肝移植的麻醉管理
原位异体同种肝移植术的麻醉处理
［ ｂｔ ｃ］ ｊｃｉｅＴ ｒ Ａ ｓｒ ｔＯｂｅｔ ：ｏｓ ｍｍａｉ ｅｍａａｅ ｅｔ ｆ ｎｓ ｅｉｔｒｕ ｈ１ｃｓｓ ｆｉ ｒｒｎｐａｔｔ ｎ ａ ｖ ｕ ｒｅｔ ｎｇｍ ｎ ｅｔ ｓ ｏｇ ａｅ ｖ ａｓｌ ａｉ ． ｚ ｈ ｏａ ｈ ａｈ ｏ ｌｅ ｔ ｎ ｏ
［ ｅ ｏｄ］ ｎ ｔｅｉ；ｉ ｒ ｒｎｐａａ —ｔｎ Ｋ ｙｗ ｒｓＡ ｅ ｈｓ Ｌｖ ａｓｌ ｔ ｉ ｓ ａ ｅｔ ｎａ ｏ
肝 移植是 治疗终末 期肝病 的重要 方式之 一 。但 该手术 创伤大 、 间长 ， 中血 流 动 力学 波 动 剧 烈， 时 术 凝血功 能 、 电解质 和酸 碱 平衡 紊 乱 。能 否维 持 麻醉 平稳 ， 及时调 整和 纠正 血 流动 力 学 、 凝血 功 能 、 电解 质和 酸碱平衡紊 乱是 保证肝 移植术成 功 的关 键 。现 将我 院完成 的 １ 例肝 移植手 术麻醉管 理报道 如下 。 ０ ８ ｇ Ｌ 总 胆 红 素 ３ ３ ９ ｔ ｌ ， 接 胆 红 素 ．６ ／ 。 ３ ． ９ ｍｏ Ｌ 直 ￣ ／ ２ １３ｔ ｌ ｌ ．９ ｍｏ Ｌ。肾功能正 常 。 ￣ ／ １ １ 麻醉 准备 ． 右侧 颈 内静 脉 置 入两 根双 腔 中心静 脉 导管 ， 分 别 测定 中心静脉 压 ， 血化验 ， 抽 输血输 液和 由微 量泵 给予 丙泊芬 、 巴胺 、 多 硝酸 甘 油 ； １ 管 针 开放 右 Ｇ ６套 正 中静 脉 ， 液 管 与 加 温 器 相 连 ， 快 速 输 液 输 血 输 供 用； 身下垫 变温 毯 ； 桡动脉 穿刺测动脉 压并抽 血测 左 血 气。手 术时病 人双 上肢外 展。 １２ 麻醉 诱导 ． 麻醉 诱导 用阿托 品 ０ ５ ｇ 咪唑安 定 ２ ｇ 芬太 ．ｍ ， ｍ， 尼 ５ｔ／ ｇ 丙泊 芬 １ ５ ／ ｇ 维 库溴 铵 ０ １ ｍｇ ｋ ｔ ｋ， ｇ ．ｍｇ ｋ ， ．５ ／ｇ 静 脉注入 ， 气管 内插管 。 ・ １３ 麻醉 维持 ． 微 量泵 泵入 丙 泊芬 和 瑞芬 太尼 。 续 吸入 异氟 持 烷， 间断静 注芬 太尼和 维库溴铵 。 １４ 监测方 法 ．
肝移植患者围术期血液管理专家共识
2000~4000ml、血小板1~3个治疗量。 ▪ 由于肝硬化、肝癌、肝衰竭等不同肝病患者的术中出血风险不同，
临床医生应根据患者自身情况、凝血功能等多种情况，预计出血 量，准备相关血液制品,降低术中缺血的发生风险。
血液管理策略
血液管理策略
②重组活化凝血因子Ⅶ a（rFV Ⅶ a） a) rF VII a主要用于难控性、难治性出血。当严重渗血而常规治疗手段失败时，可考
虑rFⅦ a。rFⅦ a还可用于治疗合并低温或酸中毒的凝血功能障碍,并可反复使用。 b) 严重凝血功能障碍的肝移植受者，可以在开腹前10分钟预防性应用rF Ⅶ a，单次
血液管理策略
③纤维蛋白原 a) FIB又称凝血因子I，是重要的凝血相关因子之一，它的半衰期约为3~5d，体
内正常含量为2~4g/L。肝病患者体内常生成减少且消耗增多。在有临床意义 的出血情况下，应给予纤维蛋白原浓缩物治疗。 b) 2016欧洲指南推荐，血浆Fg<1.5~2g/L的严重创伤大出血与凝血功能障碍患者 需应用Fg。 c) 应用Fg可以降低红细胞、血小板、FFP的使用量，可以减少异体输血；对于急、 慢性肝衰竭患者，低Fg也是一种预测不良预后的有效指标。 d) 维持Fg≥1.5g/L能够改善急、慢性肝衰竭患者的预后。
血液管理策略
▪ 然而，常规的凝血功能检测难以评估凝血状态的全貌。 ▪ 《成人肝移植受者围术期凝血功能管理专家共识（2021版）》推
荐，对于存在明显凝血功能障碍的肝移植受者，推荐采用血栓弹 力图等检测技术进一步评价和分析凝血功能，该技术更适用于移 植术中凝血功能的监测和管理。 ▪ 血栓弹力图可反应凝血因子活性、纤维蛋白、血小板功能及纤溶 状态。
肝病患者的麻醉管理ppt课件
25
苯二氮卓类药物
• 通过肝脏代谢，药物清除半衰期延长 • 不适用于肝功能不全患者
26
肌松药 首选顺式阿曲库铵
27
六、肝脏手术的麻醉预处理
28
目标：选择合适的麻醉药物保护肝脏 •丙泊酚 •吸入麻醉药：七氟烷、异氟烷等 •瑞芬太尼
29
六、术中及术后管理
30
围术期应遵循如下原则
>2倍NL ALT>AST AST>ALT
<2倍NL
病毒性 肝炎筛选
排除药物 酒精滥用
进行手术
术前常规评估 （如超声、CT、肝活检）
9
肝功能检查异常的无症状患者（图2）
↑ALT/ ↑AST和异常INR
肝胆管功能障碍
术前常规评估
↑碱性磷酸酶
<2倍NL
>2倍NL和 异常GGT/胆红素
胆管疾病
术前常规评估
不推荐多巴胺！
16
肝硬化性心肌病 心肌收缩力下降导致术中出血、 低氧血症、低血压
加重术中及术后肝功能障碍
17
慢性肝病合并凝血障碍
•凝血障碍是术前对肝衰竭评估的主要指标！ •一旦发现出血时间延长，应在输注血小板
或其他凝血因子前使用去氨加压素。
18
肝病患者的术前评估和风险分层图
肝病特征 术前检查 肝病类型
11 做好充分术C前li准ck备，to尽a可d能d纠T正itl内e环境紊乱 22 术中减少一C切li不ck必要to用a药d，d减T轻itl肝e脏负担 13 选用对肝脏C血li流c代k 谢to影a响d最d小T的it麻le醉药 24 血流动力学C平li稳c，k 减to轻a肝d脏d缺T血it再le灌注损伤 15 动态监测生C化li指c标k 与to凝a血d功d能Title 26 保肝治疗贯C穿li于c术k 前to、a术d中d及T术it后le
肝移植前注意事项
肝移植前注意事项
1. 定期体检：在接受肝移植前，一定要接受全面的身体检查，了解身体的情况，维持身体及器官的稳定。
2. 停止药物：在接受肝移植手术前，应停止使用所有的非处方药和其他药物，以避免与麻醉药或其他药物相互影响，导致手术风险增加。
3. 健康生活方式：在接受肝移植手术前，应该保持健康的生活方式，避免吸烟，饮酒等不健康的生活习惯，以保持身体健康。
4. 饮食健康：在接受肝移植手术前，应保持健康饮食，控制体重，避免摄入过多的盐分，油腻和高脂肪的食物，以预防高血压，糖尿病等疾病。
5. 治疗其他疾病：若同时患有其他疾病，如高血压或糖尿病，应在接受肝移植前尽可能控制这些疾病，以减少增加手术风险的可能性。
6. 记录既往病史：在接受肝移植前，应详细记录既往病史，特别是对药物过敏
等问题，以便医生选择安全的麻醉药和其他药物。
7. 遵守医生建议：在接受肝移植前，一定要听从医生的指示并遵守他们的建议，以确保手术成功，恢复快速。
肝移植围术期管理
（ADEK) 夜盲症、出血倾向、骨
防疫功能下降
质疏松
肝脏基础知识—病理表现
激素水平改变
胰岛素是经肝脏产生的特异性谷胱甘肽胰岛素 转氢酶水解而灭活（高胰岛素血症、低血糖）
性激素灭活障碍
女性表现闭经、月经不调、不孕 乳房发育，睾丸萎缩
雌激素过多出现蜘蛛痣、肝掌
醛固酮与抗利尿激素灭活减弱会促进钠水潴留、腹水
处理
及早选择合适供者再次行肝移植是唯一有效的治疗办法
术后并发症—感染
供体
移植手术
移植环境
受者
① 器官来源主要来自于 DCD ② 供体获取、保存、转运交 接
术中肝动脉及门静脉吻合不 理想、胆肠吻合、免疫抑制 剂应用
移植环境造成医源性感染
① 术前因素：肾衰、肝性脑病、免 疫力低下、合并基础病、
② 术后因素：机械通气时间长、术 后滞留时间长、术后供肝恢复延迟。
肝移植围手术期管理
目录
CONTENTS
1 2 3 4
肝脏基础知识 手术相关知识
病案分享 小结
肝脏基础知识
肝脏解剖结构 肝脏生理功能 肝脏病理表现
肝脏基础知识—解剖结构
肝脏是人体内最大的腺体，也是最大消化腺，分泌 胆汁，储存于胆囊，排入小肠，不含消化酶，但是 可以促进脂肪的消化。
其重量占成人为体重的2% 在小儿为体重的5%
肝脏基础知识—病理表现
胆红素代谢障碍和肝内胆汁淤积 血症
高胆红素
表现黄疸（皮肤、黏膜、巩膜发黄，皮肤瘙痒）
凝血功能障碍导致出血
a) 凝血因子合成下降 b) 抗凝血因子减少 c) 纤溶蛋白溶解功能异常 d) 血小板数量及功能异常
肝脏基础知识—病理表现
肝脏生物转化功能障碍易发生毒性代谢产物的蓄 积 黄疸、肝性脑病、药物中毒
麻醉科中的肝功能不全患者的麻醉管理
麻醉科中的肝功能不全患者的麻醉管理在麻醉科中，肝功能不全的患者常常需要特殊的麻醉管理。
肝脏是人体内最重要的器官之一，负责许多重要的生理功能，包括药物代谢、产生凝血因子以及代谢废物等。
当患者肝功能受损时，麻醉医生需要采取特殊的措施来保证麻醉的安全性和有效性。
本文将探讨麻醉科中肝功能不全患者的麻醉管理。
一、肝功能不全及其影响肝功能不全是指肝脏无法正常执行其生理功能的疾病状态。
肝功能主要通过肝细胞运作和胆汁排泄来实现，而患者肝细胞受损或胆汁排泄受阻时，肝功能就会受到影响。
肝功能不全患者常常伴随着血浆凝血机制异常、药物代谢能力减弱以及循环动力学稳定性下降等问题。
二、肝功能不全患者的麻醉管理1. 术前评估在患者接受麻醉前，必须进行全面的术前评估。
除了常规的术前评估内容外，对于肝功能不全患者还需要特别关注肝功能指标的检测，包括血清谷草转氨酶（AST）、血清谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBil）等。
此外，还需要详细了解患者的病史，包括肝脏疾病的病程、治疗情况以及合并症等。
2. 选择合适的麻醉方案对于肝功能不全患者的麻醉管理，麻醉医生需要选择合适的麻醉方案。
一般来说，选择局部麻醉或者表面麻醉是比较安全的选择。
因为局部麻醉不需要通过肝脏代谢去激活，也不会影响肝脏的药物代谢能力。
对于需要全身麻醉的情况，应尽量选择药物代谢不依赖肝脏的药物。
3. 调整药物剂量肝功能不全患者的肝脏代谢能力降低，药物在体内的半衰期增加，因此需要调整药物的剂量。
在麻醉管理中，麻醉医生需要根据患者的肝功能状况，选择合适的药物剂量，以保证麻醉效果的同时减少药物的不良反应。
4. 监测血流动力学指标肝功能不全患者的循环动力学通常不稳定，麻醉管理过程中需要密切监测患者的血流动力学指标。
通过监测中心静脉压、动脉血压以及心率等指标，可以及时调整麻醉药物的使用，保证患者的循环稳定。
5. 注意药物选择和联合应用肝功能不全患者的药物代谢能力减弱，因此应避免选择依赖肝脏代谢的药物。
原位同种异体肝移植的麻醉处理
【 关键 词】 原 位 肝 移 植
麻 醉
处 理
『 图 分 类 号】 Ｒ １ ．； ６ ７ 中 ６ ４２Ｒ ５ ． ３ 原 位 肝 移 植 术 手 术 创 伤 大 以 及 对 机 体 干扰 明显 ， 期 常 术 出现 严 蘑 的 循 环 及 电 解 质 和 酸 碱 紊 乱ｌ 现 将 我 们 成 功 地 为 ｌ ＿ ２例 原 位 同 种 异 体 肝 移 植 手术 麻醉 情 况 报 告 如下 ｌ 临 床 资 料 １ 病 例 资料 ． １ 例 ｌ男 ，５岁 ， ５ 体重 ６ ｋ 反 复乏 力 、 ６ｇ 纳 、 腹 张、 右季 肋 部 隐痛 ４年 ， 重伴 眼 黄 、 黄 ２月人 院 。 例 ２ 男 ， 加 尿
１３ 麻醉 处 理 术 前 Ｏ５ ． ．ｈ肌 肉注 射 鲁 米 那钠 Ｏ １ ．ｇ、东 莨 菪
碱 ０３ 诱 导 用 药 为 咪 达 唑 仑 注 射 液 １ ｍ 、 丙 酚 ｌ ０ ｇ ． ｍｇ ０ ｇ异 ５ｍ 、 芬 太 尼 ０３ ｇ 维 库 溴铵 ８ ｇ 快 速 气 管 内插 管 。 中静 脉 加 ． 、 ｍ ｍ 术 吸 人 复 合 麻 醉 维 持 （ ％～ ％ 异 氟 醚 、芬 太 尼 ００ １ ・ ｇ 。 １ ２ ． ｘ ｋ 。 ４ｇ ／
肝 前 期 ４ ０ 、 肝 期 ｌ ０ 、 肝 期 ｌＯ Ｈ ） 输 新 鲜 全 血 ０ ｍｌ无 ０ ｍｌ 新 ０ ｍ１ ， Ｄ
ｌ １０ ．复 方 氯 化 钠 注 射 液 ２ Ｏ ０ ｌ ２ ％ 白 蛋 白 ３ ０ ， ０ ｍ１ ０ ｍ ，０ ０ ｍｌ
２ ％ 甘 露 醇 ２ Ｏ ， ％碳 酸 氢 钠 １ ０ ， 珀 酰 明 胶 注 射 液 Ｏ ５ ｍ１ ５ ５ ｍｌ 琥
ｍｉ 异 丙 酚 ６ １ｇ ｋ ～ ｍｉ 和 维 库 溴 铰 １ ｘ ・ ｇ ／ ｎ持 续 ｎ、 ０ｘ ・ ｇ ／ ｎ、 ． ｇ ｋ ｍｉ ５１ 泵注 ） 一术 中 机 械 通 气 ， ＲＲｌ ２次／ ｎ， ５ Ｏ ，吸 呼 比 为 ｌ ｍｉ Ｖｆ０ ｍｌ ：
医院手术室麻醉信息管理系统技术方案
医院手术室麻醉信息管理系统技术方案目录一、需求分析 (4)1.2 项目背景 (4)1.3 项目目标 (5)三、系统解决方案 (7)3.1系统概述 (7)3.2系统整体设计原则 (7)3.2系统采用的先进技术 (9)3.3系统的技术特点 (9)3.4系统应用环境 (11)3.4.1 服务器操作系统:Microsoft Windows 2008 Server (11)3.4.1工作站软件：Windows 7或Windows 8 (12)3.4.2数据库管理系统：Microsoft SQL Server 2008 (12)3.5系统安全与数据备份 (13)3.6系统架构 (14)3.6.1系统总体结构图 (14)3.6.2手术室系统结构 (16)3.7系统流程 (18)3.8系统功能 (19)4项目实施和维护 (39)4.1项目实施过程大纲 (39)4.2项目实施详细过程 (40)4.3项目实施质量控制 (43)4.4售后服务 (43)一、需求分析1.2 项目背景手术室是医院各个科室工作交叉汇集的一个重要的中心，在时间、空间、设备、药物、材料、人员调配的科学管理、高效运作、安全质控、绩效考核，都十分重要。
手术室麻醉信息管理系统（anesthesia and operation information management system, AOIMS）将为医院手术室带来规范化的工作管理标准、实时快捷的信息流、物流、资金流，实现医疗病案的真实记忆存储，医疗经验的积累和有效归纳, 全面解决了手术室麻醉过程管理的信息化和数字化，随着时间的延长，更会为医院沉淀积累出厚重的医疗、科研、教学的宝贵信息文库，不但满足了科室工作需要，同时也满足了医院数字化的需要。
手术室麻醉工作主要任务之一是为手术病人提供无痛、安全、良好的手术条件，医生需从各种监测反馈信息中，分析、综合和判断病人的各项生命机能指标，并按需进行适时的调整和干预，以使各项生命体征尽可能保持在正常的生理状态。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肝移植的麻醉管理目前全世界肝移植最长成活已超过30年，第一年成活率达87.5%，5年成活率也超过73%。
手术学发展(1). 经典肝移植。
(2). 保留下腔静脉背驼式肝移植。
(3). 改良背驼式肝移植。
(4). 亲体肝移植。
(5). 辅助肝移植。
活体肝移植由以往半肝切除发展采用左外侧叶切除，其活体供者死亡率下降至1%，并发症下降至5%，活体肝移植多适用在儿童。
目前儿童肝移植供肝来源：(1). 减体肝。
(2). 亲体肝。
(3). 分体供肝。
一年成活率已由29%上升至90%。
近10年中国肝移植手术有长足进步和发展，这与世界肝移植的发展有相似之势。
至2004年底中国多个医疗中心已完成>7, 000例。
国内最长成活率超过7年，1年成活率>60%。
目前我国肝移植存在主要问题：(1). 供体来源以及供肝质量。
(2). 手术时机。
(3). 手术方式选择。
(4). 围术期处理水平有待提高。
一、监测项目选择和管理肝移植围手术期的麻醉处理主要是及时有效的对症处理，而对症处理的先决条件就是必要监测。
只有尽可能完善监测，才能较正确进行处理。
肝移植麻醉期间可以采用的监测项目（1）心电监测（2）有创血压监测（3）脉搏血氧饱和度（4）连续性中心静脉压（5）体温（鼻咽温和肛温）、尿量（6）吸入麻醉药浓度和肌松监测（7）动脉血气分析以及血糖（8）呼吸末二氧化碳（ETCO2）（9）血液动力学监测Swan-Ganz导管监测（CO、PCWP、SVR、PVR）（10）经食道超声心动图监测（TEE）（11）术中多谱勒肝血流监测、多谱勒肾血流监测（12）胃粘膜血供监测（13）凝血机能监测（14）术中神经系统监测。
围手术期多导联心电图监测可以考虑以标准Ⅱ导联为主。
若配有ST段变化分析有助于了解围术期心肌缺血状况以及变化趋势以便有针对性及早处理。
对于是否放置Swan-Ganz漂浮导管术中血流动力学变化监测有不同看法。
我们坚持每例病人均行PA监测。
通过Swan-Ganz导管监测PA、PCWP，了解右心和左心压力变化和功能；连续或间断测得CO、CI、SVR、PVR以及测定计算病人术中氧供（DO2）和氧耗（VO2）。
体温和尿量监测意义很大。
肝移植术中强调连续中心静脉压的监测。
连续中心静脉压监测意义在于：①以数字显示，以达到强化麻醉医生对中心静脉压变化的及时观察，以便于了解心脏前负荷的状况。
②及时观察到麻醉医生扩容治疗的效果以及术中手术操作或出血导致血容量的变化，以便于对症处理的有效性和安全性。
围手术期应及时测定动脉血气分析了解血液电解质、酸碱平衡状况、血红蛋白（Hb）、血球压积（Hct）以及血糖变化。
对内脏血流灌注的评估采用空气胃张力计测定胃粘膜PCO2和胃PHi值。
经食道心脏超声监测（TEE）可以了解病人术中的心脏结构和心功能变化。
临床实际操作中应注意选择适当的探头和操作手法，因为许多终末期肝病病人并发有食道和胃底静脉曲张，而且部分病人术前已经出现上消化道出血的症状，所以放置TEE探头时要注意避免置入探头时导致明显出血。
一般可以先放置14G胃管并接引流袋，选择适当TEE探头，并涂上水溶性润滑剂后逐渐放入。
有明显食道静脉曲张的病人，又必要监测TEE的病人可以不用探头保护套，直接消毒TEE探头，并涂上水溶性润滑剂后放入。
术中肝、肾血流监测目前主要方法是术中采用超声测定门静脉和肝动脉血流状况。
可在术中供肝血管（肝动脉和静脉）吻合完毕超声测定。
术中肾血流及时监测的意义，逐渐被麻醉医生重视，便于了解术中肾脏功能变化的原因。
我们可采用经食道超声监测方法，既逐步将探头深置入胃内并调整探头接近到左右肾门区域，就可以及时了解术中不同手术方法和手术阶段对肾血流变化的影响。
应注意避免放置超声探头时导致静脉破裂出血并发症。
凝血机能的监测是肝移植术中一项重要监测。
定性检测有助于术中及时了解凝血机能情况。
术中出血少、手术时间短的病例可仅对凝血状况监测，但出血量大的病人还需监测纤溶状况。
目前以临床症状结合监测结果评估术中凝血和纤溶状况。
凝血弹性记录图（TEG）和Sonoclot凝血功能分析仪均能对肝移植术中凝血和纤溶状况及时监测。
肝移植围术期中枢神经系统监测分为三方面：①脑功能监测。
临床常用脑电图（EEG）或BIS、SSEP、MEP、AEP；②脑血流或压力监测。
通过经颅骨超声多普勒测定脑血流，或脑室放管测ICP；③脑代谢。
通过颈静脉球部和脑动脉血氧饱和度了解术中脑代谢以及术后脑代谢。
监测颅内氧分压了解脑功能情况。
二、术中循环管理（一）病肝分离期处理病肝分离期间注意三方面：①麻醉深度处理，②部分病人放腹水，③手术出血问题。
肝移植术中常遇短时间内出量明显。
终末期肝病的患者在接受肝移植治疗前常已有一次或多次手术治疗史，供肝血液复流后常遇吻合口出血等多种因素导致阶段性失血增加，因此快速扩容是处理常用方法。
快速扩容的先决条件是开放充足的静脉通道。
采用的方法是开放1至2条外周静脉，用14G或16G留置针。
中心静脉放置8.5Fr单腔导管和8.5Fr双腔导管。
目前外周静脉留置针18G的最大流量大约为98ml/min，16G为210ml/min而14G为315ml/min，术前病人的外周静脉易寻找，故应预先穿刺放置大口径留置针导管。
外周静脉穿刺的疼痛与穿刺通过皮肤的时间与手法有关，而与针的粗细相关性较小。
也可预先在穿刺部位涂敷局麻药（EMLA）减轻穿刺所致的疼痛。
中心静脉置管应考虑至少有一条8.5Fr以上单腔导管，其余考虑多腔导管。
我院90%病例均在左颈内静脉经皮穿刺放置12Fr 或14Fr导管，目的是作为快速扩容系统（RIS），手术结束后则拔除该导管，压迫穿刺部位15～20分钟，无并发症。
我院快速扩容系统的输液输血速度达到1,000 ml/min，确保术中循环稳定。
1. 麻醉深度处理：围术期的手术刺激在不同阶段是不相同的。
切皮以及腹腔探查阶段疼痛刺激最剧烈。
因此需要足够的麻醉深度。
当手术疼痛刺激减弱或不强的阶段麻醉应适当减浅。
处理方法采用吸入性麻醉或静脉持续注射丙泊酚维持术中无知觉。
使用双频指数（BIS）或听觉诱发电位（AEP）监测以达到术中无意识。
然后根据手术不同阶段患者心率、血压变化和肌松深度监测调控镇痛药和肌松药的使用。
这方法是充分分别发挥四类药物的作用，用足够镇静药消除术中患者意识，根据生命体征调整镇痛药、肌松药和吸入麻醉药。
2. 放腹水阶段处理：许多终末期肝病病人合并腹水。
大量腹水病人开腹放腹水后会出现循环不稳定状况，因此要及时有针对性处理。
由于病人合并大量腹水，高腹压导致心脏前负荷明显增高，中心静脉压升高甚至表现中度肺动脉高压的监测结果。
因此在未放腹水阶段和放腹水初阶段就快速扩容治疗显然就有导致心衰可能，并且维持循环稳定效果差。
因此应将放腹水分为2阶段处理：即放腹水期间和放腹水后期。
（1）放腹水期间：在放腹水前或初始阶段，就使用血管活性药物如多巴胺(Dopamine)2～5μg/kg/min。
放腹水期间可将血管活性药物逐渐增加多巴胺剂量或使用去甲肾上腺素（Norepinephrine）16～20ug/次及0.01-0.05 μg/kg/min 。
在放腹水期间应慎重补充血容量，初始速度是缓慢或维持均速，并密切监测CVP的变化。
麻醉应维持原麻醉深度。
经上述处理病人的循环应稳定。
（2）放腹水后期：腹压明显减轻后，严密监测中心静脉压（或肺动脉压）变化。
当CVP逐步下降后，方开始增加补液量和补液速度。
扩容液体以胶体为主（6%贺斯、4%血定安或5%白蛋白），补充量可根据ABP和CVP监测结果调节，并逐步减少血管活性药物的使用剂量。
我们曾处理多例腹水量>10,000ml病人。
由于术前内科反复治疗腹水，采用补充蛋白、胶体和利尿方法导致病人组织间液较明显减少，临床表现皮皱、弹性差、口渴。
因此这类病人在放腹水后阶段要考虑：①补充术前已明显丢失的组织间液，在补液种类要适当增加晶体液，并且扩容量明显增加。
②扩容治疗时间应较长，甚至延伸到术毕和返回ICU。
整体要求是：①血管活性药物主要维持放腹水初始阶段的循环稳定，然后逐步减量②扩容治疗是在放腹水后期，根据CVP逐步增加和增快，并至血管活性药物减量时也能维持循环稳定③中心静脉压由放腹水前和放腹水初始阶段的高水平逐渐下降并能维持在正常范围④放腹水前、后的循环血压应维持平稳，其血压趋势图应近似一条水平线⑤尿量能恢复正常情况。
3.手术出血问题：病肝分离期间会导致一定程度的出血。
减少出血量主要依靠手术者的手术操作技术的改进，但从麻醉控制角度而言：适当的血压和采用低中心静脉压(LCVP)可以在一定程度上减少出血量。
采用低中心静脉压的技术应用于肝脏手术中已日趋增多。
终末期肝病的患者部分合并有明显的门脉高压症状，因此通过降低中心静脉压达到增加肝静脉回流，减轻肝脏淤血，减少术中分离肝门，肝上、下腔静脉时的出血量。
病肝分离期中心静脉压可控制在3～4cmH2O或降低原有中心静脉压的70%～60％。
众所周知：平均动脉压（MAP）＝心排出量（CO）×全身血管阻力（SVR）＋中心静脉压（CVP）。
因此当降低CVP却又要维持正常血压，就应在术中用血管活性药物增加CO或SVR。
这公式同时给临床麻醉医生提供了清晰的保持循环稳定的思路：“平均动脉压的稳定主要依靠心排出量和全身血管阻力，而中心静脉压仅需维持在正常范围即可。
希望短时间经过增加中心静脉压达到明显增高平均动脉压是危险的处理，而且效果不确切。
”围术期维持循环稳定，首先考虑维持或增加心排出量的处理，后考虑使用收缩全身外周血管药，围术期仅需维持CVP在正常或要求设定的范围。
根据Starling原理提示，正常心脏前负荷超过18mmHg，心脏输出量不再增加，因此PCWP应维持在正常范围<18 mmHg。
这样处理更有针对性，效果也好。
因此复杂大手术围术期间，注重强心药物的连续使用，首选儿茶酚胺类强心药物，并可复合甙类洋地黄强心药物。
应提醒的一点是：肝移植围术期尤其在病肝分离阶段采用低中心静脉压处理技术时一定要具备有快速扩容条件（RIS），以便于在突发大出血情况下能及时有效维持有效血容量。
病肝分离期间应通过输血，使血红蛋白维持在8～10g/dl以上。
使用冷沉淀或血小板，应有明确应用指征。