胰腺疾病的影像学诊断

胰腺疾病的影像学诊断一．急性胰腺炎（acute pancreatitis）急性胰腺炎为最常见的胰腺疾病，其病因主要由胆系疾病或饮酒所引发。

病情轻重不一，重症胰腺炎可危及生命。

急性胰腺炎多见于成年人，男女之比为1：1.7，女性多于男性，与女性胆道疾病率高有关。

【临床与病理】急性胰腺炎起病急骤，主要症状为：（1）发热；（2）恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状；（3）上腹部持续性、剧烈疼痛，常放射到胸背部，严重者可出现休克症状；（4）腹膜炎体征：上腹部压痛、反跳痛和肌紧张。

实验室检查：血白细胞计数升高；血、尿淀粉酶升高。

病理分类：①急性间质性胰腺炎（acute interstitial pancreatitis）也称为水肿性胰腺炎（edematous pancreatitis），是胰腺炎中最轻的类型；仅显示胰腺水肿和细胞浸润，胰腺体积增大，可大到正常体积的3倍；胰腺实变，胰腺内散在少数小的局灶性坏死，胰腺周围脂肪组织轻度皂化。

②坏死性胰腺炎（necrotizing pancreatitis），是胰腺炎较重的类型。

胰腺实质和胰腺邻近组织发生广泛的坏死、出血、液化，肾筋膜增厚。

急性胰腺炎还有以下几种病理改变：1．积液（fluid collection）：急性胰腺炎时胰管破裂、胰液外溢，可以在胰腺内或胰腺周围形成局限性胰液积聚。

胰腺内积液表现为胰腺密度不均匀。

胰腺周围积液可发生在小网膜囊、前肾旁间隙、后腹膜间隙，有时可远达胸腔或盆腔。

大部分病人积液在2－3周自动吸收；积液若持续存在可形成假性囊肿；或继发感染形成脓肿。

2．假性囊肿（pseudocysts）：局限性的胰液积聚被炎性纤维包膜包裹形成假性囊肿。

真性囊肿有上皮被覆在囊壁上，这是病理上与假性囊肿的区别之处。

假性囊肿一般在急性胰腺炎发作后4－6周形成。

大的假性囊肿常难以自动吸收。

3．脓肿（abscess）：胰液外渗、局部积聚，继发感染或假性囊肿继发感染可形成胰腺脓肿。

4．感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis）：感染坏死的胰腺组织部分或全部液化，死亡率高达近半数。

5．出血性胰腺炎（hemorrhagic pancreatitis）：是坏死性胰腺炎的同义词；坏死灶内常可见斑片状出血。

除非合并假性动脉瘤破裂，急性胰腺炎一般很少发生威胁生命的大量出血。

6．假性动脉瘤（pseudoaneurysm）：由于被炎症激活的胰酶的侵蚀，受侵的内脏血管管壁变薄、局限性扩张。

一般常见于脾动脉或胃十二指肠动脉。

一旦破裂，可发生危及生命的大出血。

【影像学表现】1. 腹部x线平片检查:肠管积气是最常见的发现，其中十二指肠充气、郁胀最为常见（42％）。

这种扩张、充气小肠节段被称之为哨兵肠襻（sentinel loop），发现率为10－55％，有的肠襻内可见液气面。

胰腺相邻横结肠充气、结肠脾曲以远气体消失、显示突然变窄，即所谓结肠截断征。

此外，还可有膈肌上升、胸腔积液、肺底不张或炎症浸润等表现。

2. USG检查：急性水肿性胰腺炎时，可见胰腺弥漫性增大，肿大胰腺实质呈均匀低回声，其后方回声轻度增强。

坏死性胰腺炎表现为：胰腺显著增大、形态不规则、边缘模糊不清；胰腺实质呈不均匀回声增强、其中常有小低回声区或液化无回声区；胰腺周围、肠系膜动脉周围及左肾旁间隙等部位可见胰周积液而致的无回声区；有时可见囊壁光滑、无回声的假性囊肿。

3. CT检查：急性水肿性胰腺炎：少数轻型病人，CT可无阳性表现。

多数病例均有不同程度的胰腺体积弥漫性增大。

胰腺密度正常或轻度下降，密度均匀或不均匀，后者系胰腺间质水肿所致。

胰腺轮廓清楚或模糊，渗出明显的，除胰腺轮廓模糊外，可有胰周积液。

增强CT扫描，胰腺均匀增强，无坏死区域。

急性坏死性胰腺炎：胰腺有不同程度的出血、坏死改变，伴脂肪坏死。

出血和坏死灶呈局灶性或弥漫性。

目前该病的总死亡率为40％～50％，并发症高达65％，预后凶险。

主要CT表现为；（1）胰腺体积常有明显增大，且为弥漫性。

胰腺体积增大与临床严重程度一致。

（2）胰腺密度改变与胰腺病理变化密切相关。

胰腺水肿则CT值降低，坏死区域的CT值更低，表现为囊样低密度区域；而出血区域的CT值则高于正常胰腺。

整个胰腺密度显得很不均匀。

增强扫描可使胰腺正常组织与坏死区对比更明显。

（3）胰腺周围的脂肪间隙消失，胰腺边界由于炎性渗出而变得模糊不清。

（4）胰周往往出现明显脂肪坏死和胰周或胰腺外积液。

小网膜囊积液最为常见。

小网膜囊为一潜在间隙，位于胰腺的前方和胃的后方，与胰腺仅相隔一薄层结缔组织和壁层腹膜。

小网膜囊内液体可经温氏孔（Foramen of Winslow）进入腹腔内。

但因炎症粘连常使温氏孔闭塞，所以形成腹水的机会很少。

胰腺为腹膜后脏器，所以胰腺炎常累及腹膜后腔隙。

左前肾旁间隙为后腹膜与肾筋膜之间的潜在腔隙，来自胰腺炎症的液体常首先充盈其中形成左前肾旁间隙积液。

胰头部炎症时还可侵犯右肾前旁间隙。

左、右前肾旁间隙之间经中线可能有沟通，因此一侧肾旁间隙的炎症可以扩散到对侧。

肾周筋膜可因炎症而增厚，炎症还可穿过肾周筋膜进入肾周间隙内。

胰腺炎还可经后肾旁间隙扩展到椎旁、盆腔和大腿上部；经小网膜囊和静脉韧带裂隙进入肝实质内；经脾门侵入脾脏；经隔脚之间和裂孔进入纵隔；经横结肠系膜到达横结肠；沿小肠系膜根部扩展。

（5）严重急性坏死性胰腺炎和胰腺脓肿；CT表现为胰腺外形模糊，与周围大片不规则低密度软组织影融合成片，其内密度不均匀，增强后有不规则低密度区。

CT对两者的区分有一定的困难。

脓肿比较可靠的征象为病灶区域出现散在小气泡，提示产气杆菌感染。

但这种征象的出现率仅29％～64％。

当鉴别诊断有困难时，应尽早在CT或US导引下穿刺抽吸，作生化检查及细菌培养。

（6）假性囊肿：CT表现为大小不一的圆形或卵圆形囊性肿块，囊内为液体密度。

绝大多数为单房，囊壁均匀、可厚可薄。

4. MRI检查：急性胰腺炎性改变导致胰腺肿大、外形不规则，T1WI表现为低信号，T2WI表现为高信号。

胰腺的边缘模糊不清。

胰腺炎产生的胰腺内、外积液，MRI表现为T1WI低信号、T2WI高信号区。

假性囊肿形成则表现为圆形、边界清楚、囊壁光滑锐利的影像，MRI信号均匀、呈T1WI低信号、T2WI 高信号。

如果胰腺炎合并有出血时，随着正铁血红蛋白的出现，可表现为T1WI和T2WI均呈高信号。

【诊断与鉴别诊断】急性胰腺炎常有明确病史、体征及化验检查发现，结合影像学表现，诊断并不困难。

但影像诊断应帮助确定病变的病理情况，腹膜后扩散范围及并发症。

这些对评价病情、决定治疗方案及预后评估，都有很大帮助。

二．慢性胰腺炎（chronic pancreatitis ）慢性胰腺炎的病因是多方面的。

国外报道，7O％～80％的病例与长期酗酒有关。

酒精作用可减少胰液的分泌，使胰液中的蛋白质成分增加，在小胰管中沉积，引起填塞、慢性炎症和钙化。

国内报道多达半数左右的病人是由急性炎症反复发作而成，其中有的显然与胆石症及胆管炎症有关。

其他原因有甲状旁腺功能亢进所致的高钙血症、长期严重营养不良、家族性遗传性因素等。

【临床与病理】1．临床表现（1）．上中腹部疼痛：为慢性胰腺炎的最主要症状。

饮酒和饱餐可诱发疼痛或使疼痛加重。

（2）．体重减轻：由于厌食或因腹痛不敢进食所致。

严重的病例胰液分泌减少致消化不良和腹泻，使体重减轻进一步加重。

（3）．胰腺功能不全：由于腺体和胰岛细胞大量破坏，损害胰腺的内、外分泌功能，前者可并发糖尿病，后者引起消化不良、脂肪痢，其粪便奇臭，量多呈泡沫状，含大量脂肪颗粒。

2．病理上分为酒精性和梗阻性慢性胰腺炎两大类。

其共同特点为胰腺纤维化，质地变硬，体积缩小，正常小叶结构丧失；晚期腺体完全萎缩，被纤维和脂肪组织取代，胰岛组织也遭受破坏。

酒精性慢性胰腺炎的特点为：小导管和主导管均扩张，管腔内有蛋白类物质或栓子，并有碳酸盐沉着，胰管结石和胰体钙化比较常见。

梗阻性慢性胰腺炎的特点为：大导管有中度扩张，而小导管仍正常大小；导管上皮完整，管腔内无堵塞物且很少钙化。

【影像学表现】1． X线：部分病人在胰腺区可见不规则斑点状钙化阴影。

RECP可明确显示胰管及其分支出现的扭曲、变形、扩大、轮廓不规则和狭窄。

2．USG：（1）．胰腺一般无增大，典型者腺体萎缩，少数见胰头或体、尾部有限局性增大。

（2）．胰腺外形不规则，表面呈锯齿状或结节状。

（3）．内部回声不规则增粗、增强，呈点状或团块状，可伴有声影，提示为钙化或结石。

（4）．主胰管扩张，大于3mm，管壁不规整呈串珠样，胰管内可见单发或多发性结石强回声及声影。

（5）．常伴发假性胰腺囊肿。

3．CT：慢性胰腺炎的CT表现多样，变化不一。

轻型病例CT可完全正常，主要阳性表现为：（1）．胰腺体积变化：慢性胰腺炎病例腺体大小可能正常、缩小或增大。

腺体萎缩可以是节段性或弥漫性；前者可仅局限于胰腺头、体、尾某部，后者则整个胰腺受累。

薄层高分辨率CT可见扩张的主胰管，而其相邻的腺体菲薄或几乎不能见到。

弥漫性萎缩也见于糖尿病患者，CT难以分辨因果关系。

萎缩也为老年性改变，须结合临床病史考虑。

炎症也可导致胰腺体积增大。

增大多数为弥漫性；但少数可为局限性，形成炎性肿块，通常局限于胰头，须注意与胰腺癌鉴别。

（2）．胰管扩张：多数病例CT可显示不同程度的胰管扩张，薄层CT扫描可显示得更清楚。

胰管扩张可累及整个胰管，也可局限于某部较显著；可表现为均匀性管状扩张，也可为狭窄与扩张交替存在呈串珠状表现。

串珠状扩张的胰管较多见于慢性胰腺炎症；管状扩张在炎症与肿瘤均可见到。

胰管扩张本身没有诊断特异性，应结合胆总管扩张与否、胰腺有无肿块和钙化等其它特征，以及病史等综合分析。

（3）．胰管结石和胰腺实质钙化：为慢性胰腺炎的较可靠的CT征象。

但须注意文献报道有2-4％胰腺钙化者为胰腺癌，是胰腺癌继发于慢性胰腺炎存在的钙化还是胰腺癌自身有钙化，尚无定论。

（4）．假性囊肿：约34％病例同时有假性囊肿存在。

与急性胰腺炎不同之处为，这类病例的囊肿常位于胰腺内，并以胰头区域较常见，往往为多发，囊壁较厚．可伴钙化，注射造影剂后壁有强化。

多个小囊肿聚集在一起呈蜂窝状或分房状表现，须与囊性肿瘤或癌肿囊样坏死鉴别。

4．MRI：胰腺弥漫或局限性增大，也可呈胰腺萎缩。

T1WI表现为混杂的低信号，T2WI表现为混杂的高信号。

钙化灶在MRI上表现为低信号或无信号。

【诊断与鉴别诊断】弥漫性胰腺萎缩符合慢性胰腺炎。

如果萎缩仅局限于胰体、尾部时，应高度警惕，若同时有胰头增大或肿块，则是明确的胰腺癌征象。

由于炎症性改变致胰腺体积增大多数为弥漫性。

但少数可为局限性，通常局限于胰头，单凭CT不易与胰腺癌鉴别。

需要采用CT导向细针穿刺活检进一步检查确定。

肿块或胰腺内见到钙化，一般支持炎症。