脑梗死分型诊断与分层治疗
脑梗的病理分型大小血管病变的特点及治疗方法
脑梗的病理分型大小血管病变的特点及治疗方法脑梗是由于血管病变引起的大脑供血不足或完全中断，导致脑细胞缺血和坏死。
脑梗的病理分型中，大小血管病变起着重要的作用。
本文将介绍脑梗的病理分型和大小血管病变的特点，并讨论相关的治疗方法。
一、脑梗的病理分型1. 根据病变原因分型脑梗的病理分型可以根据病变的原因来划分。
常见的原因包括动脉粥样硬化、栓子形成、血栓形成等。
这些病变导致了不同类型的脑梗，如动脉粥样硬化引起的动脉闭塞性脑梗、心房颤动引起的栓子性脑梗等。
2. 根据梗死范围分型脑梗的病理分型还可以根据梗死范围的大小来进行分类。
常见的分型有大面积脑梗、小面积脑梗和微小灶脑梗。
大面积脑梗指梗死面积较广，涉及多个脑区域，病情较为严重；小面积脑梗指梗死范围较小，仅涉及特定的脑区域；微小灶脑梗则是指面积更小的梗死灶，症状较轻。
3. 根据梗死部位分型根据梗死的部位，脑梗的病理分型还可细分为不同类型。
常见的分型包括大脑半球梗死、脑干梗死、小脑梗死等。
不同部位的脑梗会导致不同的症状和后果。
二、大小血管病变的特点大小血管病变是脑梗中的一个重要因素。
血管病变可以导致血栓形成、动脉壁增厚、血管狭窄等，进而引起脑梗。
大小血管病变主要有以下特点：1. 动脉粥样硬化动脉粥样硬化是导致大脑供血不足的主要原因之一。
它是由于动脉壁中的胆固醇、脂质和纤维素等物质沉积，形成斑块，最终导致动脉狭窄或闭塞。
动脉粥样硬化引起的脑梗多见于老年人，常见于大脑血管。
2. 栓子形成栓子形成是指血液中的栓子堵塞了脑内的血管，导致脑梗。
栓子可以来自其他部位，如心脏内形成的栓子在主动脉分支处引起脑梗，称为栓塞性脑梗。
3. 血栓形成血栓形成是血液中的血小板聚集、纤维蛋白聚集形成血块，卡在脑血管中造成脑梗。
血栓形成是大小血管病变中较为常见的一种，特别是在局部血液循环不畅的情况下，如动脉狭窄或动脉壁损伤等。
三、治疗方法针对脑梗的病理分型和大小血管病变的特点，脑梗的治疗方法也不同。
脑梗塞分型分期及治疗
04 预防措施：控制危险因素、定 期体检、健康饮食等
药物治疗
抗血小板药物：如 1 阿司匹林、氯吡格 雷等，用于预防血 栓形成
抗凝血药物：如肝 2 素、华法林等，用 于预防血栓形成和 溶解血栓
降压药物：如
3
ACEI、ARB等，
用于控制血压，降
03
恢复期治疗：药物治疗、康复治 疗、心理治疗等
02
恢复期症状：患者可能出现肢体 无力、言语不清、认知障碍等症 状
04
恢复期注意事项：保持良好的生 活习惯，避免过度劳累，定期复 查，注意饮食和运动等
后遗症期
01 症状：肢体功能障碍、语言障 碍、认知障碍等
02 治疗方法：康复治疗、药物治 疗、心理治疗等
演讲人
目录
01. 脑梗塞的分型 02. 脑梗塞的分期 03. 脑梗塞的治疗
缺血性脑梗塞
01
02
病因：血管堵塞， 导致脑部供血不 足
症状：头痛、眩 晕、肢 抗凝、抗血小板 聚集等
预后：及时治疗， 可减轻症状，提 高生活质量
出血性脑梗塞
1
病因：血管 破裂，血液 流入脑组织
低脑梗塞风险
降脂药物：如他汀 4 类药物，用于降低 胆固醇水平，预防 动脉粥样硬化
神经保护药物：如 5 依达拉奉、丁苯酞 等，用于保护脑细 胞，减轻脑损伤
手术治疗
1
2
3
4
手术目的：清除血 栓，恢复脑部供血
手术方法：动脉内 取栓术、支架植入
术等
术后护理：注意血 压、血糖等指标，
预防并发症
手术时机：根据病情 和患者身体状况选择
合适的手术时机
康复治疗
简述脑梗死的toast分型。
简述脑梗死的toast分型。
脑梗死的TOAST分型是一种常用的病因学分型，包括以下五种类型：
1.大动脉粥样硬化型：主要由颅内或颅外大动脉粥样硬化导致。
病因明确，包括主动脉弓
的动脉粥样硬化、颅内外大动脉硬化，以及因动脉粥样硬化斑块堵塞穿通支、动脉到动脉的栓塞、低灌注以及栓子清除率下降导致的脑血管病等。
2.心源性的脑栓塞：由心源性疾病产生的栓子导致脑动脉的闭塞。
常见的心源性疾病包括
心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心脏黏液瘤等。
3.穿支动脉疾病：所有穿支动脉梗死都归为此类。
4.其他病因：包括血管炎症、不良变性等疾病。
5.病因不明确：可能的原因有多个，如多病因的可能性，既有动脉硬化，也有房颤、栓塞
的可能性；或者没有确切病因，找不到确切的病因；以及检查欠缺型，即检查还没有完善。
这种分型有助于医生迅速进行脑梗死病因诊断、危险因素分层、选择治疗方案和判断各种类型脑梗死的预后。
如需更多信息，建议阅读医学类书籍或咨询专业医生。
脑梗死及治疗
（三）、分期治疗
加减： a 大便燥实、秘结不通，加芒硝10g（烊化）。 b 痰多者加白芥子15g。 c 肝阳上亢者加羚羊粉1g（冲服），天麻15g，生石决明30g。 中成药： 清开灵注射液40ml加入NS或5%GS250ml静点、每日一次、 丹红注射液20毫升加入NS或5%GS250ml静点，每日一次。
加减：
（三）、分期治疗
a 肝阳上亢者，加天麻12g，羚羊粉1g，冲服，生石决明30g。 b 大便秘结者，加大黄5-15g。 c 气虚或进入恢复期者加生黄芪30-120g、丹参30g、全蝎10g。 d 肢体拘挛、肌张力较高者，加木瓜30g、白芍30g、全蝎10g、蜈蚣2 条。 e 肢体肿胀疼痛较甚者，加细辛5g,炮附子10g f 头痛者，合四物汤养血活血。 g 肢体浮肿沉重瘫痪者，加麻黄5-10g、桂枝10g。 H 心烦失眠，卧起不安者，加生龙骨30g、生牡蛎30g、珍珠30g。 I 患肢功能恢复迟缓，加制马钱子1g、麻黄5-10g。 J 血脂较高者加决明子30g、杏仁10g。 K 糖尿病加片姜黄15g，鬼箭羽10g。 L 吞咽障碍，饮水呛咳者加僵蚕30 g，白芥子15 g，蝉蜕30 g。
（三）、分期治疗
2）中脏腑 ①风火上扰清窍症。 临床表现：神识恍惚或迷蒙，半身不遂，肢体强痉拘急，便干便秘， 舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。 治法：清热熄风，开窍醒神。
方药：
天麻10g 山栀10g 钩 藤30g 生石决明30g 川 牛 膝10g 黄芩10g 丹皮10g 天竺黄10g
生大黄6g
闭塞率3.3%，无症状性出血转化3.3%，症状性出血转化为0。值得临床
推广。
（三）、分期治疗
（6）适应症： ①年龄<75—80岁。 ②无意识障碍，但对于基底动脉脑血栓形成者，由于预后极 差，即使昏迷较深，也不禁忌。 ③CT排除颅内出血，且无明显神经系统功能缺损相对应低密 度阴影。 ④发病6小时以内，但若为进展性脑卒中，可延长至12小时。
脑梗死分型分期治疗课件
02
亚急性期：发病 后24小时至2周， 症状有所缓解， 治疗效果较好
04
恢复期：发病 后3个月至1年， 症状逐渐消失， 治疗效果较好
2
脑梗死的分型治疗
急性期治疗
溶栓治疗：使用溶栓药物，如阿替普酶、尿激酶 等，溶解血栓，恢复血流
抗凝治疗：使用抗凝药物，如肝素、华法林等， 防止血栓形成和扩大
降压治疗：使用降压药物，如硝苯地平、卡托普 利等，降低血压，减轻脑水肿
脑梗死分型分期治疗课件
演讲人
目录
01. 脑梗死的概述 02. 脑梗死的分型治疗 03. 脑梗死的预防 04. 脑梗死的康复治疗
1
脑梗死的概述
脑梗死的定义
01
脑梗死是一种常见的脑血管疾 病，又称缺血性中风
02
主要表现为脑部供血不足，导 致脑组织缺血、缺氧、坏死
03
常见病因包括高血压、糖尿病、 高血脂、吸烟、饮酒等
02
评估方法：量表评估、临床观察、患者自评等
03
评估时间：治疗开始后定期评估，治疗结束后进行最终评估
04
评估结果：根据评估结果调整治疗方案，提高康复效果
谢谢
慢性期治疗
01
药物治疗：使用抗血小板药物、抗凝药物、降压药物等
02
康复治疗：进行肢体功能训练、语言训练等
03
生活方式调整：戒烟限酒、合理饮食、适当运动等
04
心理治疗：进行心理疏导，减轻心理压力，保持良好心态。
3
脑梗死的预防
生活方式调整
健康饮食：多 吃蔬菜水果， 少吃油腻食物
01
戒烟限酒：戒烟 有助于降低脑梗 死的风险，适量 饮酒对身体有益
年龄制定
4
脑梗死的康复治疗
脑梗死TOAST分型及分型标准
脑梗死TOAST分型及分型标准脑梗死是指脑动脉或其分支的血流受到阻断，导致脑组织缺血缺氧而发生的一种疾病。
其常见症状包括突发性的头痛、言语障碍、肢体活动障碍等。
对于脑梗死的治疗，不同的分型需要采取不同的治疗方法。
因此，对于脑梗死的分型及分型标准的了解，对于临床的治疗和预后有着重要的意义。
TOAST分型是目前应用最广泛的脑梗死分型方法，其全称为Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment。
该方法将脑梗死患者分为5种类型，包括大动脉粥样硬化性脑梗死、心源性脑梗死、小动脉病变性脑梗死、其他特定原因引起的脑梗死和未能确定原因的脑梗死。
首先，大动脉粥样硬化性脑梗死是指由于大脑动脉粥样硬化、动脉瘤等导致的脑梗死。
其临床表现包括肢体瘫痪、失语、偏瘫等。
治疗方面，主要采用抗血小板、溶栓、手术等方法。
其次，心源性脑梗死是指由于心脏病变导致的脑梗死。
其临床表现包括突发性头痛、面瘫、失语等。
治疗方面，主要采用抗凝、溶栓、手术等方法。
第三，小动脉病变性脑梗死是指由于小脑动脉、穿支动脉等病变导致的脑梗死。
其临床表现包括肢体轻瘫、失语、偏瘫等。
治疗方面，主要采用抗血小板、溶栓、手术等方法。
第四，其他特定原因引起的脑梗死是指由于其他原因导致的脑梗死，如血栓性血小板减少性紫癜、血液病、血管炎等。
其临床表现和治疗方法因不同原因而异。
最后，未能确定原因的脑梗死是指无法确定导致脑梗死的具体原因。
其临床表现和治疗方法也因不同情况而异。
在TOAST分型中，脑梗死的分型不仅对于治疗方案的制定有着重要意义，还对于预后的判断和康复治疗的选择具有指导意义。
因此，对于脑梗死的临床医生来说，了解TOAST分型及其分型标准是非常重要的。
除此之外，随着医疗技术的不断发展，还出现了其他的脑梗死分型方法，如Oxfordshire Community Stroke Project（OCSP）分型、Bamford分型等。
脑分水岭梗死：从分型到临床诊治,都在这里了丨温故知新
脑分水岭梗死又称边缘带梗死，指的是发生在两个动脉供血区域交界处的梗死。
这类梗死常由低血压和低血容量引起，尤以大脑半球梗死常见，早期识别和治疗对患者而言十分重要。
本文将对这类特殊的脑梗死类型进行介绍。
为什么会发生脑分水岭梗死？脑循环可以被分为两个系统，表面的循环系统创造了围绕大脑的血管网络，深穿支循环则穿透脑实质并且不吻合。
在为大脑供血的三大动脉之间的交汇区域，以及这些动脉的浅层和深层分支之间，远端的区域脑血流量和灌注压等显著较低，形成了一定程度的低灌注区域，这些区域对脑循环的血液动力学改变十分敏感。
另外也有人认为，微栓子也是导致分水岭梗死的重要原因。
由于微栓子体积较小，因此可能会优先定植于分水岭区域，并且该区域的血流动力学特征使得血流冲刷栓子的能力也有所降低。
大脑半球内存在两种分水岭区域，即皮质分水岭区和皮质下分水岭区（详见下文）。
其中，前者最主要的发病机制是栓塞，而后者的主要发病机制更可能是脑动脉末梢区域的灌注衰竭。
另外，存在颈动脉或椎基底动脉阻塞，似乎是导致无症状血流动力学性损害的必要条件。
既往有报道称，脑分水岭梗死患者颈内动脉闭塞或狭窄的发生率高达75%。
脑分水岭梗死如何分型？绝大多数脑分水岭梗死的发病部位位于大脑半球。
大脑分水岭梗死可进行如下分类（图1）：➤皮质分水岭梗死（CWI），即大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）和大脑后动脉（PCA）供血区域交界处的梗死，在横断位影像学检查中呈楔形；➤CWI可以进一步分为皮质前型（AWI）和皮质后型（PWI），前者为ACA 和MCA之间的梗死，后者为MCA和PCA之间的梗死，两者均有则为皮质前+皮质后型（AWI+PWI）；➤皮质下型分水岭梗死（IWI）为大脑动脉深部和浅部穿支动脉之间边缘带的梗死，并可进一步分为部分IWI（P-IWI，即半卵圆中心的单一或串珠状梗死）和连续IWI（C-IWI，即侧脑室旁的条带状梗死）；➤同时存在CWI和IWI则为混合型分水岭梗死。
脑梗塞分类与治疗课件
•脑梗塞分类与治疗
头颅MRI+SWI+MRA
•脑梗塞分类与治疗
心源性栓塞的治疗
抗凝药
他汀 类药物
心脏手术
•脑梗塞分类与治疗
三、小血管闭塞（Binswanger病）
陈名某 男 74岁 因“右侧肢体乏力、智能下降2年余”入院 。 查体：智能下降，计算力、记忆力均下降，右侧肢体肌 力5级弱，肌张力正常，左侧Babinski征、Chaddock征均 阳性。MMSE：9分。
2.Lussana F,Caberlon S,Pagani C,et al.Association of V167F JAK2 thrombocythaemia or idiopathic myelofibrosis:a systematic
rmevuiteawti［onJ］wit.Thhtrhoem•rbi脑skR梗eosf塞t,2h0r分o0m9类,1b2与o4s:i治4s 0a疗9m-o4n17g.patients
•脑梗塞分类与治疗
头颅CT+MRV+DSA
•脑梗塞分类与治疗
诊断依据
1 口服避孕药史
2
腰穿颅压高， D-二聚体（ Ddimer)2.7mg/ L
3
DSA检查显示 ：左侧横窦、 乙状窦血栓形 成
•脑梗塞分类与治疗
诊断与治疗
诊断：1、静脉窦血栓形成(CVST) 2、脑出血 3、子宫肌瘤
治疗：高危：低分子肝素钙、华法令抗凝。 注意：蛋白S、蛋白C减少、JAK2V617F突变 、服
缺血性卒中二级预防的基石
抗血小 板聚集药
他汀 类药物
降压降 糖药物
•脑梗塞分类与治疗
二、心源性栓塞
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既往史及个人史
• 既往史：既往有高血压病、脑梗死病史5年，平时血压控制较差。 • 无特殊不良嗜好。家族中无脑卒中、高血压病聚集现象。
体格检查
• 生命体征：体温：36.7℃ 呼吸20次/分 脉搏 80次/分 血压 181/99mmHg
• 心肺腹检查（-），双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。
• 神经系统检查：高级神经功能检查：神志清，精神可，右利手， 主动接触，记忆力、计算力、时空定向力检查正常。脑神经检查： 双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，左侧中枢性面瘫， 余颅神经检查（-）。左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力4级，肌张 力减低，右侧腹壁反射、肌腱反射减退，无感觉障碍，左侧病理 征（+）。
右侧上下肢活动不灵症状明显缓解，肌力恢复至：上肢4级 下肢5-级。
术后/出院治疗方案
药物名称 阿司匹林肠溶片 硫酸氢氯吡格雷片
立普妥
药物调整 用法用量
100mg 口服 QD （终生服用，定期复查） 75mg 口服 QD （3个月后停用）
40mg 口服 QD （1年后改为常规剂量20mg）
长期管理和随访计划
辅助检查
• 超声：双侧颈内动脉内膜增厚并伴粥样硬化斑形成。
辅助检查
• 磁共振：DWI示右侧额、顶、枕叶（侧脑室后角）新近梗死，右 侧大脑中动脉水平段狭窄。
初步诊断
脑梗死 病因分型：大动脉粥样硬化性 责任动脉：右侧大脑中动脉水平段 发病机制：血流动力学低灌注和栓子清除障碍 病理生理分型：极高危 高血压病3级（极高危组）
初步治疗方案
药物名称 阿司匹林肠溶片 硫酸氢氯吡格雷片
立普妥 丁苯肽注射液 胞磷胆碱注射液
药物治疗 用法用量
100mg 口服 QD 75mg 口服 QD 40mg 口服 QD 25mg 静滴 QD 0.75g 静滴 QD
治疗经过
治疗： • 1.给予丁苯肽注射液 25mg 静滴 qd （尽早开放侧支循环、增强自身抗
辅助检查
肌钙蛋白I 空腹血糖
AST TG Cr
0.9 4.1 35 1.23 61
ug/ml mmol/L
u/L mmol/L umol/L
总胆固醇TC ALT
LDL-C BUN 其他
4.63 60 3.13 4.7
mmol/L u/L
mmol/L mmol/L
辅助检查
• 心电图/心电图：大致正常心电图。
分层治疗—强化降脂
研判脑梗死发病机制：MRA发现右侧大脑中动脉重度狭窄；考虑血 流动力学低灌注的参与，结合双侧颈动脉彩超。基于上述两条， 得知发病机制为：血流动力学低灌注合并动脉-动脉栓塞，故治疗 上应该在改善灌注的同时还要积极地稳定斑块。因此按照抗血小 板聚集药物和他汀类药物分层选择方案，采取短时间双抗，改善 血流动力学 ，长期阿司匹林及立普妥口服。
主诉与现病史
• 基本情况：患者老年男性 76岁 务农 • 入院时间：2017-12-16. • 主诉：突发口角流涎、左侧肢体活动笨拙2天。 • 现病史：患者2天前晨起后发现口角流涎、左侧上肢抬举费力，
左手持物不稳，左下肢站立不稳，行走时左脚抬起无力，伴左侧 上下肢麻木不适，无头痛、头晕，无耳鸣，曾就诊于当地卫生院， 给予活血化瘀、改善循环等药物治疗后，患者临床症状未见明显 改善，为进一步诊疗，特来我院。
氧化酶活性、清除氧自由基、抑制钙离子内流、挽救缺血半暗带） • 2．谨慎降压，维持血压不低于140/90mmHg。 • 3．予以阿司匹林、氯吡格雷联合抗血小板聚集，予立普妥强化降脂治
疗。 • 4.予以胞磷胆碱注射ห้องสมุดไป่ตู้营养脑细胞，修复受损神经元。 • 病情预后：经住院治疗10天后，患者神清语利，口角流涎症状消失，
2014《中国缺血性卒中和TIA二级预防指南》
一例分水岭脑梗死患者 的分型诊断思路与分层治疗
孙家贺 泗水县人民医院神经内科
• 摘要：一例分水岭脑梗死急性期通过双重抗血小板及强化降脂治 疗，效果显著。
• 诊断：脑梗死（血流动力学低灌注和栓子清除障碍） • 自荐理由：临床一例典型的分水岭脑梗死，将循证医学证据与个
体情况结合，通过规范的诊治手段，患者临床效果理想。
• 定性诊断：高龄老人，男性，急性起病，既往有脑梗死、控制较差的 高血压病，DWI示右侧额、顶、枕叶（侧脑室后角）新近梗死，右侧 大脑中动脉水平段狭窄。病变位置符合脑血管分布区，颈动脉彩超： 双侧颈内动脉内膜增厚并伴粥样硬化斑形成，故考虑为大动脉粥样硬 化性脑梗死（低灌注/栓子清除障碍-皮质上型）。
• 发病机制：右侧大脑中动脉存在不稳定斑块，并产生附壁血栓形成， 在血流的冲击下微小血栓脱落，随血流进入右侧大脑中动脉流域区， 在右侧大脑前动脉、中动脉、后动脉交界区因血运相对不足，栓子清 除障碍，滞留于分水岭区，引发缺血梗死。
颅脑MR+MRA
分层治疗—双重抗血小板
目前大动脉粥样硬化的诊断方法有：超声（TCD和颈动脉超声）、 MRA、CTA和DSA等，该患者做MRA后，发现右侧大脑前动脉水平 段重度狭窄，患者为老年男性，既往有高血压病史，动脉狭窄考 虑为动脉粥样硬化性狭窄。梗死位置位于分水岭区，与责任血管 及临床表现是相吻合。因此，有了颈动脉超声及MRA结果后，患 者的病因就可以诊断为动脉粥样硬化性，所以应给予双重抗血小 板聚集治疗。 2014《中国缺血性卒中和TIA二级预防指南》
1.戒烟戒酒，低盐低脂饮食，调情志，适量运动。 2.提高服药依从性，严格按照医嘱用药。 3.每半年门诊复查血脂、肝肾功，1年后复查颅脑MRA及双侧颈动
脉彩超。
分型诊断思路：
• 定位诊断：左侧上下肢中枢性瘫痪，左侧中枢性面瘫定位于右额叶半 卵圆中心、左侧上下肢麻木定位于右顶叶半卵圆中心，右侧侧脑室后 角新近梗死无症状性梗死。责任血管为右侧大脑中动脉水平段。其中 额顶叶新近梗死位于右侧大脑中动脉与右侧大脑前动脉交界区，右侧 侧脑室后角梗死位于右侧大脑中动脉与右侧大脑后动脉交界区。