直肠癌根治术前或术后放射治疗规范
朱远直肠癌放疗规范及靶区定义省会金华 ppt课件
研究方案
术前放疗： 50Gy/25次 同步化疗：卡培他滨825mg/m2,bid,每周5天 泰欣生：400mg, 每周1次，放疗前1周开始使用，共6周。 手术间歇期化疗 Xelox：奥沙利铂 130mg/m2 d1，卡培他滨 1000 mg/m2， bid,d1-14 术后化疗：手术后一个月开始辅助化疗，采用Xelox方案连用6个周期。
Roels S et al ,IJROBP, 2006
盆腔亚区局部复发情况
骶前区 盆腔侧壁 盆腔下区 盆腔前区
Roels S et al ,IJROBP, 2006
直肠系膜区（MS）
•约46%的患者有直 肠系膜淋巴结阳性
•在盆腔淋巴结阳性 患者中有87%的患者 有直肠系膜淋巴结阳 性
直肠系膜区
直肠上动脉
靶区勾画示范
约在骶骨与尾骨交界 水平，CTV后界（背 侧）骨皮质一半，前 界（腹侧）应保证距 大体肿瘤1.5-2cm，
男性患者为膀胱后 壁，女性患者因有 子宫，可将前界回 缩至子宫后壁，前
界两侧包括闭孔动脉 淋巴结引流区。两侧 界沿臀大肌内侧缘， 包括全部直肠系膜区。
靶区勾画示范
• 约在尾骨水平，CTV 后界（背侧）为骨皮 质一半，此水平闭孔 动脉即将出盆腔，前 界回缩至膀胱后壁， 两侧沿臀大肌内侧缘， 包括全部直肠系膜区 和坐骨直肠窝。
与直肠系膜一起移除
• 近端边界在肿瘤上至少5cm • 远端边界在直肠系膜的远端以下
勾画靶区的依据
• 肿瘤局部复发的部位和几率 • 淋巴结复发的几率和转移规律
易出现局部复发的盆腔亚区
• 直肠系膜区(mesorectal subsite，MS) • 骶前区(posterior pelvic subsite，PPS) • 盆腔侧壁(lateral pelvic subsite，LPS) • 盆腔下区(inferior pelvic subsite，IPS) • 盆腔前区(anterior pelvic subsite，APS)
放射治疗的适应症与禁忌症
放射治疗的适应症与禁忌症1 放射治疗的适应症恶性淋巴瘤、口腔癌、宫颈癌等都可以运用放射治疗的手段，这些肿瘤虽然可以运用手术治疗的方法，但是放疗对机体的损伤较小，肿瘤位置使手术难以根治性的肿瘤也可以运用此种方法进行治疗，如中耳癌等。
同时，还具有放疗与手术综合治疗的肿瘤，主要有乳腺癌、卵巢癌等，该类肿瘤通常行术前或者术后放疗，减少对脏器所产生的损伤，对器官会产生优良的防护效果。
术中放疗还需要具备相应的防护措施，在受到一些条件限制的情况下，难以获得普遍开展，放疗与手术是一种局部治疗的方法，综合治疗对局部肿瘤将会产生良好的效果，但是对于减少恶性肿瘤的远处效果不佳。
放疗价值较为有限，其仅能缓解患者的不适症状，胆囊癌、肝转移癌的放疗价值不显著，此种情况应该获得人们的高度重视，促使身体不适症状获得缓解，呈现积极的效果。
放射治疗的适应证情况非常广泛，其会根据肿瘤细胞的敏感性等来进行治疗，具体放疗的适应证将会被划分成多个方面。
参照肿瘤的放射敏感性，如恶性淋巴瘤、尤文肉瘤等，这类肿瘤的恶性程度较高，发展速度过快，容易产生远处转移的情况，需要结合化疗手段才能达到良好的治疗效果。
如乳腺癌、宫颈癌等，其是放射中度敏感肿瘤，该类肿瘤的发展过程相对缓慢，产生转移的情况较晚，运用单纯的放射治疗能够达到良好的治疗效果，胰腺癌、前列腺癌等属于放射敏感性较差的肿瘤，放疗成为手术辅助治疗的手段，或者转移复发后的姑息治疗。
同时，具有保留器官功能的放射治疗手段，不仅具有与根治手术相同的疗效，而且器官的功能也将获得保持，如早期乳腺癌患者可以进行保乳手术。
放射治疗与手术综合治疗也是一种重要的方法，术前放射治疗将会降低肿瘤分期，手术切除率也将提升，术后放射治疗会降低局部淋巴结的复发，局部控制率的效果优良，病人的生存周期被延长。
姑息放射治疗也是其中的治疗手段，患者的不良反应不会增加，不适症状也将被缓解，生活质量明显提高，还存在需放射治疗的良性病变血管瘤患者。
直肠癌的放疗
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
直肠癌放疗规范
• 三维适形及调强放疗定位 • （1）定位前准备：推荐定位前1 h排空膀胱后饮水800~1
000 ml使膀胱充盈，并排空大便。
• （2）体位和体膜固定：可采用仰卧位或俯卧位，热塑体膜固
定。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
直肠癌放疗规范
• 照射范围及靶区定义 • （4）危及器官定义：盆腔内的小肠、结肠、膀胱、双侧股骨
头、男女外生殖器、男性尿道球部和女性会阴为直肠癌手术前 后放疗区域内的危及器官，也需要注意保护髂骨骨髓，建议勾 画并给予照射剂量与体积的限定。注意与患者沟通，告知放疗 对于生育功能和性功能的影响，建议有生育需求的患者进行生 殖医学咨询。
射中器官运动和日常摆位等不确定因素。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
直肠癌放疗规范
• 照射范围及靶区定义 • （1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤及瘤床、直肠系膜区和
骶前区。推荐放射野包括肿瘤及瘤床，以及≥1 cm的安全边缘 。
• （2）区域淋巴引流区包括直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区
• （6）早期直肠癌的根治性放疗：因浸润范围小、淋巴结转移
率低，在包括肿瘤≥1 cm的安全边缘、直肠系膜区和骶前区的 基础上，可考虑适当缩小预防性照射范围。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
直肠癌放疗规范
• 新辅助放疗与手术间隔时间推荐 • 研究结果显示，间隔期化疗可增加肿瘤退缩、减少复发转移，
• 如果放化疗后获得临床完全缓解可采取等待观察策略。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
中国结直肠癌诊疗规范2023(完整版)
中国结直肠癌诊疗规范2023（完整版）摘要结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。
近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率均保持上升趋势。
2023中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位其中新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例。
中国已成为全球结直肠癌每年新发病例数和死亡病例数最多的国家，结直肠癌严重影响和威胁我国居民身体健康。
2010年，国家卫生部委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域专家撰写并颁布了《结直肠癌临床诊疗规范（2010年版）》（简称《规范》\《规范》的发布对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。
近些年，随着对该《规范》应用的普及和理解的深入，国家卫生和计划生育委员会于2015年、2017年，国家卫生健康委员会于2023年、2023年先后组织专家对《规范》进行了4次修订，内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理学评估,外科治疗、内科治疗和放疗等多学科综合治疗手段等方面。
2023年版《规范》既参考了国际指南的更新内容，更结合了中国的具体国情和临床实践,同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和循证医学证据。
2023年版《规范》将会进一步推动我国结直肠癌整体诊疗水平的进步，改善患者的生存和预后，造福结直肠癌患者及其家庭。
1概述我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。
2023中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2位和第5位，新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例；城市远高于农村，且结肠癌发病率上升明显，多数患者在确诊时已属于中晚期。
筛查可降低结直肠癌的发病率和死亡率。
我国在天津、上海、浙江和广州等地开展的全人群结直肠癌筛查结果证实了筛查的效益。
目前推荐的结直肠癌筛查方法主要是危险度评估和大便潜血检查，阳性者再进行结肠镜检查。
大便DNA检测可进一步提高结直肠癌大便初筛的效益。
国外经验显示，在医疗资源较发达的地区，每3~5年实施一次结肠镜检查也可取得较好的筛查效果。
直肠癌术后同步放化疗临床路径
直肠癌术后同步放化疗临床路径（2012年版）一、直肠癌术后同步放化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为初治直肠癌术后（ICD:C20.Z850.002）。
（二）诊断依据：根据《结直肠癌诊疗规范2011版》（卫生部医政司），《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社），《直肠癌临床实践指南》（中国版，2011年第一版）1、直肠癌手术史。
2、符合直肠癌根治性切除标准。
3、PT3-4N0M0/T x N1-2M0 。
分期标准：第七版AJCC癌症分期。
（三）选择治疗方案的依据：根据《结直肠癌诊疗规范2011版》（卫生部医政司），《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社），《直肠癌临床实践指南》（中国版，2011年第一版）（四）临床路径标准住院日：1.路径-1：49天？（是否30天内？）2.路径-2：49天？（是否30天内？）（五）进入路径标准：1.路径-1：适合于行卡培他滨片825mg/m2 PO（餐后30分钟内）Bid 周一至五（从放疗开始到放疗结束）2.路径-2：适合于行5-FU 400mg /m2 IV+ CF 20 mg /m2 IV（先用）d1-4 Q4w×2 （放疗第1周和第五周）（六）同步放化疗治疗前准备所必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血四项、尿液分析及尿沉渣分析、大便常规＋OB、血型鉴定（术前）、住院生化常规、心功能7项、血脂分析（≥35岁）、免疫三项、乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）CEA、CA199、CA242、血气分析（必要时）2、心电图、胸部正侧位片、心脏彩超（必要时）3、腹部彩超/MRI/CT、盆腔MRI/CT（初次及疗效评价时）、骨ECT （初次及疗效评价时）4、电子肠镜（必要时）5、PET-CT(必要时)（七）治疗方案：1.放疗治疗原则（参照《结直肠癌诊疗规范2011版》（卫生部医政司））1）采用CT模拟定位，三维适形技术或调强放疗、容积调强放疗。
卫生部结直肠癌诊疗规范(2010年版)[1]
![卫生部结直肠癌诊疗规范(2010年版)[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/6cbf17f2172ded630b1cb697.png)
结直肠癌诊疗规范（2010年版）一、概述近年来，随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。
其中，结肠癌的发病率上升尤为显著。
大多数患者发现时已属于中晚期。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用（一）临床表现。
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状：1．排便习惯改变。
2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。
3．腹痛或腹部不适。
4．腹部肿块。
5．肠梗阻。
6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。
（二）体格检查。
1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。
2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。
3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。
了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。
指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。
（三）实验室检查。
1．血常规：了解有无贫血。
2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
3．大便常规：检查应当注意有无红细胞、脓细胞。
4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
（四）内窥镜检查。
直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位臵较低的结直肠病变。
所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查，但以下情况除外：1.一般状况不佳，难以耐受；2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻；3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎；4.妇女妊娠期和月经期。
内窥镜检查之前，必须做好准备，检查前进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使肠腔内粪便排净。
内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位臵、形态、局部浸润的范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。
2019版：直肠癌规范化诊疗指南
2019版：直肠癌规范化诊疗指南2019版：直肠癌规范化诊疗指南(完整版)1范围本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。
本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。
2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚 1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
3缩略语下列缩略语适用于本指南。
3.1TME：（XXX）全直肠系膜切除术3.2CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原4诊治流程图5诊断依据5.1病因直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1环境因素饮食气、肠道细菌、化学致癌物质、泥土中缺钼和硒。
5.1.2内在因素基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。
5.2高危人群5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。
5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。
5.2.3大肠腺瘤患者。
5.2.4有大肠癌病史者。
5.2.5大肠癌患者的家庭成员。
5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。
5.2.7溃疡性结肠炎患者。
5.2.8Crohn病患者。
5.2.9有盆腔放射治疗史者。
5.3临床表现及体征5.3.1病症主要表现为直肠刺激病症：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。
大便表面带血和/或粘液，严峻时有脓血便。
按照临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。
5.3.2直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激病症、大便变形等病症均应行直肠指诊。
检查时举措要柔柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门间隔、大小、硬度、举动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围构造关系、是否侵犯骶前构造。
如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做指诊，查明是否侵犯后壁。
指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
中国结直肠癌诊疗规范(2018)-PPT
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（一）结肠癌的外科治疗
1.早期结肠癌cTlNOM0的手术治疗
建议采用内镜下切除、局部切除或结肠 切除术。侵入黏膜下层的浅浸润癌( WI ),可考虑行内窥镜下切除，决定性内窥 镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小、 预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信 息必不可少。术前内镜超声检查属TI 或 局部切除术后病理证实为Tl期肿瘤，如 果切除完整、切缘（包括基底）阴性而 且具有良好预后的组织学特征（如分化 程度良好、无脉管浸润），则无论是广 基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如 果具有预后不良的组织学特征，或者非 完整切除，标本破碎切缘无法评价，推 荐追加结肠切除术加区域淋巴结清扫。
➢ 5． PET-CT: 不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检 查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查 提示为111期以上月中瘤，为推荐使用。
➢ （6）排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿 瘤较大且可能侵及尿路的患者。
13
（七）病理组织学检查
➢ 病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸 润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。因活检取材 的限制，活检病理不能确定有无黏膜下浸润，诊断为 高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其它临 床信息包括内镜（此处就用的内镜，不是内窥镜）或 影像学评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴结 转移等，确定治疗方案。低位直肠肿瘤可能涉及是否 保肛决策时，建议病理医师在报告中备注说明活检组 织有无达到“癌变"程度。确定为复发或转移性结直肠 癌时，确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织
➢ N1a 有1 枚区域淋巴结转移
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直肠癌根治术前或术后放射治疗规范
(一)循证医学证据和治疗建议
1.直肠癌术前放疗/同步化放疗
(1)两项荟萃分析(包括了13项随机对照研究)证明，直肠癌T3-4N0-2M0术前放疗降低了局部复发率，BED 30Gy照射提高了总生存率，而BED<30Gy照射未提高总生存率(I类证据)。
(2)一项直肠癌（T3-4 N0或N+M0）术前化放疗和术后同步化放疗随机对照研究证明，术前同步化放疗显著降低了局部复发率，提高了保肛率和降低了毒副作用，但未提高总生存率和无病生存率（II类证据）。
2.直肠癌术后放疗/同步化放疗
(1)随机对照研究和荟萃分析证明，T3-4 N0或N+M0直肠癌术后放疗降低了局部复发率，但未提高生存率。
(2)四项随机对照研究证明，T3-4 N0或N+M0直肠癌根治术后同步化放疗和单纯手术、术后化疗、术后放疗比较，降低了局部复发率，并提高了生存率（I类证据）。
建议对T3-4 N0或N+M0直肠癌根治术后做同步化放疗（A级建议）。
(3)同步化放疗时标准化疗方案为5-FU+甲酰四氢叶酸，5-FU连续静脉滴注优于推注，显著提高了局部控制率和总生存率（I类证据）。
建议对同步化放疗的病人采用5-FU连续静脉滴注（A级建议）。
(4)同步化放疗时，早放疗和晚放疗比较，早放疗提高了局部控制率，同时提高了无病生存率（II类证据）。
因此，建议在直肠癌同步化放疗时，放疗在化疗开始进行。
(二)治疗前临床分期检查
1.术前放疗/同步化放疗
必要检查：
1)血常规及肝肾功能；
2)胸正侧位片；
3)CEA；
4)钡灌肠；
5)直肠镜检查；
6)病理活检；
7)腹部B超或腹部CT；
8)盆腔CT
9)心电图
●选择性检查：
1)直肠内B超；
2)盆腔MRI；
3)大便隐血。
2.术后放疗/同步化放疗
●必要检查：
1)血常规及肝肾功能；
2)胸正侧位片；
3)CEA；
4)钡灌肠；
5)腹部B超或腹部CT；
6)盆腔CT。
●选择性检查：
1)心电图；
2)盆腔MRI；
3)大便隐血。
(三)术前放疗（建议，不列在研究计划中）
1. 术前放疗适应症：
(1). 术前临床分期为T3-4N0或N+M0；
(2). 肿瘤距肛门≤6 cm，外科医生检查后认为不能保留肛门。
2. 治疗方法（见图1）：
1)同步放化疗
A.放射治疗：
a)全盆腔照射DT 50 Gy，休息4-6周，再手术；如果不能手术，则避开小肠，
对残存肿瘤进行继续加量至DT 66-70 Gy。
b)照射技术（详见下页）：常规3野等中心照射/3D-CRT/IMRT
B.同步化疗方案：
a)希罗达1600mg/m2/d，分2次口服，从放射治疗第1日至第14日，休息7
天为一个周期，放射治疗期间用2个周期。
b) 5-FU 持续静脉滴注：225 mg/m 2/d ，从放疗第一天至最后一天。
2） 手术：根据肿瘤情况选择相应术式，推荐直肠全系膜切除术（TME ）。
3） 术后辅助化疗：
A. 以草酸铂为主的化疗方案：草酸铂+5-FU+四氢叶酸（FOLFOX4）
B. 单用希罗达
C. 以伊立替康为主的化疗方案：伊立替康+5-FU+四氢叶酸
图1
：术前同步放化疗流程 (四)术后放疗
1. 直肠癌根治术后（
Miles 或Dixon ）同步化放疗适应症
1) T3-4N0-2M0或者
2) 任何T ，淋巴结阳性，无远处转移。
2. 治疗方法（见图2）：
1) 同步放化疗
A. 放射治疗：
a) 全盆腔照射DT 50 Gy/25次/5周。
b) 照射技术（详见下页）：常规3野等中心照射、3D-CRT 或IMRT 。
C. 同步化疗方案：
a) 希罗达1600mg/m2/d ，分2次口服，从放射治疗第1日至第14日，休息7
天为一个周期，放射治疗期间用2个周期。
b) 5-FU 持续静脉滴注：225 mg/m 2/d ，D1-5，休两天。
2） 术后辅助化疗：
A. 以草酸铂为主的化疗方案：草酸铂+5-FU+四氢叶酸（FOLFOX4）
B. 单用希罗达
C. 以伊立替康为主的化疗方案：伊立替康+5-FU+四氢叶酸 图2：术后同步放化疗流程 (五)放疗技术
照射方法： 采用常规三野或四野等中心照射或适形放疗、调强放疗。
手术或补量放疗 辅助化疗。