人可 以考虑激素+CTX或硫唑嘌呤治疗，可以参照 ANCA相关性小血管炎的肾损害治疗（2D） ④除此之外，目前没有证据推荐或建议糖皮质激素 在其他各种表现的IgA肾病中的应用
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
4、免疫抑制剂的应用
IgA肾病治疗争议
• 国外：大多不用激素或加免疫抑制剂
• 国内：大多数用
首次：国人牵头国际多中心研究（肾脏病学）
小结
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IgA肾病临床表现的多样性 IgA肾病病理表现的多样性 确定IgA肾病必须除外继发性IgA肾病 IgA肾病的牛津分型正在临床验证当中 KDIGO指南是治疗IgA肾病的参考 权衡药物的副作用、个体化治疗IgA肾病 期待着更大的循证医学研究
无病变
无病变
Ⅲ 局灶增殖性 约50%肾小球细胞增生，细胞增生最初仅限于系
肾小球肾炎 膜区，或由于毛细血管内细胞增生致肾小球毛细 血管袢阻塞。可见小新月体。绝大多数3型病变 无病变
示肾小球节段细胞增生
Ⅳ 弥漫增殖性 >50%肾小球细胞增殖，像3型病变一样细胞增生 >40%小管萎缩 肾小球肾炎 可以是节段性的，可见新月体 或小管数减少
IgAN病理
关于IgA肾病的病理学分类系统大致分为3类：
1、描述性分类 2、分级系统：WHO分级、Lee氏、Haas分级系统 3、半定量评分系统：牛津分型（the Oxford classification of IgA nephropathy）
IgA肾病 WHO病理分级
Ⅰ级（微小病变） Ⅱ级（轻度病变） Ⅲ级（局灶节段肾小球肾炎） Ⅳ级（弥漫系膜增生性肾炎） Ⅴ级（弥漫硬化性肾小球肾炎）
IgAN概述
IgAN概述
目前，IgA 肾病确切的发病机制尚未阐明,多种因素在其 发病的不同环节中发挥作用 1、不少IgAN患者常在呼吸道或者消化道感染后发病或者出 现肉眼血尿，故以往强调粘膜免疫与IgAN发生机制有关 2、血清中的IgA与肾组织中的IgA均为IgA1 3、而其中致病性IgA1 分子的形成可能是IgA 肾病发病的始 动环节， 而且可能也是有别于其他肾小球疾病发病机制 的关键环节
IgA肾病的临床分型治疗
4、血管炎型 MMF方案；CTX方案 5、大量蛋白尿型 合并微小病变、非微小病变 6、高血压型 控制BP至125/75。尿蛋白大于1.5g/d,加用雷 公藤多苷
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
1、 IgA肾病初始评估及进展的危险因素评估
①所有经肾活检证实的IgA肾病均应除外继发性原因 导致的IgA肾病（未分级） ②通过起始及随访过程中，蛋白尿、高血压、 eGFR是评估IgA肾病进展的危险因素（未分级） ③病理改变特点可能有助于疾病预后的评估（未分 级） IgA肾病病理的危险因素：M、E、S、T
Lee分级系统
分级
Ⅰ Ⅱ Ⅲ
肾小球改变 小管-间质改变 光镜大多数肾小球正常, 少数部 无 位有轻度系膜增生伴(不伴)细胞 增生 小于50%的肾小球有系膜增生, 无 偶见粘连和小新月体 弥漫肾小球系膜增宽伴细胞增生, 局灶间质水肿和轻度炎细胞 偶有粘连和小新月体, 局灶间质 浸润, 罕见肾小管萎缩 水肿和轻度炎细胞浸润 或全部肾小球硬化，可见新月体 间质泡沫细胞。 (45%)
IgA肾病牛津分型
• 由于2005年和2008年两次就该分型的制定 在英国的牛津召开会议，因此被称为IgA肾 病牛津分型(the Oxford classification of IgA Nephropathy)
IgA肾病牛津分型
相对于既往的IgA肾病病理分型而言 1、牛津分型制定过程更为科学和严密 2、报告为半定量的形式 3、整个评分过程相对于既往的半定量分型相 对简单 4、同时还包括了一些描述性的内容
①指南中，除非新月体IgAN肾功能迅速下降,不建议 激素联合CTX和硫唑嘌呤（2D） ②除新月体IgAN肾功能迅速下降外，GFR小于 30ml/min患者不建议免疫抑制剂（2C） ③不建议使用MMF治疗IgAN（2C）
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
5、其他治疗
①鱼油治疗：如果经过3~6个月的支持治疗，尿蛋 白仍＞1.0g/d,建议鱼油治疗（2D） ②抗血小板治疗：不建议抗血小板治疗（2C） ③扁桃体切除：不建议IgA肾病患者实施扁桃体切除 （2C）
Ⅴ 晚期慢性肾 40%以上的肾小球球性硬化，可表现为上述各 种 >40%小管萎缩
小球肾炎 肾小球病变 或小管数减少
IgA肾病牛津分型
• 2004年，国际IgA肾病组织(International IgANephropathy Network)联合肾脏病理学会 (Renal Pathology Society)建立了国际协作组 织，目标为制定统一的具有良好重复性和具预 测预后作用的IgA肾病病理分型。来自4大洲10 个国家的肾科医生和病理医生共同参与该研究
IgAN临床病理分型
1 2
孤立性镜下血尿型 无症状尿检异常型
3
4
反复发作性肉眼血尿型
血管炎型
5
6
大量蛋白尿型
高血压型
IgAN免疫病理分型
1 2
IgA型
IgA+ IgG型 IgA + IgM型 IgA+ IgG+ IgM型
3
4
IgA肾病的临床分型治疗
1、孤立性镜下血尿型 无需特殊治疗，定期随访 2、反复发作性肉眼血尿型 病灶清除，可根据蛋白尿的多少使用三联疗 法 3、尿检异常型 三联疗法（雷公藤多苷，大黄素，ACEI/ARB）
辽宁医学院附属第一医院肾内科 靳蕊霞
IgAN概述
IgAN全称是系膜增生性IgAN，1968年Berger首先对
此病加以描述，故称Berger氏病；
按照 Berger 定义， IgAN 的特点是系膜区有 IgA 或以
IgA为主的免疫复合物沉积，他当时认为本病主要表现 为血尿，伴或不伴轻度蛋白尿，其病程进展缓慢，预 后良好
牛津分型主要通过光镜、免疫组化、 电镜观察肾组织的病理表现，最终病 理报告形式包括:
系膜细胞增殖（50%为界）(M0/1) 毛细血管内细胞增殖 (E 0/1) 局灶硬化/粘连 (S 0/1) 小管萎缩/间质纤维化 (T 0/1/2) （0-25%, 26-50%, >50%）
IgA肾病牛津分型
③建议逐渐增加ACEI或ARB剂量，至可耐受的剂量 使尿蛋白＜ 1.0g/d（2C）
④没有足够的证据表明ACEI或ARB降低ESRD的风 险ห้องสมุดไป่ตู้⑤没有足够的数据提示ARB优于ACEI ⑥没有足够的证据表明联合应用ACEI和ARB优于单 用一种。
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
3、糖皮质激素的应用
在KDIGO指南中，根据目前已有的循证医学证据， 只有在下列情况下使用糖皮质激素 ①对于经过3~6个月的最佳的支持治疗后，尿蛋白 仍大于1.0g/d，而且GFR大于50ml/min的，建议 接受6个月的糖皮质激素治疗（2C） ②临床表现经典的NS，病理为MCD的按着MCD的 方案治疗（2B）