三甲医院病历模板
病历资料官方模版
病历资料官方模版
姓名，XXX。
性别，男。
年龄，45岁。
住院号，XXX。
入院日期，XXX。
主诉，胸痛、气促。
现病史，患者于XX年XX月XX日开始出现胸痛、气促症状，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色粘液痰，无发热。
症状逐渐加重，于XX年XX月XX日入院就诊。
入院时查体，生命体征平稳，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压
130/80mmHg。
心肺听诊，心音有力，无明显杂音，肺部可闻及双肺底湿啰音。
查
体提示，心脏功能正常，肺部有湿啰音。
既往史，患者有高血压病史10年，未规律服药控制，否认糖尿病、冠心病等
疾病史。
个人史，不饮酒、不吸烟，饮食习惯正常，否认过敏史。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
辅助检查，血常规、心电图、胸部X线片、CT等检查结果待查。
初步诊断，急性心肌梗死、肺部感染。
治疗方案，立即给予抗凝、抗栓、抗缺血、降压、镇痛、抗感染等治疗。
观察指标，心电图动态监测、生命体征监测、肝肾功能监测、血气分析监测等。
随访计划，根据病情变化，制定随访计划。
出院指导，出院后继续规律服药，定期复查，避免劳累、情绪激动，保持心情
舒畅，避免受凉、保暖等。
以上为患者的病历资料官方模版，医生将根据病情变化和辅助检查结果进行进
一步的诊断和治疗。
希望患者能够配合医生的治疗方案，积极配合治疗，早日康复。
病历模板(三院)
A.冠心病首程患者，，，岁，人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点：1、患者，中年男性，慢性病程2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，围约手掌大小，劳累诱发，持续约数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收住院。
病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小便尚可。
2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。
3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。
腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
4.辅检：暂缺综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。
鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。
2.心脏神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。
3、主动脉夹层：有剧烈胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。
目前予抗血小板，调节血脂，稳定斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。
患者胸痛发作频繁，药物治疗效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。
病历三级医师查房顺序及病程记录范文
病历三级医师查房顺序及病程记录范文1.今天是XX年XX月XX日，我是XX医院的三级医师，今天我来给各位患者查房了。
Today is XX, I am a level three physician at XX hospital, and I am here to do ward rounds for all patients.2.首先我要对所有患者进行全面的身体检查，了解他们的病情和治疗情况。
Firstly, I will conduct a comprehensive physical examination for all patients to understand their conditions and treatment progress.3.张先生，您好，我是负责您治疗的医生，您最近的症状有没有好转？Mr. Zhang, hello, I am the doctor in charge of your treatment, have your symptoms improved recently?4.李小姐，您好，您的体温和血压情况如何？Miss Li, hello, how is your body temperature and blood pressure?5.我对患者的病情进行了详细的记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
I have made detailed records of the patients' conditions, including body temperature, pulse, respiration, blood pressure and other vital signs.6.朱大夫，您好，我来汇报一下您的病历和治疗方案。
Dr. Zhu, hello, I am here to report on your medical records and treatment plan.7.我对每个患者的病情进行了详细的评估，制定了相应的治疗方案。
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
三级查房病历模板范文
三级查房病历模板范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
住院号：[具体住院号]二、入院情况。
# （一）现病史。
患者那是在[入院日期]前就开始有点“状况百出”啦。
一开始吧，就感觉[主要症状1]，就像是有个小虫子在身体里捣乱似的。
这还不算完，过了几天，又出现了[主要症状2]，可把他折腾得够呛。
他自己呢，一开始也没太当回事儿，以为就是累着了或者吃坏东西了。
可是啊，这症状不但没减轻，还越来越严重，就像那小火苗变成了大火球一样，没办法，这才来到咱们医院。
# （二）既往史。
患者以前身体也不是铁打的呀。
他有个[慢性病名称]的老毛病，已经有[X]年了。
就像个小尾巴一样，时不时地给他找点麻烦。
而且呢，还对[过敏物质]过敏，那可真是要小心再小心，就像躲着炸弹一样。
# （三）体格检查。
刚入院的时候，医生给患者做了个体格检查。
一瞧，这患者的脸色有点不太好，有点像那没熟透的苹果，有点苍白。
体温呢，量了一下，[具体体温数值]，有点发烧，就像身体里有个小火炉在悄悄燃烧。
心跳也比平常快了些，每分钟[心跳数值]下，就像在敲小鼓，“咚咚咚”的。
再看看肚子，按一按这里那里的，有些地方还会觉得有点疼，患者就像个小虾米一样，身体忍不住缩一缩。
三、初步诊断。
根据患者的症状、既往史和体格检查，初步诊断为[初步诊断疾病名称1]、[初步诊断疾病名称2]。
这就好比在一堆乱麻里找到了几个线头，虽然还不是特别清楚全貌，但也算是有了个方向。
四、主治医师查房（入院第[X]天）# （一）查房情况。
主治医师那可是风风火火地就来了。
先仔细看了看患者的病历，就像在审查一份重要文件一样。
然后呢，又到患者床前，满脸笑容地跟患者打了个招呼，就开始询问患者的情况。
“感觉咋样啊，今天有没有好点啊？”患者就把自己的感受一股脑儿地说了出来，什么还是觉得[症状相关的不适]啦，晚上睡觉也不太安稳啦之类的。
# （二）病情分析。
主治医师听了之后，皱了皱眉头，开始分析病情。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
省级三甲医院入院记录格式大全
附件11 云南省统一住院病历入院记录姓名: 科室：床号：住院号：姓名：______________ 工作单位：_____________________ 性别：______________ 住址：_____________________ 年龄：______________ 入院日期：___年__月__日__时分职业：病历采集日期：__年__月_日_ 时_ 分籍贯：______________ 病历供诉者：____________________ 民族：______________ 病史可靠程度：__________________ 婚姻：______________主诉：现病史：既往史：个人史：出生于，职业______，地方病地区居住情况，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其它月经婚姻生育史：入院记录姓名: 科室：床号：住院号：家族史：体格检查体温__ _℃，脉搏_ __bpm，呼吸__ __bpm，血压_ _ mmHg。
体重__ _Kg 一般情况：发育________，营养______，意识_____，对答_____，体位______，查体________，__________病容，__________步态。
表情________皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽__________，____发绀，____黄染，皮疹,__________出血点，__________瘀斑，_________蜘蛛痣，____________皮下结节，___________环型红斑，皮肤弹性___________。
_________水肿，温度及湿度___________淋巴结：___________________________________________________________ 头部五官：头颅五官_______，眼睑________，结膜______，瞳孔（左__/右___mm），对光反射____，眼球______耳听力_________，外耳道_______，异常分泌物______，乳突__________，____鼻翼煽动，鼻___阻塞，___出血，副鼻窦压痛，口唇_______，口腔粘膜__________，牙龈_______。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
三甲医院病历模板护理记录---入院记录姓名：王刚性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：xx-12-25 7:02记录时间：xx-12-25 8:101、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。
每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2-3个月。
六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。
2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。
1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。
3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。
4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
5、体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。
6、实验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10%7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpapao28.35kpa8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染阻塞性肺气肿呼吸衰竭9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。
（二）低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。
（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。
（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。
（五）体温过高：与肺部感染有关。
（六）知识缺乏：慢支预防、治疗和保健方面知识。
（七）潜在并发症：自发性气胸。
10、护理措施：清理呼吸道无效：采取坐位或半坐位给予充足水分或热量，每日饮水一千五百毫升指导深呼吸和有效咳嗽遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法给予抗生素、痰液稀释剂等。
低效性呼吸型态：遵医嘱使用解痉药和喘药坐卧位，鼓励深呼吸吸氧1-2L/min 测动脉血气分析。
气体交换受损：观察动脉血气的改变持续低流量吸氧卧床休息协助翻身协助排痰。
活动无耐力：鼻导管吸氧1-2L/min 遵医嘱使用解痉药物指导缩唇、腹式呼吸。
体温过高：遵医嘱给予抗生素测体温观察生命体征必要时物理降温鼓励多饮水。
知识缺乏：改善居住环境季节变化期间注意保暖耐寒锻炼。
病历本主诉：右下腹疼痛现病史：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
体检： T： 36.3℃ R ：18次／分 P:89次／分 Bp:110／80mmHg辅助检查：超声检查示：右下腹回声混合，慢性阑尾炎初步诊断：慢性阑尾炎治疗意见：手术治疗术后护理，禁食水、补液、消炎。
头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。
病情证明右下腹回声混合，慢性阑尾炎全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。
手术同意书术前检查：超声检查术前诊断：右下腹回声混合，慢性阑尾炎手术名称：阑尾切除术手术方案：术前术后抗炎、补液、支持对症治疗入院病历姓名：张××性别：男年龄：66 岁民族：汉职业：工人婚姻：已婚籍贯：河北工作单位：哈尔滨XXXX公司常住地址：哈尔滨市动力区文政街XXX号入院时间：xx 年4 月8日15:12记录日期：xx 年4月8日16:50 病史陈述者：患者本人（可靠）病史主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。
现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。
无气短、心悸、晕厥等。
胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。
疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。
住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。
未行冠状动脉造影。
出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。
一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。
一周前，开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次/天。
无夜间发作和憋醒。
3.5 小时前（4 月8 日上午10 时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。
自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注，疼痛略有缓解。
复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。
此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。
既往史：无糖尿病及高脂血症病史。
无肝炎、结核等传染病史。
无手术及外伤史。
无食物和药物过敏史。
预防接种不详。
系统回顾：五官器：1980年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。
呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。
消化系：无呕血，黑粪及皮肤黄染史。
幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。
血液系：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。
神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。
运动系：无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。
个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。
一直从事建筑工作吸烟40 余年，平均20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。
性情急躁。
婚育史：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。
家族史：父母均健在，均90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。
体格检查T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合作。
皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。
调节反射、辐凑反射存在。
耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。
口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。
颈部：颈静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。
肺：视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。
触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第6 肋间，腋中线第8 肋间，肩胛线第10 肋间，移动度约5cm。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心：视诊：心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm 处，范围2×2cm2。
触诊：心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心界不大，叩诊如图所示：心浊音界右侧（cm）2.02.03.0肋间ⅡⅢⅣⅤ左侧（cm） 3.0 3.5 6.0 9.5注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm听诊：心率70 次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。
腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。
肝、脾未触及。
叩诊：肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
肛门、直肠与外生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。
神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski 征（-），Oppenheim 征（-），Gordon 征（-），Chaddock 征（-），Hoffmann征（-）， Kernig 征（-）， Brudzinski 征（-）。
专科检查：P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。
辅助检查心电图（1997年4月8日12:45）： V7-9 ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avF ST 段抬高0.1 mV，Ⅰ和avL ST 段压低0.05-0.1mv；V1-3 呈rS 型。
病历摘要患者老年男性，66 岁，吸烟40 余年。
发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时入院。
四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”，经药物治疗好转，3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，自含硝酸甘油2片症状不缓解入院，查体：T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛，下肢不肿。
辅助检查：心电图V7-9 ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avF ST 段抬高0.1 mV。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁、正后壁心肌梗死陈旧性前间壁心肌梗死心功能Ⅰ级（killip）医师签字：张XX/王 X 内容仅供参考。