肝移植手术麻醉常规

第三十篇肝移植手术麻醉常规
一、麻醉前准备
1. 麻醉物品准备
11号手术室铺好电热毯，准备Ohmeda Excel 210型麻醉机，Phsio-Control VSM4型监护仪，Datex Ultema气体监护仪，9号手术室准备水浴，并开始加温，水浴中放入LR液及0.9%NS液。

2. 麻醉前用药
肌肉注射杜冷丁50 mg，氟哌啶5 mg，阿托品0.5 mg。

二、麻醉穿刺
按顺序：左右桡动脉穿刺（20 gauge），左贵要静脉穿刺置管（双腔导管和16F静脉针各一根），左颈内静脉置双腔导管一根，右颈内静脉穿刺置7F扩张鞘一根，双腔导管一根。

三、麻醉诱导
诱导前连接心电图，脉搏氧饱和度。

诱导用药：
芬太尼 6 (g/kg
硫喷妥钠 5 mg/kg 或咪唑安定0.2 mg/kg
琥珀胆碱 2 mg/kg
哌库溴铵0.1 mg/kg
诱导后放置鼻胃管、测温电极和导尿管
四、麻醉维持及术中处理
麻醉维持：安氟醚—O2—空气混合气体持续吸入（安氟醚1%）芬太尼3—5 (g/kg/hr 连续静脉输注
哌库溴铵0.02 mg/kg/hr 连续静脉输注
特殊药物：5%GS 1 ml/kg/hr i.v.
25%Mannitol 0.1 g/kg/hr i.v.
术中处理
1. 病肝切除期
（1）注意补充血容量，补充失血（可用海脉素、全血、晶体液等）（2）检查血气、电解质，并加以调整
（3）判断是否需要静脉—静脉转流
（4）病肝切除前静脉输注多巴胺3—5 (g/kg/min）
（5）尿量减少时加用速尿
（6）静脉注射罗氏芬2 g + 生理盐水20 ml
（7）肌肉注射高价免疫球蛋白（乙肝免疫球蛋白）2 ml
（8）电热毯加温，所有液体均需加温输入
2. 无肝期
（1）抽血查血气、电解质、血糖、肝肾功能、HCT、血小板计数、血栓弹力图Q.1hr
（2）维持血流动力稳定，必要时加用去甲肾上腺素0.5 (g/kg/min （3）判断出血量，及时输注全血、血浆、血小板、白蛋白和血浆冷沉淀物；大量输血后注意补充钙剂
（4）持续输注甲基强的松龙500 mg
（5）静注PAMBA 0.2 g +Vit K1 20 mg，必要时重复
（6）血糖过高时静脉输注正规胰岛素
（7）尿量减少时加用速尿
（8）继续保温
3. 新肝血流再通期
（1）保持体温
（2）维持循环，保持血压有利于彻底止血
（3）判断出血量，决定是否需要补充血制品
（4）静脉输注甲基强的松龙500 mg
（5）静脉注射罗氏芬2 g + NS 20 ml，
（6）静脉注射甲硝唑0.5 g
（7）纠正酸碱和水、电解质平衡紊乱
手术结束，此时应注意：
1.继续升温，直至体温>35℃
2.保持血流动力学稳定
3.全面检查血气、电解质、血糖、血渗透压、HCT、血液学检查、肝
肾功能等
4.护送病员回术后监护病房
肝移植术后监护治疗医嘱
项目内容
入ICU时诊断OLT
病情危重
生命体征观察和记录生命体征Q 15 min，直至平稳后改
为Q 1 hr。

记录CVP、UOP Q 1hr，
活动铺气垫床，每1—2小时翻身一次。

拔除气管导
管后起床坐位。

体温低于35℃时用加温毯。

严格记录出入水量
和病员体重（每天一
次）
引流量胃管持续吸引；腹腔引流接负压球；T管和导尿
管接引流袋
心电图和X线检查即刻正位X线胸片，Q AM
即刻12导联心电图，连续模拟导联监护
血液检查CBC、PT、PTT、血小板、ABG、血糖、血乳酸
等Q 4hr
BUN、Cr、肝功能、Mg、Ca、血磷Q 6hr
即刻查血淀粉酶、血氨、CsA血药浓度、凝血因
子℃、℃，以后Q 1day
血气、血电解质、全血渗透压Q 2hr，平稳后Q
12hr
细菌培养即刻血、尿、咽喉、痰、伤口细菌培养，以后Q
3天
即刻血、尿、痰病毒培养，以后（发热时）p.r.n.免疫抑制剂CsA 2 mg/kg +5% GS 120 ml，i.v. Q 12hr;
Solu-Medrol 0.5 mg/kg i.v. Q 6hr
血管活性药物多巴胺3—5 g/kg/min，持续静脉点滴
五、肝脏移植术后监护
（一）凝血异常
1.入术后监护病房时评估
（1）病员到达后，必须立即估计液体需要量，包括每小时补液量及需要补充的凝血因子
（2）如果少量液体即能维持良好的外周灌注，则一般不必给予新鲜冰冻血浆、血小板和血浆冷沉淀物
2.预计血液继续丧失量
确定是否有血液继续丧失，必须牢记以下三点：
（1）是否有凝血因子缺乏，并需要补充，是何种凝血因子缺乏（2）是否有剖腹止血的指征
（3）是否因纤维蛋白降解产物增多而导致纤溶亢进，抗凝血作用增加。

如存在上述现象，提示肝脏清除功能减退、广泛肝损伤或原发性移植肝无功能
3.凝血功能检查
（1）实验室检查PT、PTT、CBC、FDP、pH和血气
（2）应避免高凝状态
4.治疗
（1）PT>20秒或有出血时，应给予新鲜冰冻血浆
（2）血浆冷沉淀物中富含纤维蛋白原，但应掌握使用指征
（3）除非血小板计数<50000/mm3或病员有活动性出血，否则不应输注血小板
（二）血流动力和液体治疗
1.扩容治疗
（1）肝脏移植病人有大量第三间隙液体转移及腹腔引流管丧失富含蛋白的腹腔引流液。

应该输注以乳酸钠林格氏液或其它平衡盐溶液稀释的5%白蛋白液补充腹腔引流液
（2）维持的晶体液、静脉营养液及稀释药物所用的液体需要精确计量。

通常，维持的晶体液可用5%GW稀释于0.5或0.25%的盐水
中，并按需加入糖、钾、镁、磷等
（3）在最初的24—36小时，常需要额外补充液体。

若CVP<10 cmH2O，血压偏低或尿量<0.5ml/kg/hr，则单次静注乳酸钠林格氏液10 ml/kg
（4）若存在外周灌注不足（尿少、四肢厥冷、平均动脉压低），应采取扩容治疗以增加心脏前负荷，但心脏前负荷增加不应妨碍肝静脉回流
（5）持续静脉滴注小剂量多巴胺（2—6 g/kg/min）
2.液体限制
（1）术后24—36小时后，第三间隙液体丧失减少，病员开始液体回吸收。

此时应避免血管内容量过荷，以免延长机械通气时间（2）液体限制有助于避免右侧胸腔积液和中心静脉压升高，避免外周水肿
（三）免疫抑制治疗
1.环胞素
环胞素A提高肝移植术后存活率。

环胞素抑制IL-2合成。

大多数病员术前2小时静注2 mg/kg，术后连续静脉注射环胞素3—6 mg/kg/day
2.激素和硫唑嘌呤
（1）甲基强的松龙于手术当日给予10—20 mg/kg，术后1—2
周减量至0.5 mg/kg/day
（2）硫唑嘌呤可常规给予或在排异出现时给予
3.OKT3
（1）病员出现肾功能不全时，将CsA改为OKT3
（2）若肾功能稍减退，则无需停用CsA，仅需减少CsA的剂量（3）CsA小剂量应用时（血药浓度200—500 g/ml），很少产生抗OKT3抗体
（四）高血压
1.硝普钠是治疗高血压的首选静脉用药
2.可口服的病员可选择利尿剂、缓释的硝苯地平或血管紧张素转换
酶抑制剂
（五）其它早期问题
1.中枢神经系统功能异常
（1）抽搐、肌阵挛反射、癫痫发作等症状常与CsA稀释液有关（2）其余引起中枢神经系统功能异常的因素有钠离子浓度、低镁、低血糖等
（3）中枢神经系统功能应与颅内出血相鉴别
2.肺水肿和胸腔积液
（1）肺水肿常由于输血补液过多引起，因此必要时应限制液体量
（2）部分病员有右侧胸腔积液，通过缓和的利尿治疗可加快胸水吸收
（六）评估移植肝脏功能
1.胆红素分泌
（1）胆红素分泌是肝功能敏感指标。

粘稠和黄绿色的胆汁以及棕褐色粪便提示肝功能良好
（2）水样胆汁、胆汁量少提示移植肝功能不全，原因为缺血或缺血再灌注损伤或排异反应
2.肝脏酶
SGPT(AST)、LDH的升高及回落与血清胆红素呈正相关
3.药物及代谢产物的排泄
（1）由于网状内皮细胞清除纤维蛋白降解产物的能力受损，导致消耗性凝血功能障碍，可使PT和PTT延长，常常与凝血因子合成减少相混淆
（2）肝脏解毒功能常需测定血氨，血氨的绝对值不如血氨的变化趋势更有意义
4.蛋白合成
（1）蛋白合成功能难以准确测定。

一般在PT/PTT和白蛋白数值出现异常前，肝脏储备功能已经丧失殆尽
（2）凝血因子℃、℃、℃应在肝移植后3—5天逐日上升。

由于这
些因子半衰期较短，因此是移植肝脏功能的最敏感的指标
5.放射性评估
包括多普勒超声血流图和放射性核素扫描（HIDA ）
（一）并发症
1.肺部并发症
（1）肺不张、肺水肿及胸腔积液有很高的发生率
（2）围手术期肺栓塞少见
2.肾脏并发症
（1）术前肾病或移植前肝－肾综合征、低血容量及肾毒性药物可解释术后BUN和SCr升高
（2）大剂量激素治疗和CsA治疗都可以产生氮质血症，前者作用大于后者
（3）胃肠道出血也可引起BUN升高
3.胃肠道并发症
（1）所有病人均需使用制酸剂预防溃疡
（2）胃肠道出血也可来自于缝针、十二指肠溃疡、应激性胃炎等4.感染治疗（略）。