核安全文化八大原则20151118

续改进的过程中，才能不断提高核电安全管理水平，提升安全运行
业绩，保障核电站的长期安全运行。
（三）构建强大核安全文化的八大原则内容
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强大核安全文化
1、核安全人人有责
2、领导层以行动兑现对核 安全的承诺
4. 决策体现安全第一
3. 信任充满整个组织
5. 核技术的独特性必须得 到认可 7. 倡导学习型组织 8. 核安全能接受持续的检 验
2015年3月17日14时10分，神头电控分公司配电班代班长靳XX带领班组成员申 XX、谭XX、阚XX（死者，男，37岁）到达旧厂区修配供应支沟#2电缆竖井，分两 组准备进入电缆沟进行电缆接头工作。14时18分左右，靳XX与申XX从#3电缆竖井进 入电缆沟；谭XX与阚XX从#2电缆竖井进入电缆沟，谭XX先进入，阚XX随后进入并 下到一半时，与腰部下方绝缘破损的“#2辅助公用变92B（6kV）”电缆发生放电， 进而发展为相间短路放炮，其遭电击死亡。
（三）信任充满整个组织
组织和个人都要“说到做到” ； 勇于承认不足，敢于承担责任；
注重个人诚信，赢得组织和他人的信任。
例：西屋公司组织的操纵员理论考试
3. 诚信原则
1.以人为本
走捷径或许能够以较低的成本达到目标， 但存在高风险；
经济社会发展到一定阶段，不能鼓励走 捷径； 搞核电，不能走捷径。这是核电的特殊 性决定的。
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（一）核安全人人有责
核安全是集体责任 责任和授权明确 深入基层 善用奖惩
组织的作用
各级管理者要深入一线，掌握实际情 况，并鼓励员工反映真实情况，这样才能 发现问题，从而解决问题。 例，Vogtle电站 “human performance observation program”。 公司管理者巡视制度
信念建立在空中楼阁之上，系统 存在设计缺陷，一线工作人员的 错误司空见惯…组织从上至下感 染了麻木不仁的弊病”。
美国空军和降落伞制造商间的真实故事
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关注细节
美国航天飞机挑战者号爆炸瞬间
美国“火星气候探测器”
中美联合生产的麦道（MD)-82大型客机
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保守决策
保守决策
TEXT 对涉及安全的问题进行评估时
•要倡导开放式的对话和讨论，管理层予以支持；
逐点审查
明晰责任
持续的分析和反馈
决策中选择实施方式时
•应思考“基于许可范围内”和“基于安全范围内”两者之间的区别， 并审慎抉择（后者更加谨慎）；
出现新情况时
•要将之前做出的相关运营决策及涉及到的潜在假设根据新的信息进 行重新评估，以便优化做出的决策。
（五）核技术的独特性必须得到认可
居安思危、保持警觉
案例：清河#9锅炉爆燃事件。
2014年7月14日5时35分，清河#9锅炉开始冷态启动。7时36分，B1等离子燃烧 器壁温升高至333℃/373℃（其它为80～100℃），怀疑该燃烧器喷口结焦。为防止 烧损燃烧器，锅炉运行专工命令运行人员将B1等离子熄弧，在未关闭B1粉管出口插 板门的情况下对燃烧器喷口进行通风降温吹扫。8时45分，运行人员联系热工人员在 工程师站强制B1“启弧允许”条件满足（强制“B1出口插板门关”），并经锅炉运行专工 同意进行B1等离子拉弧成功后，造成锅炉爆燃。
1986年：切尔诺贝利事故再一次让 世人对核技术的独特性高度关注。
2002年，Davis Besse 核电厂反应堆压力容器顶封头降级；2003年，Paks核电厂燃料棒包壳 严重损坏等事件——重新审视：“核电厂的安全问题是否得到了足够重视？” 在IAEA国际核安全咨询组出版INSAG系列安全丛书、技术文件基础上，按照“文化因素是评价 电站成功的不可或缺的关键组成要素”这一理念，WANO组织编制了WANO GL 2006-02《强大核安 全文化的原则》，提出了“核安全文化八大原则”。
（六）培育质疑的工作态度
质疑的态度体现在对假设情况的不断思考分析上，体现在对异常情况的根源 分析上，以及体现在对计划好的行动是否会产生不利后果的综合评估上。所有员 工都应对可能导致电厂安全不利的因素、活动和状态保持警觉。
居安思危、保持警觉
明星自检（STAR）
多元化思考
任何时候都将自己视为最后一道防线
核安全文化八大原则
余兵 2015年11月
主要内容
一
核安全文化八大原则的提出
（一）背景 （二）与IAEA NO.75-INSAG-4 《安全文化》的共同点和区别 （三）目的 （四）内容
二
核安全文化八大原则的理解
（一）核安全人人有责 （二）领导层以行动兑现对核安全的承诺 （三）信任充满整个组织 （四）决策体现安全第一 （五）核技术的独特性必须得到认可 （六）培育质疑的工作态度 （七）倡导学习型组织 （八）核安全能接受持续的检验
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（一）核安全人人有责
核安全是集体责任
责任和授权明确 深入基层 善用奖惩
组织的作用
管理层需要将奖惩制度和对构建强大核安全文化所作出的贡献相衔接， 以激励引导员工按照健康的核安全文化原则开展工作并持续改进。 对二类情况进行惩罚： 一是犯错后瞒报；
二是明知故犯，明确知道会产 生严重后果，或明文严禁的事情， 还要去做。
原因分析：
锅炉冷态启动，未采用正确的“等离子模式 ”点火模式，而是错误采用“ “ 正常模 式”（在锅炉负荷低于最低稳燃负荷或者燃烧不稳定情况下起助燃作用的模式），造 成发现B1等离子燃烧器壁温升高时而将B1等离子熄弧后不能联动关闭对应粉管出口 插板门，也未人为干预进行手动关闭，煤粉持续进入炉膛并大量积存，当再次进行 B1等离子拉弧时产生局部爆燃。 运行人员未执行机组冷态启动操作程序和运行规程相关规定条款，有章不循， 违章操作，导致机组启动运行操作程序失控。
2. 解决问题
3. 提高素质
4. 员工沟通
（三）信任充满整个组织
维护个人的自尊并尊重他人； 欢迎并尊重员工提出不同的观点；
4. 不走捷径
1.以人为本
建立员工对组织的信任。
例，Vogtle电站员工与领导层之间相互 信任的关系。
3.诚信原则
2.开诚布公
个人在提出对核安全关注点时不必担 心受到惩罚并且相信关注点将得到应有 的重视； 组织鼓励员工提供有创意的、解决问 题的想法； 管理者掌握以开诚布公的方式响应员 工提出问题的技巧。
与“不指责文化”并不违背。
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（一）核安全人人有责
核安全是集体责任 责任和授权明确 深入基层
善用奖惩 组织的作用
即便是最出色的人也会犯错。因此，如 何防范人因失误是组织的重要任务。 核工业届发生的绝大多数事故都是由于 组织相关的薄弱环节造成的，统计表明，组 织问题占所有事故原因的 80 ％。因此，最大 程度改善人员绩效的地方并不仅在于持续改 进一线工作人员的绩效，而是主要在于确定 并消除组织、管理过程与工作控制方面存在 的薄弱环节。 要使安全做到人人有责，不能依靠个体 的自觉意识和行为，而要靠组织的驱动。
（二）领导层以行动兑现对核安全的承诺
1. 发现问题
站在员工角度上思考，考虑员工如何理解、分析； 正确、有效地同各层级员工进行沟通交流。 例：电厂状态报告（CR)对比 对下属进行指导、监督，发现偏差时立即予以纠正； 在对安全有重要影响的工程节点、试验和变更改造中， 提供适当监督； 采取纠正行动，关闭问题。 参加高质量的培训； 多思考，善总结，勤实践，通过实践提高水平； 选拔或评价管理层时，考虑其在安全文化领域的示范能 力及对营造健康的核安全文化氛围所做的贡献。 频繁、持续地交流核安全信息，不定期开展专题讨论； 将重要决策的依据、期望的结果、潜在的问题、突发事 件处理预案及何时应中断工作的原则，准确及时向一线员工 传达、沟通并确认其理解到位。(例：Vogtle工前会)
6. 培育质疑的工作态度
二、核安全文化八大原则的理解
核安全文化定义：以组织的价值观和行为习 惯保证核安全至高无上的优先性，这些价值 观和行为习惯，由组织的领导层塑造并被组 织成员内化为主观认同
（一）核安全人人有责
核安全是集体责任 责任和授权明确 深入基层 善用奖惩
组织的作用
集体中的每一个人都有确保把安全放 在第一位的责任和义务。从董事会成员到 基层员工，所有个人都应领悟到坚持核安 全标准的重要性。在落实这些标准时，组 织内的每一层级人员都应以正确的态度承 担起所担负的责任并弥补自身的不足。
1986 年 ： No.75-INSAG-1 《切尔诺贝利核事故后审评 会的总结报告》首次采用安 全文化这个术语，正式将安 全文化概念引入核安全领域。
1979 年：三哩岛事故 第一次向商业核能发 电领域敲响了警钟。
Title in here 1988年: No.75-INSAG-3 《核 1999 年 ： Safety Report Series No.11 动力厂安全原则》中明确要 《发展核活动中的安全文化》提供了 将安全文化作为重要管理原 建设、改进和评估核安全文化的建议 则渗透到各核电保证领域。 和案例。
质疑的工作态度
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居安思危、保持警觉
组织及个人 • 要意识到系统和设备中潜在的风险。 • 对于潜在风险，要在充分验证安全性的基础上谋求改良。 个人 • 认识到自己本身有可能误操作或由人因引起事故； • 认识到自己所操作的设备或机械发生问题的可能性不是零。 专业人员 • 要经常保持一种态度，对自己的工作中是否存在威胁安 全的隐患时刻提出质疑； • 为可能出现的与预期不符甚至可 能出现最为不利的局面 进行准备，积极做好应对。
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•对可能影响堆芯反应性的活动要特别小心和警觉；
•重视专设安全功能；
3 •尽力维持核电厂设计和运行的裕量； 4 •设备要按照设计要求进行细致保养以发挥其应有的功能； 5 •要从概率安全分析的角度审视电厂每天的工作活动和电厂的变更流程； 6 •电厂的工作活动由完整、全面、高质量的流程和程序来规范、控制； 7 •员工知识和技能。
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一、核安全文化八大原则的提出
（一）背景
安全文化定义和实践的发展脉络
1991 年 ： No. 75-INSAG-4 《安全文化》中首次给出了 安全文化的定义，完整阐述 了安全文化的理念、评价标 准、建设思想和策略。
2002 年 ： No.75-INSAG-15《 强 化 安全文化的关键实践》讨论了建 立卓越安全基础的关键问题，对 从高层到普通员工的行为提出了 一系列简单提示或问题 , 用于度量 个人和组织的表现。
（二）WANO 导则提出的目的
描述了健康的核安全文化所应具有的特性，为核能发电领域营造出 一个能开放讨论和持续改进的安全文化氛围。
关注的是核安全，但同样的原则也适用于辐射安全、工业安全和环
境安全。 将这些原则和特性融入个人的工作后，将对员工价值观、思维方式、 行为、信念和规范产生影响，并将对在特殊场合下怎样工作和如何 完成工作产生影响。 核电站的所有员工，包括承包商、在现场工作和场外支持的供货商、 第三方工程支持人员、来自其他电厂人员，都应参与到安全文化持

锅炉运行专工违反生产调度程序，违章指挥。 锅炉启动初期火焰检测装置检测不灵敏的缺陷未及时处理。 锅炉点火前FSSS火焰保护退出，保护投退存在越权审批现象。
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居安思危、保持警觉
案例：清河#9锅炉爆燃事件。
跳项操作， 实际未执行
刚性梁变形
侧墙变形
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居安思危、保持警觉
案例：神头人身触电死亡事故
例：公司参加美国南方电力Vogtle电 厂影子培训的人员对Vogtle 电厂核安全 集体责任意识的体会。
（一）核安全人人有责
核安全是集体责任 责任和授权明确 深入基层 善用奖惩
组织的作用
清晰界定每个岗位的上下联系、岗位 职责和权力、所能使用的资源，以便明确 个人所担负的核安全责任。 直接承担者（工程领域、调试领域、 生产领域人员）与间接承担者（人力资源、 公共事务、财务、计划）的关系，树立中 心意识，为中心服务。
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（二）领导层以行动兑现对核安全的承诺
高层管理人员是核安全的倡导者和引领者， 需要言行一致地兑现 他们对核安全的承诺。在核安全方面核电厂的管理层应对员工言传身 教做出表率，且身教重于言传。
1.敏锐地 发现问题
以行动兑现 对核安全的 承诺
4.加强与 一线员工的 沟通
2.着眼于 解决问题
3.提高 自身素质
4.不走捷径
2.开诚布公
漫画：安全无捷径
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（四）决策体现安全第一
安全和质量优先 1 2
坚持标准
安全第一
4 保守决策 3 关注细节
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安全和质量优先
工作 效率
安全 质量
例：影子培训人员在Vogtle电站的观察活动。
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坚持标准
降低标准将导致管理层和员 工对某些看似微小问题的麻木不 仁和视而不见，从而导致标准不 断降低的恶性循环； IAEA在切尔诺贝利事故的咨 询报告中指出：“…他们将安全