中医医院二级甲等中医医院复评工作实施方案

xx中医医院二级甲等中医医院复评工作实施方案医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。

xx年，医院即将迎来二级甲等中医医院（以下简称：二甲）复评工作，为确保顺利通过二甲复评工作，要求全院职工团结一心，围绕“复评工作”这个中心目标，统一思想，统一认识，统一行动，把各项工作做实、做严、做细，特制定本工作实施方案。

一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的重要方针，严格按照《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》和省中医药管理部门要求，持续规范医院管理、完善制度建设、提高服务质量、促进内涵建设，突出中医药特色优势，提升综合实力，促进医院全面协调、可持续发展。

二、目标任务通过二甲复评，全面规范医院管理，促进学科建设，强化人才队伍，提高医疗质量，保障医疗安全，推动党风廉政建设，建立健全医院发展的长效机制，进一步提高中医药服务能力和综合服务能力。

三、组织保证创建工作实行主要领导挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

1、成立评审工作领导小组组长:xx副组长:xxxxxx组员：xxx职责：负责二甲工作的全面开展,召开各级会议，传达相关文件精神、部署指导、督导检查、统筹安排，做好评审过程中的协调运转、工作领导小组下设办公室,办公地点设在医务科内。

2、全院各科室在复评办的统一部署下，科主任为具体负责人，成立科室工作小组，确定一名评审联络员。

科内工作须责任到人，要有计划、有步骤地完成本科室的评审计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。

四、具体工作内容（一）明确医院发展目标，注重中医特色建设。

1、修定和完善医院中长期发展规划，坚持中医为主的发展方向，明确发展目标。

2、把发挥中医药特色优势的工作作为医院每年工作计划的重要组成部分，力求措施具体，目标明确，考核落实。

3、制定发挥中医药特色优势的具体措施，将发挥特色优势和提高中医临床疗效作为科室综合目标管理考核的重要指标，并建立相应的激励和考核制度。

4、进一步开展对口支援工作，制定可行的工作方案及相应的鼓励措施，保证该项工作的实际效果。

5、认真组织实施“名医工作室”、“医院文化建设”等中医特色优势建设项目。

（二）落实各项管理制度，建设优秀中医队伍。

1、认真落实《关于中医医院突出中医特色优势加强人员配备的通知》的要求，大力引进中医药专业人才，使医院的中医药人员比例逐年上升。

2、建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理制度；健全专业人员技术档案。

3、制定医院中医药人员队伍建设规划，有计划地对全院各级各类医疗业务人员进行培训和考核，并将考核成绩计入个人业务档案。

4、认真开展医师定期考核工作，强化中医药继续教育与培训。

（三）健全质量管理体系，提高综合服务能力。

1、院长为医疗质量管理第一责任人，各临床、医技科室科主任全面负责科室医疗质量管理工作，医疗、护理等部门承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

2、成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统和应急队伍，完善医院应急管理的机制和应急预案，开展应急培训和演练，提高快速反应能力。

3、建立手术医生资格准入制和手术分级授权管理制，定期对手术医师资格和能力进行评价与授权。

4、建立临床“危急值”和主动报告医疗安全（不良）事件制度。

5、按《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理。

6、建立医疗技术风险预警机制和医疗技术损坏处置预案，对新开展的医疗业务实行严格的全程追踪管理和评价。

7、按《中医医院重症医学科建设与管理指南（试行）〉建立重症医学科的管理制度和岗位职责，并按“重症医学科医护人员基本技能要求”对人员实行资格、技术能力准入管理；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度。

8、严格执行多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。

应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

9、建立病历书写质量评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）规范临床科室建设，突出中医特色优势。

1、合理设置临床科室，严格按要求进行科室命名；科室建设按中医医院科室建设与管理指南的相关要求进行。

2、严格执行《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关要求。

3、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

4、积极开展中医诊疗技术项目，采用非药物中医治疗方法。

并制定相应的鼓励和考核制度，以督促此项工作的落实。

5、按要求合理配置应用中医诊疗设备，以保证特色诊疗手段的治疗效果。

（五）强化重点专科建设，攻克中医治疗难点。

1、各级重点专科按要求在床位、设备、人员等方面进行设置和配备，技术及业务达到规定要求。

并建立专科研究室和专科信息库。

2、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施，确立的重点病种应有明显的中医药特色优势，有针对中医治疗难点的研究课题。

3、加强专科名老中医学术继承工作，培养专科学术继承人。

挖掘整理名老专家的学术经验及做好临床疗效的观察总结，在继承和弘扬中医药特色优势的努力中出文章、出成果。

4、大力开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。

（六）严格落实诊疗方案，积极推广临床路径。

1、各临床科室按国家中医药管理局印发的常见病诊疗常规，结合本科特色，制定并实施常见病及各科优势病种的诊疗方案三3个，定期对方案进行分析、总结、评估、优化。

2、各级重点专科按要求制定并实施本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗难点，提出解决难点的思路和措施。

3、手术科室制定常见病围手术期中医干预诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

4、实施国家中医药管理局制定的常见病中医临床路径每科三2 个，定期对临床路径的实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准。

重点专科按要求积极实施和推广临床路径。

5、医务科在每月对病历质量的监控中严格检查诊疗方案的落实和临床路径的开展情况。

（七）加强医院药事管理，确保中医治疗效果。

1、按《医院中药房基本标准》设置中药房，保证中药房各部门的房屋使用面积达标；并按要求配备各级各类中药资质人员。

2、严格执行《中药饮片管理规范》及《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》。

结合医院实际，制定相应的管理制度、岗位职责和操作规程。

药事管理部门定期进行检查和考核。

3、按《医疗机构中药煎药室管理规范》设置煎药室，进一步完善煎药室管理制度和操作流程，严格规定煎药人员的上岗资质，随时检查煎药质量，定期向临床医生及患者征求意见，不断改进煎药质量，保证临床治疗效果。

4、建立健全中药制剂的管理制度和操作规程，并严格执行。

5、加强临床药学的建设与管理，开展处方点评，提供用药咨询，建立药物安全性监测管理制度，按规定报告药物不良反应，促进安全和合理用药。

6、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，建立有效机制，促进合理用药。

（八）积极开展辨证施护，提供中医特色护理。

1、护理管理组织体系健全，管理制度、标准和监测措施完善；力求按规定配备人力资源，有护理单元人员的配备原则和紧急状态下调配护理人力资源的预案;护理人员实施分级管理，各岗位职责明确。

2、认真落实《中医医院中医护理工作指南（试行）》，在护理管理和临床护理工作中，着重个性化的护理，提供具有中医特色的康复和健康指导。

3、严格执行《中医护理常规技术操作规程》积极开展辨证施护。

4、加强护士“三基”培训，要求临床护理人员熟练掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作。

5、分级护理措施落实，有质量评价标准并定期评估；全院实行责任制护理，为患者提供连续、全称的基础护理和专业技术服务。

6、加强安全管理，完善并落实各类查对制度，设置患者身份识别标示;全院设置防止患者跌倒、坠床等意外事件发生的标示和设备，有防止压疮发生的措施和方法。

（九）狠抓医院文化建设，弘扬中医优秀文化。

1、制定医院文化建设方案。

2、修订和完善医院行为规范，规范职工的一言一行，在医院服务文化和管理文化中凸显中医药文化特色。

（十）加强党的领导1、健全并完善党委工作制度，建立重大事项管理制度，落实党务公开，加强领导班子和干部队伍的作风建设。

2、加强基层党支部建设，发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。

3、建立健全党风廉政建设责任制度和体系，加强对廉洁自律各项制度执行情况的监督实行廉洁风险防控。

五、实施步骤（一）动员部署阶段（XX年x月x日〜x月xx日）1、召开全院动员大会，宣讲“二甲”复评对医院发展的重要性，下发本院《二级甲等中医医院复评工作实施方案》。

2、各科室认真组织学习《二级中医医院评审标准》严格组织实施。

3、将《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》进行分工，落实分组负责领导、负责职能部门，责任到人。

4、组织部分责任人到相邻友好医院参观、学习先进经验，提升管理水平和能力。

（二）组织实施阶段（xx年x月x日〜x月x日）1、各职能部门按照评审标准的要求，结合医院实际情况和各项管理制度，加大管理力度，逐条对比梳理，落实措施，做好自身及分管科室的复审工作。

2、各科室要加强工作落实，对照评审标准查找存在的问题认真落实实施计划与具体措施，确保达标。

3、按照评审标准的要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好复评汇报材料的准备。

（三）自查自纠阶段（xx年x月x日〜x月x日）1、医院复评工作领导小组办公室要及时督导各部门工作，加强指导和评价，把迎检工作的压力变成促进医院提高服务水平和综合实力的动力。

2、各部门按照国家中医药管理局颁发的《二级中医医院评审标准》，结合实际，有计划、有步骤的进行自查自纠。

3、各部门对存在的问题，制定出整改措施，并逐条检查落实。

4、医院统一组织模拟评审检查，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破，对医院创建工作进行全面考评验收。

5、根据模拟考评验收得分情况，全院反馈，进一步查漏补缺。

（四）迎评阶段（xx年x月）1、召开迎评工作专题会，对迎接医院等级评审工作做具体安排。

2、将经审核的评审资料、迎评手册等资料印制成册。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的医疗服务迎接医院等级评审。

五、工作要求（一）进行医院二甲复评旨在建立医院科学的长效管理机制，提高医院的救治能力。

通过医院二甲复评，按照标准规范各科室、各职能部门的管理形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

（二）评审标准中的核心条款内容，各科室要认真落实，各职能科室务必加强监管，促进各项工作持续改进。

（三）医院将二甲复评工作纳入综合目标管理，各职能科室要根据复评工作计划加大管理力度及时进行布置、落实、指导，时时了解工作进展情况。

对于全院职工在复评工作中的表现，各职能部门要按照医院管理制度严格进行考核。