巨大甲状腺肿物切除术的麻醉管理
甲状腺手术麻醉教学查房
麻醉教学查房
甲状腺患者麻醉
规培医生病例报告
患者女，46岁，60kg，右侧甲状腺肿块，性质
待查，拟行右侧甲状腺次全切除术。 入院诊断：甲状腺肿物 既往史：平素体健。 体检：血压110/80mmHg，心率61次/分，呼吸19 次/分。
麻醉诱导过程
患者入室：BP 126/67mmHg HR 68 bpm 麻醉诱导：咪唑安定4mg+依托咪酯20mg+舒芬太尼 20ug+顺式阿曲库铵10mg 气管插管：可视喉镜下7.0#插管成功 术中用药：地塞米松 10mg 麻醉维持：1%丙泊酚 45ml/h 瑞芬太尼 0.1ug/kg•min
示教室讲解 甲状腺手术患者的麻醉
意外与并发症处理实例
术中送标本快切回报：甲状腺乳头状癌，故改扩大 根治术。手术历时三个多小时，麻醉平稳。 14：35送入苏醒室，入室生命体征平稳
14：53患者清醒，反射活跃，呼吸频率及幅度良好，
充分吸痰后拔除气管导管， 14：54患者诉难受，查体发现患者神志清楚，说话 声音清晰，无嘶哑，呼吸呈吸气性呼吸困难，且在 吸气时时闻及高调金属音
麻醉前准备：
1. 了解甲状腺激素水平及其对药物治疗的反应
（指导术中术后用药）
2. 完善术前检查（了解病人气道受压情况）
3. 麻醉前用药
（抑制呼吸道分泌物及预防甲亢危象出现）
4. 围麻醉期的重点是确保呼吸道通畅
麻醉前用药 镇静剂 抗甲亢药物
• 控制甲亢症状、甲状腺缩小、变硬、血管杂音减轻。 • 减轻甲亢的心血管表现，降低心率和心输出量，改善 病人的一般情况。
巨大甲状腺瘤切除术麻醉处理1例
“ 颈前肿物 ３ Ｏ 余年伴进食哽噎不适半月余 ” 入 院。患
者 既 往 体健 ， 无 高 血 压病 、 脑血管病 、 冠 心病 、 高 脂 血
内。 术前 出凝血检查未见异常。 ⑤血常规检查示 ： ＷＢ Ｃ ：
６ ． ９ ｘ １ ０ ’ ／ Ｌ； 血红蛋 白 ： １ ５ ０ ｇ ／ Ｌ； Ｈ ｃ ｔ ： ４ ４ ． Ｏ ％； 平 均 血 小 板
・
１ ６ Ｏ・
甘 肃医药 ２ ０ １ ３年第 ３ ２卷第 ２期
Ｇ ａ ｎ ｓ ｕ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｍ ａ ｌ 。 ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． ３ ２ 。 Ｎ ｏ ． ２
参考文献
［ １ ］ 吴 阶平 ， 裘祖 法． 黄 家驷外科学［ Ｍ］ ． 第５ 版． 北京 ： 人 民卫生 出版社 ，
右叶厚度 ４ ０ ｍ ｍ， 腺体 回声不均匀 ， 双侧叶可见多个结
节影 ， 部分 呈 囊性 。可见 钙化 ， 边界不清 ， 右 叶 大者 约
２ ７ ｍ ｍ ｘ ２ ５ ｍ ｍ， 左叶大者： ３ ０ ｍ ｍ ￣ ２ ７ ｍ ｍ， 血管信号丰富。 检查结论 ： 结节性 甲状腺肿。⑧冷冻切片病理诊断 ： 结 节性 甲状腺肿 ； 局部为滤泡性腺瘤。 １ ． ３ 麻 醉处理 ①术前准备及评估 ：气道评价 困难 ，
醉处理的回顾性分析 ， 从 中取得的经验总结如下。
１ 病例 介 绍
腺过氧化物酶抗体（ Ｔ Ｐ ０ Ａ ｂ ） ： ２ ３ ． ８ ４ Ｉ Ｕ ／ ｍ ｌ ； 游离游离三 碘甲状腺原氨酸（ Ｆ ｒ ３ ） ： ８ ３ ２ ｐ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ； 游离甲状腺素（ Ｆ Ｔ ４ ） ： １ ５ ． ９ ｐ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 。 ④生化检查示 ： 碱性磷酸酶 ： ２ １ ５ Ｕ ／ ｍ ｌ ； 血肌
甲状腺手术麻醉
? Q1：患者心率为何突然升至 165次？ ? 1、低血容量？（血压 102/60） ? 2、伴有甲亢？ ? 3、在麻醉及手术中使用的药物？如：阿托
品、乙醚、氯胺酮、儿茶酚胺类等，也有可 能导致术中患者出现心动过速现象。 ? 4、麻醉和手术操作的影响：手术刺激神经 反射，又或是和手术干扰与损伤、缺氧与二 氧化碳蓄积、电解质失衡、酸碱紊乱及自主 神经反射等因素有关 ? 5、术前原有心律失常的影响
? (二) 喉返神经或喉上神经损伤
? (三) 手足抽搐
? 因手术操作误伤甲状旁腺或使其血液供给 受累所致
? ( 四) 甲状腺危象
? 又称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的 一个综合征，发生原因可能与循环中的甲 状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲 亢未予治疗或治疗不充分的患者。
? (五) 颈动脉窦反射
? Q2:艾司洛尔的使用是否恰当？
? 艾司洛尔是一种快速起效的作用时间短的选 择性1肾上腺受体阻滞剂，其主要作用于心 肌的1-肾上腺受体，抑制窦房结与房室结的 自律性、传导性，对心肌无明显直接作用， 因此对室上性心动过速患者疗效好。
? 但该例患者出现心动过速时未究诱因（是否 存在低血容量？）直接使用爱络，可能也是 导致心脏骤停的原因
艾司洛尔的用法
? 说明书示：成人先静脉注射负荷量 0.5mg/kg/min,约1分钟，随后静脉点滴维持量 ：自0.05mg/kg/min开始，4分钟后若疗效理想 则继续维持，若疗效不佳可重复给予负荷量并 将维持量以0.05mg/kg/min的幅度递增。维持量 最大可加至0.3mg/kg/min。
? 根据《国家基本药物（西药）》（人民卫生出 版社，2002年4月第2版）P387“艾司洛尔”“ 用法用量”中规定“静脉注射0.250.5mg/kg.min，必要时重复给予或每分钟0.050.3 mg/kg.min持续静脉滴注”。
手术记录：甲状腺腺叶切除术
手术记录：甲状腺腺叶切除术
术前及术后诊断：
1.术前诊断：患者被诊断为甲状腺左侧叶结节，性质待定。
2.术后诊断：经过术中病理检查，确诊为良性甲状腺结节，手术方式为甲状腺左侧叶
切除术。
手术方式：
患者接受的手术方式为甲状腺腺叶切除术，即通过颈部切口，将甲状腺左侧叶的部分或全部切除。
麻醉方式：
患者麻醉方式为全身麻醉，通过静脉注射麻醉药物，使患者进入深度睡眠状态，并丧失所有感觉。
手术经过：
1.常规消毒铺巾，切口设计为颈部横切口。
2.切断肌肉和颈部筋膜，游离甲状腺周围的组织，并小心分离甲状腺与周边组织的粘
连。
3.确定需要进行切除的范围，将左侧甲状腺叶切除。
4.在切除过程中，使用冰冻切片进行快速病理检查，确保手术区域的完整性。
5.止血并进行清理，检查是否留下甲状腺组织碎片。
6.关闭伤口并固定。
术后注意事项：
1.术后常规给予抗生素以预防感染，并给予激素治疗以减轻手术创伤反应。
2.术后第一天开始进行颈部活动，以促进伤口愈合和恢复。
3.根据医生建议定期进行复查，以监测甲状腺功能和剩余甲状腺组织的健康状况。
4.如有任何不适或异常症状，应立即就医。
5.患者应保持良好的生活习惯和饮食习惯，避免过度劳累和压力，保持心情愉悦。
甲状旁腺腺瘤切除术的麻醉管理
甲状旁腺腺瘤切除术的麻醉管理1. 病例摘要患者女，52岁，73 kg，发现甲状旁腺占位10个月。
既往史：2007年行垂体无功能腺瘤切除术；10个月前因发作性意识障碍就诊，诊断为胰岛细胞瘤，予对症治疗。
发现高血压3年，口服氨氯地平治疗，平时血压控制良好。
查体：生命体征平稳，反应略迟钝，心肺腹无明显异常，双下肢不肿。
甲状旁腺超声提示：甲状腺右叶中下部背侧囊实性占位，为2.7 cm×1.8 cm；甲状旁腺甲氧基异丁基异腈（MIBI）显像：相当于右甲状腺下极放射性增高区。
游离血钙（Ca）2.99 mmol/L （参考范围2.13~2.70 mmol/L），血无机磷（P）0.68 mmol/L（参考范围0.81~1.45 mmol/L），血碱性磷酸酶（ALP）133 U/L （参考范围30~120 U/L）。
诊断：多发性内分泌腺瘤病1型（multiple endocrine neoplasia, MEN-1）、原发性甲状旁腺功能亢进症、右侧甲状旁腺腺瘤、胰岛素瘤、垂体瘤术后。
拟行甲状旁腺腺瘤切除术。
【关键词】甲状旁腺功能亢进症；甲状旁腺腺瘤；胰岛细胞瘤；麻醉管理2. 麻醉管理2.1术前评估2.1.1实际麻醉术前评估本例患者诊断为MEN-1，甲状旁腺功能亢进表现为高钙血症，尚未出现典型症状，12导联心电图未见明显异常，超声心动图（UCG）示左心室松弛，功能减低。
肾功能正常。
术前已降钙治疗7 d，予静脉输液及呋塞米利尿治疗，目前血钙已降至正常范围内（2.13 mmol/L），血钾4.1 mmol/L。
预计腺瘤摘除手术本身难度不大。
但患者目前同时合并胰岛细胞瘤，长期间断性低血糖性昏厥发作，出现智能减退，目前调整规律饮食，监测血糖，无低血糖发作。
围术期可能发生的风险包括：甲状旁腺功能亢进危象、心律失常、舒张性心力衰竭、围术期认知功能障碍等。
2.1.2术前评估分析2.1.2.1甲状旁腺功能亢进症的病理生理机制人类通常有4个甲状旁腺，分别位于甲状腺上、下极的背面，分泌甲状旁腺素（PTH）。
甲状腺功能亢进手术麻醉处理
病情评估与手术时机的选择
根据患者的临床症状、体征、精神状态、心率和心律的变化、体重、甲状腺局部 的改变、基础代谢率（BMR)的测定值，再参照病史、发病时间、是否曾发生过危 象、是否接受过治疗等，可以对患者病情的严重程度进行大致的估计。在甲状腺功 能亢进症患者实施手术治疗时，其最大的危险是发生甲状腺功能亢进危象。甲状腺 功能亢进的程度愈严重，发生危象的危险性愈大。一般应采用抗甲状腺功能亢进症 的药物进行治疗，待患者病情基本稳定后再考虑进行手术治疗。手术的时机可参考： ①BMR下降，并稳定于±20%正常范围内；②体重增加，基本稳定或不再进一步 减轻；③心率减慢，在80次/min左右，脉压减小，心脏收缩期杂音消失或减轻； ④临床症状缓解或消失，情绪稳定；⑤心功能衰竭后心脏代偿功能好转；⑥未合并 呼吸道感染；⑦甲状腺功能试验如T3、T4以及TSH在正常范围。
(1)全身麻醉诱导及气管插管：对于有呼吸道压迫症状的患者，可选用表面麻醉清醒气管插管。对于麻醉 前无明显气管压迫的患者，由于弥散性肿大的甲状腺经过药物治疗可变硬，尽管在气管插管时患者的头颈 部可以后仰，但用直接喉镜显露声门仍会发生困难，麻醉前应有所准备，可改用经鼻气管插管，或用光导 纤维支气管镜引导进行气管插管。麻醉诱导通常采用硫喷妥钠和琥珀胆碱。硫喷妥钠的特点是能够降低外 周T4向T3的转变，因此较其他静脉麻醉诱导药物具有一定的优点。对血流动力学干扰小的非去极化肌肉松 弛药可安全地用于气管插管。 （2）全身麻醉的维持：静脉麻醉可采用丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼、维库溴铵等维持。近年来，暨南大学 附属第一医院大多采用静脉麻醉或静吸复合全身麻醉。在静脉麻醉的维持阶段，辅以强效吸人麻醉药（如 异氟烷）加强麻醉深度，取得了良好的效果。异氟烷降低代谢的效能已得到了公认。避免肌松药的残留。
麻醉学(医学高级)-案例分析题_114
麻醉学(医学高级)-案例分析题1、患者女，45岁，因“甲状腺巨大肿物”拟于全身麻醉下行甲状腺肿物切除术。
患者无明显不适主诉，可平卧入睡。
查体：身高158cm，体重73kg；张口度3.5cm，甲状腺质硬，活动性差。
甲状腺功能检查基本正常。
甲状腺B超：左叶7.8cm×6.5cm，右叶8.3cm×6.8cm。
颈部X线片：气管在T2水平轻度受压。
Mallampati评分为Ⅱ级。
下一步可采取的措施中较为安全、有效的有（提示该患者使用异丙酚-司可林-雷米芬太尼麻醉后，直接喉镜进行显露Cormack和Lehane分级为3级，经2次试插后均未成功，咽喉部有出血，但面罩通气尚可维持患者血氧饱和度正常。
）（）A.再次试插B.呼叫有经验的上级医师C.面罩通气等待患者自主呼吸恢复D.试用Glidescope插管E.使用纤维支气管镜F.使用Bonfils插管G.使用探条辅助插管H.使用插管型喉罩2、患者女，45岁，因“甲状腺巨大肿物”拟于全身麻醉下行甲状腺肿物切除术。
患者无明显不适主诉，可平卧入睡。
查体：身高158cm，体重73kg；张口度3.5cm，甲状腺质硬，活动性差。
甲状腺功能检查基本正常。
甲状腺B超：左叶7.8cm×6.5cm，右叶8.3cm×6.8cm。
颈部X线片：气管在T2水平轻度受压。
Mallampati评分为Ⅱ级。
为了保证患者安全可以采取的方法有（提示经上级医师多次试插也未成功，此时患者面罩通气逐渐出现困难，SpO2下降至92%。
）（）A.置入喉罩B.置入口咽通气道改善通气C.置入鼻咽通气道改善通气D.双人加压通气E.换人再次试插F.使用纤维支气管镜插管3、患者女，45岁，因“甲状腺巨大肿物”拟于全身麻醉下行甲状腺肿物切除术。
患者无明显不适主诉，可平卧入睡。
查体：身高158cm，体重73kg；张口度3.5cm，甲状腺质硬，活动性差。
甲状腺功能检查基本正常。
甲状腺B超：左叶7.8cm×6.5cm，右叶8.3cm×6.8cm。
良性巨大甲状腺肿手术切除技巧及注意事项
巨大良性甲状腺肿手术多具有以下特点：１）良性 肿物生长缓慢，患者年龄大，病程长，多合并多种基础 慢性疾病；２）患者气管多受压狭窄并移位造成术中插 管困难［２］；３）巨大腺体血管丰富，易出血；４）喉返神经 及甲状旁腺 受 压 移 位，不 在 正 常 解 剖 位 置；５）巨 大 结 节上极可达舌骨或下颌水平，下极可深入胸骨后，增加 解剖难 度。目 前 手 术 是 治 疗 巨 大 甲 状 腺 肿 的 基 本 手段。 ３．１ 切口选择 切口选择应以暴露瘤体为原则，同时 遵守美容原则。切口于胸骨上缘 １横指处，游离颈阔 肌上至甲状软骨下缘，下至胸骨切迹。找到并切开颈 白线，游离带状肌群，暴露甲状腺瘤体。根据腺体外侧 是否可充分暴露决定是否离断胸锁乳突肌。 ３．２ 巨大甲状腺肿上、下极及其血管的处理原则 采 取先易后难方法，先游离易暴露端。巨大甲状腺肿上 极常达舌骨或下颌水平，造成术野暴露困难。此时可 先游离甲状腺下旁腺后在分离下极，游离出甲状腺下
巨大甲状腺肿是指甲状腺肿大Ⅲ度以上或质量 １００ｇ以上，甲状腺最大直径 ＞８ｃｍ者［１］。巨大甲状 腺肿常压迫气管和喉返神经，且合并其他基础慢性疾 病，手术风险较高。手术是治疗巨大甲状腺肿的基本 手段。本文收集郑州大学第一附属医院甲状腺外科 ２０１７年 ６月至 ２０１８年 ５月收治的肿块直径 ＞８ｃｍ的 ３０例良性巨大甲状腺肿患者的手术资料，并总结报道 如下。
作者简介：卢秀波（１９６４－），男，博 士，教 授，主 任 医 师，主 要 从 事 甲 状 腺癌基础与临床研究。Ｅｍａｉｌ：ｄｏｃｔｏｒｌｕｘｉｕｂｏ＠１２６．ｃｏｍ
通信作者：贾勐（１９８７－），男，硕士，主治医师，主要从事甲状腺癌基础 与临床研究。Ｅｍａｉｌ：３５７５９２２１０＠ｑｑ．管 不同程度 狭 窄 受 压 移 位，气 管 狭 窄 最 明 显 者 仅 ０．４ ｃｍ，彩超均提示甲状腺巨大结节，结节直径为 ８～１６ ｃｍ，中位直径 １１ｃｍ，１２例自诉呼吸受限，术前喉镜检 查 １例提示声带闭合欠佳，术前均行麻醉科会诊。 １．２ 研究方法 回顾性分析郑州大学第一附属医院 甲状腺外科 ２０１７年 ６月至 ２０１８年 ５月期间收治的肿 块直径 ＞８ｃｍ的 ３０例良性巨大甲状腺肿患者的临床 资料，包括病理类型、手术方式、术中情况、术后情况、 治疗效果等。 １．３ 手术方法 １例 原 发 甲 亢 患 者 术 前 给 予 我 科 甲 亢术前安 全 准 备，３０例 手 术 均 采 用 气 管 插 管 全 身 麻 醉，姿势仰卧位。切口于胸骨上缘 １横指处，游离颈阔 肌上至甲状软骨下缘，下至胸骨切迹。找到并切开颈 白线，游离带状肌群，暴露甲状腺瘤体。原则上先行肿 物较小的一侧切除使对侧操作方便。巨大甲状腺肿瘤 体下极一般 较 深，可 先 分 离 甲 状 腺 上 极，然 后 切 断 峡 部，再将腺体向上牵拉，以便暴露分离下极。分离甲状 腺时紧贴腺体背膜分离，术中采用喉返神经监测仪实 时监测。切除瘤体后，检查气管压迫部位有无软化，若 有行气管悬吊。术毕常规放置引流装置引流。
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麻醉及手术过程
▪ 插管前药物准备：阿托品、芬太尼、可卡因、右美托咪定（由于 具有镇静、可唤醒、呼吸抑制小，以及抗交感维持血流动力学稳 定等优点，右美托咪定已经成功应用于病态肥胖、喉癌及口腔恶 性肿瘤等已知的困难气道患者中。）
▪ 术前诊断：（1）巨大甲状腺肿物。（2）胸骨后甲状腺肿。 ▪ 拟施术式：单侧甲状腺全切术。 ▪ 既往史：鼾症、高血压3年，规律服用硝苯地平缓释片。
病例摘要
▪ 实验室检查：生化、血常规、凝血常规、输血前五项、尿常规未 见明显异常。
▪ ECG：窦性心律，心电图大致正常。 ▪ 物理检查：甲状腺右叶体积增大，气管受压左侧移位，右侧甲状
麻醉及手术过程
▪ 警觉/镇静（OAA/S）评分 5级：对正常语调的呼名反应迅速。 4级：对正常语调的呼名反应冷淡。 3级：仅对大声或反复呼名有反应。 2级：仅对轻度的摇推肩膀或头部呼名有反应。 1级：对轻度的推摇无反应。 0级：对挤捏斜方肌无反应。
麻醉及手术过程
▪ 手术经过
麻醉及手术过程
麻醉及手术过程
巨大甲状腺 肿物切除术 的麻醉管理
副标题
前言
▪ 巨大甲状腺肿是指甲状腺肿大Ⅲ度以上或肿物质量100 g以上，甲 状腺最大直径＞8 cm者。巨大甲状腺肿常压迫气管和喉返神经， 导致患者气管受压、变窄、移位、呼吸不畅，给气管插管带来一 定困难。
病例摘要
▪ 患者女，39岁，身高150 cm，体重85 kg ，身体质量指数（BMI） 37.8 kg/m2。
麻醉及手术过程
麻醉及手术过程
麻醉及手术过程
▪ 气管是否软化？ ▪ 待呼吸完全恢复正常以后，才能拔管。拔管前先在气管导管内插
入“复插导引管”（以备退管后仍留置在气管内，暂不退出）， 然后慢慢退出导管，一旦发现“气管软化”征象，可借助“复插 导引管”随时重新插入气管导管，以保证气道通畅。
总结与反思
腺占位。
麻醉及手术过程
▪ 术前访视 ▪ 气道评估Mallampati Ⅳ级
麻醉及手术过程
▪ 麻醉风险评估（围术期可能出现的风险） ▪ 术前：插管困难（清醒插管、快诱导插管）。 ▪ 术中：术中血管、神经及胸膜损伤。 ▪ 术后：鼾症的术后拔管风清醒气管插管&静吸复合全麻 ▪ 物品准备：喉喷管、可视喉镜、喉罩6.0～
（1）对于巨大甲状腺肿物的患者，需要做好准确的术前评估。 （2）需要做好充分的术前准备和麻醉预案。 （3）术中操作时，一定要动作轻柔，否则易导致黏膜损伤。
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麻醉及手术过程
▪ 麻醉预案——药物选择 ▪ 选择0.5%可卡因局麻，剂量为75 mg或1 mg/kg，单次最大剂量
一般为最大剂量的1/3~3/4。低浓度的可卡因会延迟神经细胞生 长但不破坏神经突和神经细胞生长，而且48 h后会有可能自行缓 慢修复。 ▪ 选用0.5%可卡因3 ml，即可卡因15 mg，剂量远低于多数研究应 用量，且未见可卡因过量的现象。
麻醉及手术过程
▪ 芬太尼与咪达唑仑联合应用达到清醒插管所需的镇静深度时，患 者往往面临呼吸抑制的风险，而安全剂量的芬太尼与咪达唑仑所 创造的镇痛及插管条件有限，且单纯增加阿片类药物用量不能有 效降低气管插管时心血管反应的发生率。
麻醉及手术过程
▪ 右美托咪定联合芬太尼在巨大甲状腺肿物患者可视喉镜下清醒插 管中，可创造理想的清醒插管条件，患者具有良好的舒适度、合 作性，插管成功率高，血流动力学影响小，无气道抑制等不良反 应。