肝移植手术的麻醉与围术期管理
美国近年各类肝移植统计
国内肝移植的发展概况
第一阶段： 1973-1983 夏穗生教授施行130例狗的肝移植 ，我国大陆有18个单位共施行57例临床肝移植 ， 存活时间最长264天。
第二阶段： 90年代后以黄洁夫为代表的归国学者掀起了肝 移植高潮
国内肝移植的发展概况
第四阶段： 中国肝移植注册（CLTR）由中国顶尖的 20家肝移植中心于2005年发起成立，于 2008年5月获得国家卫生部的正式授权， 目前参与的肝移植中心已达80家
肝肾综合征
（hepatorenal syndrome， HRS）：
是肝功能障碍引发一系列肾功能障碍的 临床综合症，又分为功能性和器质性，肾脏 有器质性病变者预后差，肝移植是目前治疗 肝肾综合症的最终疗法
(一)、心血管功能的改变
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的 特点为高动力状态即高心输出量、低外 周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压 则正常。肝硬化病人的心血管功能变化 见下表。
8. 背驮式肝移植：切除病肝时保留受体的肝后下 腔静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三 支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开 口相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻 合，重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝 的肝后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或 减体积性肝移植均可应用，在活体、部分肝 移植时必须采用背驮式技术。
国内肝移植的发展概况
• 我院的情况
肝移植的适应症与禁忌症
适应症
• 终末期肝实质疾患 • 肝胆系统的先天性疾患 • 肝脏良性肿瘤
禁忌症
• 高龄 • 合并有严重的糖尿病感染 • 严重心肺疾患 • 合并有严重的局部或全身性感染经内科
治疗无效者 • 肺结核者 • 肝胆恶性肿瘤已有远处转移
肝移植的种类
4. 减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积 相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切 除供肝的一部分后再原位植入。
5. 活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为 供肝植入受体的原肝部位。
6. 劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给 两个受体。
7. 原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将 减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。
肝硬化病人的心血管功能
心血管功能改变的原因
• 血浆胰高糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的 升高。
• 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。 • 由于压力感受器介导的反应能力降低有关。 • 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。 • 腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下
降。 • 洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿
肝移植的历史
• 临床应用阶段 1967年Starzl为肝癌患者 实行原位肝移植存活1年以上。
• 推广发展阶段 80年代环抱素A问世， 1983年美国国家健康研究所评议开发会 议正式发布文告，认为肝移植是终末期 肝疾病的一个治疗方法。1988年WU液问 世。
肝移植的历史
• 创新跃进阶段 80年代末、90年代初。FK506 的应用，各种新的手术方式的临床应用。
肝移植麻醉与围术 期管理
武汉大学中南医院麻醉科 吴会生
肝移植的历史
• 实验研究阶段 Welch 1955年在狗的下腹
部植入一个新的肝脏，从此963年，Starzl施行了第一
例人类肝移植 （美国丹佛1例儿童肝移植）， 次年Absolon首次临床异位肝移植，但均未获 得长期存活。
茶酚胺浓度的升高。
肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻 力增加所造成的。
肝硬化心血管功能
• 肝循环：门脉高压 • “倒流学说”认为肝硬化时肝组织的纤
维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉 高压。
• “进流学说”认为某些因子（如胰高血 糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠 道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引 起与内脏血流及心排量增加所并行的高 动力状态是门脉高压的基础。
门腔分流的血流动力学的变化
(二)．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。这 些变化导致低位肺区通气及通气血流比 例失调，最终引起低氧血症。
不适用于近肝门区恶性肿瘤患者
背驮式肝移植
门静脉吻合
肝动脉吻合
胆道重建
背驮式原位肝移植
背驮式（Pig-back)
晚期肝病的病理生理变化
肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome，
HPS）：
是肝功能不全、肺内血管扩张和低氧血 症（吸入空气时PaO2 < 70 mmHg）的三联征 。特点是直立性低氧血症（从仰卧位到坐立 位PaO2下降 > 3 mmHg）。只要吸入100%的氧 气后PaO2升高显著（PaO2 > 400 mmHg）肝 移植后的风险较小
• 肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移 植。同种异体肝移植的术式可分为如下 几种：
肝移植的种类
肝移植
原位肝移植
异位肝移植
肝移植的种类
1. 原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体 原肝部位。
2. 异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体 体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。
3. 标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹 配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原 肝部位。
目前常用肝移植术式
• 背驮式肝移植 • 经典式非静脉转流 • 经典式静脉－静脉转流 • 劈裂式肝移植 • 自体肝移植
经典原位肝移植
经典肝移植
背驮式（Pig-back)
保留受体下腔静脉全部，与供肝肝后下 腔静脉吻合
在无肝期内，不需阻断受体下腔静脉， 不致引起受体双下肢及肾脏的严重淤血， 全身血流动力学影响相对较轻，不必应 用静脉转流
肝硬化患者低氧血症
(三)．血液及凝血功能改变
• 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加 或由于胃肠道出血而下降。
• 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及 乙醇诱导的骨髓抑制有关。
• 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功 能的改变。最常见的是血浆VII、V、X 和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤 维蛋白原）也通常减少。
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成人肝移植围术期麻醉管理护理课件
并发症预防、及时处理
详细描述
在成人肝移植围术期麻醉管理中，并发症的预防和处理是关键。若并发症处理不当，可能导致手术失 败、患者生命安全受到威胁等严重后果。因此，需要加强并发症的预防措施，提高处理并发症的能力 ，降低风险。
05
总结与展望
当前成人肝移植围术期麻醉管理护理的不足与改进空间
术后并发症
当前成人肝移植围术期麻醉管理 护理在预防术后并发症方面仍有 不足，需要加强监测和护理措施
术中麻醉管理
麻醉方式选择
根据患者的具体情况和手术要求，选 择合适的麻醉方式，如全身麻醉、区 域阻滞麻醉等。
麻醉药物选择
术中监测
在手术过程中，对患者进行全面的监 测，包括血压、心率、呼吸、体温等 指标，以及肝功能和血气分析等实验 室指标。
选择对肝功能影响较小的麻醉药物， 避免使用对肝细胞有毒性的药物。
THANK YOU
感谢各位观看
个性化护理
随着医疗技术的进步，成人肝移植围术期麻醉管理护理将 更加重视个性化护理，根据患者的具体情况制定个性化的 护理方案。
智能化监测
未来将更加重视智能化监测技术的应用，通过实时监测患 者的生理指标，及时发现并处理特殊情况，提高手术的安 全性和成功率。
团队合作
成人肝移植围术期麻醉管理护理需要多学科团队合作，未 来将进一步加强团队合作，提高护理效果和患者满意度。
02
这一过程涉及麻醉科医生、外科 医生、重症医学科医生、护理人 员等多学科团队协作，以确保病 人安全和手术成功。
成人肝移植围术期麻醉管理的重要性
成人肝移植围术期麻醉管理对于手术 成功和病人术后恢复至关重要。
良好的麻醉管理可以降低手术风险， 减少并发症，提高病人的生存率和术 后生活质量。
详细描述
在成人肝移植围术期麻醉管理中，并发症的预防和处理是关键。若并发症处理不当，可能导致手术失 败、患者生命安全受到威胁等严重后果。因此，需要加强并发症的预防措施，提高处理并发症的能力 ，降低风险。
05
总结与展望
当前成人肝移植围术期麻醉管理护理的不足与改进空间
术后并发症
当前成人肝移植围术期麻醉管理 护理在预防术后并发症方面仍有 不足，需要加强监测和护理措施
术中麻醉管理
麻醉方式选择
根据患者的具体情况和手术要求，选 择合适的麻醉方式，如全身麻醉、区 域阻滞麻醉等。
麻醉药物选择
术中监测
在手术过程中，对患者进行全面的监 测，包括血压、心率、呼吸、体温等 指标，以及肝功能和血气分析等实验 室指标。
选择对肝功能影响较小的麻醉药物， 避免使用对肝细胞有毒性的药物。
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个性化护理
随着医疗技术的进步，成人肝移植围术期麻醉管理护理将 更加重视个性化护理，根据患者的具体情况制定个性化的 护理方案。
智能化监测
未来将更加重视智能化监测技术的应用，通过实时监测患 者的生理指标，及时发现并处理特殊情况，提高手术的安 全性和成功率。
团队合作
成人肝移植围术期麻醉管理护理需要多学科团队合作，未 来将进一步加强团队合作，提高护理效果和患者满意度。
02
这一过程涉及麻醉科医生、外科 医生、重症医学科医生、护理人 员等多学科团队协作，以确保病 人安全和手术成功。
成人肝移植围术期麻醉管理的重要性
成人肝移植围术期麻醉管理对于手术 成功和病人术后恢复至关重要。
良好的麻醉管理可以降低手术风险， 减少并发症，提高病人的生存率和术 后生活质量。
儿童肝移植及供体麻醉围术期处理
02
预防感染： 保持手术部 位清洁，使 用抗生素预 防感染
03
止痛处理： 根据供体的 疼痛程度， 使用适当的 止痛药物
04
康复指导： 提供康复建 议，帮助供 体尽快恢复 健康
肝移植的并发症及处理
常见并发症
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
出血：肝移植术后出 血是常见的并发症， 需要及时处理。
儿童肝移植的术后护理
01
监测生命体征：密切 关注心率、血压、呼 吸等指标
02
预防感染：保持伤口 清洁，使用抗生素预 防感染
03
营养支持：提供充足 的营养，促进伤口愈 合
04
监测肝功能：定期检 查肝功能指标，及时 发现并处理异常情况
05
心理支持：关注患儿 及家属的心理状况， 提供心理疏导和关爱
06
康复指导：指导患儿 及家属进行康复训练， 促进身体恢复
儿童肝移植
儿童肝移植的特点
A
供体选择：儿童肝移植供体通常 来自活体供者或尸体供者
手术方式：儿童肝移植手术方式
B
包括全肝移植、活体肝移植和减
体积肝移植
术后护理：儿童肝移植术后护理
C
需要特别关注感染、出血、免疫
抑制剂管理等方面
术后并发症：儿童肝移植术后并
D
发症包括胆道并发症、血管并发
症、免疫抑制剂相关并发症等
全身麻醉：适用于大部分供体，安全性高，可 控性强
区域阻滞麻醉：适用于部分供体，如肝移植供 体，可减少全身麻醉风险
局部麻醉：适用于肝移植供体，可减少全身麻 醉风险，但操作难度较大
神经阻滞麻醉：适用于部分供体，如肝移植供 体，可减少全身麻醉风险，但操作难度较大
成人肝移植围术期麻醉管理专家共识护理课件
免疫抑制患者的护理
免疫抑制患者的感染预防
肝移植手术后，患者需要长期服用免疫抑制剂以降低排挤反 应的风险。然而，免疫抑制患者的免疫力较低，容易感染。 因此，需要采取一系列措施预防感染，如加强手卫生、避免 接触感染源等。
免疫抑制患者的监测
免疫抑制患者的病情变化较快，需要密切监测其生命体征和 病情变化，及时发现和处理任何特殊情况。
01
02
03
04
出血
密切视察患者出血情况，及时 补充血容量和止血治疗。
感染
严格执行无菌操作，公道使用 抗生素，预防感染。
肝功能不全
监测肝功能指标，及时发现和 处理肝功能不全。
其他并发症
如肺部感染、心血管疾病等， 根据具体情况制定相应的预防
和处理措施。
05
肝移植围术期护理的 特殊问题
肝功能不全患者的护理
加强术后护理，采用多种护理 手段和方法，促进患者的康复 和提高生活质量。
重视患者的心理护理和康复指 点，帮助患者树立信心和积极 配合治疗，提高治疗效果和预 后。
THANKS
感谢观看
高龄患者的护理
高龄患者的身体机能评估
高龄患者身体机能降落，手术风险较高。因此，需要在围手术期进行全面的身体机能评估，如心肺功 能、骨骼质量等，以制定个性化的护理计划。
高龄患者的心理护理
高龄患者可能存在焦虑、抑郁等心理问题，需要给予适当的心理护理和支持，如与患者沟通、提供心 理疏导等。
06
肝移植围术期麻醉管 理的未来展望
和速度。
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，定期吸痰，必 要时使用呼吸机辅助呼吸。
疼痛管理
疼痛评估
采用疼痛评分量表对患者的疼痛程度进行评估， 根据评估结果采取相应的疼痛控制措施。
um6医学肝移植手术的麻醉与围术期管理课件
um6[医学]肝移植手术的麻醉与围
1
术期管理
（二）肝移植的种类
肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。 同种异体肝移植的术式可分为如下几种：
1. 原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体 原肝部位。
2. 异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体 体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。
3. 标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹
7. 原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将 减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。
8. 背驮式技术：切除病肝时保留受体的肝后下腔 静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支 肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口 相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合， 重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝的肝 后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或减体 积性肝移植均可应用，在活体、部分肝移植 时必须采用背驮式技术。
• 肌肉松驰药：多采用阿曲库胺，因其在 血液中经Hoffmann消除，而不经过肝脏 的降解；连续输注0.25-0.5mg·kg-1·h-1可 维持良好的肌松。
um6[医学]肝移植手术的麻醉与围
31
术期管理
（三）麻醉监护
1. 无创性监测
• 心 律及电T图波：变应化同情时况显。示I、V5导联，以观察心
• 控制盐和水，给予利尿治疗，注意水和 电解质平衡。
• 顽固性腹水可以腹腔穿刺放水，同时补 充大量的白蛋白以维持循环容量。
um6[医学]肝移植手术的麻醉与围
28
术期管理
3. 自发性细菌性腹膜炎
• 肝硬化病人如果出现发热、肝功能突然损害、 腹痛或肝脑综合征的先兆，则应行腹腔穿刺。 腹水白细胞计数>250/mm3，即可明确诊断，
um6[医学]肝移植手术的麻醉与围
《肝移植麻醉》课件
药物治疗
根据疼痛评估结果，给予适当的镇痛药物，如非甾体抗炎药、阿片类药物等。
物理治疗
如冷敷、热敷、按摩等，有助于缓解术后疼痛。
心理支持
为患者提供心理支持，减轻焦虑和疼痛感。
术后恢复与康复
监测生命体征
密切监测患者的生命体 征，如心率、血压、呼
吸等。
营养支持
根据患者的营养状况， 给予适当的营养支持， 如肠内营养、静脉营养
在处理并发症时，应保持冷静、迅速 果断，同时应密切关注患者的生命体 征和病情变化，以便及时调整治疗方 案和护理措施。
为了预防和处理并发症，应加强术中 监测，及时发现和处理异常情况，同 时应采取有效的治疗措施，如输血、 升压、抗心律失常等。
04
肝移植麻醉的术后管理
术后疼痛管理
疼痛评估
根据患者的疼痛程度，采用适当的评估工具进行评估，如VAS评分。
评估患者的整体生理状况，为麻醉药物的剂量选 择提供依据。
患者的心血管系统
评估患者的心率、血压、心电图等指标，判断患 者的心血管功能是否正常。
3
患者的呼吸系统
评估患者的呼吸频率、血氧饱和度等指标，判断 患者的呼吸功能是否正常。
患者的心理状况评估
患者的情绪状态
评估患者是否焦虑、抑郁等情绪 问题，以便采取相应的心理干预 措施。
疼痛管理
研究更加有效的疼痛管理方案，减轻患者术后疼痛， 促进康复。
提高肝移植麻醉的安全性与效果
标准化操作流程
制定和完善肝移植麻醉的标准化操作流程，提高手术的安全性和 效率。
围手术期监测与评估
加强围手术期的监测和评估，及时发现和处理潜在的风险和并发症 。
医护人员培训与交流
加强医护人员的培训和学术交流，提高肝移植麻醉的专业水平和团 队协作能力。
根据疼痛评估结果，给予适当的镇痛药物，如非甾体抗炎药、阿片类药物等。
物理治疗
如冷敷、热敷、按摩等，有助于缓解术后疼痛。
心理支持
为患者提供心理支持，减轻焦虑和疼痛感。
术后恢复与康复
监测生命体征
密切监测患者的生命体 征，如心率、血压、呼
吸等。
营养支持
根据患者的营养状况， 给予适当的营养支持， 如肠内营养、静脉营养
在处理并发症时，应保持冷静、迅速 果断，同时应密切关注患者的生命体 征和病情变化，以便及时调整治疗方 案和护理措施。
为了预防和处理并发症，应加强术中 监测，及时发现和处理异常情况，同 时应采取有效的治疗措施，如输血、 升压、抗心律失常等。
04
肝移植麻醉的术后管理
术后疼痛管理
疼痛评估
根据患者的疼痛程度，采用适当的评估工具进行评估，如VAS评分。
评估患者的整体生理状况，为麻醉药物的剂量选 择提供依据。
患者的心血管系统
评估患者的心率、血压、心电图等指标，判断患 者的心血管功能是否正常。
3
患者的呼吸系统
评估患者的呼吸频率、血氧饱和度等指标，判断 患者的呼吸功能是否正常。
患者的心理状况评估
患者的情绪状态
评估患者是否焦虑、抑郁等情绪 问题，以便采取相应的心理干预 措施。
疼痛管理
研究更加有效的疼痛管理方案，减轻患者术后疼痛， 促进康复。
提高肝移植麻醉的安全性与效果
标准化操作流程
制定和完善肝移植麻醉的标准化操作流程，提高手术的安全性和 效率。
围手术期监测与评估
加强围手术期的监测和评估，及时发现和处理潜在的风险和并发症 。
医护人员培训与交流
加强医护人员的培训和学术交流，提高肝移植麻醉的专业水平和团 队协作能力。
成人肝移植围术期麻醉管理
2
全身麻醉
优点：操作简便，可控性强， 适用于各种手术类型
缺点：对呼吸、循环系统有一 定影响，术后恢复时间较长
适应症：大部分肝移植手术
禁忌症：严重呼吸系统疾病、 心血管疾病、肝肾功能不全等
局部麻醉
1
优点：操作简 单，风险较低， 对患者影响较
小
3
适用情况：肝 移植术前准备、
术后镇痛等
2
缺点：镇痛效 果有限，可能 影响手术操作
预防并发症：采取措施预防麻醉 并发症，如低血压、呼吸抑制等
麻醉苏醒
01
麻醉苏醒过程 中，密切监测 患者的生命体 征，如血压、 心率、呼吸频
率等。
02
保持呼吸道 通畅，防止 误吸，必要 时进行气管
插管。
03
04
控制输液速 度和输液量， 避免输液过 快导致肺水
肿。
观察患者意识 恢复情况，及 时处理苏醒过 程中的并发症， 如恶心、呕吐、
疼痛日记：患者 记录每天疼痛程 度，持续时间， 药物使用情况等 信息，以便医生 评估镇痛效果
镇痛并发症预防
01
严格控制镇痛药物剂量，避 免药物过量
03
加强术后护理，预防感染等 并发症
02
密切监测患者生命体征，及 时发现并处理并发症
04
定期评估镇痛效果，调整镇 痛方案，提高患者舒适度
谢谢
头痛等。
术后镇痛管理
4
镇痛药物选择
01
非甾体抗炎药：如阿司匹林、 布洛芬等，用于缓解轻度疼 痛
03
强阿片类药物：如吗啡、芬 太尼等，用于重度疼痛
05
局部麻醉药：如利多卡因、 罗哌卡因等，用于局部镇痛
02
弱阿片类药物：如可待因、 曲马多等，用于中度疼痛
全身麻醉
优点：操作简便，可控性强， 适用于各种手术类型
缺点：对呼吸、循环系统有一 定影响，术后恢复时间较长
适应症：大部分肝移植手术
禁忌症：严重呼吸系统疾病、 心血管疾病、肝肾功能不全等
局部麻醉
1
优点：操作简 单，风险较低， 对患者影响较
小
3
适用情况：肝 移植术前准备、
术后镇痛等
2
缺点：镇痛效 果有限，可能 影响手术操作
预防并发症：采取措施预防麻醉 并发症，如低血压、呼吸抑制等
麻醉苏醒
01
麻醉苏醒过程 中，密切监测 患者的生命体 征，如血压、 心率、呼吸频
率等。
02
保持呼吸道 通畅，防止 误吸，必要 时进行气管
插管。
03
04
控制输液速 度和输液量， 避免输液过 快导致肺水
肿。
观察患者意识 恢复情况，及 时处理苏醒过 程中的并发症， 如恶心、呕吐、
疼痛日记：患者 记录每天疼痛程 度，持续时间， 药物使用情况等 信息，以便医生 评估镇痛效果
镇痛并发症预防
01
严格控制镇痛药物剂量，避 免药物过量
03
加强术后护理，预防感染等 并发症
02
密切监测患者生命体征，及 时发现并处理并发症
04
定期评估镇痛效果，调整镇 痛方案，提高患者舒适度
谢谢
头痛等。
术后镇痛管理
4
镇痛药物选择
01
非甾体抗炎药：如阿司匹林、 布洛芬等，用于缓解轻度疼 痛
03
强阿片类药物：如吗啡、芬 太尼等，用于重度疼痛
05
局部麻醉药：如利多卡因、 罗哌卡因等，用于局部镇痛
02
弱阿片类药物：如可待因、 曲马多等，用于中度疼痛
儿童肝移植及供体麻醉围术期处理
03
复合麻醉：适用 于需要同时进行 多个手术的儿童
04
神经阻滞麻醉： 适用于需要进行 局部手术的儿童
05
静脉麻醉：适用 于ຫໍສະໝຸດ 要进行短时 间手术的儿童06
吸入麻醉：适用 于需要进行长时 间手术的儿童
麻醉药物选择
01
麻醉药物的选择应根据儿童的年龄、体 重、身体状况等因素进行
02
常用的麻醉药物包括丙泊酚、咪达唑仑、 芬太尼等
04
紧急处理：出 现异常情况时， 及时采取抢救 措施，确保患 者安全
围术期处理
术前准备
详细了解患儿病史、 身体状况和手术方
案
完善各项检查，包 括血液检查、影像
学检查等
制定详细的麻醉计 划，包括麻醉方式、
用药剂量等
准备手术器械、设 备、药品等，确保
手术顺利进行
对患儿及家属进行 心理疏导，减轻其
紧张情绪
供体评估：对供体进行全面的评估，包括实验 室检查、影像学检查等
供体准备：对供体进行术前准备，包括禁食、 禁水、预防感染等
供体保护：保护供体的器官功能，包括维持 血压、心率等生命体征，预防器官损伤等
麻醉管理
麻醉方式选择
01
全身麻醉：适用 于年龄较大、配 合度较高的儿童
02
局部麻醉：适用 于年龄较小、配 合度较差的儿童
03
麻醉药物的剂量应根据儿童的体重和身 体状况进行精确计算
04
麻醉药物的选择应考虑药物的副作用和 并发症，尽量选择副作用较小的药物
麻醉风险及应对
01
麻醉风险： 呼吸抑制、 低血压、心 律失常等
02
应对措施： 密切监测生 命体征，及 时调整麻醉 方案
03
肝移植围术期管理
重型肝炎肝移植围术期血流动力学变化
病例： 20例重型肝炎患者
结果：无肝期： 心率增快；心输出量、 血压、中心静脉压、肺动脉压和肺动脉 楔压明显下降。SVR增高 新肝早期：心率增快，CO、血压、中心 静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压急剧增 高，SVR降低 新肝60分钟后逐渐恢复。
肝移植围术期心肌损害
肝移植病人20例。 测量心肌酶学变化及心功能 结果：随着手术的进行，心肌酶学呈现 进行性增加，心肌射血分数进行性下降。 表明心肌在围术期出现损伤
结果和处理
结果：在FiO2100%情况下，无肝前期、 无肝期及新肝期，A-aDO2和Qs/Qt均明显 高于正常值。 结论： OLT非静脉-静脉转流术前和术中 均有明显的肺氧合功能下降。 一般不需处理 若氧分压过低，可给予PEEP
肺高压的处理
肺高压发生率：0.37~8%肝硬化肝移植 病人。 原因和机制：尚未完全明确 危害：肺功能不全及右心衰，是术后死 亡的重要原因
肝移植麻醉管理原则
1、尽一切可能，用一切手段维持病人处 于相对稳定生理状态。 2、全面的监测，及时反映机体的变化。 3、重点在于器官功能的维护，如心肺肾。 4、内环境稳态我们仍在努力解决的问题
肝移植过程中的肠道损害及对移植肝的 影响 围术期肺高压治疗 肝移植过程中的药物代谢特点 围术期肝氧代谢变化及与移植肝功能再 生的关系 肝移植围术期肾功能的支持
二、继发性脏器功能损害 1 心脏：高血流动力学表现 肝硬化性心肌病 2 肺脏：肝肺综合症 门脉-肺动脉高压综合征 3 脑： 肝性脑病 4 肾： 肝肾综合征 5 血液系统：贫血和凝血功能障碍 6 消化系统：肠功能障碍，胀气 7 内环境：酸碱水电解质失衡
循环功能和心功能支持
围术期循环功能和心功能病生特点： 1 血管阻断后无肝期低有效循环血容量 2 血管开放后新肝期高血循环容量及心 肌抑制
成人肝移植围术期麻醉管理
术中麻醉管理
▪ HRS是一种可逆性功能性的肾功能损害，常发生于晚期肝硬化患 者或暴发性肝功能衰竭患者，其特征是在没有其他肾衰竭原因的 情况下肾小球滤过率和肾血流量显著降低。HRS的病理生理改变 特点是强烈的肾血管收缩并伴有外周动脉血管扩张。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
▪ 血液系统肝脏移植的患者术前凝血功能存在巨大差异，从凝血功 能正常（肝细胞癌）到严重异常（暴发性肝衰竭）都可能发生。 急性或慢性肝功能不全患者术前有不同程度的凝血功能异常，凝 血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）以及活化部分凝血 酶时间（APTT）均可延长。
术前评估与准备
术前访视 ▪ 患者入院后，由肝脏移植专科的麻醉科医师按照医疗常规，在术
前１天至数天到患者病房访视对病情做出充分评估，开具必要的 检查项目，调整术前用药方案，与术者进行沟通，和患者及其家 属充分交流并签署麻醉知情同意书。 ▪ 手术开始前２ｈ通知具体负责该例肝脏移植的麻醉医师。手术开 始前1.5 ｈ将患者送入确定的肝脏移植手术间。
▪ 同时，由于供体器官的短缺导致一些扩大潜在供体库的技术持续 兴起，以及等待移植的患者的年龄范围变得越来越宽，因此，对 于这些复杂患者的围术期管理，麻醉科医师的作用显得愈发重要。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
▪ 无论何种原因引起的慢性或急性肝脏损害，一旦出现肝脏功能失 代偿，都会导致多个器官及系统的病理生理改变。
2. 肝性胸水 ▪ 在肝硬化患者中，排除由心肺或胸膜疾病引起的前提下，若胸腔
积液超过500 ml，称为肝性胸水。这种并发症被认为是腹水通过 小的膈肌缺损迁移而引起的，多达10％的腹水患者可并发肝性胸 水，通常为右侧。患者可表现为呼吸短促或咳嗽，并伴有低氧血 症。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
【病例讨论总结】肝移植手术的围术期处理
2.无肝期：成功分离肝后，夹闭肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、肝动脉、门静脉和胆总管，然后整个切除肝。这一阶段中可能会用到静脉-静脉分流术。将供体肝与肝上肝下下腔静脉及门静脉相互吻合。
3.血运重建和胆道重建期（新肝期或无肝后期）：上述血管吻合完成后，移除静脉上的血管夹，继续完成肝动脉的吻合后，新肝的血运重建完成。最后完成胆总管端端吻合或Roux-en-Y胆总管空肠吻合术将供体肝的胆总管与受体连接。该阶段，当开放门静脉及再灌注移植肝时，可能发生两种病理生理反应。第一种是再灌注综合征，是由于冰冷、酸性物质较多、高钾含量的溶液直接由移植肝流入右心系统所致，这种溶液可能还含有栓子和血管活性物质。这种再灌注综合征可引起患者出现低血压、右心功能障碍、心律失常甚至心搏骤停，预先给予氯化钙和碳酸氢钠可能在一定程度上预防这一反应的发生。第二种可能出现的综合征是缺血/再灌注损伤。这可能是由于患者内皮细胞严重功能障碍导致再灌注过程受损引起的，另外，在少数情况下，缺血、再灌注损伤可能导致原发性移植肝无功能。
禁忌症
绝对禁忌症
相对禁忌症
活动性脓毒症
活性药物或酒精滥用
晚期心脏病
肝外恶性肿瘤
转移性恶性肿瘤
胆管癌
重度肥胖
重度肺动脉高压
重度心肌病
HIV病毒高载量
2、肝移植患者病情的严重程度
1.Child-Pugh分级——肝脏储备功能
A级：5~6分
B级：7~9分
C级：大于或等于10分
分数越高，肝脏的储备功能越差
2.终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分
3、肝移植手术过程的分期及处理要点
肝移植手术可分为三个阶段：肝分离期（无肝前期）、无肝期、新肝期。
3.血运重建和胆道重建期（新肝期或无肝后期）：上述血管吻合完成后，移除静脉上的血管夹，继续完成肝动脉的吻合后，新肝的血运重建完成。最后完成胆总管端端吻合或Roux-en-Y胆总管空肠吻合术将供体肝的胆总管与受体连接。该阶段，当开放门静脉及再灌注移植肝时，可能发生两种病理生理反应。第一种是再灌注综合征，是由于冰冷、酸性物质较多、高钾含量的溶液直接由移植肝流入右心系统所致，这种溶液可能还含有栓子和血管活性物质。这种再灌注综合征可引起患者出现低血压、右心功能障碍、心律失常甚至心搏骤停，预先给予氯化钙和碳酸氢钠可能在一定程度上预防这一反应的发生。第二种可能出现的综合征是缺血/再灌注损伤。这可能是由于患者内皮细胞严重功能障碍导致再灌注过程受损引起的，另外，在少数情况下，缺血、再灌注损伤可能导致原发性移植肝无功能。
禁忌症
绝对禁忌症
相对禁忌症
活动性脓毒症
活性药物或酒精滥用
晚期心脏病
肝外恶性肿瘤
转移性恶性肿瘤
胆管癌
重度肥胖
重度肺动脉高压
重度心肌病
HIV病毒高载量
2、肝移植患者病情的严重程度
1.Child-Pugh分级——肝脏储备功能
A级：5~6分
B级：7~9分
C级：大于或等于10分
分数越高，肝脏的储备功能越差
2.终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分
3、肝移植手术过程的分期及处理要点
肝移植手术可分为三个阶段：肝分离期（无肝前期）、无肝期、新肝期。