枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用最新版本
1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际情况 调整置换液成分 。
缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓
度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱基浓度,
因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中毒等) 。
枸橼酸钠在CRRT 中的使用
2.将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液中 总的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会出现 电解质紊乱。
采用枸橼酸在血液净化时进行局部抗凝:
– 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 – 血液进入体内前补充i Ca2+ – 对体外循环的血液进行抗凝, 体内血液正常 – 通过测定i Ca2+监测抗凝
枸橼酸抗凝特点
即刻性，不具有延续效果 体内代谢快，30min即可代谢完全
代谢产生为生理性，无残留 生物相容性好 对其它各项凝血因子都无影响
例如
– BFR = 150 ml/min
– 4％枸橼酸钠泵速 =
150*60*2.1%=
R
150*1.26=189ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
葡萄糖酸钙溶液初始泵速 为4%枸橼酸流速的 7.3%
0.41 – 0.50 mmol/L
> 0.50 mmol/L
4%枸橼酸输注速度调整 降低 4.2 ml/hr 维持不变 增加 4.2 ml/hr 增加 8.3 ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L
枸橼酸钠抗凝技术
STEP123：枸橼酸钠抗凝准备工作准：
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择〔医嘱
STEP 2：血管通路建立及医疗用品准备、常规药品准备： 枸橼酸钠抗凝剂〔200ml:8g/袋 10%葡萄糖酸钙〔Ca-GS或10%氯化钙〔CaCl2 血液滤过置换液 液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气单
STEP3：管路连接及预冲
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
u将枸橼酸钠输液管路连接至 血滤管路的动脉端 u 最接近患者处〔血泵前
将微量注射管路连接至
UF
R
血滤管路的静脉端
静脉壶后
u管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
常见管路连接及输液通路
红色端〔动脉： --枸橼酸钠抗凝剂输入端 蓝色端〔静脉： --补钙输入端
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血 规格 200ml:8 g
有效期 24个月 批准文号 H20058912 批准文号 XX南格尔生物科技
浓度4%
讲课内容
❖ 血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 ❖ 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 ❖ 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
枸橼酸钠抗凝在IHD应用
❖ 一般不进行血气分析 ❖ 不增加输液通路 ❖ 不需要补充葡萄糖酸钙
枸橼酸钠抗凝适应症
❖ 适应症
❖
临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的
出血倾向,或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和
国际标准化比值明显延长
❖ 禁忌症
❖ 1、严重肝功能障碍
❖ 2、低氧血症〔动脉氧分压＜60mmHg和/或组织灌注 不足.
❖ 3、代谢性碱中毒、高钠血症
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠是一种常用的抗凝剂，其抗凝原理主要是通过与钙离子结合，降低血液中游离钙离子的浓度，从而抑制凝血酶的活性，延长血液凝固时间。
枸橼酸钠中的枸橼酸与钠离子结合形成枸橼酸钠盐，该盐能够与血液中的钙离子结合生成不溶于水的沉淀，进而使得血液中的游离钙离子的浓度降低。
凝血过程中，血液中的钙离子是凝血酶促使纤维蛋白原转化为纤维素的重要因子，而枸橼酸钠的抗凝效果正是通过降低钙离子的浓度来抑制凝血酶的活性。
此外，枸橼酸钠还能够与血液中的钙离子结合，阻碍血液中的复合物形成，进一步阻断了血液凝固的过程。
血液中的凝血过程需要一系列的酶促反应，这些反应在钙离子的参与下进行，而枸橼酸钠通过结合钙离子，阻断了这些反应的进行，从而延长了血液的凝固时间。
总的来说，枸橼酸钠通过降低血液中的游离钙离子的浓度和阻断凝血过程中的酶促反应，实现了抗凝的效果。
这使得它成为一种常用的抗凝剂，在血液透析、外科手术和血液保存等领域得到广泛应用。
枸橼酸钠局部抗凝技术
抗凝，可采取治疗2小时，停枸橼酸泵半小时的方式，给枸 橼酸螯合钙足够的代谢时间。
凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
内源性凝血途径 需要Ca2+参与
外源性凝血途径 主要取决于凝血酶
凝血机制示意图
激活血小板
凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
=血流速 (ml/min) x1.2-1.5
枸橼酸钠速度设定
举例：
血流速度为200ml/min
枸橼酸钠抗凝剂的流速为200 ml/min*2%*60min-200ml/ min*2.5%*60min=
240-300ml/h
开始治疗时血流量可 设置为80-100ml/min
患者稳定后，可逐步 增加血流量到150-200 ml/min
枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关
枸橼酸钠体外与Ca2+结合抗凝，体内代谢释放出Ca2+是 枸橼酸钠局部抗凝技术的原理
枸橼酸钠 +Ca2+
枸橼酸螯合钙 体外
三羧酸循环
肝脏（95%）、骨骼肌、 肾脏皮质（2%）
体内
3HCO3-+3/2Ca2+
目录
1 枸橼酸钠局部抗凝的原理 2 枸橼酸钠局部抗凝操作方法 3 并发症的监测和处理
操作相对复杂
枸橼酸钠抗凝效果更佳
枸橼酸钠抗凝降低出血风险延长滤器寿命
枸橼酸钠抗凝比肝素抗凝更安全
枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用血液净化疗法都必须面对抗凝问题。
目前常用的抗凝剂有肝素、低分子肝素及新型抗凝剂水蛭素。
然而当患者存在活动性出血,或肝素相关血小板减少时,这些抗凝方法几乎都属禁忌。
枸橼酸三钠( trisodium citrate,枸橼酸钠) 则具有局部抗凝的优点,因此近年来在血液净化治疗时,尤其在肝素或其它抗凝剂禁忌的患者中已广泛应用[1]。
1枸橼酸钠抗凝的机制血清离子钙在机体凝血过程中是必不可少的,参与了瀑布反应过程中多个步骤,枸橼酸钠通过络合作用,降低血清离子钙浓度,阻断其作用,进而阻断了血液凝固过程,而这种作用是可逆的,只要再加入足量的离子钙,凝血功能则能立即恢复正常。
利用此特性,人们将其应用于血液净化治疗中,即在体外循环中加入枸橼酸钠,显著降低局部离子钙浓度,有效抑制凝血过程,但当血液回输至体内后,通过补充足够离子钙,使机体凝血功能保持正常。
这样既可起到体外循环抗凝作用,又不至于影响体内凝血功能。
枸橼酸根进入体内后,主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环,很快被代谢为碳酸氢根(每分子枸橼酸根可代谢为三分子碳酸氢根),而无任何残留,同时它能释放所络合的离子钙。
当停止输入枸橼酸根30 min 后,机体即能将之完全代谢,使体内离子钙及枸橼酸根浓度恢复正常[2]。
与肝素相比,枸橼酸钠除了局部抗凝的优势外,还具有生物相容性好,无肝素相关的白细胞、血小板降低;降低离子钙后,同时抑制了补体激活,改善了膜的生物相容性,因此是一种非常理想的抗凝剂[3]。
2枸橼酸钠抗凝技术2. 1 使用方法枸橼酸钠抗凝的使用方法较简单,一般在体外循环的动脉端( 离心部分) 输入适量的枸橼酸钠,同时在体外循环的静脉端( 回心部分) 或外周静脉输入适量的钙离子即可。
钙剂一般多选用葡萄糖酸钙,因其刺激性小。
不少患者在使用钙剂后出现局部钙盐外渗沉积形成的结节。
对此,我们的经验是,将钙剂改在体外循环的静脉端输入,可以完全避免钙盐刺激及沉积的并发症,同时并未发现以往人们所担心的体外循环静脉端凝血问题[4]。
局部枸橼酸钠抗凝技术及护理2-李英
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操作流 程
9.透析30分钟后查血浆总钙浓度，动脉端取样。根据结果 调整输注速度在24-42ml/h.
10.定时在动脉端枸橼酸钠输注的下游取血测凝血时间。
11.机器因自检进入透析液隔离状态时，不需调整枸橼酸 钠输注速度，但机器因透析液浓度.断水或其他原因进 入旁路状态时超过5min，则要减慢枸橼酸钠的输注速 度50%并关闭氯化钙的输注。
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局部枸橼酸钠抗凝技术及护理
长沙市第三医院 李英
发展史
应用于高危出血患者， 并取得了满意效果
1961年
1982年
近年来
首次应用于 血液透析
不仅应用于血液透析， 也较多应用于连续性 血液净化。
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原理
枸橼酸根离子能与血钙离子结合呈难以解离 的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血中钙离子 减少，阻止凝血酶原转化成凝血酶，从而起 到抗凝作用，从血液回到体内以前，钙离子 从透析液或钙溶液补给，故体内钙离子浓度 不变，无体内抗凝作用。
长沙市三医院肾内科
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关键技 术
枸橼酸钠的配置：
1.保证枸橼酸钠进入透析器时浓度在2.5-5mmol/L
2.预冲液：500ml生理盐水+46.7%枸橼酸钠5ml，
配置成0.66mmol/L的溶液。
3.原液配制：1000ml5%葡萄糖+90ml 46.7% 枸橼酸钠配置成原液（132mmol/L）
一路液体输注 不需要监测
枸橼酸 钠透析
无需很高血流 几乎无凝血的 两路液体输注 需要监测
量
发生
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比
较
缺点：
枸橼酸根进入体内参加三羚酸循环代谢产 物为碳酸氢盐（每分子的枸橼酸根可代谢 为三分子碳酸氢根），可导致血浆碳酸氢 盐的增加。
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用
无抗凝剂血液净化治疗
适应症 – 出血倾向 – 凝血功能或肝功能障碍 – 活动性出血 – 手术前后
优点：无出血危险 缺点：滤器凝血，治疗无法继续
枸橼酸抗凝原理
枸橼酸可以络合血液中的离子钙，使血离子钙浓度降低， 起到抗凝作用
枸橼酸的抗凝有效浓度在0.5~1.5mmol /L，>2mmol/L (4~6)才能保证足够的抗凝效果 – 维持滤器中血液的WBPTT或APTT延长80％，试管 法凝血时间20~30min – 体内血液的WBPTT或APTT不延长，试管法凝血时 间不延长 – 维 持 滤 器 后 离 子 钙 浓 度 0.25~0.35mmol/L (1.0~ 1.4mg/dL) – 体内血液离子钙浓度1.0~1.3mmol/L(4.0~5.3mg/dL)
枸橼酸抗凝的监测
监测指标 – 滤器后ACT – 滤器后离酸抗凝的副作用
低钙血症 – 口周麻木、抽搐等 – 补充钙剂
低血压 代谢性碱中毒
– 1:3转换成碳酸氢盐 代谢性酸中毒：肝功能衰竭患者 高钙血症 高钠血症：配方错误
Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using sodium citrate as anticoagulant during hemodialysis therapy. Only a few single cells adhering to the inner surface were observed. No thrombus formation was seen. Similar observations were made in the dialyzers obtained from the other four patients.
枸橼酸钠抗凝
患者血液净化中的应用 2019 汇报人：邱洁净
前言
连续血液净化 (continuous blood purifiation, CBP) 技术是重症监护病房 (intensive care unit, ICU) 对急性中毒 、脓毒症、急性肾损伤、顽固急性左心 衰的危重症患者的重要抢救及治疗手段, 在危重患者的治疗中具有重要的应用价 值。
优点
4
枸橼酸钠无肝素抗原性, 在血液 净化抗凝中不会发生肝素相关 性血小板减少症, 特别适用于血 小板减少患者
3
抗凝效果持久稳定, 血液净化溶 质清除效果较其他抗凝剂效果好
枸橼酸钠在CRRT抗凝中的缺点
枸橼酸钠在行血液净化的抗凝治疗中由于 其使用不当可能造成患者严重的低钙血症、 枸橼酸钠中毒以及代谢性酸碱失衡
低氧血症的患者行血液净化 治疗用枸橼酸钠抗凝, 治疗 过程中出现进行性加重的低 游离钙血症和酸中毒, 可以 通过纠正患者的低氧血症减 少低血钙及酸中毒
5
枸橼酸钠抗凝的护理要点
枸橼酸钠抗凝的护理要点
全面管理
透析前准备及连接
透析过程中监测 及调节
观察及护理
专人负责并开展前科内培训 根据化验结果调节枸橼酸钠量 和钙输注量, 置换液各离子浓 度的调节 不良反应的监测登记及处理
枸橼酸钠在危重高出血风险患者 行血液净化的抗凝中操作复杂, 监 测的指标较频繁,且补钙速度、量 不当会影响钙平衡。
ICU危重患者往往合并肝肾功能不全, 或伴 有低氧血症，可能会导致枸橼酸钠蓄积中 毒和出血的风险。 肝硬化患者的肝脏只能 清除其体内枸橼酸钠的50%, 由此可能会引 起高钙血症和枸橼酸钙复合物的积累。
滤后血气分析
监测滤器后 (静脉端) 的离子钙是否达到目标值, 通过调整 患者的血流量和枸橼酸钠的量, 使患者体外循环管路达到 抗凝效果的最佳状态