高血压脑出血病历
入院记录高血压脑出血
入 院 记 录科别：外二床号： 住院号： 籍贯：四川荣县 入院日期：2012年 月 日 : 姓名： 性别：男女 年龄：岁职业：居农民 民族：汉 婚姻：未已婚 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 记录日期：2012年 月 日 :现住址或工作单位： 突发呼之不应伴呕吐、小便失禁、左右侧肢体无力 小时 入院前 小时，患者无明显诱因突然出现呼之不应，不伴呕吐胃内容物 次，非为喷射性呕吐，无咖啡样物质及血液，不伴二便失禁，无左右侧肢体活动障碍，伴无抽搐、呼吸困难、面色口唇紫绀等，院外未经治疗急呼我院120出诊接来我院，行CT 检查后门诊以“脑出血脑血管意外”收住我科。
患者自患病来，一直呼之不应，未进食及解二便二便失禁 患者既往体质一般，否认肝炎、结核及其他传染病病史，预防接种史不详。
否认外伤、手术以及输血史，否认药物以及食物过敏史。
各系统回顾患高血压病 年，未规律服药，未检测血压水平，否认高血压以及糖尿病史，有长期头昏头痛史，未做正规检查及治疗，余否认其他重大疾病史。
出生于本地，无外地久居史，未曾到过疫区。
无烟酒嗜好吸烟50年，约20支/日。
饮白酒50年，约200g/日。
月经史：1430~285~32012.2.1，量中，无痛经。
已婚未婚丧偶配偶以及后代均体健，家族史无特殊。
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP/mmHg 抬背平车推入病房，发育正常，营养好中等差，自主被动体位，呼之不应，急性病容，查体不能能合作。
全身皮肤弹性可，未见黄染、皮疹及出血点。
表浅淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双眼睑无凹陷，巩膜无黄染，结膜无充血、苍白，瞳孔情况见专科记录。
双耳廓无畸形，外耳道无分泌物。
鼻部无畸形，鼻前庭无异常分泌物。
口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大。
颈部对称，颈静脉无怒张，颈阻（-）（+）可疑阳性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，呼吸平稳不规则急促呈鼾声，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度以及语音震颤对等，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，可未闻及干湿啰音。
脑出血的住院病历入院记录
入院记录
主诉：左侧肢体活动受限一月。
现病史：患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT（2017-05-13市人民医院）示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖（2017-06-13本院）示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。
否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核病”等传染性疾病病史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史不详。
个人史：出生居住于原籍，否认疫区、疫水接触史及外地长期居住史。
无工业毒物粉尘及放射性物质接触史，无吸烟及饮酒等不良嗜好，无性病及冶游史。
家庭史：家人及子女均体健，否认有家族遗传病及传染病病史。
脑出血
高血压病3级极高危
2型糖尿病
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高血压脑出血病历
高血压脑出血病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
脑出血后遗症病历模板范文
脑出血后遗症病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[退休/在职（具体工作）]5. 联系地址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“脑袋出血后，半边身子就不太听使唤了，说话也不利索，这日子过得真闹心。
”（患者原话，大致表述患病后的主要困扰）三、现病史。
患者[具体时间]前，突然感到头部剧痛，像被锤子狠狠砸了一下似的，紧接着就意识不清了。
家人发现后，紧急送往[医院名称]。
当时查头颅CT提示脑出血，出血量大约[X]ml，位置在[具体脑部出血位置，如基底节区等]。
经过一番抢救，命算是保住了，可留下了一堆麻烦事儿。
从那以后，患者右侧肢体就像被施了魔法一样，软绵绵的，力气小得可怜，连拿个筷子都费劲。
走路呢，也是一瘸一拐的，得有人在旁边扶着，不然保准摔个跟头。
说话也变得含糊不清，就像嘴里含着个热汤圆似的，别人听半天也搞不明白他到底想说啥。
这期间，在医院做了不少康复治疗，可效果就像蜗牛爬一样，进展缓慢。
患者的精神状态也受到了很大影响，以前开朗乐观的一个人，现在变得很消沉，老是唉声叹气的，觉得自己成了家里的累赘。
食欲也不太好，每顿饭就吃那么一点点，像个小鸟似的，家里人看着都着急。
睡眠质量也差，晚上翻来覆去的，不是这儿疼就是那儿不舒服，好不容易睡着了，稍微有点动静就又醒了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，不过有点高血压，就像身体里藏了个小炸弹似的，平时也没好好控制，药是想起来就吃，想不起来就不吃。
偶尔还会偷偷抽个烟，一天能抽个[X]根，家里人劝也不听。
没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。
五、家族史。
家里人身体还算健康，没有什么遗传性疾病。
不过他老爸以前也有高血压，看来这高血压还有点家族遗传的意思呢。
六、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[X]℃，正常得很，就像平静的湖水。
脉搏：[X]次/分，跳得有点弱，感觉像没吃饱饭的士兵在行军。
呼吸：[X]次/分，呼吸还算平稳，像微风轻轻吹过。
高血压脑出血-洪陈张
难以区分出血起始部位，称为基底节区出血
小脑型
桥脑型
丘脑岀血(囊内岀血)
疾病知识
壳核、基底节区出血是最常见的出血部位，多损及 内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈凝视病 灶状和“三偏症状”。出血对侧肢体出现瘫痪，上 肢呈屈曲内收，下肢伸直强直，腱反射亢进。若血 肿破入侧脑室，甚至充填整个侧脑室即为侧脑室铸 型，其预后不良。
病例介绍 —阳性体征及异常化验
CT：右侧丘脑出血破入脑室系统，环池积血，脑积水
项目
日期
WBC(*109/ 中性百分比 K+(mmol/l) TP(g/l)
L)
ALB(g/l)
7.15 7.17
9.8 12.8
67.1% 92.6%
3.65
61.0
7.19K+4.05
3.17
48.0
39.9 28.4
这些表现可以短暂地出现一次，也可以反复出现或逐渐加重。
疾病知识
高血压脑出血临床表现及特点
临床特点：突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏 迷，血肿对侧出现偏瘫，瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小。 血肿增大、脑水肿加重，引起颅内压增高，患侧瞳孔散大、 呼吸衰竭、脉搏减慢、血压升高，进而转为中枢性衰竭。 出血量较少时，可自行吸收。
护理
P2:清理呼吸道无效：与意识昏迷，无法自主 咳嗽排痰有关
目标：患者呼吸道通畅
I:1.取头高脚低位，密切观察患者的呼吸和SPO2的变化 2.氧气2-3l/min吸入 3.按需吸痰，及时清除口鼻腔内的分泌物，保持呼吸道通畅
45..加遵强医翻嘱O2身使：、用7拍化.2背痰2， 药患促 物者进 ，气痰 雾道液 化的 吸通松 入畅动Q，8，H未利出于吸现出痰堵现象
中医脑出血康复病历
中医脑出血康复病历患者基本信息：姓名：李某性别：女年龄：58岁职业：退休主诉：患者李某于2021年1月15日因突发剧烈头痛、恶心呕吐被家人紧急送往我院急诊科就诊。
患者自述头痛伴有失眠、食欲不振，且伴有四肢无力、反应迟钝等症状。
现病史：患者突发头痛、恶心呕吐伴有四肢无力、反应迟钝等症状。
家人立即将其送至我院急诊科就诊。
经过详细询问病史，患者平时体质较弱，多年来有高血压病史，长期未进行规范治疗。
在入院前一周，患者有头晕、乏力等不适症状，并出现了数次晕厥。
患者家属对其病情非常担忧，因此迅速将其送往我院就诊。
既往史：患者患有高血压病史，未定期进行规范治疗。
无其他明显疾病史。
个人史：患者平时生活规律，饮食清淡，无熬夜、酗酒等不良生活习惯。
长期从事家务劳动，体力适中。
体格检查：患者入院时神志不清，四肢无力，语言含糊，颅内压增高征象阳性。
生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压170/100mmHg。
辅助检查：1. 头颅MRI：显示左侧脑出血，呈高信号，脑室受压。
2. 颅内压监测：显示颅内压升高，需立即减压治疗。
诊断：1. 脑出血：左侧脑出血，颅内压升高。
2. 高血压病：长期未进行规范治疗，导致脑出血。
治疗过程：1. 神经外科会诊：患者被神经外科会诊后，决定立即进行紧急手术减压治疗。
手术过程顺利，患者成功减压，脑出血得到控制。
2. 中医药康复治疗：术后患者转入中医康复科进行中医药康复治疗。
治疗方案包括中药内服和中医针灸疗法。
中药方由中医师根据患者体质和病情特点调配，以活血化瘀、祛湿化痰为主，辅以清热解毒，调整气血平衡。
针灸疗法主要针对患者的症状进行治疗，如头痛、失眠等，通过针刺相应的穴位，调节气血流通，促进康复。
3. 康复训练：患者在康复科进行康复训练，包括物理治疗、言语治疗和职业治疗等。
物理治疗主要通过肌肉力量训练、平衡训练等恢复患者四肢功能；言语治疗通过语言训练、吞咽训练等恢复患者言语能力；职业治疗通过日常生活技能训练，帮助患者尽快独立完成日常生活活动。
原发性高血压脑出血--病例分析
原发性高血压脑出血--病例分析
病例摘要：
患者，男，45岁，干部。
2年前出现头痛、头晕，健忘等症状，血压150/95mmHg，服用降压药后自觉上述症状缓解，2天前出现剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。
分析题：
1、做出病理诊断及根据？
2、分析各种病变的关系？
3、试解释临床主要症状和体征？
参考答案：
1、原发性高血压缓进型，右侧脑桥出血。
依据：高血压病史，剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。
2、高血压－心脏肥大－心力衰竭；高血压－脑出血；高血压－肾功能不全。
3、颅内压升高→剧烈头痛、视物模糊，呕吐；右脑桥出血→右侧面神经麻痹及左侧上下肢瘫痪；心功能不全→双
下肢水肿、颈静脉怒张；肾功能不全(肾动脉硬化严重时表现为颗粒性固缩肾)→尿蛋白(+)。
脑出血后遗症病历模板范文
脑出血后遗症病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[退休/在职（具体工作）]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、主诉。
“医生啊，我之前脑出血过，现在这后遗症可把我整惨咯。
”患者脑袋不太灵光地嘟囔着，右侧肢体不利索，走路就像个刚学步的小娃娃，歪歪扭扭的，说话也不利索，舌头像打了结似的，含糊不清，还老是头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花。
三、现病史。
患者在[发病日期]的时候，突然就觉得脑袋“轰”的一下，就像被炸弹炸了似的，紧接着就昏迷不醒了。
家人当时都吓坏了，赶紧把他送到了咱们医院。
经过一系列检查，诊断为脑出血，然后就进行了紧急的治疗。
经过一段时间的抢救和住院治疗呢，命算是保住了，但是却留下了这一堆后遗症。
从那之后啊，这右侧肢体就不听使唤了。
右手连个筷子都拿不稳，每次吃饭就像在跟筷子打架，饭菜掉得满桌子都是。
右腿也软绵绵的，走路的时候得拖着走，感觉就像右腿不是自己的似的。
说话也是个大问题，本来是个能说会道的人，现在说个话得费好大的劲儿，简单的一句话得琢磨半天才能说出来，而且别人还得竖着耳朵仔细听才能听明白。
这头晕也是时不时就来捣乱，有时候正坐着呢，突然就感觉天旋地转的，像坐在船上在大风浪里晃悠一样。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就是血压有点高，像个调皮的小怪兽，时不时就升高一下。
但他也没太当回事儿，降压药也是想起来就吃，想不起来就不吃的。
平时偶尔还会喝点小酒，用他自己的话说就是“小酒一喝，快乐似神仙”，烟也抽得不少，一天能抽半包呢。
没有什么糖尿病之类的其他大病，也没有做过什么大手术。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，还算正常，像个乖宝宝一样。
脉搏：[具体数值]次/分，稍微有点快，可能是身体还在努力适应这后遗症的状态呢。
呼吸：[具体数值]次/分，比较平稳，就像微风轻轻吹过。
血压：[具体数值]mmHg，还是有点高，这血压得好好控制控制了，不能再让它这么任性了。
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v .. . ..江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T 36.2o c P 92次/分R 18次/分BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
鼻腔中未见异常分泌物，耳听力正常，外耳道无溢浓，乳突无压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。
胸廓无畸形，呼吸动度一致，节律均匀，叩呈清音，语颤对等，双肺未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，无扪及震颤，心率92次/分，律齐，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3—5次/分，无腹主动脉搏动杂音。
肝脾未扪及，莫非氏征阴性，脊柱四肢关节无畸形，双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。
神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。
颅神经检查无异常。
四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。
辅助检查：头颅CT示脑室出血。
入院诊断：中医诊断：1、眩晕肝阳上亢西医诊断：1、脑室出血2、原发性高血压3级（极高危）3、脑动脉硬化症补充诊断：西医诊断：1、肺部感染2004年7月7日2、高血压性心脏病隐匿型左心室增大心功I级2004年7月17日3、二重感染2004年7月18日4、尿路感染2004年7月18日5、前列腺增生2004年7月31日首次病程记录20年7月6日9Am患者，男，61岁，职业，因“反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
”于2004年7月6日9Am收入院，病史特点如下：1、老年男性。
2、患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
3、入院时查体：T36.2o c，P 92次/分，R 18次/分，BP 168/105mmHg。
步入病房，精神差，舌红，苔薄黄，脉弦数。
身体肥胖，双肺检查无异常。
心率92次/分，律齐，心界正常，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部检查无异常。
脊柱、四肢关节无畸形。
双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。
神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。
颅神经检查无异常。
四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。
4、辅查示：头颅CT示脑室出血。
入院诊断：中医诊断：1、眩晕-肝阳上亢诊断依据：头晕头痛，面时潮红，急躁易怒，失眠多梦，口干苦，舌红，苔薄黄，脉弦数。
辩证分析：患者，肝肾阴虚，肝阳上亢，上冒清空故头晕头痛，阳升则面时潮红，肝火内盛则急躁易怒，肝火扰乱心神，故失眠多梦，本病波及于胃，致胃气上逆，故见呕吐胃内容物。
口干苦、舌红、苔薄黄、脉弦数为肝火内盛之征。
鉴别诊断：眩晕应与头痛鉴别，眩晕和头痛可单独出现，亦可同时出现，二者相比，头痛病因有外感、内伤两个方面，眩晕则以内伤为主，在辨证方面头痛偏于实证者为多，眩晕则以虚证为主。
西医诊断：1、脑室出血依据：（1）患者，老年男性。
（2）有高血压病史多年。
（3）突发头痛加重，且呕吐胃内容物一次。
无肢体瘫痪。
（4）查体：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，颅神经检查无异常。
四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。
（5）头颅CT示脑室出血。
本病据头颅CT检查，诊断明确，无需鉴别。
2、原发性高血压3级（极高危）诊断依据：（1）、有头晕头痛症状10余年。
（2）、曾测血压值为180/120 mmHg，（3）经服用降压药物治疗患者头昏痛症状好转，说明治疗有效。
（4）此次测血压为BP 168/105mmHg。
鉴别诊断：继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压。
本病无引起血压增高的原发疾病，如肾动脉狭窄，嗜咯细胞瘤等，故不考虑继发性高血压。
3、脑动脉硬化症依据：（1）患者平素有头昏痛症状病史多年。
（2）有脑出血疾病。
（3）眼底查A/V=1/3，有交叉压迹。
待患者病情平稳后可进一步作经颅多普勒检查以明确。
入院诊断：中医诊断：1、眩晕肝阳上亢西医诊断：1、脑室出血2、原发性高血压3级（极高危）3、脑动脉硬化症诊疗计划：1、心脑血管科一级护理。
2、病危留伴。
3、尽快完善各项入院检查。
4、中医治以平肝潜阳，方用“天麻钩藤饮”加减。
天麻12g钩藤122g石决明12g川牛膝12g夜交藤12g杜仲2g当归12g山栀10g甘草6g5、西医给予降颅压、降压及对症支持治疗。
6、辨证施护：低脂低盐饮食。
2004年7月7日9Am 主治医师查房记录主治医师经仔细询问病史，作了体格检查及结合辅查后总结病史特点如下：（1）患者，老年男性。
（2）有高血压病史多年，曾测血压值为180/120 mmHg，入院时查BP 168/105mmHg。
今日查BP 168/100mmHg（3）平素有头昏痛，此次突发头痛加重，且呕吐胃内容物一次，无肢体瘫痪。
今日晨起出现咳嗽，咯少许白泡痰。
（4）入院时查体：体温正常。
神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，眼底查A/V=1/3，有交叉压迹，肺部未闻及干湿罗音。
颅神经检查无异常。
四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。
今日查体温为37.9o c，双肺可闻及散在湿罗音及痰鸣。
（5）辅助检查：肾功：BU：8.97mmol/L,余无异常；血分析回示：WBC:14.1×109/L HCT:0.523 PLT:89×109/L PCT:100×10-2/L GRA:79.2% LYM:14.5% GRA:11.3×109/L MCV:99fl MPV:11.3fl 余无异常。
电解质示钾低：3.45mmol/L；凝血血象、血糖、肝功、血脂、尿分析无异常发现；头颅CT示脑室出血；心电图示：左前分支传导阻滞。
大便未解。
某某主治医师查房后认为：（1）患者有高血压病,肾功示尿素氮高,故考虑患者高血压肾损害，故注意勿使用对肾功有损害的药物。
给合患者症状、查体及辅查，同意入院之西医诊断。
（2）中医据症状、舌苔、脉象，辨证为眩晕之肝阳上亢，治以平肝潜阳，方用“天麻钩藤饮”加减。
（3）西医治以扩血管、降压、改善血液流变及对症支持治疗。
（4）患者现有咳嗽症状，考虑有可能为卡托普利的副作用，故停用，改用吲哒帕胺2.5毫克每日一次和心痛定缓释片10毫克每日两次口服以降压。
（5）患者查血分析示白细胞及中性粒细胞增高，于今日出现发热，有咳嗽、咯痰症状，查体双肺可闻及散在湿罗音和痰鸣，故补充诊断：肺部感染。
考虑青霉素效差，改用菌必治抗感染治疗。
（6）患者查电解质示钾低，故加大静滴补氯化钾的量为10毫升。
（7）患者心电图示：左前分支传导阻滞，追问病史，无心前区不适、疼痛史，以往行心电图无异常发现，故暂不做特殊处理；隔日复查。
（8）医嘱患者绝对卧床休息，调畅情志，低脂低盐饮食。
（9）已向患者家属说明：脑室出血可给予脑室引流治疗。
但患者家属暂不愿意给予此种治疗，并述一切后果由患者及其家属自负。
(10)患者病情危重，请科内讨论该患者的诊断和治疗方案。
余未作特殊指示，已遵嘱执行，继续观察病情变化。
出院记录2年8月11日9Am患者，男，61岁，职业，因“反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
”于2004年7月6日9Am收入院，经治后好转于2004年8月11日9Am 出院，共住院36天。
患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，前述症状时轻时重，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
入院前2小时，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。