试述病历书写的基本要求
简述病历书写的基本要求。
简述病历书写的基本要求。
病历书写是医务工作中非常重要的一项工作，它是记录患者就诊情况的重要文件。
正确、规范地书写病历对于医生的诊疗和患者的治疗非常重要。
下面将从基本要求的角度简述病历书写的基本要求。
病历书写的基本要求主要包括以下几个方面。
一、病历书写的基本要求之标题：病历书写的标题是病历的开头部分，应当简明扼要地反映患者的主要症状、就诊时间和就诊科室等信息。
标题应该准确、清晰地描述患者的病情，避免使用模糊、笼统的词汇。
同时，标题的书写应规范整洁，字迹工整，避免涂改和错别字。
二、病历书写的基本要求之患者信息：病历书写中患者信息是非常重要的一部分，包括患者的姓名、性别、年龄、职业和联系方式等。
在书写患者信息时，应当确保准确无误，避免信息的遗漏和错误。
同时，要注意保护患者的隐私，不得将患者的个人信息泄露给他人。
三、病历书写的基本要求之主诉：主诉是患者的病情陈述，是病历中非常重要的一部分。
在书写主诉时，应当注意准确、明确地描述患者的主要症状和就诊原因，避免使用模糊、笼统的语言。
同时，要注意客观描述，不要加入主观评价和猜测。
四、病历书写的基本要求之现病史：现病史是指患者当前就诊的病情发生前的情况，包括病情的起因、病程发展和治疗情况等。
在书写现病史时，应当客观描述患者的病情变化和治疗效果，避免夸大或缩小病情。
同时，要注意详细记录患者的用药情况和过敏史等信息。
五、病历书写的基本要求之既往史：既往史是指患者以往的疾病史、手术史、过敏史等。
在书写既往史时，应当准确、完整地记录患者的疾病史和手术史等信息，避免遗漏和错误。
同时，要注意详细描述患者的病情变化和治疗情况，以便医生全面了解患者的病情。
六、病历书写的基本要求之体格检查：体格检查是患者就诊时医生进行的一项重要工作，它可以帮助医生判断患者的病情和制定治疗方案。
在书写体格检查时，应当准确、细致地记录患者的体征和检查结果，避免遗漏和错误。
同时，要注意客观描述，不要加入主观评价和猜测。
病历书写基本规范
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
病历书写基本要求
病历书写基本要求病历书写是医务工作中不可或缺的环节，正确和规范的病历书写是医疗质量保障的前提之一。
在医学界，病历是指医师记录、总结病人既往病史、现病史、体格检查、实验室检查和治疗情况等信息的一种文书。
病历内容丰富、格式规范、书写清楚，对于患者的治疗和病情评估具有重要作用。
下面，就病历书写的基本要求进行详细阐述。
一、病历的基本要求1.病历书写要准确、全面。
病历中的每条信息都必须真实可信，包括患者的年龄、性别、病史、身体状况等基础信息都应该准确无误。
此外，患者的既往病史、家族病史等信息也应详细记录。
2. 病历书写要条理清晰。
病案各项记录应明确准确，主诉、现病史、既往史等信息不可混同。
特别是对于诊断和治疗措施，必须清晰地分段，以便于医生查询病情、进行下一步治疗。
3. 病历的格式规范。
病历的格式应该统一，内容应该分段，字迹应该清晰。
正文内容一般应沿用“SOAP”格式，“SOAP”的各项内容意为：主诉（S）、现病史（O）、体检（A）、诊断（P）等。
4. 病历书写要及时。
医生要注意及时地完成病历，尤其是对于急危重症患者应当在患者出院之前完成好病历书写工作。
二、病历书写的注意事项1. 病历中的信息要清晰准确，不可模糊不清或者含糊不清的表述。
例如，对于血压值或者其他身体生理参数的记录，医生应该尽可能的确保数据的精确性，包括单位、测量时间、测量位置等细节。
2. 医生要遵守病历保密原则。
医生不得暴露患者的个人信息，包括姓名、年龄、住址等敏感信息，即便是在日常工作中也应该严格保护患者隐私。
3. 病历中的诊断和治疗方式要遵循规范化流程。
医生应该根据患者的病情，遵循医疗规范安排合理的治疗方式，并且需要详细地记录治疗方案与药品剂量等信息。
4. 病历中的信息要符合实际情况。
医生应该尽可能减少主观判断，对于患者实际的状况要进行客观简述，不得添加虚假情况。
三、病例书写的标准化要求1. 标题：患者姓名、性别、年龄、住址，病历号，住院医师，单位地址，联系电话。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写的原则和基本要求
病历书写的原则和基本要求
病历书写的原则：
病历书写的原则是指导临床医师书写病历的基本要求，也是临床医师在书写病历的过程中必须遵循的一般性的规则，更是评价病历质量的基本依据。
新《规范》第三条规定：“病历书写应当客观、很是、准确、及时、完整、规范。
”这12个字就是病历书写的基本原则。
1、客观：以病史上来说，应当尽可能地根据病人描述的本来意思书写；从体征上来说，应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要的阴性结果。
不能是听来的，或主观臆测的，或抄袭电脑粘贴的东西。
2、真实：“真实”就是医师讯向病史，检查病人后，江病人陈述的病史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断，用医学术语和医学理论在病历上表达出来，从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的疾病的发生、发展、演变的全过程。
3、准确：“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼（所谓去粗取精，去伪存真）。
另外，对于体格检查，从准确的角度讲，要求技术熟练、手法准确到位。
再对于疾病的诊断，也要求尽量准确。
4、及时：指临床医师必须在规定的时间内完成相应的病历内容的书写。
如应当在患者入院24小时内完成入院记录。
5、完整：指临床在询问病史时要详细，体格检查时要周全，不可遗漏。
另外，对病历也要求完整，病历不得缺项，病历资料不可丢失。
6、规范：是指临床医师重要按照法律、法规、部门规章，行业标准对病历的规定，要求去书写病历。
病历记录书写要求
病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。
2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。
4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。
5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。
要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。
绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。
病历书写的基本要求
患病 病因 时诱 间因
起 及主
病 伴要
情 况
随症 症状 状特
点
的诊 发治 展经 与过 演及 变病
情
一病 般程 情中 况的
现病史
书写技巧 一般固定的格式：
入院前几年★月★日前始，患者因什么原因/无明 显诱因，突然出现/逐渐感到→主要症状特点及伴随症 状→诊治经过及病情的发展与演变→为进一步诊治/为 明确诊断/为进一步治疗，以“★ ★ ★”收入我科→病后 一般情况的描述。
病 历修改
病历书写的基本要求
内容：
必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过
格式：
必须按规定格式进行书写
病历书写的基本要求
描述要精炼，用词要恰当
要使用通用的医学词汇和术语，力求精炼、准确，避免 使用俚语俗词
书写要全面
病历各项都应填全，不可遗漏 字迹要清晰、规整，不可潦草和涂改
住院病历
又称完整病历 由实习医生书写 要求在病人入院后24小时内完成
√
1998年3月—— 18年前
×
5. 时间应从入院时逆算
现病史
易患错误
6. 现病史与既往史混淆
描述与主病无关的既往病史
7. 用词不精炼：啰嗦、重复、未用医学术语
要使用通用的医学词汇和术语 尽可能选用精炼的语言，以少量的字反映较多的问题
现病史
易患错误
8. 凡是病人告诉的就诊医院的名称、所作检查的名称及结果、 诊断均应用双引号，所用药物的剂量、名称、用法、疗程也 应用双引号，如病人讲不明白者用括弧（具体不详/剂量、 用法、疗程不详）等表示。
主诉
原则
选较主要的和特征性的症状或体征 有症状则尽量不用体征 有体征则尽量不用实验室检查结果 无症状，无体征，可用实验室检查结果 不能用诊断用语
病历书写基本要求
病历书写基本要求一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整;应使用蓝黑墨水。
二、使用中文和医学术语、度量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如:m(米)、mm (厘米)、um(毫米) 、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g (克)、mg (毫克)、ug (微克)、kpa(千帕)等,病历书写过程中词句中的数字可使用汉字、双位数以上一律使用阿拉伯数字。
三、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点准确,不得滥用简化字。
四、如书写过程中出现错字时,必须用红笔使用直尺划双线在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五、工作满3年以上(不包括3年)的住院医师书写住院病历,工作不满3年(包括3年)的住院医师及进修、轮转的医师书写住院大病历;进修、轮转的医师书写的大病历必须由上级医师审阅、修改并签名。
实习、进修或轮转的医师可书写日常病程记录、随同带教医师查访记录、检验、检测及其它助检查申请单。
(由实习、进修、轮转医师代替住院医师书写住院病历视为的空白病历。
)进修、轮转医师可书写入院不足24小时的病人的入出院记录。
六、上级医师有审查、修改下级医师病历的责任,修改时一律用红笔签名并注明修改日期,签署全名并需保留原字迹清晰可辨。
七、进修或轮转的医师书写的病历内容,经上级医师修改每页修改5处以上(包括5处)要重抄该页,每页上级医师修改连续一行以上(包括1整行)要求重新抄写该页。
八、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。
九、住院病历必须在患者入院24小时内完成;首次病程记录必须在6小时内完成;继首次病程记录之后自入院当日始连记3日病程;病危患者随时记录病程,时间精确到分钟;病重者每日至少记一次,病情稳定的一般患者至少3日一记;抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的,抢救人员应当在抢救结束后6小时内句据实补记并加以说明;主治医师首次查房记录应于48小时内完成,主治医师或副主任医师查房应每周一次,病重、病危患者于入院当天应有上级医师查房记录;术后首次病程记录应于手术结束后立即书写;术后须连记三天病程,此三天内须有上级医师查房记录,还须有麻醉师查看病人记录;死亡记录应与患者死亡当日完成;阶段小结应每月小结一次;死亡病例讨论应在一周内讨论,讨论记录应在讨论完毕后当日或次日整理归案。
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试述病历书写的基本要求
病历是医生进行诊断和治疗的重要依据，准确、规范的病历书写是医疗质量管理的关键环节之一。
良好的病历书写可以有效地记录患者的病情和治疗过程，方便医生进行病情评估和医疗决策，同时也有助于医患沟通和医疗纠纷的防范。
下面将介绍病历书写的基本要求。
1. 病历的基本信息
病历的首要内容是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。
这些信息是医生了解患者背景的重要依据，也有助于确认患者身份和避免混淆。
2. 主诉和现病史
主诉是患者自己所述的症状和不适，一般由患者直接陈述，医生要准确记录，并辅以时间、频率、程度、引发因素等详细信息。
现病史是对患者当前病情的详细描述，包括病程、症状变化、就诊经过等，应尽量客观准确地记录。
3. 既往史和个人史
既往史指患者过往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等，个人史则包括患者的生活习惯、家族史、药物过敏史等。
这些信息对医生了解患者的整体健康状况和病因分析起着重要作用，因此要详细、全面地记录。
4. 体格检查和辅助检查结果
体格检查是医生通过观察、问诊和实验室检查等手段对患者进行全面而系统的检查，目的是了解患者的身体状况和病情变化。
医生应准确记录体温、血压、心率、呼吸等生命体征，还应详细描述检查所见和相关指标的数值。
辅助检查结果包括各种实验室检查、影像学检查、生物学检查等，这些检查结果对诊断和治疗方案的确定具有重要参考价值。
医生要准确记录检查项目、结果及其参考范围，并结合患者的临床表现进行分析。
5. 诊断和治疗方案
医生根据病史、体格检查和辅助检查结果，结合自己的临床经验和医学知识，对患者进行诊断并制定相应的治疗方案。
诊断应准确明确，避免使用模糊、笼统的词语，治疗方案应详细具体，包括药物、剂量、疗程、注意事项等。
6. 治疗过程和效果评估
医生应详细记录患者的治疗过程，包括用药情况、疗效观察、不良反应及处理等。
治疗效果应及时进行评估，记录患者的病情变化、体征指标的变化和患者的主观感受等。
7. 注意事项和建议
医生应向患者提供必要的注意事项和健康建议，包括生活方式调整、饮食要求、药物使用禁忌等。
这些信息有助于患者理解和遵循治疗方案，促进康复和预防复发。
病历书写是医生的基本功，要求医生准确、全面、规范地记录患者的病情和治疗过程。
良好的病历书写不仅方便医生进行临床决策和医患沟通，还有助于医疗质量管理和医疗纠纷的防范。
因此，医生应重视病历书写的规范性和准确性，不断提高自己的书写水平和专业素养。