关于对东风汽车有限公司所属东风(十堰)有色铸件

东风汽车公司文件
东风司发…2010‟90号
关于对东风汽车有限公司所属东风（十堰）有色铸件有限公司“7·26”工伤死亡事故处理的
通报
2010年7月26日，东风汽车有限公司所属东风电子科技股份有限公司下属东风（十堰）有色铸件有限公司发生一起死亡事故，造成一人死亡，经十堰市人民政府2010年9月2日已批复结案。

现将事故调查情况及处理意见通报如下：
一、事故经过
2010年7月26日早6时左右，东风(十堰)有色铸件有限公司压铸车间西跨中部一个配电箱发生短路烧毁，当班人员完成停电后未进行检查维修工作。

7时45分左右，装备部压铸保全班班长刘芳斌、副班长杨良国（男，现年44岁，维修电工，本工种工龄为22年）、维修电工李波等人到烧毁的配电箱现场了解情况，发现可能是母排接线故障导致短路，但由于在地面无法看清母排接线（距地面6000mm）情况，需通过天车轨道梁登高至上方母排处进行检查维修工作。

随后刘芳斌、杨良国、李波返回班组，召开例行班前会。

8时左右，班前会结束，杨良国回到班组向维修室主任兼安全员郭先法提出办理登高危险作业审批手续。

郭先法办理完危险作业审批手续后来到维修点，分别向正在准备安全带的杨良国和李波口头交代做好监护和佩戴好安全带，并告知其审批手续完成，可以作业，随即离开。

此后，李波前往低压配电间和开闭所再次确认停电状况（由于配电箱烧毁，已于烧毁时停电），随后返回维修点母排下方的配电箱等候杨良国。

8时20分左右，杨良国顺着模具维修站休息室外面墙角摆放的模具（高度为1700mm）爬上休息室外墙（墙高3300mm，宽300mm），沿屋顶边缘的墙体行走4600mm后，不慎踩在其左侧石棉瓦屋面上，石棉瓦破损，杨良国坠落至休息室地面，造成脑干损伤，后经医院抢救无效死亡。

二、事故分析
东风（十堰）有色铸件有限公司在登高作业的安全管理方面虽然制定了《检修作业安全管理程序文件》和《设备维修工环境/职业健
康安全一体化管理体系岗位作业指导书》，但是在检修过程中执行不到位：
1、在实际危险作业审批中仅对登高作业提出系安全带和监护的要求，并未对登高方式和行走路径做具体安全要求，即应使用梯子爬上预制板房顶的模具库房，再通过固定梯台登上天车检修平台到达维修点；
2、杨良国在登高作业过程前虽然办理了危险作业审批，但是，作业过程中分工不明确，作业现场未有效落实安全监护工作。

三、事故原因
1、直接原因: 车间在改造过程中，新增模具库房，挤占了原有的天车检修平台固定登高梯区域，登高梯下端被拆除，造成杨良国无法直接通过登高梯到达检修平台，杨良国在接到维修任务后，选择从休息室墙体通过的途径，导致踩碎石棉瓦，造成其在通往维修点过程中意外坠落。

2、间接原因: 东风（十堰）有色铸件有限公司安全生产管理出现漏洞,作业过程中分工不明确，作业现场未有效落实安全监护,安全制度未能有效执行。

四、事故防范和整改措施落实情况
㈠将事故通报传达到所有员工，吸取此次事故的教训，认真查找本单位在安全管理上的薄弱环节，开展一次全员性的安全教育，提高员工的安全意识。

㈡组织生产和维修作业班组针对此次事故开展KYT训练，对担
当登高作业的班组，进行一次以“登高作业”为主题的KYT活动，完善“登高作业”的KY卡，广泛发动全体员工实施现场危险因素挖掘、自我对策和自我改善的实践，提高员工的危险预知和处臵能力，推进以班组为重点的安全自主管理。

㈢结合SES评价开展一次全面的隐患排查治理工作，重点对屋面结构、登高设施的配臵及各类通道畅通情况等内容开展细致的隐患排查，对查出的隐患及时做好整改与治理。

尤其要结合此次事故，针对石棉瓦、塑料瓦、玻璃钢瓦屋面结构，重点开展调查治理工作，对于能够拆除的限期拆除，对暂时不能拆除的应设臵安全警示标识并制定整改规划，逐步拆除。

㈣进一步完善危险作业审批制度，强化危险作业的过程监管，对于登高、动火、带电等危险作业，明确分工，落实监护责任。

作业指挥人、监护人、作业人员作业前应对作业的环境、方法、路径、对象、使用的工具等进行具体的安全确认；安全主管人员审批完成有关手续后必须到检修现场进行安全措施的确认，保障作业过程中各类安全措施落实到位。

五、处理意见
根据《东风汽车公司安全生产监督管理办法》（东风司发…2006‟5号）的规定，处理决定如下：
（一）取消东风电子科技股份有限公司及下属东风（十堰）有色铸件有限公司2010年度综合评先资格。

（二）依据考核规定，对东风（十堰）有色铸件有限公司
罚款八万元。

自接到本通报之日起30个工作日内，东风（十堰）有色铸件有限公司将处罚资金上缴公司计划财务部。

（三）给予东风（十堰）有色铸件有限公司通报批评。

东风（十堰）有色铸件有限公司要对此事故做出深刻检查，制定预防事故重复发生的措施。

（四）原则同意东风汽车有限公司提出的以下处理决定，并由东风汽车有限公司予以监督和执行：
1、扣罚东风（十堰）有色铸件有限公司10万元。

2、给予东风（十堰）有色铸件有限公司总经理卢平记过处分，并处以20000元的经济处罚。

3、马运国作为东风（十堰）有色铸件有限公司分管安全、装备的副总经理，对事故的发生负有领导责任，给予降职处分，并处以10000元的经济处罚。

4、何斌桥作为东风（十堰）有色铸件有限公司装备部部长，是死者杨良国的部门主管领导，对事故的发生负有管理责任，给予降职处分，并处以6000元的经济处罚。

5、孔令军作为东风（十堰）有色铸件有限公司装备部副部长，是死者杨良国的部门主管领导，对事故的发生负有管理责任，给予免职处分，并处以4000元的经济处罚。

6、郭先法作为东风（十堰）有色铸件有限公司装备部维修室主任兼安全员，在危险作业过程中组织监督不到位，对事故的发生负有主要管理责任，给予记过处分，并处以4000元的经
济处罚。

7、刘芳斌作为东风（十堰）有色铸件有限公司装备部压铸保全班班长，在危险作业过程中组织不到位，对事故的发生负有管理责任，给予记过处分，并处以2000元的经济处罚。

8、李波作为东风（十堰）有色铸件有限公司装备部压铸保全班维修电工，在与死者杨良国从事危险作业配合不到位，对事故的发生负有责任，处以2000元的经济处罚。

9、易勇作为东风（十堰）有色铸件有限公司安技环保部部长，对事故的发生负有管理责任，给予免职处分，并处以4000元的经济处罚。

10、王强作为东风（十堰）有色铸件有限公司安技环保部安全主管，对事故的发生负有管理责任，处以3000元的经济处罚。

11、杨良国为事故直接责任人并在事故中负主要责任，鉴于杨良国已在该事故中死亡，免于追究其责任和经济处罚。

这是公司今年发生的第三起死亡,公司各单位要从事故中认真吸取教训，进一步强化各级领导对安全生产工作的重视，明确安全生产责任制和责任追究；开展安全警示教育活动，认真总结吸取三起死亡事故教训, 进一步提高全体干部员工对安全工作的认识；要积极查找不足，进一步加强安全检查和隐患整改工作，确保事故隐患及时得以整改；要提升安全文化氛围，积极开展宣传教育活动，强化日常宣传教育和技能教育，同时
开展各类主题宣传教育活动,防止死亡事故的发生，为员工提供一个良好的工作环境。

东风汽车公司
二Ｏ一Ｏ年十月二十八日
主题词：安全事故情况通报
发：公司总部各职能部门、各二级单位
东风汽车公司办公室 2010年10月29日印发。