外科手术前准备

外科手术前准备手术前准备与病人手术的轻重缓急、范围大小以及病人生理状况有密切关系。

病人的手术可分为三种：①择期手术：如胃、十二指肠溃疡病的胃大部切除术；②限期手术：如恶性肿瘤的手术；③急诊手术：如外伤脾破裂手术。

可能影响病人手术耐受能力的各种潜在因素包括心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和代谢状态等。

据此可将病人分为手术耐受力良好和手术耐受力不良两种。

（一）一般准备包括心理方面准备和生理方面准备。

1.心理方面准备包括医务人员和病人及家属两方面。

2.生理方面准备使病人能够维持良好的生理状态，以安全度过手术。

（1）适应手术后变化的锻炼：如练习床上大小便，练习正确的咳嗽和咯痰方法，术前2周开始停止吸烟等。

（2）备血和补液：纠正术前水、电解质代谢和酸碱平衡失调及贫血状态，术前做好血型鉴定及交叉配血试验，备好一定量的血液制品，有条件患者可预采自体血。

（3）预防感染：应包括病人避免交叉感染，医务人员注意无菌原则和术中轻柔操作以减少组织损伤。

预防性使用抗生素的指征有：①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；②胃肠道手术；③操作时间长的大手术；④污染的创伤清创时间较长或难以彻底清创者；⑤癌肿手术和血管手术。

（4）胃肠道准备：主要针对胃肠道手术，病人应在手术前1～2天开始进流质饮食，如果行胃部手术，术前应清洁洗胃。

如果行结直肠手术，则应行清洁灌肠，并于术前2～3天开始口服肠道杀菌药物，以减少术后感染机会。

其他手术，病人从手术前12小时开始禁食，从术前4小时开始禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐引起误吸、窒息或吸入性肺炎。

（5）热量、蛋白质和维生素：择期手术最好在术前1周左右，经口服或静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素，以利于术后组织的修复和创口的愈合，提高防御感染的能力。

（6）其他：手术前一天或手术当日早晨，检查一次病人，如有发热或女病人月经来潮，应延迟手术日期；手术前夜给以镇静剂，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置导尿管；手术前取下义齿，以防误咽等。

（二）特殊准备对耐受力不良的病人，除了要做好一般准备，还需做各种特殊准备。

1.营养不良：营养不良病人蛋白质缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，易引起组织水肿，影响愈合，且易并发严重感染，应在手术前予以纠正，争取达到正氮平衡状态。

2.高血压病人血压在160／100mmHg以上时，可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险，需应用降压药，使血压降到上述范围以下，但不必降到正常后才做手术。

3.心脏病：心脏病人的手术死亡率是一般病人的2.8倍。

心脏病的类型不同，其耐受力也各不相同。

（1）耐受力良好的心脏病包括：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病。

（2）耐受力较差的心脏病包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病，房室传导阻滞易发生心脏停搏。

（3）耐受力甚差的心脏病包括：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭，除急症抢救外，手术应推迟。

手术前准备的注意事项：①长期使用低盐饮食和利尿药物、水和电解质失调的病人，手术前需纠正；②贫血病人携氧能力差，手术前可少量多次输血矫正；③有心律失常者，根据不同原因区别对待，对偶发室性期前收缩，一般无需特别处理；④急性心肌梗死病人，6个月内不施行择期手术。

心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后再施行手术。

4.呼吸功能障碍：呼吸功能不全的主要表现是稍微活动就发生呼吸困难，哮喘和肺气肿是最常见的两种慢性病。

对严重肺功能不全者，术前应做血气分析和肺功能检查，对伴有感染者，必须得到控制方可手术。

术前准备：（1）停止吸烟2周，鼓励病人深呼吸和咳嗽。

（2）应用麻黄素、氨茶碱或异丙肾上腺素雾化吸入。

经常咯脓痰的病人，手术前3～5天开始应用抗菌药物，并做体位引流。

（3）经常发作哮喘的病人，可给口服地塞米松。

（4）麻醉前给药量要少。

5.肝脏疾病：常见的是肝炎和肝硬化。

肝轻度损害，不影响手术耐受力；肝功损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过长时间严格准备，方可施行择期手术；肝功能有严重损害，表现有明显营养不良、腹水、黄疸及凝血功能障碍者，一般不宜施行任何手术。

急性肝炎病人，除急症手术外，多不宜施行手术。

6.肾脏疾病凡有肾病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度可根据24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断。

分为轻、中、重度，轻、中度肾功能损害，经过内科处理，都能较好地耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。

7.肾上腺皮质功能不足：除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在6～12个月内曾用激素治疗超过1～2周者，可在手术前、当日、术后给予氢化可的松，直至手术应激过去后，便可停用。

8.糖尿病病人手术耐受力差，手术前应适当控制血糖，纠正体液和酸碱平衡失调，改善营养状态。

凡施行有感染可能的手术，术前都应使用抗菌药物。

施行大手术前，要将病人血糖稳定于正常或轻度升高状态（5.6～11.2mmol／L）、尿糖+～++.如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为短效胰岛素。

手术中、后可在输液中给予胰岛素，比例为5：1，术后胰岛素用量可据4～6小时尿糖测定给予。

一、手术的类型：手术前准备与手术的类型有密切关系。

外科手术种类繁多，但就手术急缓的程度，大致可分为三大类。

（一）择期手术：大多数需要外科治疗的病人，病情发展均较缓慢，短时期内不会发生很大变化，手术的时间可选择在病人的最佳状态下进行。

如小儿麻痹后遗症的矫正手术，可复性腹股沟疝的修补充和无并发症的消化性溃疡的胃大部切除术等，均属于择期性手术。

这类手术的特点是术前准备时间的长短不受疾病本身的限制，手术的迟早也不会影响治疗的效果，手术可选择在做好充分准备和条件成熟的情况下进行。

（二）限制手术，有些疾病如恶性肿瘤，甲状腺机能亢进等，手术前准备的时间不能任意延长，否则会失去了手术的时机。

为了取得较好的手术效果，要在相应的时间内有计划地完成各项准备工作，及时完成手术，这类病的手术称为限制性手术。

（三）急症手术：各种创伤，急性大出血和急腹症等，属于急症手术。

这类病人发病急，病情发展快，只能在一些必要环节上，分秒必争地完成准备工作，及时手术，否则将会延误治疗，造成严重后果。

二、病人思想方面的准备手术对病人是一极严重的心理应激，多数病人怀有恐惧感。

病人住院后，由于生活环境的改变，和工作、家庭联系的暂时中断，特别是对自身疾病的种种猜疑，病人的思想是很复杂的。

对即将进行的手术治疗，怀着各种各样顾虑：害麻醉不满意而术中疼痛：担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力；对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。

医护人员应和家属、亲友一起共同做过细的思想工作，有针对性解除病人的各种忧虑，增强病人与疾病斗争的决心。

同时，医生和护士要优质服务和满腔热忱，无微不致的关怀，使病人对手术充满信心，让病人从医护人员的言行中，建立起对手术的安全感和必胜的信念。

三、改善全身情况，增强病人对手术的耐受能力。

（一）病人耐受性的分级：根据病变程度、主要脏器功能状态及全身健康情况，可将病人对手术的耐受性分成二类四级（见表1－23）表1－23 病人耐受性的分类、分级（二）各类不同级病人术前准备的要求1.第一类病人：经过一段时间一般准备后即可进行手术。

2.第二类病人：耐受性差，需要对主要脏器的功能进行认真检查，有针对性做好细致的特殊准备后，才能考虑手术。

如有必要，可分期手术，先采取简单地紧急措施（如止血、气管切开、结肠造瘘等），暂时改善全身情况后，再彻底的手术。

关于主要脏器失代偿状态的术前准备，将随有关章节加以介绍。

四、手术前的一般准备（一）适应性锻炼：长期吸烟者，住院后应立即戒烟。

要求特殊体位下手术的病人（如甲状腺手术，术中取头后仰、颈部过伸姿势），术前2－3天应在医生指导下，进行相应的训练。

术后病情需要较长时间卧床者，术前应进行卧床大小便的练习。

（二）饮食的管理：中小手术饮食一般不需严格限制，但必需在术前12小时禁食，术前6小时禁饮，以防麻醉和手术过程中发生呕吐而误吸入肺。

胃肠道的较大手术，术前24－48小时开始改成流汁饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食的时间还可提前。

少数较复杂的手术如半肝切除，胰、十二指肠切除术和全胃切除术等，甚至要在术前3－5天开始进行深静脉营养代替口服饮食。

（三）肠道的处理：局麻下的一般手术，肠道勿需准备。

需要全麻和硬膜外麻醉者，手术前一日晚和手术当日清晨各灌肠一次，排出积存的粪块，可减轻术后的腹胀，并防止麻醉后肛门松驰粪便污染手术台。

肛门和直肠常规手术如痔切除等，应进行清洁灌肠，结、直肠的大手术（如直肠癌根治术），术前3－5天即开始每晚灌肠一次，并口服肠道抗菌药物2－3天。

（四）手术前用药：体质差伴营养不良的病人，术前数日可适当输入适量的白蛋白液、复方氨基酸等，并口服各种维生素。

恶性肿瘤如胃癌、大肠癌病人可辅助以免疫治疗，可选用特异性转移因子，白细胞介素－2及干扰素等。

手术复杂和时间较长、或在感染区内的手术，术前48小时开始预防性抗菌素的应用，可使手术过程中血液内和手术野内保持一定浓度的抗菌素，对减少术后切口感染的发生率有一定作用。

（五）手术部位的皮肤准备：病情充许时，病人在手术前一日应洗澡，洗头和修剪指（趾）甲，并更换清洁的衣服，按各专科的要求剃去手术部位的毛发，清除皮肤污垢，范围一般应包括手术区周围5－20公分，剃毛时应避免损伤皮肤。

备皮的时间，多数在手术前一日完成，部分骨、关节手术，无菌要求较严格，皮肤的准备应连续进行三天。

手术前日晚主管医师应该仔细检查皮肤准备情况，如发现切口附近皮肤有破损、毛囊炎，应推迟手术日期。

五、术前的特殊准备：各主要脏器手术前的准备，将在有关章节详细介绍，现仅举例予以说明。

术前的慢性贫血，营养不良的病人，应给以高蛋白质及高糖饮食，并补给各种维生素，必要时多次少量输血或血浆。

幽门梗阻的病人，常伴有较严重水与电解质紊乱，术前应加以纠正，同时每晚用温盐水洗胃一次，共3－5天，有利于胃粘膜炎症与肿的改善。

肝脏疾病的手术前准备，应加强保肝措施，以增加肝糖元的储备。

婴幼儿有些器官发育不完善，基础代谢率高，糖原储备量较少，而且总血容量明显低于成年人。

手术前应特别注意水、电解质失调的纠正；宜常规应用的维生素K，以纠正术中的出血倾向；即使是短时间禁食，术前也应静脉滴注5－10％的葡萄糖溶液。

老年人的重要生命器官逐渐出现退行性变，代偿和应激能力较差，消化和吸收功能日益减弱。

另外，老年人常伴慢性心血管疾病和肺气肿，对手术的耐受力相应较弱。

术前应该特别注意改善心功和肺功，加强营养，纠正贫血，最大限度地增加手术的安全性。

六、术前24小时内的准备：（一）查好血型及输血前的交叉配合试验，并根据手术的需要提前向血库预约一定数量的全血和血浆。