中国人体器官志愿捐献登记表
中国器官捐献申请书模板
尊敬的中国人体器官捐献管理中心：我，[您的姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[出生年月日]，身份证号码：[身份证号码]，籍贯：[籍贯]，现居住地：[现居住地]，是一名具有完全民事行为能力的公民。
在此，我郑重向贵中心提出器官捐献申请，现将有关事项说明如下：一、捐献意愿1. 我自愿成为中国人体器官捐献志愿者，愿意在符合相关法律法规、医学伦理和本人意愿的前提下，捐献自己的器官，用于挽救他人的生命。
2. 我理解器官捐献是一项严肃的生命活动，涉及社会道德、伦理和家庭情感等多方面因素，因此，我承诺在捐献前与家人充分沟通，取得他们的理解和支持。
二、捐献条件1. 我身体健康，无传染性疾病，无器官功能障碍，符合器官捐献的基本条件。
2. 我已充分了解器官捐献的相关知识，包括捐献流程、风险和注意事项等。
3. 我承诺在捐献前，将遵守国家法律法规和贵中心的各项规定，配合完成相关手续。
三、捐献器官1. 我愿意捐献的器官包括但不限于心脏、肝脏、肾脏、肺脏、胰腺等。
2. 我承诺在捐献前，将根据自身实际情况和医生建议，选择最合适的器官进行捐献。
四、捐献程序1. 我将在本申请书签署后，持本人身份证等相关证件，到当地红十字会或指定机构进行登记。
2. 我将按照贵中心的要求，配合完成体检、评估等程序。
3. 我将在符合捐献条件的情况下，根据医生建议和本人意愿，确定捐献时间。
五、其他事项1. 我理解器官捐献是一项长期承诺，我将珍惜自己的生命，维护自身健康，确保捐献的实现。
2. 我承诺在捐献过程中，遵守国家法律法规和贵中心的各项规定，尊重医护人员和受捐者。
3. 我愿意接受贵中心对我捐献行为的指导和监督，为推动我国器官捐献事业的发展贡献自己的力量。
特此申请，敬请批准！申请人：[您的姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]申请日期：[申请日期]附件：1. 身份证复印件2. 近期体检报告敬请审阅！此致敬礼！中国人体器官捐献管理中心[申请日期]。
器官人体捐献申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的器官捐献协调员：您好！我叫[您的姓名]，性别[性别]，年龄[年龄]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[居住地址]。
在此，我郑重地向您提出器官捐献申请，希望能够将自己的器官在离世后捐献给有需要的人，为他们带来生命的希望。
一、申请捐献的动机1. 生命至高无上，关爱他人是中华民族的传统美德。
作为一名有责任感的公民，我希望在生命的最后时刻，能为他人奉献一份爱心，让我的生命在他人身上延续。
2. 器官捐献是一项利国利民、利己利他的善举。
通过捐献器官，可以帮助那些急需器官移植的患者重获新生，为社会传递正能量。
3. 我国器官捐献事业尚处于起步阶段，捐献人数相对较少。
作为一名有社会责任感的公民，我希望通过自己的行动，为推动我国器官捐献事业的发展尽一份绵薄之力。
二、申请捐献的器官类型我申请捐献以下器官：1. 心脏：愿将自己的心脏捐献给需要心脏移植的患者，让他们重获健康。
2. 肝脏：愿将自己的肝脏捐献给需要肝脏移植的患者，让他们重获新生。
3. 肾脏：愿将自己的肾脏捐献给需要肾脏移植的患者，让他们重获生命。
4. 肺脏：愿将自己的肺部捐献给需要肺部移植的患者，让他们重获健康。
5. 消化系统器官：愿将自己的消化系统器官捐献给需要移植的患者，让他们重获健康。
三、申请捐献的条件1. 身体健康：我保证在申请捐献时，自己的身体各项指标均符合器官捐献的条件。
2. 无传染病：我保证自己没有患有任何传染病，如乙肝、丙肝、艾滋病等。
3. 无精神疾病：我保证自己没有患有精神疾病，能够理解器官捐献的意义。
4. 无重大疾病：我保证自己没有患有重大疾病，如癌症、心脑血管疾病等。
5. 无遗传性疾病：我保证自己没有患有遗传性疾病，如遗传性精神病、遗传性心脏病等。
四、申请捐献的程序1. 我将向所在地的红十字会或医疗机构提出器官捐献申请。
2. 机构将对我的身体进行初步检查，确认是否符合器官捐献的条件。
3. 如果符合条件，机构将安排我进行详细检查，包括血液检查、器官功能检查等。
器官捐献！人体有多少器官可以捐献？
器官捐献！人体有多少器官可以捐献？文 / 干玎竹图 / 白鸽编 / 袁月【搜狐健康】6月30日，北京同仁医院王辉医生猝然离世的消息刷了屏。
这位年仅32岁的医生被大范围缅怀，不仅仅是因为他的优秀，他的乐观，更是因为他的善良：在他离开后，他的家人决定捐献他的眼角膜，给患者送去光明，这也是一名眼科医生对患者最后的关爱。
在我们身边，这样故事也越来越多……——2019年1月27日，一支“一个人的篮球队”出现在WCBA 全明星赛场上，5名年龄各异的队员身体里都有着同一个人的器官。
这个人就是热爱篮球的湖南16岁少年，2017年4月27日，因突发脑溢血，年龄定格在了16岁。
爸爸妈妈让他以另一种方式“延续生命”，他的名字叫叶沙……——2018年10月15日，一条“为生命接力”的消息刷爆朋友圈：小YZ由于意外事故，需要由内蒙古人民医院转诊北京天坛医院，请自驾车主们16日上午5时至13时期间，在高速公路G6、G7进京方向，北四环外环由东向西，西四环外环由北向南，南四环外环由西向东等路段看到救护车京PH5903、京Q31A35、蒙AYV120三辆车辆的车队，有序避让。
内蒙古、河北、北京三地打通了一条跨省极速的“生命通道”。
一个多月后，他的年龄定格在了13岁。
妈妈将他的角膜作为“光明的礼物”捐献出去，他的名字叫小宇泽……人间有大爱，“为生命接力”的故事让我们感动不已。
但是，并不是所有人都了解，只有死亡以后才可以参与人体器官捐献吗，到底哪些器官可以捐献？今天搜狐健康就为大家梳理一下哪些可以成为“生命的馈赠”。
什么是器官捐赠？器官捐赠就是当一个人被诊断脑死亡，只能依靠呼吸机和药物维持生命体征时，基于个人生前的意愿且家属的同意，以无偿捐赠的方式，把自己的器官捐赠给濒临死亡、等待移植的病人，让他们的生命得以延续，或者捐赠给医学院校用于医学教学。
但身体健康的成年人也可以将自己的一个肾脏或部分肝脏捐赠给亲属或配偶。
哪些器官可以捐赠？器官捐赠的范围包括细胞捐赠、组织捐赠和器官捐赠。
志愿捐献遗体、器官申请书
志愿捐献遗体、器官申请书
我志愿将自己的遗体无偿地捐献给祖国的医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力，贡献自己最后一份力量。
为使我的愿望得以实现，现已征得我亲属的同意和支持，并委托作为我遗愿的全权执行人。
我保证在去世后，尽快由执行人通知相关部门，任何人无权干预、阻挠及索要赔偿；我保证不在遗体接收单位举行任何形式的祭祀活动；我保证申请书上填写的直系亲属齐全、无遗漏。
申请人（签名）
年月日
申请人情况：
亲属代表意见：
经仔细阅读的志愿捐献遗体申请书并与其当面交谈后，我（们）认为他（她）的志愿是高尚的，我（们）郑重地表示尊重他（她）的遗愿，并保证他（她）逝世后及时通知委托执行人，无条件地执行其遗愿。
签字：
年月日
同意申请人意见的直系亲属或签名：
执行人（受委托人）
注：1、执行人可委托直系亲属、家属或亲友代表，以及工作单位或居委会干部担任。
2、志愿捐献遗体者逝世后，志愿者家属或受委托人携带死亡证明和经过公证的《鞍山市公民志愿捐献遗体申请登记表》及时与鞍山市红十字会联系，商量具体接受事宜。
鞍山市红十字会联系电话：
2516177 2516188。
遗体器官捐赠申请书模板
遗体器官捐赠申请书模板尊敬的登记接受站：我，（姓名），性别：（男/女），出生日期：（年/月/日），身份证号码：（XXXXXXXXXXXXXXXX），现居住于（地址），特此向贵站提交遗体器官捐赠申请书，表达我真诚的捐赠意愿。
一、捐赠意愿1. 我自愿在死亡后捐献我的遗体，包括器官，以救助那些需要器官移植的患者，帮助他们恢复健康，重返社会。
2. 我理解并同意遗体器官捐赠是在自愿、无偿的原则下进行的，不期望任何形式的补偿或报酬。
3. 我明确表示，我的捐赠意愿是终身的，任何情况下都不予变更或撤销。
二、个人信息1. 我保证提供的个人信息真实、准确、完整，以便贵站进行登记和管理工作。
2. 我同意贵站对我的个人信息进行保密，不得泄露给未经授权的第三方。
三、法定代理人1. 我确认我的法定代理人对我的遗体器官捐赠事宜完全知情并同意。
2. 我授权法定代理人对我的捐赠意愿进行变更或撤销，如果在未来有任何情况变化，我愿意接受法定代理人的决定。
四、捐赠方式1. 我选择直接到贵站办理捐赠登记手续，并愿意配合贵站的相关规定，完成捐赠流程。
2. 我同意在死亡后，由我的法定代理人或执行人按照我的捐赠意愿，将我的遗体器官捐赠给医学科学事业。
五、声明1. 我在此明确表示，我具备完全民事行为能力，自愿作出本捐赠申请，并承担相应的法律责任。
2. 我理解并接受遗体器官捐赠的相关法律法规，以及捐赠过程中的权利和义务。
3. 我希望通过本捐赠申请，为社会做出贡献，实现人生的价值。
在此，我真诚希望贵站能够接受我的遗体器官捐赠申请，并协助我完成相关手续。
我将积极配合贵站的工作，为遗体器官捐赠事业贡献自己的一份力量。
此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：（年/月/日）注：此为遗体器官捐赠申请书模板，申请人可根据个人情况进行修改和完善。
在提交申请前，请确保已充分了解相关法律法规，并征得法定代理人的同意。
中国癌症基金会捐头发申请表格
我国癌症基金会捐头发申请表格一、申请人基本信息1. 尊称：___________2. 芳龄：___________3. 性别：___________4. 通联通联方式：___________5. 位置区域：____________6. 电流信箱：___________7. 唯一识别信息号码：___________8. 捐赠者关系（本人／亲属／朋友）：___________9. 捐赠者尊称（若非本人）：___________10. 捐赠者通联通联方式（若非本人）：___________二、捐赠头发信息1. 捐赠头发长度：___________（厘米）2. 捐赠头发颜色：___________3. 捐赠头发质地：___________4. 捐赠头发是否有染色或烫发：是／否5. 头发捐赠方式：剪发／理发店捐赠／邮寄捐赠6. 捐赠头发数量：___________（克）三、捐赠动机及说明1. 捐赠头发动机：___________2. 是否愿意接受公开捐赠经历采访：是／否3. 捐赠头发经历共享（可选）：_____________四、其他相关信息1. 是否有捐赠头发的相关经历：是／否2. 是否接受通过捐赠头发获得的相关宣传：是／否3. 是否愿意成为我国癌症基金会的头发捐赠大使：是／否4. 是否同意个人信息在捐赠活动中进行公开：是／否五、申请人签名：___________ 日期：___________在填写完毕申请表格后，请将其发送至我国癌症基金会指定的电流信箱或邮寄位置区域。
如有任何疑问或需要帮助，请随时通联我国癌症基金会的工作人员。
感谢您的捐赠和支持！我国癌症基金会捐头发申请表格六、捐赠头发的意义头发对于每个人来说都是一种珍贵的财富，而对于患有癌症等疾病的患者来说，失去头发可能会给他们的心灵和自尊带来巨大的伤害。
捐赠你的头发可以帮助他们恢复信心，振作精神，面对艰难的治疗过程。
你的善举将给他们带来无比的温暖和鼓舞，让他们重新找到生活的勇气和力量。
造血干细胞捐献-志愿者入库登记表
志愿捐献者健康状况征询表1.您是第一次报名登记吗是( )否（）2.您是本地常住人口吗是( )否（）3.您的年龄在18-45岁之间是( )否（）4.您的健康状况良好是( )否（）5.您已了解造血干细胞捐献的全过程是( )否（）符合以上条件者，请继续回答下列问题：（回答下列问题时，“是”请在□内划√，“否”则划×）□1、是否曾患过乙型、丙型肝炎，现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体阳性□2、是否曾患过敏性疾病并反复发作，如荨麻疹、支气管哮喘、耐药性过敏等□3、是否患过结核病，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核□4、是否患有心血管疾病，如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎□5、是否患有呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺功能不全□6、是否患有消化系统或泌尿系统疾病，如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、慢性泌尿道感染、肾病综合症以及慢性胰腺炎□7、是否患有血液病，如贫血、白血病、真性红细胞增多症及各种出、凝血性疾病□8、是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病，如脑垂体疾病，肾上腺疾病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病□9、是否患有器质性神经系统疾病或精神病，如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等□10、是否患有影响健康的良性肿瘤□11、是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术□12、是否患有慢性皮肤病，特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病，如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等□13、是否患有眼底有变化的高度近视□14、是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等□15、是否患有性病、梅毒、麻风病和艾滋病或是艾滋病病毒感染者□16、是否有过吸毒史□17、是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血□18、是否在五年内曾输注过全血及成分血我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人，错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全，而主观故意的错误陈述和隐瞒与人道主义善举相悖。
人体器官捐献表格
人体器官捐献表格Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】公民身故后人体器官捐献告知书亲属：感谢你们在家庭承受着巨大痛苦的时候，愿意代表你们的家人做出身故后人体器官捐献的决定。
这将挽救很多人的生命，给许许多多的家庭带来希望。
请仔细阅读以下内容：1、公民逝世后人体器官捐献就是当一个人去世时，将其功能良好的器官以自愿、无偿的方式捐献给国家人体器官捐献管理机构，用于救治因器官衰竭而需器官移植的患者，使其能够延续生命、改善生活质量。
2、人体器官捐献的前提：一是所有的抢救措施都失败,有关专家对患者的病情进行会诊、讨论认为患者预后不良,无法避免死亡。
二是亲属在充分了解患者病情的情况下，放弃对患者无效的医疗干预。
三是患者本人生前表示同意器官捐献或未表示不同意器官捐献，其亲属以书面的形式共同表示愿意待其身故后捐献器官；患者本人生前明确表示不同意身故后人体器官捐献，任何组织和个人都不得替其做出同意捐献的决定。
3、患者本人或/和亲属有权决定是否捐献器官及捐献何种器官，有权在捐献手术之前以书面的形式撤销、更改捐献登记。
4、亲属有义务提供患者和亲属真实的身份证明及关系证明。
5、为最大限度的保证捐献器官的效用，撤除患者各种无效医疗干预在手术室完成，由医生判断死亡后再进行器官的获取手术，获取手术将严格按照外科手术标准和捐献意愿完成，并恢复遗容遗貌。
红十字会的工作人员会见证全过程。
6、器官移植时需要考虑诸多的因素，如配型情况、移植患者的病情紧急程度等，所以器官捐献不做定向捐献，根据器官分配原则来确定接受者。
7、基于尊重器官捐献者和接受者的隐私权，双方的信息都将严格保密，以避免当事人产生不必要的困扰。
如果双方同意，相关的工作人员会告知捐献者亲属有关器官接受者手术后的康复情况。
8、其它本人已阅读并理解上述内容，并签字为证。
协调员：日期：年月日供者器官获取记录表供者医院时间:器官捐献协调员: 死亡确认医生:1.插管及灌注2.在手术室中需记录小组1 小组2手术医生: 手术医生:助手: 助手:灌注: 灌注:潜在捐献者病情介绍单潜在捐献者病情介绍书写说明首先感谢您对器官捐献工作的支持，潜在捐献者病情介绍会在捐献者档案中留档保存，须包含以下内容：一、一般情况：包括姓名、性别、出生年月、身高、体重、救治医院/科室、住院号等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中国人体器官捐献志愿登记表
公民自愿逝世后捐献人体器官是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。
我已了解人体器官捐
献的基本常识和有关政策法规，承诺在逝世后自愿无偿捐献器官用于救治器官衰竭的患者，并做以
下志愿登记：
本人相关信息：
姓 名：
性 别： 出生年月： 民 族：
学 历： 职 业：
国 籍： 宗 教： 联系电话： 邮箱Ｅ－ｍａｉｌ：
证件类型： 证件号码：
现居住地： 邮政编码： 户籍地址： 邮政编码： 是否征得家人同意： 是 □ 否 □
家属姓名： 与本人关系：
移动电话： 固 定 电 话：
（我保证填写的以上信息准确真实，如发生变更或个人意愿发生变化时，及时告知登记机构。
）
我自愿无偿捐献：
全部器官 □
或：肾脏 □ 肝脏 □ 心脏 □ 肺脏 □ 胰腺 □ 小肠 □ 其它（ ）
器官捐献志愿登记者签名： 年 月 日
编 号：
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制作
监制
报名登记须知
感谢您支持人体器官捐献事业！
在填写器官捐献志愿登记信息前，请仔细阅读以下内容：
１． 根据《人体器官移植条例》（国务院令４９１号）规定，人体器官捐献必须遵循自愿、无偿的原则。
２． 人体器官捐献志愿登记是指在中华人民共和国境内、年满１８周岁的完全民事行为能力人，自愿表达其逝世后无偿捐献器官用于救治器官衰竭患者的意愿，并按照相应程序进行登记注册的行为。
３． 公民逝世后器官捐献是当一个人死亡后，将其功能良好的器官或组织以自愿、无偿的方式捐献给国家人体器官捐献管理机构，用于救治因器官衰竭而需器官移植的患者，使其能够延续生命，并改善其生活质量。
４． 请确保个人信息真实准确，如个人信息发生变动，请及时告知登记机构。
我们会对所有信息保密。
５． 若个人捐献意愿发生改变，登记者有权登录网站或以书面的形式撤销和变更登记。
６． 器官捐献志愿登记者报名登记后，请告知家属（配偶、成年子女、父母），获得家人的理解、支持和同意。
７． 公民逝世后器官捐献无绝对年龄限制，原则上身体健康、没有传染病、没有癌症（原发脑肿瘤除外），一般都可以登记成为志愿者。
但逝世后是否可以捐献器官，将由医疗专家评估后决定。
８． 公民逝世后器官捐献严格按照法律程序和医疗程序进行，任何时候都不会影响登记者在发生意外或疾病时的抢救和治疗。
９． 如不能现场递交此登记表，请按如下地址寄往中国人体器官捐献管理中心。
（单位：中国人体器官捐献管理中心业务部；地址：北京市东城区东单北大街干面胡同５３号，中国红十字会总会训练中心２０７室；邮编：１０００１０）
１０．我已阅读并知悉上述须知。
志愿登记者签名：
年 月 日。