最新病历书写基本规范试卷和答案资料
病历书写试题及参考答案
病历书写试题及参考答案一、选择题（每题2分，共20分）1. 病历书写的基本原则不包括以下哪一项？A. 客观性B. 真实性C. 完整性D. 保密性2. 病历书写时，以下哪项内容不是必须记录的？A. 患者基本信息B. 主诉C. 患者个人爱好D. 现病史3. 病历书写中，关于患者的主诉描述，以下哪项是错误的？A. 应简洁明了B. 应使用患者自己的语言C. 应详细描述症状D. 应避免使用医学术语4. 病历书写中，以下哪项不是现病史的组成部分？A. 发病时间B. 发病原因C. 发病过程D. 既往病史5. 病历书写时，以下哪项不是既往病史的记录内容？A. 既往疾病B. 手术史C. 家族史D. 过敏史6. 病历书写中，关于体格检查的描述，以下哪项是错误的？A. 应按照系统进行B. 应详细记录阳性体征C. 应记录患者的主观感受D. 应记录重要的阴性体征7. 病历书写中，关于辅助检查的描述，以下哪项是错误的？A. 应记录检查结果B. 应记录检查时间C. 应记录检查地点D. 应记录检查过程8. 病历书写时，以下哪项不是诊断的组成部分？A. 初步诊断B. 鉴别诊断C. 治疗计划D. 确诊9. 病历书写中，以下哪项不是治疗计划的内容？A. 药物治疗B. 手术治疗C. 康复治疗D. 患者家庭情况10. 病历书写时，以下哪项不是出院小结的内容？A. 住院经过B. 出院诊断C. 出院医嘱D. 患者家庭住址二、填空题（每题2分，共20分）1. 病历书写应遵循的“四性”原则是客观性、真实性、__________、保密性。
2. 病历书写中的主诉应使用患者自己的语言，避免使用__________。
3. 病历书写中，现病史的记录应包括发病的时间、地点、过程、性质、__________、程度、影响因素等。
4. 病历书写时，既往病史的记录应包括既往疾病、手术史、__________、药物过敏史等。
5. 体格检查的记录应包括一般情况、生命体征、__________、神经系统等。
病历书写基本规范试卷及答案
病历书写基本规范试卷及答案第一篇：病历书写基本规范试卷及答案病历书写基本规范试题姓名：科室：得分：一、填空题：（每空2分）1、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。
2、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。
3、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：。
②、抢救记录：抢救结束后小时内。
③、首次病程记录：小时内完成。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。
⑧、病案首页：小时内完成。
4、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
5、病历书写的基本原则：，准确，及时。
二、选择题（每题2分）1、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名2、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确3、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛放射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适4、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史5、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。
A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻6、首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻7、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程 A.3天 B.1天C.2天D.4天8、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中9、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（）A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后C.最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D.本科疾病在前，其他科疾病在后10、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发展及预后三、判断题（每题2分）1、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加“”以示区别（）。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统。
B.提示疾病的急性或慢性。
C.指出发生并发症的可能。
D.指出疾病发热发展及预后。
E.文字精练、术语准确。
2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化。
B.体检结果及分析。
C.各级医师查房及会诊意见。
D.每天均应记录一次。
E.临床操作及治疗措施。
3、病历书写不正确的是（）A.入院记录需在24小时内完成。
B.出院记录应转抄在门诊病历中。
C.接收记录有接受科室医师书写。
D.转科记录由原住院科室医师书写。
E.手术记录凡参加手术者均可书写。
4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写。
B.病程记录一般可2-3天记录一次。
C.危重病人需每天或随时记录。
D.会诊意见应记录在病历中。
E.应记录各项检查结果及分析意见。
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称。
B.上级医师查房记录。
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险。
D.患者签署意见并签名。
E.经治医师或术者签名。
6、以下关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救。
B.每一次抢救都要有抢救记录。
C.无记录者不按抢救计算。
D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败。
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语。
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时。
B.术后8小时。
C.术后10分钟。
D.术后即刻。
E.术后24小时。
9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗？B.你右上腹痛反射到右肩痛吗？C.解大便有里急后重吗？D.你觉得主要是哪里不适？E.腰痛反射到大腿内侧痛吗？10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天。
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案一、选择题1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？（）A. 真实性B. 准确性C. 完整性D. 简洁性答案：D2. 病历书写应当使用哪种文字？（）A. 汉字B. 拉丁字C. 英文D. 汉字与英文答案：A3. 以下哪项不是病历书写的基本格式？（）A. 病历首页B. 病程记录C. 会诊记录D. 患者满意度调查表答案：D4. 病历书写中，病程记录应当包括以下哪项内容？（）A. 患者主诉B. 患者症状C. 检查结果D. 治疗方案答案：D5. 病历书写中，以下哪个部分应当在患者入院后24小时内完成？（）A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 病程记录答案：B二、填空题1. 病历书写的基本原则包括真实性、准确性、______、规范性。
答案：完整性2. 病历书写应当使用规范的汉字，字迹要清晰，不得使用______、______、______等。
答案：潦草字、异体字、简化字3. 病历书写中，病程记录应当连续、系统，反映患者病情变化、治疗经过及______。
答案：治疗效果4. 病历书写中，会诊记录应当包括会诊日期、会诊科室、会诊医生、会诊意见及______。
答案：会诊结果5. 病历书写中，出院小结应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗经过及______。
答案：出院医嘱三、判断题1. 病历书写中，可以使用非规范的汉字、数字、符号等。
（）答案：×（错误）2. 病历书写中，病程记录可以不连续、不系统。
（）答案：×（错误）3. 病历书写中，出院小结不需要包括患者姓名、性别、年龄等基本信息。
（）答案：×（错误）4. 病历书写中，会诊记录可以不反映会诊结果。
（）答案：×（错误）5. 病历书写中，病程记录可以代替入院记录。
（）答案：×（错误）四、问答题1. 请简述病历书写的基本原则。
答案：病历书写的基本原则包括真实性、准确性、完整性、规范性。
病历书写基本规范测试题(题库)附答案
（B ） A 、 24 D、72
B 、 48
C 、 36
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后
小时内据实补记，并加以注明。
（B ） A、5 D、8
B、6
C、7
5、新的《病历书写基本规范》自 2010 年 月 日起施行。
（C ）
A、1 月 1 日
B、2 月 1 日
C、3 月 1 日
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后 6 小时
B.术后 8 小时 C.术后 10 分钟 D.
C. 由上级医师决定时
间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ B ）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.
不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。
A. 1 小时
B. 2 小时
C.3 小时
D.
即刻
20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。
A.24
B.48
、以上都是
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ ABDE ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是
指 （ B）
A. 主诉 B. 现病史
C. 既往史 D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
病历书写试题及答案
病历书写试题及答案一、选择题（每题5分，共20分）1. 病历书写中，以下哪项内容不属于主诉？A. 患者的主要症状B. 患者的主要体征C. 患者就诊的主要目的D. 患者的主要诊断答案：B2. 病历中记录的现病史应该包括哪些内容？A. 起病时间B. 起病情况C. 起病后病情变化D. 所有以上答案：D3. 病历书写时，下列哪项不是必须记录的？A. 患者的个人信息B. 患者的家族史C. 患者的过敏史D. 患者的个人爱好答案：D4. 病历中的体格检查部分，以下哪项内容是必须记录的？A. 生命体征B. 皮肤黏膜C. 淋巴结D. 所有以上答案：D二、填空题（每空2分，共20分）1. 病历书写应遵循的原则是______、______、______、______。
答案：客观、真实、准确、完整2. 病历书写时，对于患者的个人信息，必须记录的内容包括______、______、______、______。
答案：姓名、性别、年龄、联系方式3. 病历中的既往史包括______、______、______、______。
答案：个人史、家族史、过敏史、手术史4. 病历中的辅助检查结果应该包括______、______、______、______等。
答案：实验室检查、影像学检查、心电图、超声检查三、简答题（每题10分，共20分）1. 简述病历书写的重要性。
答案：病历书写是医疗工作的重要组成部分，它记录了患者的病情变化和治疗过程，为临床诊断和治疗提供重要依据。
同时，病历也是法律文件，对于医疗纠纷的解决具有重要作用。
2. 描述病历书写的基本格式。
答案：病历书写的基本格式包括：封面、首页、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、护理记录、出院小结等。
四、论述题（每题20分，共40分）1. 论述病历书写中应注意的事项。
答案：病历书写中应注意的事项包括：确保信息的准确性和完整性，避免遗漏重要信息；使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的描述；保持字迹清晰，避免涂改；及时更新病历内容，确保记录的时效性；保护患者隐私，不得泄露患者的个人信息。
病历书写规范及病案首页填写试题及答案
病历书写规范及病案首页填写试题及答案一、试题（一）选择题1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？A. 真实性B. 客观性C. 简洁性D. 规范性2. 病历书写中，以下哪个部分应先书写？A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 体格检查3. 以下哪个内容不属于病案首页的填写项目？A. 患者姓名B. 疾病名称C. 治疗方案D. 出院日期4. 病历书写中，以下哪个部分需要用红笔书写？A. 病程记录B. 会诊记录C. 检查报告D. 诊断证明书（二）填空题1. 病历书写应遵循的原则有______、______、______、______。
2. 病案首页的填写项目包括：患者基本信息、______、入院日期、______、出院日期、住院天数等。
3. 病历书写中，病程记录应包括：患者病情变化、______、治疗方案及疗效、______。
4. 病历书写中，以下内容需用红笔书写：______、______。
（三）判断题1. 病历书写应使用规范的医学术语，简写或缩写词应符合国家规定。
（）2. 病历书写中，病程记录应每天书写一次。
（）3. 病案首页的填写内容应与病历内容一致。
（）4. 病历书写中，诊断证明书应使用蓝笔书写。
（）二、答案（一）选择题1. C2. A3. C4. B（二）填空题1. 真实性、客观性、完整性、规范性2. 疾病名称、入院诊断3. 辅助检查结果、医生签名4. 病程记录、会诊记录（三）判断题1. √2. ×（病程记录应根据患者病情变化及时书写，不一定每天书写）3. √4. ×（诊断证明书应使用红笔书写）以下为病历书写规范及病案首页填写的相关内容，字数900字以上：一、病历书写规范1. 真实性：病历书写应真实反映患者的病情、诊断、治疗过程及疗效，不得虚构、篡改、遗漏重要信息。
2. 客观性：病历书写应客观记录患者病情变化，避免主观臆断。
3. 完整性：病历书写应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、疗效及出院情况等内容。
病历书写基础规范考试试题及答案
病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）旳原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
3.手术记录完毕时限：一般在术后（）内完毕，危重患者（）完毕。
完毕人员：一般由( )完毕，特殊状况下由（）书写，应有（）审查签名。
4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完毕会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处在昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情批准权由患者旳（）代为行使。
7.医疗风险相对小旳常规性医疗措施，可采用（）告知旳方式履行告知义务。
病历中旳告知重要以（）告知为主。
8.上级医师平常查房记录，一般状况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。
9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。
10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。
临时医嘱有效时间（）以内。
临时医嘱只限执行（）次。
二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，记录届时。
（）2.死亡患者家属拒不签订“尸检知情批准书”时，应在病历中具体记录。
（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
记录至乡镇级即可。
（）4.首页中旳入院时间为患者办理入院手续时旳时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、初次病程记录等入院时间必须与病案首页上旳入院时间相一致。
（）5.主诉中旳时间数字要统一使用阿拉伯数字。
（）6.凡“症状待诊”旳诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。
（）7.诊断根据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查成果此诊断成立”。
（）8.如患者入院24小时内转科，由接受科室（转入科室）书写完毕入院记录。
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《病历书写基本规范》培训考试试卷
姓名科室成绩
一、选择题：（每题1分，共20分）
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（）医师书写。
A、经治医师
B、实习医师
C、试用期医师
D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。
A、1
B、2
C、3
D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
A、24
B、48
C、36
D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
A、5
B、6
C、7
D、8
5、新的《病历书写基本规范》自2010年（）起施行。
A、7月1日
B、5月1日
C、4月1日
D、3月1日
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1
B、2
C、3
D、4
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、5分钟
B、10分钟
C、15分钟
D、20分钟
8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字
A、12
B、20
C、24
D、25
9、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）
A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救
B.每一次抢救都要有抢救记录
C.无记录者不按抢救计算
D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
10、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统
B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后
E..文字精练、术语准确
11、病历书写不正确的是（）
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写
12、问诊正确的是（）
A.您心前区痛放射到左肩区吗
B.你右上腹痛反射到右肩痛吗
C.解大便有里急后重吗
D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
13、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时
B.术后8小时
C.术后10分钟
D.术后即刻
E.术后24小时
14、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）
A.科主任
B.经管主治医师
C. 副主任医师
D.主任医师
E.住院医师
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成
A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时
16、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月
B. 两月一次
C. 由上级医师决定时间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
17、书写表格式病历只限于（）以上技术职称的医师。
A.实习医师
B.住院医师（不包含住院医师）
C. 住院医师（包含住院医师）
D.试
用期医师
18、主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过（）个。
A.4
B.3
C.5
D.2
19、下列哪一项有创检查（治疗项目）允许不履行书面知情同意手续（）
A.骨折复位、骨牵引
B.CT强化扫描
C.神经封闭
D.周围浅静脉切开
20、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历
（）。
A.不得修改
B.经医务科批准可以修改
C.可以修改
D.可进行部分修改
二、是非题：（每题1分，共10分）
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（）
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。
（）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
（）
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
（）
7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
（）
8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
（）9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。
（）
10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。
（）
三、填空题：（每空1分，共30分）
1、病历书写应当、、、、、。
2、门诊病历必须在时完成，住院病历在病人住院后小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院小时完成。
3、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。
4、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该
及。
5、实习医师和试用期医师所写病程记录必须有签名。
6、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须知情同意签字，术后必须书写病程记录。
7、现病史是住院病历的，内容要求、、。
8、完整的住院病历还包括个系统回顾，系统回顾不能包括。
9、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录。
10、入院记录的初步诊断是指经治医师根据患者入院情况，综合分析作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出。
11、手术记录应由主刀医师在术后小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，但必须有签名。
12、出院记录有经治医师在患者出院后小时内完成。
13、居民死亡医学证明书应由填写。
居民死亡医学证明书上联为
，下联交，作为注销户口和丧葬的证明。
四、问答题：（每题10分，共40分）
1、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括哪些？
2、输血治疗知情同意书是什么？其内容包括？
3、系统回顾包含哪些内容？
4、应在24小时内完成的记录有哪些？。