医院病历模板.doc
入院记录
姓名：籍贯：
性别：单位：
年龄：入院日期：
婚否：记录日期：
民族：病史叙述者：
职业：可靠程度：
住址及联系电话：
主诉：
现病史：
既往史
系统回顾
头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。
消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。
否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。
个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史。
体格检查
体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg
一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2
皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部头形正常，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3.5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。
耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻：中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。
口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。
颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部胸廓对称。腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。
肺脏：
视诊呼吸运动对称。
触诊肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度均等，双肺语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间，肩胛下角线上第10肋间，移动度为8cm。
听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。语音传导正常，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
触诊心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上。
叩诊胸骨扣击痛阴性，心界不大。心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2.5 Ⅱ 2.0
2.5 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.0
Ⅴ8.0
注：锁骨中线与前正中线之间距离为8.5cm。
听诊心率80次/分，心律规整，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。
桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。
周围血管征无毛细血管搏动及枪击音。
腹部
视诊腹平坦、对称。腹壁静脉无怒张，无皮疹,下腹部脐与耻股联合之间可见10cm 手术瘢痕，无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。
触诊腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾肋下未触及。
叩诊无移动性浊音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音2－3次/分，无血管杂音。
肛门与直肠未查。
外生殖器未查。
脊柱弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。
四肢无畸形，杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，活动正常，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。
神经反射皮肤划纹征(-)，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Hoffmann 征(-)，Babinski征(-)，Oppenheim征(-),Kernig征(-)，Brudzinski征(-)。
专科情况无。
辅助检查：
血常规：
尿常规：
随机血糖：
糖化血红蛋白
糖耐量试验+胰岛功能+C肽试验：
0’ 30’ 60’ 120’ 180’
Glu(mmol/l):
INS(uIu/l):
CPT（ng/ml）：
肝功能：
肾功能：
血脂：
离子全项：
抗胰岛素抗体（*性）、抗胰岛素细胞抗体（*性）、抗谷氨酸脱羧酶抗体（*性）乙肝表面抗原：*性。
尿微量白蛋白39.82mg/L、尿转铁蛋白5.98 mg/L、尿a1微球蛋白17.6 mg/L、β2微球蛋白0.6 mg/L正常范围内。尿N乙酰βD氨基葡萄糖甘酶23.5U/L。
凝血五项正常范围内。
心肌酶谱正常范围内。
颈部及双下肢血管彩超：1、右侧锁骨下动脉斑块形成；2、双侧颈总动脉内斑块形成；3、双侧故总动脉斑块形成；4、双侧腘、胫前及足背米粒样小斑块形成。
颈椎正侧位片：颈椎各椎体未见明显异常。
心电图：窦性心律，ST-T改变。
入院诊断
记录者（签字盖章）
审阅者（签字盖章）
记录日期年月日
病史属实患者或家属签字（大病例要求请病人签字确认病情属实）
病程记录
XXXX-06-17（要求：当班8小时内完成首次病程记录，24小时内完成大病例）×××，男，岁, 因×××××××××5年，加重1个月入院。
该病历特点：1、中年男性，起病缓，病史较长。2、该患5年前无明显诱因出现×××××××××，无×××××××××，就诊于当地医院，检查发现空腹血糖升高，达11.6mmol/L,诊断为“×××，××××××”，口服“二甲双胍”等药物控制血糖，空腹血糖控制在 mmol/L－ mmol/L之间，餐后2小时血糖在 mmol/L－mmol/L之间。1个月前×××××××××（病情变化情况），今日为系统诊治来我院，门诊以“×××”收入院。病程中精神状态较好，伴随症状×××，无××××，无××××，无××××，食欲××，饮食睡眠情况,大小便情况。3、既往否认高血压，冠心病病史。否认肝炎、结核病史及接触史无食物药物过敏史。4、查体：体温℃，脉搏次／分，呼吸次／分，血压 mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高 cm，腰围 cm,体重 kg，体重指数 kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手平伸震颤阴性。双下肢无指凹性水肿。5、辅助检查：暂缺。根据病人特点，诊断分析如下：1、2型糖尿病：对支持/不支持的证据进行分析，故可明确此诊断。2、糖尿病视网膜病变：此病是糖尿病患者最常见眼睛病变，是糖尿病患者失明的主要原因，表现为视力下降明显。5年前无明显诱因出现视物模糊，当地医院诊断为“糖尿病视网膜病变”，故诊断明确。
3、××××：××××××××××××。综上所述，该患初步诊断为：2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。（要有鉴别诊断的内容，根据病情逐一排除）
诊疗计划：拟检查项目：肝功、肾功、血糖、血脂，心肌酶，胰岛素、C-肽分泌功能，胰岛自身抗体，血、尿常规，糖化血红蛋白，尿微量白蛋白，3日回报；胸部正位片1日内完成，腹部彩超3日内完成。拟住院天数：10天；拟住院费用：8000元；拟治疗计划：糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、眼科会诊及对症治疗。
医生签字盖章XXXX-06-17（入院/出院分别记录医患沟通记录并签字）
医患沟通记录
***主治医师与患者及家属交待病情记录：根据该患临床特征，“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。”诊断可明确。目前糖尿病的治疗方案是以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据不同病情予以药物治疗。饮食治疗有利于改善高血糖，脂代谢紊乱。主食以粗粮、杂粮为佳，每餐主食二两，少吃油炸、油煎等高热量食品，三餐定时定量
比例合理，每餐都应含有碳水化合物、脂肪、蛋白质。有规律的运动可以减少胰岛素的用量，同时达到稳定、持久控制血糖的目的。同时运动也可降低血糖、血脂、血液粘稠度。通过运动可增加病人对血糖及血脂的利用，使其血糖血脂有所下降。运动有利于防止和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，可以减轻肥胖病人的体重，增强体质。治疗期间还可能出现低血糖反应，应准备适当含糖食物或饮料备用。患者及家属表示知情并理解。
患者或家属签字：医生签字： /
XXXX－06－18（每周2次主治医师查房记录，48小时内有第1次主治医师查房，要对疾病作出初步诊断及鉴别诊断，提出具体治疗意见。病例要求入院3天内下临床诊断）
主治医师查房***主治医师查房：患者男性，55岁，口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。既往体健。查体：体温36.0℃，脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压120/80mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高173cm，腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手平伸震颤阴性。双下肢无指凹性水肿。辅助检查：空腹血糖8.34mmol/l，餐后2小时血糖10.1mmol/l，甘油三酯1.84mmol/l，总胆固醇6.36mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇0.81mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.64mmol/L，载脂蛋白A1 113.9mg/dl，载脂蛋白B149.9mg/dl，间接胆红素：20.60umol/L，尿微量白蛋白100mg/L，糖化血红蛋白8.1%，尿常规：尿蛋白1+，肾功正常，心电图：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，心肌劳损，胸片：双肺纹理增强。体感诱发电位：双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之内。四肢多普勒：双侧踝肱比1.0。腹部彩超：脂肪肝。眼科会诊：右眼虹膜表面新生血管，晶体浑浊，视盘色淡，散在出血渗出大量，左眼晶体浑浊，视盘界限请，散在出血渗出。双眼B 超示双眼玻璃体混浊明显，双眼底渗出、出血，球壁不均匀增厚。综上所述，该患可明确“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病Ⅳ期、血脂代谢紊乱、脂肪肝”诊断。糖尿病长期高血糖常并发微血管病变，微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变，主要表现为视力下降明显，是糖尿病患者失明的主要原因，常见于病史超过10年的患者。按其发生发展分为五期：Ⅰ期：糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率增高，肾小球内压增高；Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率正常或间歇性增高；Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿；Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐
增高多，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退；Ⅴ期：尿毒症。目前治疗上暂给予糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。继续监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，并防止低血糖反应。眼底病变于眼科预约激光光凝治疗。
临床诊断：
2型糖尿病
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病Ⅳ期
血脂代谢紊乱
脂肪肝
诊断依据：
男，55岁，×××××××××（主诉症状+时间）。
查体：体温℃，脉搏次／分，呼吸次／分，血压 mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖。身高 cm，腰围 cm,体重 kg，体重指数 kg/m2，双肺呼吸音清，心率次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。
辅助检查：（阳性化验，电诊，放射线等检查结果）
眼科会诊情况：
治疗原则：
糖尿病饮食、餐后适当运动，胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。
/
XXXX－06-20（每周一次副教授以上人员或主任查房记录，要求记录疾病的诊断，鉴别诊断，诊治意见，疾病相关诊治现状及最新进展情况等）
教授查房***教授查房：患者中年男性，口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。病程中始终应用口服降糖药物，发现眼底病变5年，此次视力明显减退。查体：血压130/80mmHg，身高173cm，腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2，心肺腹无异常，双下肢无水肿。入院后已给予胰岛素泵强化治疗控制血糖，眼科会诊后见右眼虹膜新生血管，双眼底微血管瘤及出血、渗出性病变，已于眼科急行眼底激光光凝治疗1次。糖尿病特征性的微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变，表现为视力下降明显，是糖尿病患者失明的主要原因，表现为视力下降明显。糖尿病病程超过10年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变。其按眼底改变可分为六期，分属两大类。Ⅰ期：微血管瘤，出血;Ⅱ期：微血管瘤，出血，并有硬性
渗出;Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出。以上3期为背景性视网膜病变。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血;Ⅴ期：机化物增生；Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。以上三期为增殖性视网膜病变。当眼底出现PDR时，常伴有糖尿病肾病及神经病变。严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施，应努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。若从糖尿病初期就能始终严格控制血糖，可显著推迟视网膜病变的发生与发展。对进展迅速的慢性病变，应尽早使用胰岛素。对出血急性期的患者暂不宜活血化瘀，抗血小板，抗凝等治疗。故停用银杏叶提取物（金纳多）静点，也不宜应用阿司匹林治疗。于眼科进行的激光光凝治疗可以消除眼底新生血管及微血管瘤，防治大范围的眼底出血发生。目前患者应用胰岛素泵后，空腹血糖控制在5.0mmol/L左右，昨日三餐后2小时血糖分别为12.4mmol/l，7.2mmol/l，5.0mmol/l，血糖控制尚可，继续降糖，对症治疗。
/
XXXX-06-23（一级护理随时记录病情，且标注时间；二级护理每2-3天记1次病程记录；三级护理3-5天1次病程记录，内容包括诊断，鉴别诊断，化验检查结果分析，医嘱更改情况，医患病情沟通内容等）
今日查房：患者一般状态良好，仍双眼视物模糊，无虚汗、心慌等不适感。查体：血压130/80mmHg，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。为方便患者出院后长期应用胰岛素，已改为四次胰岛素注射，餐前注射短效胰岛素，模拟近餐后胰岛素脉冲式分泌，降低餐后血糖，睡前注射长效胰岛素，模拟基础胰岛素，控制空腹血糖，注意监测血糖，调整胰岛素剂量。患者今晨空腹血糖6.1mmol/l，监测血糖，防止低血糖反应。根据血糖情况调整胰岛素剂量。再次请眼科会诊：诊断新生血管性青光眼（右），糖尿病性视网膜病变，继续光凝治疗，肾功能许可给予20％甘露醇250ml静点，该患肾功能正常，故给予甘露醇静点
XXXX－06－25
主治医师查房***主治医师查房记录:患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查体：体温36.6℃，血压130/70mmHg，双肺呼吸音清，心率74次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖 5.6mmol/l，三餐后2小时血糖 6.8mmol/l，11.2mmol/l，11.8mmol/l，早餐及午餐后两小时血糖偏高，患者自述饮食规律，三餐定时定量，餐后血糖偏高，考虑为餐前胰岛素量不足，调整胰岛素剂量，继续监测血糖，根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。
XXXX－06－27
教授查房***教授查房：同意目前治疗方案。2型糖尿病的病理生理学主要表现为胰岛素分泌异常及胰岛素抵抗，主要表现为肝糖输出增加及肌肉摄取葡萄糖减少。近年来研究还表明：2型糖尿病的发生还与脂肪组织分解作用增强、肠促胰素分泌减少、胰高糖素分泌增加、肾小管重吸收葡萄糖增加以及下丘脑神经递质调控障碍有关。XXXX-XXXX年我单位参与的全国2型糖尿病住院患者并发症调查发现：在住院的2型糖尿病患者中约61.8%合并糖尿病神经病变，35.7%合并视网膜病变，47.1%合并糖尿病肾病，17.1%合并缺血性心脏病，11.1%合并脑血管病，以及约5%左右合并糖尿病足。患者现应用四次胰岛素注射方案，即餐前注射短效胰岛素，模拟进餐后胰岛素脉冲式分泌，降低餐后血糖；晚餐前注射长效胰岛素，模拟基础胰岛素，控制空腹血糖，注意监测血糖，调整胰岛素剂量，余治疗不变。
XXXX－05－29
今日查房：患者现一般状态好，近日血糖下降明显，无饥饿、心慌、大汗等低血糖反应。查体：血压110/70mmHg，心肺腹无异常。双下肢无水肿。患者今日空腹血糖5.3mmol/l以上，昨日三餐后2小时血糖4.8mmol/l，7.6mmol/l，5.1mmol/l，患者无明显低血糖症状，血糖控制良好，继续监测血糖情况，防止低血糖反应发生。
XXXX-07-01
主治医师查房***主治医师查房记录:患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查体：血压130/70mmHg，双肺呼吸音清，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖6.6mmol/l，昨日三餐后2小时血糖7.9mmol/l，8.3mmol/l，10.1mmol/l，血糖控制尚可，继续根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。患者病情稳定，明日改三级护理。
XXXX-07-04
今日查房：患者血糖控制较好，无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查体：血压130/70mmHg，双肺呼吸音清，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖5.7mmol/l，昨日三餐后2小时血糖13.2mmol/l，11.3mmol/l，8.4mmol/l，早餐及午餐后2小时血糖略高，嘱其控制饮食。继续根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。患者属病情稳定的慢性病患者，从今日起病程记录改为五天一次。
XXXX-07-07
主治医师查房***主治医师查房：患者血糖控制较好，无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查体：血压120/70mmHg，双肺呼吸音清，心率78次/分，律整，双
下肢无指凹性水肿。为方便患者出院后治疗，要求减少胰岛素注射次数，改为诺和灵30R早14u晚9u餐前30分皮下注射，其中30%为短效胰岛素，主要降低餐后血糖，70%为中效胰岛素，降低第二餐餐后血糖及空腹血糖，同时必须保证中午及时进餐，否则易出现低血糖反应，继续监测血糖，调整胰岛素治疗，并注意防止发生低血糖反应XXXX-07-09
今日查房：患者一般状态良好，双眼视物模糊明显好转，治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查体：血压110/70mmHg，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖6.9mmol/l，血糖控制尚可，病情明显好转，故准于今日出院。
XXXX－07-09
出院医患沟通记录
***主治医师向患者朱作宽交代出院注意事项:出院后继续控制饮食，适当运动。每日主食6两，鸡蛋1枚，瘦肉2两，牛奶半斤，大豆腐2两，青菜1-2斤，油2勺，盐5克。餐后半小时适当运动，每次运动半小时左右。规律应用胰岛素，诺和灵R30早16u晚11u餐前30分皮下注射，监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，防止低血糖反应。每周至少测2天血糖，包括空腹及餐后2小时血糖，每月复查尿常规。3个月检查一次糖化血红蛋白，每年全面检查一次，包括血糖、血脂、肝功、肾功、尿常规、血常规、尿微量白蛋白、眼底、心电。
出院小结
姓名性别年龄出院日期：XXXX年07月09日
入院诊断 2型糖尿病
出院诊断 2型糖尿糖尿病视网膜病变糖尿病肾病Ⅳ期血脂代谢紊乱脂肪肝治疗结果好转
入院主要病情、检查、治疗过程和出院病情摘要：
该患发现口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。查体：体温36.0℃，脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压120/80mmHg，身高173cm，腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。辅助检查：空腹血糖8.34mmol/l，餐后2小时血糖10.1mmol/l，甘油三酯1.84mmol/l，总胆固醇6.36mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇
0.81mmol/L，低密度脂蛋白胆固3.64mmol/L，载脂蛋白A1 113.9mg/dl，载脂蛋白
B149.9mg/dl，间接胆红素：20.60umol/L，尿微量白蛋白100mg/L，糖化血红蛋白8.1%，
尿常规：尿蛋白1+，肾功正常，心电图：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，心肌劳损，胸片：双肺纹理增强。体感诱发电位：双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之内。四肢多普勒：双侧踝肱比1.0。腹部彩超：脂肪肝。眼科会诊：右眼虹膜表面新生血管，晶体浑浊，视盘色淡，散在出血渗出大量，左眼晶体浑浊，视盘界限请，散在出血渗出。双眼B超示双眼玻璃体混浊明显，双眼底渗出、出血，球壁不均匀增厚。患者无慢性咳嗽、咳痰病史，肺部听诊未闻及干湿罗音。综上所述，临床诊断明确。经胰岛素降糖、营养神经及对症治疗21天，现血糖控制尚可，要求出院，故准予出院。
出院注意事项：
1、控制饮食，适当运动。
2、规律应用胰岛素，监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量。预防低血糖。
3、定期复查。
主治医师(签字盖章) 住院医师(签字盖章) XXXX年07月09日
出院指导
1、控制饮食，适当运动。每日主食5－6两，鸡蛋1个，牛奶半斤，大豆腐2两，瘦肉1两，青菜1-2斤，油2勺，盐5克，戒烟酒。避免受凉，防止感冒。避免过劳及情绪激动。
2、具体治疗方案
胰岛素方案
口服药物方案
监测血糖，包括空腹及餐后2小时血糖。空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L 。若血糖高，调整饮食后，连续几天仍高，空腹或餐前血糖高于8mmol/L，餐后2小时高于12 mmol/L，将晚餐前胰岛素以2单位为基础上调。空腹血糖不高，餐后血糖高于10mmol/l，调整早餐前胰岛素，以1－2单位为基础上调。
若血糖偏低，除外饮食量少、运动量大等因素后，空腹或餐前血糖低于5mmol/L，将晚餐前胰岛素以2单位为基础下调，若餐后2小时血糖低于5mmol/L，调整早餐前胰岛素以2单位为基础下调；
一般3-5天调整一次。
最好：空腹血糖4.4—6.1mmol/L，餐后血糖4.4-8.0 mmol/L 。较好：空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L 。
若出现饥饿、心慌、大汗、软弱无力等反应时，立即测血糖，若低，立即进食，减少相应胰岛素剂量。
3、每周至少测2天血糖，每月复查尿常规，3个月检查一次糖化血红蛋白，每年全面检查一次，包括血糖、血脂、肝功、肾功、尿常规、血常规、尿微量白蛋白、眼底、心电图。
住院部电话：
经治医生电话：
中医门诊病历模板
范例一 主诉：咳嗽3天。 病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。 诊断：咳嗽（风寒夹湿） 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减 药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服 范例二 姓名王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。 脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。 检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。 辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。 处理： 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即
③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈××男，14岁。 某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药：葛根加半夏汤合白虎汤。 结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。 第三日原方，渐复常态。 第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。 第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。 葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草 猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石
医院病历复印规定
医院病历复印规定 根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。本院病历复印规定如下： 一、病人复印病历应提供相关材料并经医教科审批，在申请人在场的情况下，到本院病案室复印，并加盖病历资料复印证明专用章。 二、受理病历复印的时间：归档住院病历的复印在病人出院后10个工作日起受理，由病案室负责办理。病人住院期间需复印病历的，应当由病区指定专门人员负责陪同复印。 三、允许复印的病历资料包括：门（急）诊病历；住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、病理报告、出院记录。 发生医疗事故争议时，医患双方在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历资料由院方保管。 四、受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。 五、病历复印申请人需提供如下证明材料： １．申请人为患者本人：患者的有效身份证明。 ２．申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、患者的授权委托书。 ３．申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料（户口簿）。 ４．申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料，以及近亲属授权委托书。 ５．申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人的授权委托书。 ６．公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。 病历复印申请批条及申请人有关证明材料病案室留档备案。
医院病历格式
保定恒兴中西医结合医院 入院记录 科别：神经外科区床病案号 姓名职业 性别入院日期 年龄记录日期 民族发病节气 婚姻情况病史陈述者 出生地 主诉： 现病史： 及
既往史： 个人史： 月经史及婚育史： 家族史： 体格检查 T: ℃ P：次/分 R：次/分 BP： / mmHg 浅昏迷状态，不能言语，发育正常，营养中等，查体不合作，平车推入病房。全身皮肤粘膜无苍白、黄染及出血点；周身浅表淋巴结无肿大及触痛；头颅查体详见专科查体；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张；胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸运动对称，呼吸动度一致，触觉语颤正常，叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部平坦，无胃肠型及蠕动 保定恒兴中西医结合医院 病历记录
姓名性别年龄科别区床病案号 波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未见异常；四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运正常；神经系统查体见专科查体。 专科查体：浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。双侧鼻唇沟对称，口角不偏，示齿不能查，张口及伸舌不合作。颈软无抵抗。左侧肢体刺痛定位，肌力不能查，肌张力正常，右侧肢体刺痛可见过伸强直，肌张力低，肌力不能查，各腱反射存在，皮肤感觉不能查，右侧巴氏征阳性。 辅助检查 头颅CT提示左侧基底节区脑出血，左侧脑室受压变形，中线结构向右移位。 出院诊断：初步诊断： 1.左侧基底节区脑出血 2.高血压病3级极高危组 3.吸入性肺炎
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……………………入院记录 科室: 内一科住院号:161258 ------------------------------------------------------------------ 姓名： xx性别：男年龄：63岁婚姻： 已婚 职业： 退休出生地： xx 民族： 汉族入院日期： 2012年01月09日09时10分 病史xx： 本人记录时间： 2012年01月09日09时15分 可靠程度： 可靠发病季节： 小寒后3天 主诉： 反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。
现病史： 患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。 既往xx： 既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统： 无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。 循环系统： 无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。 消化系统： 无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。 泌尿系统： 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。 造血系统：
中医门诊病历__范例
例一 主诉：咳嗽3天。 病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。 诊断：咳嗽（风寒夹湿） 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏散加减 药：叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服 例二 王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。 脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。 检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。 辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。 处理： 1.测血压、脉搏1/4h
2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ①白药0.5 qid 白芨粉6g bid ②3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 ③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血 例三 ××男，14岁。 某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转科，二日昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药：根加半夏汤合白虎汤。 结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。 第三日原方，渐复常态。 第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。
医院病历管理规定
医院病历管理规定 1、为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定本规定。 2、医院由医务科病案室专职人员，具体负责病案的保存与管理工作。 3、门(急)诊病历，由患者负责保管。住院病历在运行过程中，由病区护理组保管；患者的检验报告、影响报告、病理报告等结果收到24内归病历中；患者出院后的病案，由病案室收集，经登记、分类、统计后归案。 4、各科室应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 因科研、教学需要查阅病历的，必须填写申请单，经医务科审批通过后，到病案室登记，现场查阅，阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 6、运行病历因医疗活动或复印需要带离病区时，应由本科专门人员负责携带和保管。 7、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请： （1）患者本人或其代理人： （2）死亡患者近亲属或其代理人； （3）保险机构。 8、医务科负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： （1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （4）申请人为死亡者近亲属代理的人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 10、医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 11、受理复印病历资料申请后，如果是运行病历，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
三甲医院病历模板
三甲医院病历模板 护理记录 ---入院记录 姓名：王刚性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：xx-12-25 7:02 记录时间：xx-12-25 8:10 1、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。 2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2-3个月。六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。 3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。
4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。 5、体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。 6、实验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10% 7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa 8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染 阻塞性肺气肿 呼吸衰竭
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇 范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征
阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用） 股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用） 膝关节疾病 主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。 病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉细。 查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。
医院住院病历模板
人民医院 住院病历 姓名：某某某职业：农民 性别：男工作单位：无 年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组 婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人 出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10 民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20 主诉：左上腹痛十余天 现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患 者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减 轻4斤。 既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使 用史。 系统回顾 呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患 者密切接触史等。 循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史， 无淋病、梅毒等性病史等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。 造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学 药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥 胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫 痪、抽搐等。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。 个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚育史：已婚已育，现有2子3女。 家族史：子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1 姓名医范文工作单位职别上海退休 性别男住址上海市新丰路 年龄68岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期2009-12-714:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7 民族汉病史陈述者本人 主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989
年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。 今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。 过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。 五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。 呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
中医门诊病历书写模板
. 一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 1210血常规：RBC4.5×10/L WBC2.98×10/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡 治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药教育资料． . 物生姜。 诊断： 同前。 治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 二、疾病名称：口臭 初诊记录 姓名：马某性别：女年龄：59岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。 现病史：食道炎、浅表性胃炎 刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。 既往史：无 望闻切诊 望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱 闻诊：口臭 切诊：脉细滑 辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。 诊断：
医院病历模板.doc
入院记录 姓名：籍贯： 性别：单位： 年龄：入院日期： 婚否：记录日期： 民族：病史叙述者： 职业：可靠程度： 住址及联系电话： 主诉： 现病史： 既往史 系统回顾 头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。 呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。 循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。 消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。 泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。 内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。 肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。 神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。 否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。 个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其他不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育2女1子。爱人及子女均体健。 家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史。 体格检查 体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg 一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2 皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。 淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部头形正常，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3.5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。 耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻：中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。 口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。 颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部胸廓对称。腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。 肺脏： 视诊呼吸运动对称。 触诊肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度均等，双肺语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间，肩胛下角线上第10肋间，移动度为8cm。 听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。语音传导正常，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
中医院门诊病历模板
中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用） 股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用） 膝关节疾病
完整病历模板
住院病历 姓名：王金月 性别：女性 年龄：50岁 籍贯：江西吉安民族：汉族 婚姻：已婚职业：农民 住址：吉安市青原区河东乡 入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠 主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。 既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡
治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断： 同前。
三级甲等中医院针灸推拿科病历模板资料
首次病程记录2012年10月09日09时40分 患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入 院。 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。, 既往体健体 格检查 T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。 望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。 闻诊：无特殊异味。 切诊：脉弦紧。 专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。 门诊资料：暂缺。 初步诊断： 中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻） 颈椎病（神经根型）1.西医诊断： 中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。患者夜卧受凉，风寒入侵，致颈部肌肉、筋脉痉挛，脉络不通，故不通则痛，出现颈部僵痛伴双上肢麻木活动受限。舌质淡，苔薄白，脉弦紧，此为外感风寒之象，故此病症为风寒痹阻。 西医诊断依据：1、患者，罗红霞，女，40岁。以“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”收入住院。2、查体：体温36.8℃，脉搏:60次/分，呼吸:20次/分，血压110/75mmHg。颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。 鉴别诊断：
最全完整病历模板(供实习生参考)——.12.15修改版
姓名：XXX 出生地： 性别：民族： 年龄：职业： 婚姻：住址： 联系电话：电子邮箱： 入院时间：记录时间： 病史陈述人：入院方式： （根据医院不同，对个人信息记录有所不同。） 主诉： 现病史： 既往史： 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。 循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。 消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢性肠胃炎”。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。 关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。 个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。 婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。 月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。 家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。 体格检查 ℃ P72次/分 R20次/分 BP115/73mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。 皮肤黏膜：色泽潮红，弹性正常，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。 淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未扪及肿大。 头部及器官
妇科病历模板
化隆县中医院 入院病历住院编号： 主诉： 现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经：2013-2-15，量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。 既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。 个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。 月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。 婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。 孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无 家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及
血友病等患病史。 中医望闻切诊： 神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色 红，未见迂曲。 脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 体格检查 生命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。 皮肤粘膜：色泽正常，未见黄疸、皮疹或出血点，未见明显水肿，无肝、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。 头部：头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。颈部：颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺正常。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等。 触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
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宝鸡市中心医院 入院记录 科别普外科ID ：00032349住院号： 00003672 姓名赵来林性别男年龄53岁出生 1954.06.24婚姻已婚职业司机出生地陕西省陇县民族汉族国籍中国工作单位及/ 或地址陇县地税局电话 4606672邮编 721300户口地址陇县文化路 3 号邮编721300 身份证号----- 联系人亢林霞关系夫妻地址陇县文化路 3 号电话 4606672 入院日期时间 2007-10-8 4pm15病历书写日期时 2007-10-8 4pm15 病史陈述者：患者本人，可靠大便带血 1 年余。 1年前无诱因出现间断性排便时便中带血，呈鲜血，无脓血便，每次量约 10ml ，大便不规律，无腹胀腹痛，无呕血。无肛周红肿疼痛，无发热寒战及黄疸。自行按“痔疮”外用“痔疮栓”等药物治疗，效果不佳，症状逐渐加重。 1 周前便血较前增多，曾在陇县中医医院按“内痔出血”给予手术缝扎治疗，术 后仍有出血，为求进一步诊治遂来我院，门诊检查肠镜示：结肠癌，以“直肠 癌”之诊断收住入院。发病以来，无咳嗽、咳痰，无心悸，食纳及精神可，尿 频，夜休可。 既往体健，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压、心脏病、糖 尿病史。无药物及食物过敏史。此前无外伤及手术史。生于原籍，无外地久居 史及疫区接触史。生活规律，家人均体健，否认家族遗传病史。 查体：体温 36.3 ℃，脉搏 78 次/分，呼吸 21 次/分，血压 115/80mmHg 。发育正常，营养中等，神志清，精神差，自主体位，扶入病房，查体合作。全 身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，毛发分布未 见异常。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大正