直肠癌术前放疗临床路径
常见肿瘤单病种限价临床路径修改版
常见肿瘤单病种限价临床路径（2015年版）南通市肿瘤医院2015年5月序言临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式及治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。
单病种限价是指医疗机构对住院病人提供医疗服务过程中，以病种为单位向患者收取费用，病人须支付的治疗费用如果超出了限价，多出部分由医疗机构承担。
常见肿瘤临床路径及单病种限价的有机结合能规范医疗行为、提高医疗质量、降低患者费用、提升医院效益，进而提高患者满意度。
本书根据卫生部临床路径制定，汇编了肿瘤科常见疾病的临床路径。
具体内容涉及胃癌临床路径、原发性肺癌临床路径、食管癌临床路径等，涵盖了手术、化疗、放疗等不同方式，希望能在医疗实践中给各位同仁带来帮助。
南通市肿瘤医院2015年5月目录一、胃癌临床路径 (1)(一)胃癌手术治疗临床路径 (1)(二)胃癌化疗临床路径 (7)(三)胃癌放射治疗临床路径 (12)二、原发性肺癌临床路径 (18)(一)原发性肺癌手术治疗临床路径 (18)(二)原发性肺癌化疗临床路径 (23)(三)原发性肺癌放射治疗临床路径 (30)三、食管癌临床路径 (35)(一)食管癌手术治疗临床路径 (35)(二)食管癌化疗临床路径 (41)(三)食管癌放射治疗临床路径 (47)四、结肠癌临床路径 (52)(一)结肠癌根治性切除手术临床路径 (52)(二)结肠癌化疗临床路径 (59)五、直肠癌临床路径 (65)(一)直肠癌手术治疗临床路径 (65)1.直肠癌低位前切除手术临床路径 (65)2.直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径 (72)(二)直肠癌化疗临床路径 (80)(三)直肠癌放射治疗临床路径 (87)六、乳腺癌临床路径 (93)(一)乳腺癌改良根治术临床路径 (93)(二)乳腺癌化疗临床路径 (98)(三)乳腺癌术后放射治疗临床路径 (104)七、宫颈癌临床路径 (110)八、弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径 (115)九、下咽癌临床路径 (122)十、甲状腺肿瘤临床路径 (127)十一、肾盂癌临床路径 (131)十二、子宫平滑肌瘤临床路径 (137)十三、子宫腺肌病临床路径 (142)胃癌临床路径一、胃癌手术治疗临床路径1.1胃癌根治手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
直肠癌术后同步放化疗临床路径
直肠癌术后同步放化疗临床路径（2012年版）一、直肠癌术后同步放化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为初治直肠癌术后（ICD:C20.Z850.002）。
（二）诊断依据：根据《结直肠癌诊疗规范2011版》（卫生部医政司），《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社），《直肠癌临床实践指南》（中国版，2011年第一版）1、直肠癌手术史。
2、符合直肠癌根治性切除标准。
3、PT3-4N0M0/T x N1-2M0 。
分期标准：第七版AJCC癌症分期。
（三）选择治疗方案的依据：根据《结直肠癌诊疗规范2011版》（卫生部医政司），《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社），《直肠癌临床实践指南》（中国版，2011年第一版）（四）临床路径标准住院日：1.路径-1：49天？（是否30天内？）2.路径-2：49天？（是否30天内？）（五）进入路径标准：1.路径-1：适合于行卡培他滨片825mg/m2 PO（餐后30分钟内）Bid 周一至五（从放疗开始到放疗结束）2.路径-2：适合于行5-FU 400mg /m2 IV+ CF 20 mg /m2 IV（先用）d1-4 Q4w×2 （放疗第1周和第五周）（六）同步放化疗治疗前准备所必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血四项、尿液分析及尿沉渣分析、大便常规＋OB、血型鉴定（术前）、住院生化常规、心功能7项、血脂分析（≥35岁）、免疫三项、乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）CEA、CA199、CA242、血气分析（必要时）2、心电图、胸部正侧位片、心脏彩超（必要时）3、腹部彩超/MRI/CT、盆腔MRI/CT（初次及疗效评价时）、骨ECT （初次及疗效评价时）4、电子肠镜（必要时）5、PET-CT(必要时)（七）治疗方案：1.放疗治疗原则（参照《结直肠癌诊疗规范2011版》（卫生部医政司））1）采用CT模拟定位，三维适形技术或调强放疗、容积调强放疗。
直肠癌的放射治疗
直肠癌的放射治疗直肠癌的综合治疗原则1.早、中期直肠癌患者，若基本情况允许应首选手术治疗；2.建议对II、III期直肠癌患者进行以手术为主，辅助放、化疗综合治疗方案。
无论术前放、化疗还是术后的同步放、化疗均是II、III期可切除直肠癌的标准辅助治疗方案；3.对局部晚期、各种原因不能手术以及术后复发的患者，可以采用单纯性放射治疗。
直肠癌放射治疗的适应证一直以来放射治疗在直肠癌治疗中都有着较高的地位。
主要适应证为：（1）II/III期直肠癌的术前放疗；（2）II/III期直肠癌的术后放疗；（3）早期直肠癌经肛门肿物切除后的放疗；（4）局部晚期直肠癌（T4）的放疗；（5）复发后再程治疗直肠癌的放疗。
直肠癌放射治疗的禁忌证（1）完全性肠梗阻、恶病质等不能耐受放疗；（2）既往已做盆腔高剂量照射，盆腔部位不能再接受放疗。
直肠癌术前、术后放疗的靶区勾画和定义（1）GTV 影像图像上确认的大体肿瘤范围，包括原发病灶和转移性淋巴结。
（2）CTV ①术前放疗CTV：GTV及直肠周围系膜区、骶前、骶3上缘以上（梨状肌起始部）髂外血管淋巴结引流区、全部髂内血管淋巴结引流区、闭孔淋巴结引流区。
病变位于上中段时，不必包括坐骨直肠窝，如果病变位于腹膜返折以下则需要包括坐骨直肠窝。
T4的病变如侵犯前列腺（男性）、阴道中下段（女性），可考虑包括髂外淋巴结引流区。
②术后放疗CTV：瘤床、骶前、骶3 上缘以上的髂外血管和部分髂总血管淋巴结引流区、全部髂内血管淋巴结引流区、闭孔淋巴结引流区、手术疤痕 (Mile's 术后 )。
上界为 L5 锥体下缘，上段直肠癌CTV的下界为吻合口下2~3cm，不必包括坐骨直肠窝。
中下段直肠癌CTV的下界为吻合口下2~3cm，包括坐骨直肠窝。
（3）PTV 在CTV的范围基础上头脚方向外放10mm，左右外放5~10mm，腹背外放5~10mm。
（4）正常组织和器官的勾画包括双侧股骨头、膀胱、照射范围内的小肠（需勾画到PTV最上层的上两层）和睾丸。
直肠癌临床路径
直肠癌临床路径一、直肠癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为直肠癌（ICD-10：C18, D01.0）行直肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除、姑息切除术或造口术（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）1. 便意频繁、大便习惯改变、里急后重、排便不尽感，大便变形、变细，便血及粘液、脓血便，贫血等临床表现，体格检查发现直肠内肿物。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。
4.纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。
5.术前应判断是早期直肠癌还是进展期直肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）1.局部切除术：早期直肠癌。
2.根治手术（直肠癌根治术、经腹、会阴直肠癌根治术）：进展期直肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的直肠癌患者。
3.腹腔镜直肠癌根治术。
4.姑息手术（直肠癌姑息切除术、乙状结肠或横结肠造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的直肠癌患者。
（四）标准住院日为14-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C18，D01.0直肠癌疾病编码。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3-5天。
结直肠癌临床路径和诊疗方案
结直肠癌临床路径和诊疗⽅案结直肠癌临床路径和诊疗⽅案结直肠癌中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为结肠癌或直肠癌的患者,不能⼿术或⼿术后转移复发不适合化疗患者。
⼀、结直肠癌中医临床路径标准住院流程（⼀）适⽤对象第⼀诊断为结肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C20xx01）。
（⼆）诊断依据1．疾病诊断诊断标准：参照 NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。
2．证候诊断参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直癌诊疗⽅案”。
结直肠癌临床常见证候：1.脾肾阳虚2.肝肾阴虚3.⽓⾎两亏4.痰湿内停5.瘀毒内结（三）治疗⽅案的选择参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直肠癌诊疗⽅案”。
1．诊断明确，第⼀诊断为结肠癌或直肠癌。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院⽇为≤21天。
（五）进⼊路径标准1.第⼀诊断必须符合结肠癌或直肠癌结肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C20xx01）的患者。
2.患者因病情、年龄、体质或个⼈意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗者，适合并接受中医治疗。
3.患者同时具有其它疾病，若在治疗期间⽆需特殊处理，也不影响第⼀诊断的临床路径流程实施时，能够进⼊本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、⾆、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）⼊院检查项⽬1．必须的检查项⽬（1）⾎常规、尿常规、便常规。
（2）肝功能、肾功能、电解质。
（3）⼼电图。
（4）肿瘤标志物。
（5）胸、腹、盆部影像学检查。
2．可选择的检查项⽬：根据病情需要⽽定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、⾻扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。
（⼋）治疗⽅案1．辨证选择⼝服中药汤剂、中成药（1）脾肾阳虚证治法：温阳健脾（2）肝肾阴虚证治法：滋阴补肝肾（3）⽓⾎两亏证治法：益⽓养⾎（4）痰湿内停证治法：化痰利湿（5）瘀毒内结证治法：化瘀软坚2．选择中药注射液静脉滴注3．外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗、艾灸、超声波治疗等外治法4．针灸治疗：可根据不同病情选⽤不同的治疗⽅法5．其它疗法：根据病情需要选择泡洗、⾷疗、⾳疗、热疗等6．内科基础治疗7．护理：辨证施护（九）随诊计划住院建议：每隔1～3个⽉返院，⼀年4～6次住院治疗;门诊建议：每2～4周返院；外地患者每3⽉电话随访⼀次。
结直肠癌临床路径和诊疗方案
并发症和副作用
总结词
结直肠癌治疗过程中可能出现各种并发症和 副作用，如感染、出血、穿孔等。这些并发 症可能危及患者生命。
详细描述
并发症和副作用是结直肠癌治疗中不可避免 的一部分。感染是最常见的并发症之一，可 能由手术或放化疗引起。出血和穿孔都是可 能危及生命的严重并发症。此外，患者还可 能出现恶心、呕吐、疲劳等副作用，影响生 活质量。
治疗
对于早期结直肠癌，首选手术治疗，通过切除肿瘤及其周围组织来根治疾病。术 后患者需要进行一定的康复治疗和定期随访。
中晚期结直肠癌
诊断
中晚期结直肠癌患者可能出现腹部疼痛、腹泻、便秘、便血等症状。医生通过肠镜检查和病理活检确诊疾病。
治疗
中晚期结直肠癌的治疗通常采用以手术为主的多学科综合治疗。手术切除肿瘤及周围组织，术后辅以放疗、化疗 等手段，以降低复发风险。
详细描述
在病例一中，我们将分享一个早期结直肠癌的筛查和 诊断过程。我们将介绍结直肠癌的早期症状、筛查方 法、诊断方法和确诊后的治疗建议。早期发现和治疗 结直肠癌可以显著提高治愈率和生存率。
病例二
总结词
中晚期结直肠癌的手术治疗和综合治疗是提高患者生存 和生活质量的关键。
详细描述
在病例二中，我们将探讨中晚期结直肠癌的手术治疗和 综合治疗方法。我们将介绍手术方法、术后治疗、放疗 、化疗等综合治疗手段以及这些方法对患者生存和生活 质量的影响。通过合理的手术治疗和综合治疗，可以显 著提高患者的生存率和生活质量。
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结直肠癌临床路径和诊 疗方案
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目录
• 结直肠癌概述 • 结直肠癌临床路径 • 结直肠癌诊疗方案 • 结直肠癌治疗中的挑战和问题 • 结直肠癌的预防和治疗建议 • 结直肠癌病例分享和讨论
结直肠癌临床路径和诊疗方案
结直肠癌临床路径和诊疗方案结直肠癌中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为结肠癌或直肠癌的患者,不能手术或手术后转移复发不适合化疗患者。
一、结直肠癌中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为结肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C20xx01）。
（二）诊断依据1．疾病诊断诊断标准：参照 NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。
2．证候诊断参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直癌诊疗方案”。
结直肠癌临床常见证候：1.脾肾阳虚2.肝肾阴虚3.气血两亏4.痰湿内停5.瘀毒内结（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直肠癌诊疗方案”。
1．诊断明确，第一诊断为结肠癌或直肠癌。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤21天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合结肠癌或直肠癌结肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C20xx01）的患者。
2.患者因病情、年龄、体质或个人意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗者，适合并接受中医治疗。
3.患者同时具有其它疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，能够进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1．必须的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规。
（2）肝功能、肾功能、电解质。
（3）心电图。
（4）肿瘤标志物。
（5）胸、腹、盆部影像学检查。
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。
（八）治疗方案1．辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）脾肾阳虚证治法：温阳健脾（2）肝肾阴虚证治法：滋阴补肝肾（3）气血两亏证治法：益气养血（4）痰湿内停证治法：化痰利湿（5）瘀毒内结证治法：化瘀软坚2．选择中药注射液静脉滴注3．外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗、艾灸、超声波治疗等外治法4．针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方法5．其它疗法：根据病情需要选择泡洗、食疗、音疗、热疗等6．内科基础治疗7．护理：辨证施护（九）随诊计划住院建议：每隔1～3个月返院，一年4～6次住院治疗;门诊建议：每2～4周返院；外地患者每3月电话随访一次。
直肠癌术前放疗靶区勾画
直肠癌术前放疗靶区勾画
直肠癌术前靶区定义（根据2009年RTOG直肠癌CTV勾画共识）GTV：GTV为定位影像上可见的直肠肿瘤（GTVp）、盆腔转移淋巴结（GTVnd）。
GTV的勾画主要参考MRI上的T2序列、同时借助DWI系列。
GTV上下界的确定需要参考肠镜和肛门指诊的结果。
CTV：CTV应包括肿瘤上下2cm范围、整个直肠系膜区、骶前区、髂内淋巴引流区、闭孔淋巴引流区。
共识也建议当肿瘤侵犯前方器官时，应包括髂外淋巴引流区；当肿瘤侵犯阴道下1/3或侵犯肛门外括约肌时应包括腹股沟淋巴引流区，但这两点建议存在分歧，还需要积累更多而证据
放疗剂量（根据2017.V1 直肠癌NCCN指南）
推荐盆腔照射剂量为45-50Gy/25-28F，对于可切除肿瘤，照射45Gy之后应考虑对瘤床和两端2cm范围给予追加剂量。
术前放疗追加剂量为5.4Gy/3F，术后放疗追加剂量为5.4-9Gy/3-5F。
对于不可切除的肿瘤，如果技术上可行，放疗剂量要高于54Gy。
腔内超声或盆腔MRI诊断为T3的直肠癌可采用25Gy/5F的短程放疗
54岁，男性，主因“排便习惯改变伴便血2月”就诊。
肠镜检查提示距离肛缘3-7cm环周型肿物，取活检病理为中分化腺癌。
盆腔MRI：直肠下段溃疡性病变，穿透肌层，长度约3.5cm，直肠周围系膜内见多枚肿大淋巴结，大者短径约1.2cm。
胸腹部CT未见转移。
诊断：直肠下段中分化腺癌cT3N+M0（AJCC第7版）。
入院后采用CT-MRI融合定位，给予直肠癌术前放疗95% PTV 50Gy/25F，同步口服卡培他滨化疗
内容来源
《消化系统肿瘤放疗规范和靶区定义》。
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直肠癌术前放疗临床路径
（2016年版）
一、直肠癌术前放疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为直肠癌需行术前放疗
（二）诊断依据。
根据《肿瘤放射治疗学（第4版）》（中国协和医科大学出版社）、《卫生部结直肠癌诊疗规范》（2010年）临床症状：主要为大便习惯改变；
辅助检查：直肠指检、肠镜、CT或MRI提示；
病理：活检证实。
（三）进入路径标准。
第一诊断必须符合直肠癌；
当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
为35-45天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
血常规、尿常规、大便常规；
凝血功能、血型；
消化道肿瘤指标
肝肾功能；
肠镜、盆腔MRI、胸部+上腹CT、心电图；
CT放疗定位。
2.根据患者病情进行的检查项目
心脏彩超（老年人或既往相关病史者）、全身骨ECT(疑有骨转移者)、SPECT（疑有其余部位转移者）、PET-CT。
（六）治疗方案的选择。
根据《肿瘤放射治疗学（第4版）》（中国协和医科大学出版社），《卫生部结直肠癌诊疗规范》（2010年）。
术前适形或调强放疗
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
发热、腹痛、腹泻明显患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物。
（八）必要的升血、针对放射性消化和泌尿系统反应等的药物。
（九）放疗日。
开始时间为入院第5-11天
（十）术后恢复。
1.同步化疗：对可耐受患者可予以奥沙利铂、卡培他滨
等5-Fu类同步化疗。
2. 脏器功能损伤的相应防治：必要的升血、针对放射性消化和泌尿系统反应等的药物。
3. 感染防治：发热、腹痛、腹泻明显患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物。
（十）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.有影响放疗的并发症或合并症，需要进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间.
2.发现有远处转移或无法耐受放疗，退出此临床路径。
3.术前放疗结束时复查、评估发现仍无法手术，需行根治性放疗，退出此临床路径。
二、直肠癌术前放疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为___直肠癌___（ICD-10：）；行___术前放疗_______术患者姓名性别年龄门诊号住院号
（有条件的单位患者也可以在门诊治疗）。