美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南(ppt)
腹水的分度及治疗
腹水的分度临床腹水分有三度，有二种分法：1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。
第一种分法见于国外文献，第二种分法国内常用。
腹水B超分度：少量——腹水出现于肝肾间隙、盆腔及肝右前上间隙。
中量——除上述部位外，于胆囊床、膀胱周围、网膜囊及脾周围均可见无回声区。
大量——于肝脾周围、盆腔、肠襻周围均可见无回声区，并可见肠系膜、肠管在无回声区漂动。
美国的腹水的分级1级 :仅仅通过细致的体格检查才能发现;2级 :容易检测到,但量少;3级 :明显但没有腹壁紧张4级 :明显且腹壁紧张.英国肝硬化腹水的分度：1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及；2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆；3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。
2010版EASL肝硬化腹水指南解析2010年09月23日来源：中国医学论坛报首都医科大学附属友谊医院肝病中心李海贾继东在2010年9月份的《肝脏病学杂志》（J Hepatol 2010，53:397）上，欧洲肝脏研究学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。
该指南与国际腹水俱乐部（ICA）的共识（2003年）及美国肝病研究学会（AASLD）的《肝硬化腹水成人患者处理指南》（2009年）一起，成为近年来国际上发表的关于肝硬化腹水等并发症临床诊疗的重要指导性文献。
受《中国医学论坛报》编辑之邀，现向读者简要介绍该指南，并将其与AASLD指南及ICA共识进行比较与分析，供读者参考（D2~D3版）。
腹水的评估与诊断腹水检查无论是EASL新版指南、AASLD指南，还是ICA共识，它们均指出，在患者新出现腹水时，应该进行腹腔穿刺和相应的腹水检查，以便尽快明确腹水原因，排除其他疾患引起的腹水，确诊是否为自发性腹膜炎。
EASL指南、AASLD指南和ICA共识也均强调了血清腹水白蛋白浓度梯度[SAAG，计算公式为血清白蛋白浓度（g/L）-腹水白蛋白浓度（g/L）]在腹水鉴别诊断中的意义，即如果SAAG≥11 g/L，则诊断门脉高压性腹水的准确性可以达到97%。
肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的处理幻灯片课件
需氧G-菌过度生长
肠壁通透性增加
细菌进入肠系膜 淋巴结
失代偿肝病患者易发感染
免疫器官——肝脏免疫防御能力减退
Kupffer 细胞减少乃至消失，且功能减退 门脉分流，肝脏血流减少 再生肝细胞“无功能”
失代偿肝病患者易发感染
全身防御和抗感染免疫功能严重减退
单核吞噬系统功能减退 白蛋白低下，营养不良 脾功能亢进，白细胞减少 其他特异性或非特异性免疫功能减退
关于肝硬化与腹水
自发性细菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水） 短期内腹水加重首先要考虑自发性细菌性腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎导致腹水的难治 自发性细菌性腹膜炎加剧肝脏损害，形成恶性循
环
自发性细菌性腹膜炎的定义
自发性细菌性腹膜炎 （ Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBP）:患者腹腔内无脏器穿孔或创 伤而发生的腹膜急性细菌性感染，常见于各种晚 期肝病，或其他原因导致的腹水患者。
PMN250/mm3应当考虑SBP PMN500/mm3可以确诊SBP 血性腹水（RB 10000/mm3），PMN按1/250RB计
诊断
腹水培养
同时做厌氧和需氧菌培养 同时做血液培养（50%SBP者有菌血症） 培养的腹水量不少于10ml 腹水离心后培养可提高阳性率 依靠培养仍不能确诊的几率为30%-50%（次）
肝硬化病情严重的表现之一是腹水形成 腹水形成后进一步加重肝硬化的病情 腹水难治提示病情复杂 根据腹水量的大小可将腹水分级
一级（轻度腹水）：体检很难发现。可以不处理 二级（中度腹水）：腹部膨大，有明显的移动性浊
音。血清钠正常时可以不限水。 三级（大量腹水）：蛙腹（严重者“不见脚”），腹
腔压力大，可影响肾动脉血液循 环，难治。
肝硬化顽固性腹水的TIPS治疗
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一，它可以从根本上降低门静脉的压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。
肝硬化肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。
代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。
肝硬化患者一旦进入失代偿期，则 5 年生存率低于 20%。
顽固性腹水腹水是肝硬化最常见的并发症。
在诊断为代偿期肝硬化后，约 50%患者将在 10年内出现腹水。
在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至 15%，5年病死率接近 50%。
肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠<1300mmol/L，尿钠<10mmol/L，尿钠/尿钾<1，自由水清除率<1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。
这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。
顽固性腹水的治疗1 指南推荐2013 年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：1.病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=100mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案； 2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案； 3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。
2 腹腔穿刺引流临床上对出现了利尿剂不敏感的顽固性腹水，只能采用第二、三线治疗方案。
其中腹腔穿刺引流术是姑息性的治疗手段，且伴随有白蛋白的严重流失，如果白蛋白补充不及时或者营养状态比较差可能会陷入恶性循环。
医学专题欧肝和美肝指南比较ppt
关于腹水的检测与评估
肝硬化腹水的检测指标
(5)两指南均指出血清-腹水-白蛋白梯度测 定(SAAG)是诊断肝硬化腹水有用的检测指 标。
关于腹水的检测与评估
CA125检测对腹水性质鉴别的必要性
（6）临床医生对以“腹腔积液性质待查” 住院的患者通常要提检肿瘤标记物,结果发 现,血清CA125升高。
均赞同LVP超过5L将可能出现循环功能障碍,解决这一问题的途
径为输注白蛋白,而非血浆增容剂,如右旋糖酐70、羟乙基淀粉
白蛋白的的应
等。
用
若大量放腹水，推荐每放 1 腹水输注6 ～ 8 g 白蛋白
L
每放1L腹水输白蛋白8克,
经颈静脉肝内 门体支架分流 术（TIPS）
TIPS为治疗顽固性腹水的有效措施,但发生肝性脑病的几率明显 增加
限水 血钠<120-125mmol/L时,应限制
水的摄入
一线治疗用药为螺内酯和（或）呋塞米,联合应用的比例为螺内酯:呋
利尿剂 塞米=100mg:40mg。通常情况下,螺内酯最大剂量为400mg/d,呋塞米为
160mg/d。
一旦腹水消失，利尿剂应尽早减量甚
终止利尿 剂使用的 指征
当每天尿钠排泄＜ 建议停用利尿剂
欧洲指南对此没有提及。
关于腹水的检测与评估
美国指南明确指出,无论何种原因形成的腹 水,都不需检测血清中的CA125,该项指标对 于腹水的鉴别诊断没有帮助。
二、关于腹水的治疗
美肝
欧肝
限钠
界限值为2000mg/d(88mmol/d）
2级腹水患者限盐标准为每日摄入钠 盐4.6～6.9 g
大多数肝硬化腹水患者不必限水
背景介绍
相关学科临床医师对于国内外关于肝硬 化腹水诊疗指南的更新与进展颇为关注。继 2009年美国肝病学会发表了肝硬化腹水临床 实践指南后,欧洲肝病学会也于2010年5月发 表了同一类指南，2012 年美国肝病研究学会 （ AASLD ）又对成人肝硬化腹水处理指南 进行了更新。现将两指南作比较分析。
202X年美国肝病学会肝硬化静脉曲张和出血处理指南
急性静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)出血的肝硬化患者治疗
1.一般(yībān)措施 收入(shōurù)ICU复苏
评估患者的气道
开放周于积极的
白接近8g/dL
用盐水复苏
第二十二页，共四十页。
有明显(míngxiǎn)凝血功能障碍和/或血小板减少症 的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板
第二页，共四十页。
自然史
无静脉曲张的患者每年以8％的速度出现静脉曲张，开 始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张的 最强预测(yùcè)因子是HVPG＞10mmHg(正常的HVPG为35mmHg )
静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大的静 脉曲张
第三页，共四十页。
自然史
静脉曲张出血每年发生率5％-15％
静脉曲张 和静脉曲张 出 (jìngmài-qūzhāng)
(jìngmài-qūzhāng)
静脉曲张诊断的金标准:胃镜（EGD） 分为两个级别:小和大 截断直径定量大小：5mm
分为3种大小:小、中、大 食管腔1/3的扭曲静脉
肝硬化患者(huànzhě)食管静脉曲张可能的非侵袭性标志: 血小板计数、脾脏大小、门静脉直径
出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静 脉曲张的患者(huànzhě)首次出血（每年15％）风险最高。
出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（Child B/C）和内镜 下红色条纹征。 虽然40％的食管静脉曲张出血可自行停止且过去的十年间治 疗方面也取得了进展，但6周内死亡率仍至少达20％
第四页，共四十页。
第十一页，共四十页。
C.有中/大的静脉曲张但没有(méi yǒu)出过血的肝硬化患者
11个试验对1189例患者评估了非选择性β阻断剂（如普萘洛尔、 纳多洛尔）与未积极治疗或安慰剂治疗在预防首次静脉曲张出
2011肝硬化腹水的治疗指南
诊断
初始的评估
诊断性腹腔穿刺和腹水检查
初始的评估
病史和体格检查 血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血 功能。 腹部B超：肝、脾、胰、淋巴结。
腹腔穿刺
穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约15cm处，避免 损伤肿大的肝脏或脾脏。 并发症：主要是腹部血肿，发生率1％，但很少危及 生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见 （<1/1000）。 凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹 水的患者都有凝血酶原时间的延长和不同程度的血小 板减少。严重的血小板减少（<40000）可输单采血 小板以减少出血风险。
预后
腹水在诊断2年内的死亡率为50％，一旦药物治疗无 效，50％将在6个月内死亡。 治疗性腹穿和TIPS尽管可提高患者等待肝移植过程 中腹水的控制率和生活质量，但对大多数没有肝移植 的患者并不提高生存率。 因此，一旦肝硬化腹水患者出现腹水，必须对是否适 合肝移植进行评估。 腹水患者的肾功能不全要引起重视，因移植前肾功能 不全会使死亡率增加，移植术后恢复时间延长，住院 时间延长。
利尿剂导致的并发症
肝性脑病：排除其他诱发因素 肾功能损害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL 低钠血症：血钠下降＞10mmol/L，至＜ 125mmol/L 低钾或高钾血症：血钾＜3mmol/L或＞ 6mmol/L
形成机制
腹水形成的机制有两个关键因素
门脉高压 水钠潴留
门脉高压
病因 外观 凝固性 李氏试验 蛋白质定量 细菌 细胞数/mm3
腹水蛋白
血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％。 SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 SA-AG≥11g/l 肝硬化 心衰 肾病综合征 SA-AG＜11g/l 恶性肿瘤 胰腺炎 结核
ww临床指南 成人肝硬化腹水的治疗 OMGE
OMGE临床指南:成人肝硬化腹水的治疗OMGE practice guideline:m anagement of ascites complicating cirrhosis in adults石碧坚 译 刘厚钰 校 一、内容11初始评价;21诊断性腹穿;31腹水分析;41利尿剂敏感性腹水的治疗;51停用利尿剂的指征;61难治性腹水的治疗;71自发性细菌性腹膜炎;81与有用网站的联系;91你的疑问和反馈。
本指南涉及成人肝硬化腹水的治疗以及自发性细菌性腹膜炎(S BP)的诊断、治疗和预防。
腹水和S BP 的发病机理、腹水的全面鉴别诊断。
其它病因所致腹水的诊断和治疗及肝肾综合征不属此指南范围。
二、初始评价全面的医学病史11体格检查,包括病人在仰卧位时腹部侧面的浊音增加和移动性浊音(>1500m L游离腹水)。
21腹部超声可用于探测肥胖者的腹水,对于有多枚腹部手术疤痕者,可作腹穿的定位。
结合检测血清AFP,可筛查肝癌。
31诊断性腹穿(20m L)三、诊断性腹穿11指征为近期产生明显腹水的门诊或住院病人,或任何一般状况恶化的肝硬化腹水病人。
21禁忌征较少,如临床上明显的纤维蛋白溶解或DIC。
31不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板。
四、腹水分析11常规作腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白、白蛋白浓度+血清白蛋白浓度检查。
21如结果不正常,有指征对另一份标本作进一步的非常规检查。
31如果多形核白细胞计数>250/mm3,将另一份标本在床旁注入血培养瓶。
41血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白(1)如果>1.1g/d L,说明有门静脉高压(2)如果<1.1g/d L,说明无门静脉高压高梯度与弥漫性肝实质疾病、阻塞性门静脉和肝静脉疾病(及肾病综合征、肝转移癌、甲状腺功能低下)有关。
51大量排放腹水仅需作细胞计数和分类,不常规作培养。
61仅在高度怀疑相关疾病时才作涂片和细胞学检查,支原体培养细胞学检查仅在腹膜癌病时阳性,对大量腹水,离心后检查敏感性增加。
2009年美国肝硬化腹水处理指南
2009年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南（全文）译自: American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guidelines；Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update Hepatology, 2009 , 49（6）；2087—2107前言本指南由美国肝病研究学会（(AASLD）批准并代表了学会的观点，这些建议提供了一个有数据依据的方法。
这些建议基于以下几点（1）对全世界近期发表的此主题文献进行正式的回顾和分析（Medline检索）；（2）美国大学评估卫生操作和设计实践指南的医师手册1；（3）政策指南，包括AASLD对于发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策声明2；和（4）作者20余年治疗肝硬化腹水患者的经验。
这些建议的目的是给医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方法。
与标准的治疗原则相比，这些建议应根据每例患者具体情况灵活运用，具体的这些建议来自于相关发表资料。
为了对这些建议的支持依据进行评级，美国肝病研究学会实践指南委员会给每项建议都提供了证据的评级（反映了利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会和美国心脏学会实践指南3）4。
这些指南用于指导有临床症状的成人腹水患者的治疗。
虽然一般治疗方法可适用于儿童，但儿科的各项基本指标都比成人要小很多并且在成人与儿童之间可能有不能预料的差异。
对于影像学检测出腹水而没有临床表现的患者也不适用，因为目前为止还没有相关资料发表。
在Medline上检索1966到2007年之间的文献，搜索主题包括腹水，肝肾综合症，饮食治疗，药物治疗，放射治疗，外科手术和治疗。
检索仅包括英文出版文献及人类资料。
同时也手工检索相关作者档案以及近期摘要。
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肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速纠 正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症
药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研究
利尿剂的使用﹙一﹚
利尿剂：安体舒通与速尿 早晨顿服 起始剂量为安体舒通100mg、速尿40mg 如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每3-5d同步增加
鉴别诊断
肝硬化为腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占15％， 包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征
5％的肝硬化腹水患者有两个或以上的致病因素，如混 合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素， 如腹膜转移或腹膜结核
许多难以解释的肝硬化腹水甚至有两个或三个致病因 素(如心脏衰竭、糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎导致的 肝硬化)
也无出血相关的并发症发生。
腹穿位置
左下腹首选
盲肠扩张(应用果糖) 或术后瘢痕(阑尾切除 所致)，右下腹则应当 避免行腹腔穿刺术
由于肥胖导致腹水难 以定位的患者，可采 用腹部超声行腹水定 位
推荐建议
1. 无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者， 都应行腹腔穿刺术并获取腹水 (类别I C级)
腹腔穿刺术
最快速和性价比最高的病因诊断方法 ➢ 门脉高压性性与其他病因的鉴别 ➢ 门脉高压性的腹水感染的鉴别
腹穿并发症 ➢ 仅1％：腹壁血肿 ➢ 小于1/1000的腹腔积血或肠管损伤
腹腔穿刺和凝血功能障碍（1）
肝病患者合并凝血功能障碍 肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（50%） 不支持常规使用血浆 INR>2.5时使用 预防性输血的风险与成本大于其益处
其他检查项目:细胞学及CA125检查
腹膜转移的敏感性: 96.7％。第一个样本阳性率82．8％ 以及2个样本中至少有1个阳性率达93.3％
腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺 原发性肿瘤
几乎所有胸、腹腔积液，均会导致CAl25的升高，与腹水 压迫间皮细胞有关
其他检查项目：结核
细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零
美国肝病学会肝硬 化腹水的治疗指南
(ppt)
（优选）美国肝病学会肝硬 化腹水的治疗指南
简介
肝硬化是导致死亡的第十二大病因 腹水是肝硬化三大并发症(肝性脑病、食管胃底静脉曲
张出血、腹水)中最常见的 约有50％“代偿性”肝硬化(即无以上三大并发症)的患
者10年内会出现腹水 腹水是肝硬化预后的一个指标：约15％的腹水患者在1年
分枝杆菌的腹水培养：敏感性约50％
高度怀疑有结核性腹膜炎时(如近期来自于疫区的移民 或有获得性免疫缺陷综合征者)，才需在首次腹水样本 检测时进行分枝杆菌培养
腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊断 结核性腹膜炎的方法
腹水的治疗
腹水的治疗 张力性腹水的治疗 难治性腹水的治疗
腹水治疗：病因治疗
高SAAG的腹水病因：
➢ 酒精性肝损害: 戒酒，预后最好 ➢ 失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显改
善其肝功能
基础治疗：卧床休息
传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这是 不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提倡卧 床休息
基础治疗：限钠
限钠 88 mmol/天，相当于每天2 g 钠
如SAAG≥1.1g/dL，门静脉高压的准确率达97％ 门静脉高压患者合并其他病因时, SAAG≥ 1.1g/dL 分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念
与腹水感染的相关项目
腹腔感染： 发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、
氮质血症、低血压或体温过低 怀疑腹腔感染：
1. 腹水细菌培养接种： 注射器或试管送样，细菌生长率仅为50％ 病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为80％
若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水。但 由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降．容易加 重患者的营养失调而不推荐使用
基础治疗: 限水
绝大多数肝硬化腹水时，限水是不必要的。因液体被动 地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接有关， 所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制水的摄入
如重度的低钠血症应限水；没有资料支持限水界点，血 钠<120-125 mmol/L,是合理的界限
腹水检查项目﹙国内﹚
常规、生化、细胞学 肿瘤标志物
腹水的鉴别诊断－ Light标准(1972年)
符合1条可诊断渗出液，准确率93%：
腹水/血清TP > 0.5 腹水/血清LDH > 0.6 LDH > 200U/L
血清腹水白蛋白梯度(SA-AG)
定义：SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 （同一天）
2. 腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用 新鲜冰冻血浆或血小板 (类别Ⅲ，c级)
腹水检查项目
常规项目 建议项目
白细胞计 血培养瓶中 数及分类 细菌培养 白蛋白 葡萄糖 总蛋白 乳酸脱氢酶
淀粉Байду номын сангаас 革兰氏染色
不常用项目
抗酸杆菌涂片 培养 细胞学检查 甘油三酯 总胆红素
无价值项目
pH 乳酸 胆固醇 纤维黏连蛋白 糖胺多糖
2. 细胞学分类计数 3. 尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞
2123例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅45％
与腹水感染的相关项目
某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢 酶(LDH)和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发性 细菌性腹膜炎
腹水癌胚抗原>5 ng／ml 或碱性磷酸酶>240U/L可确诊为 消化道穿孔导致的腹水
纤溶亢进(瘀斑和血肿)或DIC时不能行腹腔穿刺术
腹腔穿刺和凝血功能障碍（2）
一项1100例的大样本腹腔穿刺术研究报道，即使存在 以下情况： ①无预防性输血；②血小板计数 最低至19000／ml(54 ％<50000／m1)；③凝血酶原时间国际标准化比值(INR) 高达8．7(75％>l.5和26.5％>2.0)。
内死亡．44％在5年内死亡 许多肝硬化患者出现腹水后，一般建议行肝移植治疗
腹水的病因
肝硬化 酒精性肝炎 心功能衰竭 肿瘤(腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等) 混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水 胰腺炎 肾病综合征 结核性腹膜炎 急性肝功能衰竭 布加氏综合征 窦状隙闭塞综合征 术后淋巴漏 黏液腺瘤