中医医院评审标准实施细则和二级中医医院分等标准及

二级中医病院评审尺度实施细那么和二级中医病院分等尺度及评审核心尺度〔2021年版〕总体说明：一、本细那么所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医病院，民营中医病院参照执行。

二、本细那么中将最底子、最重要，假设未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安然的指标，列为“核心指标〞〔以★标示〕，具备否决作用。

三、本细那么各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一局部中医药效劳功能〔650分〕第一章阐扬中医药特色优势的办法〔40分〕第二章步队建设〔100分〕第三章临床科室建设〔170分〕第四章重点专科建设(90分)第五章中药药事办理〔80分〕第六章中医护理〔70分〕第七章文化建设〔60分〕第八章预防保健〔40分〕第二局部综合效劳功能〔350分〕第一章底子要求和病院效劳〔40分〕一、病院设置、功能和任务〔5分〕二、病院效劳〔17分〕三、应急办理〔9分〕…………。

四、临床医学教育〔7分〕…………。

第二章患者安然〔30分〕…………。

第三章医疗质量〔170分〕一、医疗质量办理组织与制度〔10分〕…………。

二、医疗技术办理〔15分〕…………。

三、医技科室质量办理〔40分〕〔一〕临床查验质量办理〔20分〕…………。

〔二〕医学影像质量办理〔20分〕…………。

四、其他科室质量办理〔85分〕〔一〕手术治疗办理〔20分〕…………。

〔二〕麻醉治疗办理〔15分〕…………。

〔三〕传染性疾病办理(10分)…………。

〔四〕输血办理与持续改良〔15分〕…………。

〔五〕病院传染办理(25分)…………。

五、病历〔案〕质量办理〔20分〕…………。

第四章药事办理〔35分〕…………。

第五章护理质量办理〔35分〕…………。

第六章病院办理〔40分〕…………。

二级中医病院分等尺度及评审核心尺度一、二级中医病院分等尺度按照中医病院评审暂行方法，二级中医病院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。

二级中医病院评审细那么〔2021年版〕共1000分，此中第一局部“中医药效劳功能〞650分，第二局部“综合效劳功能〞局部350分。

二级甲等中医病院、二级乙等中医病院和二级不合格中医病院划分尺度如下：〔一〕二级甲等中医病院应满足以下条件：1．总分≥800分；2．第一局部每章的分值不低于该章总分的80%；3．第二局部得分≥245分；4．核心尺度全部达到要求。

〔二〕二级乙等中医病院应满足以下条件：1．650分≤总分＜800分；2．200分≤第二局部得分＜245分；3．核心尺度全部达到要求。

〔三〕有以下条件之一的，评审结论即定为不合格：1．总分＜650分；2．第二局部得分＜200分；3．有核心尺度不符合要求。

二、二级中医病院评审尺度〔2021年版〕核心尺度尺度及细那么中对那些最底子、最重要、必需做好的，且假设未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安然的尺度，列为“核心尺度〞，具备单项否决〔终止评审进程〕的作用。

核心尺度及要求如下：〔一〕中医药效劳功能局部核心尺度核心尺度一：科室综合查核目标中有阐扬中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

核心尺度二：将对口支援县中医病院、乡镇卫生院和支援社区卫生效劳机构的中医药工作纳入院长目标责任制与病院年度工作方案，并有相关鼓励办法。

中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。

未达到60%，本年度临床科室〔麻醉科、口腔科除外〕不得招聘非中医类别执业医师。

核心尺度三：开展以中医药常识与技能为主的医师按期查核工作。

核心尺度四：开展非中医类别执业医师中医药底子常识与技能培训并查核。

核心尺度五：病院和临床科室定名符合国家中医药办理局关于尺度中医病院病院与临床科室名称的通知的有关规定，不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。

外科二级分科报定名为外一、外二、外三……，不得呈现其他定名。

核心尺度六：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例≥10%。

核心尺度七：中药处方〔饮片、中成药、院内制剂〕处方数占门诊总处方数的平均比例应超过60%。

中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过30%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了7个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或比例在20%-30%，但较上年度增长了3个百分点。

中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%，或未达到50%，但比上年度增长超过了3.0个百分点。

核心尺度八：临床科室制定至少3个以上完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案，诊疗方案应在国家中医药办理局印发的诊疗方案根底上表达本科临床实际和特色。

所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的完善的中医诊疗方案数量≥4个。

核心尺度九：每个临床科室实施至少1个常见病中医临床路径和诊疗方案。

核心尺度十：重点专科研究制定本专科重点病种和常见病种〔至少3个以上〕的中医诊疗方案，诊疗方案应在国家中医药办理局印发的诊疗方案根底上表达本科临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用。

所抽查的2个重点专科6个病种中，符合要求的完善的中医诊疗方案数量≥4个。

核心尺度十一：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。

所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数≥4份。

核心尺度十二：每个重点专科实施至少1个常见病中医临床路径和诊疗方案。

核心尺度十三：按要求积极使用小包装中药饮片，病院小包装中药饮片数≥300种，且在临床应用。

核心尺度十四：科室开展中医护理技术工程数符合要求，所抽查的3个科室开展中医护理技术项数≥6项。

核心尺度十五：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药常识，使用中医病名和中医术语，并与地址科室的中医药特色相结合。

核心尺度十六：中药候药区宣传中医药相关常识。

核心尺度十七：具有提供中医预防保健效劳的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。

核心尺度十八：人员配备满足“治未病〞效劳功能的需要，专职医护人员不少于6人，中医类别人员不低于70%，此中应当有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。

〔二〕综合效劳功能局部核心尺度核心尺度一：明确病院需要应对的主要突发事件策略，成立病院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反响能力。

核心尺度二：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

核心尺度三：成立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗办法、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付工程的知情同意权利。

核心尺度四：实行“首诉负责制〞，设立专门部分，发布投诉地址及方式，加强投诉办理，及时措置患者投诉。

核心尺度五：在诊疗活动中，严格执行“查对制度〞，至少同时使用姓名、春秋两项等工程查对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

核心尺度六：成立手术安然核查、风险评估制度与工作流程。

核心尺度七：严格执行“危急值〞陈述制度与工作流程，接获危急值陈述的医护人员应记录患者识别信息、危急值内容和陈述者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师陈述，并做好记录，医师接获危急值陈述后应及时追踪、措置并记录。

信息系统能自动识别、提示危急值。

核心尺度八：成立主动陈述医疗安然〔不良〕事件与隐患缺陷的制度和工作流程。

核心尺度九：对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权〞制，按期进行技术能力与质量绩效的评价。

核心尺度十：有“非方案再次手术〞的监测、反响、整改和控制体系。

核心尺度十一：有麻醉复苏室，办理办法到位，实施尺度的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的办法到位。

核心尺度十二：重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分〞。

核心尺度十三：开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血传染的方案，严格执行输血技术操作尺度。

核心尺度十四：按照病院传染监测尺度，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标办理，控制并降低病院传染风险。

核心尺度十五：有多重耐药菌〔MDR〕病院传染控制办理的尺度与程序，实施监管与改良。

核心尺度十六：采用国际疾病分类与代码〔ICD-10〕、中医病证分类与代码〔TCD〕与手术操作分类〔ICD-9-CM-3〕对出院病案进行分类编码，成立科学的病案库办理体系，包罗病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

核心尺度十七：有药品不良反响陈述办理的制度与程序，按照规定陈述药物不良反响和不良事件。

成立有效的药害事件查询拜访、措置程序。

有突发事件药事办理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。

核心尺度十八：按照抗菌药物临床应用指导原那么等要求，合理使用药品，并有监督机制。

核心尺度十九：临床护士护理患者实行责任制，为患者提供持续、全程的根底护理和专业技术效劳，优质护理效劳落实到位。

核心尺度二十：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理尺度的框架内开展诊疗活动。

核心尺度二十一：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗效劳，不超范围执业。

核心尺度二十二：有尺度的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

核心尺度二十三：成立病院保障设备处于完好状态的制度与尺度，对用于急救、生命撑持系统仪器设备要始终保持在待用状态，成立全院应急调配机制。

核心尺度二十四：病院对重大决策、重要干部任免、重大工程投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决策并按办理权限和规定报批与公示，由职工监督。