西安市一级医院消毒供应室质量验收标准

9.包装：
（1）器械包装组与摆放：盘、盆、碗等器皿类单个包装并打开盖子，多个物品包装时器皿开口方向一致，器皿间用吸湿毛巾、纱布或医用吸水纸隔开；组合拆开，针拴、针管分开；剪刀和血管钳等轴节撑开；管腔类物品盘绕放置，不打折，接头开关打开，管腔通畅；器械包重<7㎏，敷料包重<5㎏。下排气锅物品包体积<30×30×25㎝；预、脉动真空锅物品包体积<30×30×50㎝。
3.工作区域分去污区、检查包装区、灭菌物品存放区，三区划分清楚，区域间有实际屏障。※4
4.三区设立人员进出缓冲间并设有洗手设施、防护用品等。不是双扉灭菌器者必须设独立消毒间。
5.平面设计必须是“由污到洁”的工作流程。不得洁污交叉或物品回流。※5
6.去污区进行污物回收与分类、清洗、下收车辆、塑料箱冲洗消毒等；
各标识不清，一项不合格 -0.5
3.无三区划为否决项
4.一项不合格 -0.5
5.任一项不合格 否决项
6.任一项不合格 -1
7.任一项不合格 -1
8.无传递窗 -1
9.任一项不合格 -1
10.任一项不合格 -1
11.任一项不合格 -0.5
12.无明显标记和完善装置 -1
三、设备设施
20分
1.洗手设施：流动水、洗手液、非手触式开关、擦手纸巾或烘干机。
10.灭菌：
（1）下排气、预真空锅装量分别<80%、90%，预、脉动锅装量分别＞10%、5%。
（2）尽量将同类物品同锅灭菌，否则应纺织类物品放上层，金属类物品放下层；使用下排气锅应大包放上层，小包放下层。
（3）装载物品应用专用灭菌架或篮筐；器械类包放平，盆盘碗类物品斜放或倒立，纺织
类物品竖放，自动启闭式筛孔容器平放，玻璃瓶等器皿类物品应倒立或侧放；灭菌包之间间隔距离≥2.5㎝；物品不能接触灭菌器内壁及门。
4.缺一项或配置不能满足需要 -1
5.缺一项或配置不能满足需要 -1
6.缺一项或配置不能满足需要 -1
四、材料
10分
四、材料
10分
1.清洁剂：推荐使用医用、无泡、符合规范要求的液态型清洁剂。特殊感染的器械清洗剂一洗一换。
2.洗涤用水：有符合GBA5749-85《生活饮用水卫生标准》的冷热自来水；去离子水、软化水或蒸馏水，其水质标准应符合中国国家实验室用水标准GBA6682-92中的三级标准。（电导率应≤5ⅴμm/㎝,25℃）
2.回收：使用后器械湿式保（清水或多酶液）保存：特殊感染性疾病污染的器械放入防污染扩散的容器内，标明感染类型，尽快送供应室处理；消毒供应中心用封闭式回收车按照规定路线定时下科收集，尽量避免在使用科室清点、核查和记录；回收车每次用后应清洗或消毒，干燥存放。
3.分类：根据器械的材质、形状、精密程度与污染状况进行分类。
（五）人员业务素质的基本要求（5分）
掌握供应室基础知识和专科技能，掌握本科各种设备性能及使用方法。
1.掌握各种物品的清洗流程、方法及包装要求，选择正确灭菌方法。
2.掌握各种清洁剂、润滑剂、除锈剂、消毒剂正确使用方法。
3.掌握自动清洗机、超声清洗机的性能和使用方法。
4.非压力容器操作人员应熟悉灭菌器的使用原理和方法。
2.有各层次工作人员培训计划及落实、考核记录。
3.建立各岗位、各区域流程与质量标准，质量管理与持续改进评价小组每月对质量问题进行分析，提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续改进。
4.负责接待参观学习人员。
5.护士长必备以下记录：质量检查记录、差错事故登记、固定资产登记、各种消毒记录、各种监测记录、临床反馈意见记录、其他按等级医院标准要求。
4.提问、查记录。不符合 -1
5.不合格 -0.5
6.不合格 -0.5
六、操作程序
15分
六、操作程序
15分
六、操作程序
15分
1.应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本流程。
一般诊疗器械必须先清洗再消毒或灭菌。特殊感染性疾病（破伤风、气性坏疽、炭疽、朊毒等）污染的器械先消毒再清洗再消毒或灭菌，朊毒感染器械的灭菌按《消毒技术规范》要求进行处置。
3.一次性物品应定期盘点并记录。置于货架上，摆放有序，库房清洁、干燥。
4.发现不合格产品应立即停止发放和使用，并通知相关部门。
5.一次性物品大、小包装必须有生产日期、失效日期。
6.一次性无菌物品不得重复使用。
1
1
1
1
0.5
0.5
1.一项不合格 -0.5
2. 一项不合格 -0.5
3. 一项不合格 -0.5
6建立查对制度。
7.建立下收下送制度。
8.建立消毒供应质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度。
9.建立工作人员自身防护制度。
10.有停水、停电、灭菌器故障等紧急预案，对突发事件有防范措施和处理指引。
11.定期与各需求科室联系，定期征求意见，记录问题、有反馈和整改措施。
12.建立设备档案，保存完整的设备、设施维护保养记录。
1.集中管理：将全院所有需要复用的医疗用品、器械集中由消毒供应室完成，包括回收、清洗、消毒、灭菌、发放等。如未集中管理的科（室）须符合本验收标准；
2.建立消毒供应室工作流程和操作规范文件。※1
3.建立各岗位工作职责。
4.建立培训制度。按年工作计划和季工作重点，对各级各类工作人员有针对性的培训。
5.建立各环节质量评价标准，保存质量检查、监督记录。
检查与包装区进行物品的检验与包装、敷料制作、灭菌等工作（敷料制作与器械打包应分室）；
灭菌物品存放区进行灭菌物品的储存与发放。
7.工作区域空气流向由洁到污，灭菌物品存放区的温度﹤25℃，相对湿度﹤60%，保存温度和湿度记录。
8.检查包装区与去污区间有传递窗。
9.灭菌物品存放区不设洗手池。
10.物流路线上不设墩布池；污染区、清洁区墩布分开放置，地漏应采用防返溢式，下水道出口应采取防鼠措施；污水集中排入医院污水处理站。
5.储存、发放设施：带孔储存柜，密闭式下送车等。
6.个人防护用品：护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、鞋、防水围裙等。
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5
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2
3
1.缺一项或配置不能满足需要-0.5
2.缺一项或配置不能满足需要 -1；超声清洗机应有
EN ISO 9001和EN ISO 13485认证
3.缺一项或配置不能满足需要 -1
3.润滑剂：须为水溶性，不能用石蜡油等非水溶性溶剂。
4.包装材料：
（1）棉布材料：使用>120支纱非漂白棉布，无破损，无补丁。
（2）无纺材料：为纺织纤维和/或无纺纤维组成，不包括矿物质纤维。为医疗专用，符合规定，一次性使用。
（3）纸塑材料：纸质应符合《GB/T-19633 2005最终灭菌医疗器械的包装》的要求；塑料薄膜为具有两层复合，不得使用具有毒性物质的材料，塑料薄膜不能出现针孔类的缺陷，不能有任何异物，并符合有关封装的规定，一次性使用。
（4）硬质容器：材料、设计、结构和表面应有利于内部和外部的清洗及消毒灭菌；
不易变形，密封性能符合要求。
5.监测材料：应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制BD、生物、化学测试包应符合《消毒技术规范》有关要求。
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1
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1
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1.不符合要求 -2
2. 不符合要求 -1
3.不符合要求 -2
5.消毒供应室的工作人员应参加消毒供应相关知识的培训：管理人员每年不少于20学时，其他工作人员不少于8学时；新参加工作需岗前培训有记录。
6.所有工作人员每年体检，有传染病、皮肤病（活动期）、精神病不得上岗。有完整体检证明。※3
（四）护士长管理（5分）
1.护士长实行目标管理。（年度目标和计划、月重点、周安排及实施记录）。
11.工作区天花板、墙壁应光滑无缝隙；墙角需为圆弧形。地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。电源插座采用嵌墙式防水安全形，供电系统安装自水平面向上﹥140㎝。
12.设立安全通道，有明确的防火疏散指引标记和完善的灭火装置。
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否
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否
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1.位置不适当或周围有污染源 -1~2
2.区域分隔不清；设置不合理 -2
4.清洗：根据不同物品分别采取不同的清洗方式，包括手工清洗、机械清洗等。（耐热、耐湿的器械与物品采用机械清洗方法；精密、复杂的器械先手工清洗，再用机械清洗方法。）
清洗流程：初洗、多酶浸泡、刷洗或超声清洗、漂洗。
手工清洗：包括初洗、多酶浸泡、刷洗或（超声清洗、漂洗与干燥）。操作时做好标准预防；清洗时打开轴节，拆开组合，在流动水中冲洗，再清洗液面下刷洗；刷洗用具用后消毒。
1.未集中管理-1（未集中管理但符合规范不扣分）
2.流程有缺失、颠倒或错误项 否决项
3-12项无或不完整-0.5
1.无相应技术职称-0.5
2.工作人员配置不合理-1
3.无上岗证-1
4.否决项
5.一处未按要求完成培训 -0.5
6.否决项
1.未做到 -1
2-5项一处不符合要求 -0.5
1-7项一项不掌握 -0.5
西安市一级医院消毒供应室、综合管理
23分
一、综合管理
23分
（一）管理体制：（3分）
1.由主管院长或护理部总护士长直接领导。
2.消毒供应室设专职护士长负责日常工作。
3.成立医院消毒供应室质量监督组，定期对消毒供应室的工作进行检查、评定记录。
（二）规章制度：（否+6分）
（1） -1
（2） -1
（3） -1
（4） -1
5.无相应生产资质和质量证明或不符合规范要求 -1
五、一次性用品
5分
1.一次性使用无菌医疗用品，入库前检查检验合格证，外包装标记清楚，没有污渍、水渍、霉变、包装无破损、变形等。