中国老年患者肠外肠内营养应用指南(2020)

中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020）中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组在2013年肠外肠内营养中国老年患者专家共识基础上，组织我国老年医学、循证医学、公共卫生、临床营养领域工作的学者以及临床相关学科的专家共同合作，总结了国内外老年营养支持治疗领域出现的新证据，对共识进行全面更新并升级为指南。

一、营养支持团队营养支持团队(NST)组成中，老年医学专家发挥协助组建和管理的作用，营养(医)师、临床药师、物理康复师和护士作为团队的主要成员，外科、口腔科、神经科、心理医学科等临床专科医师为管理团队提供技术保障。

已有许多研究证实NST的存在的确能提高营养支持的效价比，尤其在降低营养支持并发症、降低住院患者的医疗费用、减少住院时间等方面发挥重要作用。

NST的主要工作目标是为老年患者提供合理的营养支持，包括：(1)识别是否存在营养不良或营养风险；(2)制订合理的营养支持方案；(3)提供安全、合理、有效的营养支持；(4)监测及评价营养支持的效果。

推荐1：NST需要多学科人员构成，由老年医学专科医师牵头，建立包括临床专科护士、营养师、药师等在内的NST(证据B，强推荐，97%)。

二、确定能量与蛋白质目标推荐2：老年住院患者的能量需求可通过间接测热法进行个体化测定(证据C，弱推荐，90%)。

一般老年患者可将20～30 kcal·kg－1·d－1作为能量供给的目标(证据B，弱推荐，96%)。

老年住院患者的蛋白质需结合临床实际情况设计，每日可达到1.0～1.5 g/kg蛋白质目标摄入量，乳清蛋白制剂更易消化利用(证据C，弱推荐，82%)。

推荐3：接受EN治疗的老年住院患者，应结合疾病状态及胃肠道耐受能力，选择适宜脂肪供能比的制剂(证据A，强推荐，99%)。

推荐接受PN治疗住院老年患者的脂肪供能可适当增加(一般不超过非蛋白质热卡的50%)(证据C，弱推荐，99%)。

推荐4：老年术后患者接受营养治疗时适当补充谷氨酰胺可减少感染并发症，同时应监测患者的肝肾脏功能并限制谷氨酰胺的剂量(≤0.5 g·kg－1·d－1)(证据B，弱推荐，97%)。

住院老年患者可考虑在药理范围内补充ω-3脂肪酸，可能具有改善临床预后的作用(证据C，弱推荐，92%)。

三、营养筛查与评价推荐5：老年患者营养不良发生率高，推荐常规进行营养筛查；推荐MNA-SF和NRS2002营养筛查工具(证据A，强推荐，97%)。

从疾病严重程度、进食情况、实验室检查、体重及体成分测量、老年综合评估等方面，对患者营养状况进行全面评估(证据C，强推荐，97%)。

四、肠内营养治疗推荐7：存在营养不良或者营养风险，且胃肠道功能正常或基本正常的老年患者应首选EN；应根据其特点制定合理的EN计划，以期改善营养状况，维护脏器功能，改善临床结局(证据A，强推荐，97%)。

推荐8：标准整蛋白配方适合大多数老年患者的EN；优化脂肪酸的配方长期应用可改善脂代谢和降低心血管事件发生(证据B，强推荐，97%)。

膳食纤维有助于减少管饲EN患者腹泻和便秘发生，膳食纤维摄入≥25 g/d有助减少管饲患者的便秘和临床结局(证据A，强推荐，88%)。

推荐9：老年患者存在营养不良或营养风险时，在饮食基础上补充ONS可改善营养状况，但并不影响饮食摄入量(证据A，强推荐，95%)。

ONS每日400～600 kcal和/或30 g蛋白质，餐间分次口服坚持30～90 d，可改善老年患者营养状态和临床结局(证据A，强推荐，96%)。

蛋白质含量高的ONS，可减少老年住院患者发生并发症、压疮的风险，并可促进肌少症的老年患者肌力和生活质量改善；对于髋骨折和骨科手术的老年患者，提供围术期ONS可减少手术后并发症发生(证据A，强推荐，92%)。

添加HMB的高蛋白型ONS有助于增加肌肉量，改善老年住院患者的生活质量(证据B，弱推荐，82%)。

推荐11：通过调整制剂口感、心理辅导和联合多种督促手段，可提高老年患者ONS的依从性(证据C，强推荐，92%)。

推荐12：鼻胃管适用于较短时间(2～3周)接受EN管饲的老年患者；管饲时应上身抬高30°～45°，可减少吸入性肺炎(证据C，强推荐，99%)。

接受腹部大手术且预计术后需要较长时间管饲的老年患者，建议术中放置胃/空肠造口装置。

当施行近端胃肠道吻合后，可通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行EN(证据C，弱推荐，92%)。

推荐13：需要长期营养支持治疗的老年患者，相比鼻胃管更推荐使用PEG；管饲EN预计应用超过4周以上，推荐放置PEG(证据A，强推荐，97%)。

高吸入性肺炎风险的患者，应选择经各种途径的空肠置管技术[如鼻空肠管、空肠造口术或经皮内镜下小肠造口(PEJ)](证据C，弱推荐，92%)。

五、肠外营养治疗推荐15：老年患者的胃肠道功能严重障碍或不能使用EN时，建议给予TPN(证据B，强推荐，97%)。

需要营养支持治疗的老年患者，如EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时，建议给予SPN，以满足老年患者对能量和蛋白质的需求，维持营养状态和器官功能，改善患者的临床结局(证据A，强推荐，99%)。

推荐16：入院时营养状态正常的老年患者，EN不能满足60%以上营养需求，建议7 d后启动PN。

合并中等以上营养不良的老年患者，入院后72 h不能正常进食或通过EN获得足够营养素，建议启动PN(证据B，强推荐，97%)。

推荐17：对于老年危重症患者，PN的启动时间应为：低营养风险(NRS2002≤3分或Nutric评分≤5分)，术后7 d EN未能达到60%目标喂养量时；高营养风险者(NRS2002≥5分或Nutric评分≥6分)，进入ICU后72 h EN未达到目标量时(证据A，强推荐，97%)。

老年患者的PN应采用全合一方式将各种营养物质混合后输注，以减少代谢并发症的发生(证据B，强推荐，99%)。

自配型PN处方，符合个体化治疗原则，适合特殊需要的老年患者；多种规格工业化多腔袋可减少血流感染，适合病情稳定和短期应用的老年患者(证据A，强推荐，97%)。

推荐19：维生素是机体有效利用葡萄糖、脂肪酸进行供能及蛋白质合成的基础，老年患者的PN处方中应包括常规剂量的静脉用脂溶性和水溶性维生素(证据B，强推荐，99%)。

老年患者的PN支持方案中应常规添加静脉用多种微量元素制剂(证据C，弱推荐，86%)。

推荐20：周围静脉是老年患者SPN短期应用的首选，PN营养液渗透压不超过900 mOsm/L但需注意预防浅静脉炎的发生(证据C，弱推荐，84%)。

高渗透压(>900 mOsm/L)或需要长期接受PN(>14 d)建议通过中心静脉输注；经皮穿刺中心静脉置管适合危重症患者，锁骨下静脉途径是首选，但使用时间不建议超过30 d；经外周置入中心静脉导管(PICC)有低穿刺风险和较少感染并发症，应为老年患者PN输注的主要入径(证据B，弱推荐，83%)。

六、肠外肠内营养的监测与并发症处理推荐21：再喂养综合征风险的老年患者，给予营养治疗前应常规监测患者电解质及代谢物水平，纠正机体水电解质紊乱和补充维生素B1，应用营养的同时注意监测代谢指标(证据B，强推荐，88%)。

推荐22：经鼻胃管EN应定期监测胃残余量；如果胃残余量较大(>250 ml)，应考虑调整EN方式，如改变置管位置、降低喂养频率、换用喂养途径或停用EN(证据C，强推荐，96%)。

推荐23：老年患者PN实施中，应常规监测肝肾功能、血脂、血糖等代谢性并发症，特别是存在再喂养综合征高危风险者，规范的预防措施可减少并发症发生(证据B，强推荐，96%)。

推荐24：血流感染和导管相关感染并发症是老年患者PN实施中的重点监测内容。

怀疑发生导管相关血流感染时建议进行导管末端培养，同时经皮及导管抽静脉血送培养。

预防性应用抗生素对预防导管相关感染并无益处(证据B，强推荐，95%)。

推荐25：老年患者接受较长时间TPN治疗，易发生PN相关性肝病，尽早恢复进食或EN 和控制感染是预防治疗的重要方法(证据C，弱推荐，86%)。

七、老年常见疾病营养支持治疗1．心脏功能衰竭：推荐26：营养咨询干预可以改善老年慢性心衰患者临床预后，营养支持治疗首选EN，如伴有严重胃肠道功能障碍，可以选择PN；应避免液体过量，高能量密度EN配方有助于液体管理(证据B，强推荐，92%)。

2．慢性阻塞性肺疾病：推荐27：稳定期营养不良的COPD患者可选择ONS，建议采用较高脂肪比例的EN配方；蛋白质摄入1.5 g·kg－1·d－1；增加ω-3脂肪酸和膳食纤维摄入有益于改善肺功能和结局；对于食欲不佳者可使用促进食欲的药物帮助其更好地进食。

(证据C，弱推荐，93%)。

推荐28：急性期COPD患者营养支持首选EN，存在禁忌者可予以PN；如EN无法满足能量需求60%，给予SPN；PN处方中建议脂肪占非蛋白能量的35%～65%，氨基酸每日1.3～1.5 g/kg和足量微营养素(证据A，强推荐，99%)。

推荐29：机械通气COPD患者的营养支持同一般原则，但应注意避免过度喂养和控制脂质输注速度(证据C，强推荐，94%)。

3．阿尔茨海默病(AD)：推荐30：建议对存在营养不良的AD患者予以ONS治疗(证据A，强推荐)；仅建议在AD 患者病情变化或紧急情况下短期应用管饲EN(证据B，弱推荐，86%)。

如果不能耐受喂养管或有EN禁忌时可给予PN；一般不推荐在AD终末期应用人工营养支持，必要时结合患方意愿决定(证据B，弱推荐，82%)。

4．糖尿病：推荐31：老年糖尿病患者接受营养支持治疗的适应证与非糖尿病患者一致，首选EN；超重或肥胖患者不必严格限制能量摄入，应保持体重稳定(证据C，强推荐，94%)。

住院老年糖尿病患者营养支持中不应过度限制碳水化合物的摄入(证据D，弱推荐)。

选用低升糖指数(GI)碳水化合物也能够抑制餐后血糖的快速升高(证据C，强推荐，97%)。

推荐32：肾脏功能正常的老年糖尿病患者的蛋白质摄入量建议为1.0～1.5 g·kg－1·d－1，如果已经发生肾功能不全，可以减少蛋白质摄入量至低于0.8 g·kg－1·d－1(证据C，弱推荐，90%)。

推荐33：老年糖尿病患者可使用糖尿病适用型EN配方(证据A，强推荐，99%)。

住院老年患者的血糖控制水平可适当放宽，避免低血糖发生；同时也需要警惕高血糖导致的急性并发症的发生风险(证据A，强推荐，97%)。

5．围术期：推荐34：营养状况良好老年患者术前无须营养支持，重度营养不良老年患者术前给予营养支持10～14 d，免疫增强型EN有益于减少术后并发症(证据A，强推荐，97%)。