病历模板(贵阳市第一人民医院
病历书写模板
病历书写模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 就诊日期
•就诊日期：
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。
4. 现病史
•发病时间：
•症状及表现：
•疼痛程度及部位：
•伴随症状：
•有无就诊过程及结果：5. 既往史
•外伤史：
•手术史：
•药物过敏史：
•家族史：
6. 体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颅：
•眼科：
•耳鼻喉：
•口腔：
•颈部：
•心肺听诊：
•胸腹部：
•四肢及关节：
•神经系统：
•其他体征：
7. 辅助检查
•实验室检查：
•影像学检查：
•其他检查：
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
9. 治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•其他治疗措施：
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并在每次随访时记录相关内容。
以上是病历书写模板，根据个人情况和临床医生的要求，适当调整和补充相应的内容。
务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以便于诊断和治疗的进行。
同时，在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划，便于跟踪和评估疗效。
病历的书写格式模板
病历的书写格式模板
病历的书写格式模板可以根据不同的国家和地区，以及医疗机构的要求进行修改和调整。
以下是一个通用的病历书写格式模板，仅供参考:
日期:[病历书写日期]
病人姓名:[病人的姓名]
病历号:[病历编号]
就诊科室:[就诊科室]
就诊医生:[就诊医生的姓名]
病历记录时间:[病历记录时间]
病历记录:[病历记录内容]
(如需要记录病人的病情、症状、检查结果、治疗方案等信息，可根据实际需要进行补充)
病历记录时间:[病历记录时间]
(如需要记录病人的病情、症状、检查结果、治疗方案等信息，可根据实际需要进行补充)
病历记录:[病历记录内容]
(如需要记录病人的病情、症状、检查结果、治疗方案等信息，可根据实际需要进行补充)
以上是一个通用的病历书写格式模板，具体的病历书写格式可能会因国家和地区的不同而有所差异。
建议在书写病历时遵循医疗机构的相关规章制度和要求，以确保病历记录的准确性和完整性。
大病历模板
XX第一人民医院住院病历姓名：科室：床号：住院号：姓名：XXX 职业：农民性别：男工作单位：--年龄：74 岁住址：XXXXXXXXXX婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地：XXXXXXXXXXXXX 入院日期：XXX民族：汉族记录日期：XXX主述：胸骨后进食哽噎感三月余。
现病史：患者三月前出现胸骨后进食哽噎感，进食过快及粗糙食物时症状明显，不伴有隐痛不适。
发病初期未引起重视，未服药及特殊治疗。
近一月来患者进食哽噎症状逐渐加重，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹胀腹泻，无黑便血便，无胸痛咳嗽，无发音嘶哑，无进食呛咳，无四肢乏力。
2015-01-26在我院行胃镜检查提示食管距门齿21-24cm处见隆起凹陷性病变，周围不规则增生，质脆，触之易出血，考虑食管癌，病理：结果未到，心电图：窦性心动过缓，V1~V3r波上升不良，左室高电压。
为进一步治疗，门诊收住院。
发病以来患者无明显消瘦，食欲无明显下降，睡眠良好，大小便正常。
既往史：既往有“高血压”病史20余年，平时不规则服用利血平降压，未监测血压。
出生后即被发现有“漏斗胸”，至今一直未治疗。
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
有“前列腺增生”病史10余年，平时不规则服用前列康药物治疗。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无呼吸困难，无咳血，无发热盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼、晕厥、下肢水肿、风湿热病史等。
消化系统：进食哽噎三月余，呈进行加重趋势，无恶心呕吐、反酸、嗳气、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：有尿急、尿频、夜尿增多、排尿不畅病史10余年，期间间断血尿病史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
最全完整病历模板编辑
素材归纳不易，仅供学习参考完整病历（模板）姓名：XXX 出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：住址：联系电话：电子邮箱：入院时间：记录时间：病史陈述人：入院方式：（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。
）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。
循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。
消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢性肠胃炎”。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。
月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。
家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。
体格检查T36.5℃P72次/分R20次/分BP115/73mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。
皮肤黏膜：色泽潮红，弹性正常，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。
经典病历模板.doc
首次病程记录病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。
1、患者为中老年女性，53岁，病程长，起病缓。
2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1.5×1cm大小增大至约3.5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。
门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。
既往有“高血压”病史5年，血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片 5mg qd”,血压控制尚可。
3、查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。
左腋下可触及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。
右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变，未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。
外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。
双乳无红肿，无乳头溢液。
4、辅查：血常规WBC7×109/L，N70%，L30%。
钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。
胸片及肝脏B超无异常发现。
拟诊讨论：初步诊断：1、左侧乳腺癌？诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm，无压痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度“橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm。
（4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。
大病历书写范文模板
大病历书写范文模板（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字.（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
(12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。
以后要加强对卫生法的学习。
(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。
其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。
只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生.。
阶段性病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。
一、住院病历存在问题：1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。
医院门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。
过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。
体检：呼吸不应，大动脉及搏动。
心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约0.7cm 反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。
诊断：心跳呼吸骤停。
建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*0.9%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* 0.9%250ml 1袋用法1X250ml 静滴1/日
.
陈xx 2017年x月x日 18：15 .。
首程病历书写模板范文
首程病历书写模板范文# 首程病历。
一、一般项目。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[具体职业]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细居住地址]，联系电话：[电话号码]。
于[入院日期]因“[主诉]”入院。
二、主诉。
[患者自己表述的最主要的症状（或体征）及持续时间，要简明扼要，一般不超过20个字。
例如：“发热伴咳嗽、咳痰3天”]三、现病史。
# （一）发病情况。
患者[发病前状态，如“平素体健，发病前无明显诱因”或者“于[具体事件]后开始出现症状”]，于[具体时间]突然/逐渐出现[主诉中的症状]，开始时症状较轻，表现为[详细描述初始症状的程度，如“低热，体温最高达37.5℃，咳嗽轻微，偶尔咳一两声，无痰”]。
# （二）病情发展。
随后病情[逐渐/迅速]加重，[按时间顺序详细描述症状的变化，如“体温逐渐升高，到入院前一天最高达39℃，伴有畏寒、寒战，咳嗽也变得频繁，每次咳嗽持续数声，并且开始有白色黏痰，不易咳出”]。
期间患者曾自行[采取过的措施，如“服用退烧药（具体药名），体温可暂时下降，但很快又升高”]，但症状未见明显缓解。
# （三）伴随症状。
除上述症状外，患者还伴有[其他伴随症状，如“头痛，以双侧太阳穴处为著，呈搏动性疼痛，无头晕、恶心、呕吐；无胸闷、胸痛、心慌；无腹痛、腹泻等”]。
# （四）诊疗经过。
发病后患者于[就诊医院名称]就诊，当时查[相关检查项目及结果，如“血常规示白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，C反应蛋白50mg/L（参考值010mg/L）”]，诊断为[初步诊断结果]，给予[治疗措施，如“头孢呋辛酯抗感染、氨溴索止咳化痰等治疗3天”]，症状仍无明显改善，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“[初步诊断]”收入我科。
# （五）患病以来一般情况。
患者自发病以来，精神状态[具体描述，如“欠佳，食欲减退，食量较前减少约一半，睡眠也受到影响，入睡困难且易醒，大小便正常，体重未见明显变化（如体重有变化需注明变化情况）”]。