常见慢性病报告卡
卫生院脑卒中、冠心病发病报告卡2
脑卒中、冠心病发病报告卡（报告卡正面）门诊号 ____________ 住院号 _____________ 卡片编号 ______________身份证号码 ____________________________________ ICD-10编码□□□.□姓名______________ 性别（□男□女）出生日期______年______月_____日实足年龄_______职业（工种）_____________民族_________联系电话_______________工作单位_________________________________________________户籍地址_______县（市、区）___________街道（乡）_________居委会（村） ___号常住地址_______县（市、区）___________街道（乡）___ 居委会（村） _号诊断依据（可多选）：1.临床症状□2.心电图□3.血管造影□4. CT □5.磁共振□6.生化□7.尸检□发病日期：______年______月_____日确诊日期______年______月_____日是否首次发病：□是□否确诊单位：□1）省级医院 2）市级医院 3）县级医院 4）乡镇级医院 5）其他 9）不详报卡单位_________________ 报卡医师_________ 报卡日期______年_____月____日死亡日期______年_____月____日死亡原因_____________ 死因编码：□□□.□填报说明：1.在各级医疗机构确诊的新发病例均应填写监测卡片。
2.急性心肌梗死、脑卒中发病28天为期；发病28天以后，若再次急性发作，应按新发病例填报卡片。
3.如果患者同时患有脑卒中和冠心病，应按所患之病种分别予以填报。
4.报告卡的填写字迹要清楚，内容填写要完整，不得缺项，漏项。
5.卡片编码由系统自动生成，然后人工抄写到卡片上。
新农合慢性病种类及新农合慢性病申请办理最新流程材料
新农合慢性病种类及新农合慢性病申请办理最新流程材料慢性病治疗需要花费巨大财力，我国城镇居民医疗保险、新农村医疗保险等医保都开辟了慢性病报销通道。
消费者只需要先申请慢性病，再凭借慢性病就诊证申请补偿待遇即可。
新农合慢性病有哪些?1.常见慢性病包括：**病并发心功能不全、心肌梗塞、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、癫痫、帕金森氏病、类风湿性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、苯丙酮尿症、强直性脊柱炎、银屑病、克隆氏病、重性精神病、高位截瘫(含脑瘫)。
2.特殊慢性病包括：再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性、器官移植抗排治疗、**换瓣膜术后、血管支架植入术后。
新农合慢性病申请办理流程及材料一、新农合慢性病申请办理所需材料1.县级以上(含县级)公立医疗机构出具的相关病历;2.疾病诊断证明书;3.出院记录;4.检查治疗报告单;5.近期一寸照片等申报材料二、新农合慢性病申请办理流程1.领取并填写《新农合慢性病鉴定审批表》;2.将上述材料和《新农合慢性病鉴定审批表》提交镇合管站，镇合管站受理、初审、按申报病种分类整理汇总后上报县合管中心;3.县合管中心组织县新农合慢性病专家鉴定委员会定期召开鉴定会对所申报材料进行审核、鉴定、并作出鉴定结论;3.对鉴定符合条件的参合慢性病患者发给《新农合慢性病就诊证》，按规定享受新农民和慢性病门诊补偿待遇。
门诊慢性病申请办理流程一、门诊慢性病申请办理所需材料1.基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗资格审批表3份;2.城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审报表3份;3.带身份证号码、蓝底的一寸彩色近期免冠照片4张;4.本人身份证、医疗保险卡复印件1份;5.本人住院病历一份;6.本人电话号码和月工资额。
二、门诊慢性病申请办理流程1.提供上述材料2.市医保局和各区分局经办窗口对慢病人员申报的材料进行初审3.市医保局统一组织对慢性病申报材料进行核实4.市医保局按参检病种进行分类，并联系体检医院。
内蒙古自治区常见慢性病报告卡
内蒙古自治区常见慢性病报告卡卡片编号：患者姓名：性别：出生日期年月日身份证号码：职业：1）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2）专业技术人员3）办事人员和有关人员4）商业、服务业人员5）农、林、牧、渔、水利生产人员6）生产、运输设备操作人员及有关人员7）军人8）退休9）无业10）不便分类的其他从业人员民族：1）汉族2）蒙古族3）回族4）满族5）鄂伦春族6）鄂温克族7）达乌尔族8）其他文化程度：1）文盲及半文盲2）小学3）初中4）高中、技校、中专5）大学专科及以上6）不详婚姻状况：1）未婚2）有配偶3）离异4）丧偶现住址：市县（区、旗）街道（镇、乡）居委会（村）联系人：联系电话：饮食习惯：1）荤素均衡2）荤食为主3）素食为主4）嗜盐5）嗜油6）嗜糖吸烟情况：吸烟状况：1）从不吸烟2）已戒烟3）吸烟日吸烟量：平均________支/每日开始吸烟年龄：________岁戒烟年龄：________岁饮酒情况：饮酒频率：1）从不2）偶尔3）经常4）每天日饮酒量：平均________两/每日是否戒酒：1）未戒酒2）已戒酒戒酒年龄：________岁开始饮酒年龄：________岁饮酒种类：1）白酒2）啤酒3）红酒4）黄酒5）其他体育锻炼：锻炼频率：1）每天2）每周一次以上3）偶尔4）不锻炼每次锻炼时间：________分钟坚持锻炼时间：________年锻炼方式：________诊断：1、高血压2、糖尿病（Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病） 3、重性精神疾病 4、冠心病 5、脑卒中6、恶性肿瘤【肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌（女性）、子宫颈癌（女性）】最高诊断单位：1）省级医院 2）市级医院 3）县（区）级医院 4)乡（镇）医院、社区卫生服务中心诊断依据： 1）临床症状 2）临床症状+理化检验 3）病理 4）尸检 5）不详是否服药：1）是 2）否是否规范服药：1）是 2）否诊断日期：年月日报卡单位报卡医师报卡日期年月日填卡说明：1.卡片编号：录入慢性病监测信息管理系统时自动生成，需将自动生成的卡片编号摘录在卡片上，便于查询。
慢病报告
慢病报告201*年南寨乡卫生院慢性病防治工作计划经过去年一年的刻苦努力我乡各村慢性病（高血压、糖尿病）的筛查工作已经基本结束。
今年的工作重点是慢性病档案的管理、进一步筛查慢性病人。
据此现制定我院201*年慢性病工作计划如下：一、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层使用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。
对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。
当患者出现《高血压防治基层实用规范》种的规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，得病情稳定后再转回卫生院继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
二、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理。
对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。
当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回到卫生院继续治疗和随访。
帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理的技术支持。
三、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
四、一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
五、培训定期对所属七个自然村的卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
慢性病肿瘤报告卡
淮阳县主要慢性病及恶性肿瘤病例报告卡门诊号住院号身份证号姓名性别男女民族家庭住址出生日期年月日工作单位职业电话号码发病日期年月日诊断日期年月日诊断单位死亡日期年月日死亡地点报告日期年月日报告单位报告医师诊断依据（可选多项，在□内划√）临床□生化、免疫□X线□病理□心电图□超声波□CT/MRI□内窥镜□手术□细胞（血骨髓片）□尸检（有病理）□不明□疾病诊断ICD-10编码冠心病急性心梗心脏猝死脑卒中脑出血脑血栓形成/脑栓塞蛛网膜下腔出血未定型卒中肿瘤诊断名称原发部位确诊时TNM分期T N M临床分期（0—IV期）期病理类型填卡说明1、填报病种：（1）所有恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）所有中枢神经系统肿瘤（包括良性肿瘤）。
2、如新生儿发病或死亡，填写家长姓名。
3、职业分类：（1）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人（2）专业技术人员（3）办事人员和有关人员（4）商业、服务业人员（5）农、林、牧、渔、水利业生产人员（6）生产、运输设备操作人员及有关人员（7）军人（8）婴幼儿、学龄前儿童（9）离退休人员（10）学生（11）无业或待业（12）不便分类的其他从业人员4、死亡地点：（1）医院病房（2）急诊室（3）家中（4）赴医院途中（5）外地（6）家庭病房（7）敬老院、护理院（8）其他（9）不详5、“ICD-10”编码为必须填写项目，TNM分期及临床分期可以在有条件时填写。
编码可由各登记处根据当地具体情况决定由报告者填写或数据录入人员统一填写。
6、T代表原发肿瘤的范围。
①Tx —原发肿瘤不能确定；②T0 —无原发肿瘤的证据；③Tis—原位癌；④T1、T2、T3、T4 —原发肿瘤的体积及/或范围递增，数字越大，肿瘤累及的范围或程度越大。
N代表区域淋巴结转移的存在与否及范围。
①Nx —区域淋巴结（转移）不明；②N0 —无区域淋巴结转移；③N1、N2、N3 —区域淋巴结侵犯递增。
M代表远处转移的存在与否。
①Mx —远处转移存在与否不能确定；②M0 —远处转移不存在；③M1 —远处转移存在。
内蒙古自治区常见慢性病报告卡
内蒙古自治区常见慢性病报告卡卡片编号：患者姓名：性别：出生日期年月日身份证号码：职业：1）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2）专业技术人员3）办事人员和有关人员4）商业、服务业人员5）农、林、牧、渔、水利生产人员6）生产、运输设备操作人员及有关人员7）军人8）退休9）无业10）不便分类的其他从业人员民族：1）汉族2）蒙古族3）回族4）满族5）鄂伦春族6）鄂温克族7）达乌尔族8）其他文化程度：1）文盲及半文盲2）小学3）初中4）高中、技校、中专5）大学专科及以上6）不详婚姻状况：1）未婚2）有配偶3）离异4）丧偶现住址：鄂尔多斯市鄂托克旗县（区、旗）阿尔巴斯苏木（镇、乡）居委会（村）联系人：联系电话：饮食习惯：1）荤素均衡2）荤食为主3）素食为主4）嗜盐5）嗜油6）嗜糖吸烟情况：吸烟状况：1）从不吸烟2）已戒烟3）吸烟日吸烟量：平均________支/每日开始吸烟年龄：________岁戒烟年龄：________岁饮酒情况：饮酒频率：1）从不2）偶尔3）经常4）每天日饮酒量：平均________两/每日是否戒酒：1）未戒酒2）已戒酒戒酒年龄：________岁开始饮酒年龄：________岁饮酒种类：1）白酒2）啤酒3）红酒4）黄酒5）其他体育锻炼：锻炼频率：1）每天2）每周一次以上3）偶尔4）不锻炼每次锻炼时间：________分钟坚持锻炼时间：________年锻炼方式：________诊断：1、高血压2、糖尿病（Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病） 3、重性精神疾病 4、冠心病 5、脑卒中6、恶性肿瘤【肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌（女性）、子宫颈癌（女性）】最高诊断单位：1）省级医院 2）市级医院 3）县（区）级医院 4)乡（镇）医院、社区卫生服务中心诊断依据： 1）临床症状 2）临床症状+理化检验 3）病理 4）尸检 5）不详是否服药： 1）是 2）否是否规范服药： 1）是 2）否诊断日期：年月日报卡单位阿尔巴斯中心卫生院报卡医师报卡日期年月日。
临床常用各类报告卡填写
填写报告卡、登记本登记后，在门诊日志
检查结果一栏中，填写“肿瘤已报”。②
住院处首诊医生填写报告卡、登记本登记
后，在住院病例首页的右上角填写“肿瘤
已报”。
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居民肿瘤病例报告卡填卡须知
一、填报病种：各系统的恶性肿瘤（包 括各种白血病及红血病）和神经系统的良 性肿瘤（其他系统的良性肿瘤可以不报） 。
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根本死因的定义
• （a）引起一系列直接导致死亡的事件 的那个疾病或损伤；或
• (b )产生致命损伤的事故或暴力的情 况。
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国际死因医学证明书基本格式
死亡原因
Ⅰ 直接导致死亡 的疾病或情况* 前因 任何引起上述原 因的疾病情况， 把根本情况陈述 在最后
填报范围：1、急诊、各科门诊、住院
处，各科室在发现新诊断的肿瘤病例时首
诊医生对首次确诊的恶性肿瘤病例，填写
《报告卡》。2、确诊为新肿瘤的病例报
告一次即可，以后不必再报，若经过治疗
后，又有复发或转移不必再报，但已在外
院确诊为肿瘤（包括已经治疗）而来我院
治疗，不论原发或继发，仍须填写报告卡
。 3、同一患者先后出现二处原发性肿瘤
• 第 I 部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑 关系是：(C) 病（根本死因）发展 (b)病（中介原 因）发展 (a)病（直接死因）导致死亡。各病发生到
死亡的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之
，(a)病最短。
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(1)直肠癌→肝、胰转移癌→上消化道出血休克→死亡
• 填表说明 • 《居民死亡医学证明（推断）书》（以下
各类职业病报告卡样卡
尘肺病报告卡表号：卫统表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[ ] 号有效期至：年姓名：省（自治区、直辖市）地、市县乡镇名称组织机构代码-企业规模 1大型 2中型 3小型 4微型 5不详报告类别 1新病例 2死亡病例 3首次晋期病例4再次晋期病例性别 1男2女合并症*1.肺结核诊断日期年月日2.肺及支气管感染诊断日期年月日3.自发性气胸诊断日期年月日4.肺心病诊断日期年月日5.肺癌诊断日期年月日诊断单位（盖章）：单位负责人：填表人：填表人联系电话：填表日期：年月日填报说明：1.本卡报告单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构和用人单位。
2.尘肺病新病例、晋期诊断病例由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构报告，在作出诊断15天内填卡网上直报。
职业病死亡病例由用人单位或死亡者近亲属向本行政区域内职业病防治机构报告，由职业病防治机构在职业病监测与报告直报系统进行网络报告。
疑难转诊病例一律由确诊单位进行报告。
3.汇总统计时间为同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前。
4.*收集尘肺病人的合并症信息进行填报。
职业病报告卡（不含尘肺病、放射性疾病）表号：卫统表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[ ] 号有效期至：年省（自治区、直辖市）地（市）县乡镇名称组织机构代码-企业规模 1大型 2中型 3小型 4微型 5不详性别 1男 2女诊断单位（盖章）：单位负责人：填表人：填表人联系电话：填表日期：年月日填报说明：1.填报单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构。
2.急性职业病病例确诊1个工作日内，慢性职业中毒和其他职业病确诊15个工作日内，由承担职业病诊断的医疗卫生机构进行网络报告。
农药中毒报告卡表号：卫统表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[ ] 号有效期至：年姓名：省（自治区、直辖市）地、市县乡（镇）村性别 1男2女单一两种及以上具体中毒农药名称：中毒原因 1生产性自用 2生产性受雇3生活性误服（用） 4生活性自服职业安全卫生知识的培训*未接受教育接受教育施药方式* 隔行打药是否退步打药是否顺风打药是否徒手配药是否使用防护用品是否阅读标签是否施药时进食是否用手擦汗是否施药时吸烟是否身体被农药污染是否打药结束后清洗是否药械滴漏是否感觉不适继续工作是否转归 1治愈 2好转 3死亡 4其他诊断单位（盖章）：单位负责人：填表人：填表人联系电话：填表日期：年月日填报说明：1.本卡填报单位为最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构。
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内蒙古自治区常见慢性病报告卡
卡片编号：
患者姓名：性别：出生日期年月日
身份证号码：
职业：1）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2）专业技术人员3）办事人员和有关人员4）商业、服务业人员5）农、林、牧、渔、水利生产人员6）生产、运输设备操作人员及有关人员
7）军人8）退休9）无业10）不便分类的其他从业人员
民族：1）汉族2）蒙古族3）回族4）满族5）鄂伦春族6）鄂温克族7）达乌尔族8）其他文化程度：1）文盲及半文盲2）小学3）初中4）高中、技校、中专5）大学专科及以上6）不详婚姻状况：1）未婚2）有配偶3）离异4）丧偶
现住址：市县（区、旗）街道（镇、乡）
居委会（村）
联系人：联系电话：
饮食习惯：1）荤素均衡2）荤食为主3）素食为主4）嗜盐5）嗜油6）嗜糖
吸烟情况：吸烟状况：1）从不吸烟2）已戒烟3）吸烟
日吸烟量：平均支/每日开始吸烟年龄：岁
戒烟年龄：岁
饮酒情况：饮酒频率：1）从不2）偶尔3）经常4）每天
日饮酒量：平均两/每日
是否戒酒：1）未戒酒2）已戒酒戒酒年龄：岁
开始饮酒年龄：岁饮酒种类：1）白酒2）啤酒3）红酒4）黄酒5）其他
体育锻炼：锻炼频率：1）每天2）每周一次以上3）偶尔4）不锻炼
每次锻炼时间：分钟坚持锻炼时间：年锻炼方式：
诊断：1、高血压2、糖尿病（Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病） 3、重性精神疾病 4、冠心病 5、脑卒中
6、恶性肿瘤【肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌（女性）、子宫颈癌（女性）】
最高诊断单位：1）省级医院 2）市级医院 3）县（区）级医院 4)乡（镇）医院、社区卫生服务中心
诊断依据： 1）临床症状 2）临床症状+理化检验 3）病理 4）尸检 5）不详
是否服药：1）是 2）否
是否规范服药：1）是 2）否
诊断日期：年月日报卡单位
报卡医师报卡日期年月日。