病例讨论 - 窦性心动过缓,阵发性心房纤颤(提出稿)
窦性心动过缓 病情说明指导书
窦性心动过缓病情说明指导书一、窦性心动过缓概述窦性心律是指激动起源于窦房结，并控制整个心脏电活动的主导节律，可分为正常窦性心律和窦性心律失常两大类。
正常窦性心律的频率在青少年和成年人为60～100次/分，婴幼儿和儿童的频率比成年人快。
窦性心动过缓（sinus bradycardia）简称窦缓，是指成年人窦性心律的频率慢于60次/分。
可为生理性状态，也可为病理性因素导致。
多无明显症状，部分患者伴有窦性心律不齐而出现心律不规则。
英文名称：sinus bradycardia。
其它名称：窦缓。
相关中医疾病：暂无资料。
ICD疾病编码：暂无编码。
疾病分类：心律失常。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：目前尚未有确切的证据表明本病会遗传给下一代。
发病部位：心脏。
常见症状：多无明显症状。
主要病因：生理性因素、病理性因素。
检查项目：常规心电图、动态心电图监测（Holter）、心电事件记录仪、运动试验、阿托品试验、倾斜试验、睡眠监测、心脏电生理检查。
重要提醒：无症状者，一般无需特殊治疗，遵医嘱定期复查心电图即可。
临床分类：根据病因可分为生理性窦性心动过缓和病理性窦性心动过缓。
二、窦性心动过缓的发病特点三、窦性心动过缓的病因病因总述：窦性心动过缓是起源于窦房结的心动过缓。
引起窦性心动过缓的原因有很多，大体分为生理性因素和病理性因素两大类。
基本病因：1、生理性原因（1）常发生于健康的青年人、运动员、体力劳动者及睡眠时。
（2）一些手法，如压迫眼球、按压颈动脉窦、诱导呕吐等可致迷走神经张力增高，也可引起窦性心动过缓。
2、病理性原因（1）心脏疾患：如窦房结病变和急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。
（2）电解质紊乱：如高血钾症、尿毒症等。
（3）代谢降低：如低温、重度营养不良恶液质、脑垂体功能低下、甲状腺功能减退症等。
（4）药物因素：应用拟胆碱药物、胺碘酮、非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂、洋地黄、受体阻滞剂等药物。
缬沙坦氢氯噻嗪片治疗阵发性心房纤颤的疗效观察
缬沙坦氢氯噻嗪片治疗阵发性心房纤颤的疗效观察宋江山【摘要】Objective To explore the clinical effect of valsartan hydrochlorothiazide in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation. Methods 118 patients with paroxysmal atrial fibrillation were randomly divided into two groups. The control group (59 cases) received conventional treatment of amiodarone, and the treatment group (59 cases) was given valsartan hydrochlorothiazide. The efficacy and safety of the two groups were compared, and the follow-up time was 1 year. Results There was no significant difference between two groups in the sinus rhythm maintenance rate after treatment for 3 months. While the sinus rhythm maintenance rate in the treatment group was significantly higher than that in the control group after treatment for 6 months and 12 months (P < 0. 05). There was no significant difference between two groups in the left atrium diameter after treatment for 6 months, while the left atrium diameter in the treatment group was significantly lower than that in the control group after treatment for 12 months ( P < 0. 05 ) . Conclusions Valsartan hydrochlorothiazide is an effective drug with less side-effect for the treatment of paroxysmal atrial fibrillation.%目的探讨缬沙坦氢氯噻嗪片治疗阵发性心房纤颤的临床疗效. 方法将118例阵发性心房纤颤患者随机分成2组,对照组59例给予常规药物胺碘酮进行治疗,治疗组59例则给予缬沙坦氢氯噻嗪片治疗,比较2组的疗效和安全性,随访1年. 结果 2组在治疗后3月的窦性心律维持率无显著性差异,治疗后6、12月治疗组的窦性心律维持率均明显高于对照组(P＜0.05).治疗后6月,2组患者的左心房内径无显著性差异,但治疗后12月,治疗组的左心房内径明显小于对照组(P＜0.05). 结论缬沙坦氢氯噻嗪片治疗阵发性心房纤颤的临床疗效显著,其临床用药既有效又安全.【期刊名称】《实用老年医学》【年(卷),期】2012(026)004【总页数】3页(P326-327,330)【关键词】阵发性心房纤颤;缬沙坦氢氯噻嗪;临床疗效【作者】宋江山【作者单位】453003河南省新乡市,新乡市第一人民医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541.71阵发性心房纤颤（简称房颤）是临床上最常见的心律失常，其发病率随着年龄的增加或伴有器质性心脏病而升高，并且具有较高的致残率和致死率。
窦性心动过缓
治疗
治疗原则
窦性心动过缓如心率不低于50次/分， 无症状者，无需治疗；
如心率低于40次/分，且出现症状者 可用提 高心率药物（阿托品、麻黄素 或异丙肾上腺素）；
治疗
治疗原则
显著窦性心动过缓伴窦性停搏且出现 晕厥者可考虑安装人工心脏起搏器
原发病治疗
对症、支持治疗.
治疗
治疗过程
代谢性疾病（甲状腺功能减低、脑垂 体功能减低）、高钾血症或处于低温 状态－可出现心动过缓；
心外因素
疾病性质
某些传染病（流感、伤寒、麻疹等）
恢复期－可出现心动过缓；
遗传因素可导致心动过缓.
心内因素
疾病性质
患有心肌炎、病态窦房结综合征或处
于下壁心肌梗死急性期的人可出现窦
性心动过缓.
疾病性质
30次/分，心律齐,I度房室阻滞
一般资料
病历资料
辅检:尿素：27．8mmol/L 肌酐：424umol/L D-二聚体：406．018ng/mg, 纤维蛋白原：461．357mg/dl
一般资料
病历资料
既往史：冠心病，陈旧心肌梗死 高血压 I度房室传导阻滞 高血压 肾功能不全
临床诊断
窦性心动过缓 冠状动脉粥样硬化性心脏病
意观察用药前、过程中及用药后的心
率、心律及ＰＲ见期等变化．
护理
基础护理
疾病知识健康指导; 避免劳累,防止诱发心力衰竭; 嘱患者避免排便时过度屏气,以免兴奋
迷走神经而加重心动过缓.
转归
大部分病人在消除病因或诱因后，症 状可消失。
症状严重者应安装心脏起搏器后或射 频消融术后可获得根治延长生命．
是不是?
鉴别诊断
心动过缓病历范文
心动过缓病历范文# 心动过缓病历。
一、基本信息。
患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
职业：[职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我最近老是觉得心里不得劲儿，感觉心跳慢悠悠的，有时候还会头晕晕的，就像脑袋里装了棉花一样。
”三、现病史。
患者大概在[X]周前开始无明显诱因出现心悸不适，自觉心跳较以往缓慢，伴有头晕、乏力症状。
活动后症状稍有加重，比如平常爬个楼梯，以前不费劲，现在爬个一两层就气喘吁吁的，还得停下来歇一会儿。
患者否认近期有感冒、发热病史，也没有用过什么特殊的药物（除了偶尔吃个头疼脑热的小药片，但都是按正常量吃的）。
患者表示这种情况时好时坏，有时候一整天都感觉不太对劲儿，有时候又好像稍微好点，但总体上是越来越明显了，所以才来咱这儿看病。
四、既往史。
患者既往身体还算不错，没得过什么大病。
就是有点小毛病，有高血压病史[X]年，一直口服[降压药名称]控制血压，血压控制得还算平稳，像个听话的小宠物，没怎么闹过乱子。
否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史，也没有做过什么大手术，就小时候调皮磕破脑袋缝过几针，那都是陈芝麻烂谷子的事儿了。
五、个人史。
患者不抽烟，他说闻不了那烟味儿，觉得像烧破布似的，可难闻了。
偶尔会喝点小酒，但是也就是逢年过节跟亲戚朋友聚在一起的时候，小酌几杯，从不过量，用他的话说就是“小酒怡情，大酒伤身”。
饮食方面比较正常，就是爱吃点咸的，像咸菜、咸鸭蛋之类的，每次劝他少吃点盐，他就说“淡而无味的东西有啥吃头”，不过现在也在慢慢改了。
患者平时作息比较规律，早睡早起，像个小老头一样（他自己说的，可逗了），每天还会出去遛弯儿，锻炼身体。
六、家族史。
家族里没有遗传性疾病史，父母都健在，不过父亲有高血压，看来这高血压可能有点家族遗传倾向，像个家族小标签似的。
其他兄弟姐妹身体都还不错。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.5℃，正常得很，就像平静的湖水，没什么波澜。
心电图病例讨论
• 心脏超声心动图示左心房略大36mm，主动脉硬 化。
• CAG显示LADm30%，RCAm20%狭窄。 • 动态心电图示最慢心率42次/分,最快心率99次/分，
平均心率59次/分。24小时心跳次数79867次.
病例3
• 病理性Q波
病例2
病史
• 1、尹娟，女；58岁。
• 2、病史：突发胸痛晕厥半小时为主诉入院。 半小时前无明显诱因突发剧烈胸痛，继而 一过性的意识丧失，大汗，症状约10余分 钟后自行缓解。外院口服可达龙。
• 3、既往史：既往肥厚型心肌病及高血压病 史
病例2
辅助检查
• 1、查体：T 36.2℃ ，P 66次/分 ，R 18次/ 分， BP 130/70mmHg，双肺未及罗音， 心率66次/分，律齐，心前区Ⅱ级Sm。
病例2
临床诊断
• 肥厚性心肌病 • 心律失常
——心房纤颤/心房不纯房扑 ——室性心动过速
• 心源性晕厥
病例3
病例3
病例3
病例3
病例3
病例3
心电图诊断/思考问题
• ST段抬高
——Brugada综合症？ ——冠状动脉急性缺血？
• P波改变
——体位变动？ ——异位激动？
病例3
病史及检查
• 67岁男性，既往健康，无高血压，冠心病，糖尿 病史。无家族成员猝死史。
右室流出道持续性室速（两源性）
病例2
病例2
心电图诊断1
• 窦性心律 • 偶发房早 • 病理性Q波
——心肌梗死？ ——心肌病？
• 左心房负荷重
病例2
病例2
病例2
房颤病例讨论
7、患者恢复窦性心律后为什么还会出现胸闷、心 悸症状呢？
考虑患者紧张、焦虑，后给与加用盐酸舍曲林/左 洛复 50mg/日抑制焦虑状态。一周后患者不适症 状明显减轻。
一级预防：就是预防诱发房颤的病因。如戒烟限酒、
避免不良情绪，适当运动、防治肥胖、积极控制血
既往史：高血压病史7年，口服替米沙坦，血压控 制欠佳；冠心病病史4年，2017年行冠脉CT检查： 左前降支近段混合性斑块，管腔狭窄约30%，右冠 混合性斑块，管腔狭窄约30%，规律口服“拜阿司 匹林肠溶片、立普妥”；阵发性房颤病史4年，未 系统治疗；肺结节病史3年；1997年、2017年先 后因摔倒后患肋骨骨折，予保守治疗。
压、血糖，改善睡眠呼吸暂停综合征等，倡导健康 的生活方式。
二级预防：就是早发现、早诊断、早治疗房颤。学会 摸脉搏、数脉搏，发现脉搏不齐是及时就诊，特别 是有心脏病或心血管病易患因素的患者，必要时做 长程心电图。尽量早期恢复正常节律包括药物、电 复律、消融、手术治疗等，防治房颤诱发房颤。
三级预防：对于房颤复律无望要及时预防其并发症，
入院后查体：体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼 吸：20次/分，血压：142/72mmHg，无创血氧 饱和度：98%
一般状态可，意识清，营养中等，无贫血外观，口 唇无发绀，咽部无充血，颈软，浅表淋巴结未触及， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心界正常，心 率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
房颤是临床常见的心律失常之一其脑卒中的发生率是窦性心律者的5倍熬制中风死亡率加倍发生其他血栓栓塞事件和心力衰竭等严重并发症是致死和致残的主要原因之一房颤病例讨论病例梁某男性64岁主诉
病例讨论 - 窦性心动过缓,阵发性心房纤颤(提出稿)
患者郑**，女，70岁，以反复心悸7年，加重3个月入院。
缘于入院前7年无明显诱因出现心悸，多在晚上8-9点出现，伴小便7-8次，持续约30分钟，休息后缓解，伴胸闷、乏力，未治疗。
上述症状反复发作约每年1-2次。
入院3个月前心悸症状再发，求诊**医院，查心电图示胸前导联ST段普遍压低，予以对症治疗后症状无明显改善，9天前求诊于**医院查心脏彩超提示二尖瓣前叶EF斜率减低，左室运动不协调，二、三尖瓣轻度反流。
发现高血压病史20年。
相关检查：B型钠尿肽(pro-BNP)265Pg/ml心电图：窦性心动过缓，ST段下移心脏彩超：升动脉升部增宽，室间隔下段增厚，左室舒张功能改变，心前脂肪沉积（EF76.5%，CO10.13 l/min）冠脉CTA：1.前降支近段少许钙化，钙化积分14.7分；2.冠脉呈右优势型，前降支近段少许混合斑块影，局部管腔轻度狭窄（10.12）24小时动态监测：1.窦性心律+心房纤颤，HR波动在41（窦缓）--159（房颤），平均74bpm;单发房性早搏4571次/24小时，成对473次/24小时，短阵房速或加速性房性逸搏392次/24小时，阵发性心房纤颤（多发生于凌晨04：00-08：00间），可见房早后窦房结恢复时间>2.0，表现为长RR间期；3.一过性ST段低平T波低平（10.19）24小时动态监测1. 窦性心律，心率波动在37-166bpm，平均为70bpm 2.窦性停搏（最长RR间期2.24S，RR间期>2秒的6次/24小时，RR间期>1.6秒的有126次/分） 3.二度II型窦房传导阻滞？ 4.间歇性窦性心动过缓伴不齐5.持续性心房纤颤（1次/24小时，从9：19~~13：07） 6.频发房性早搏（2847次/24小时，成对350次/24小时，二联律）7.阵发性房性阵发性房性心动过速8.ST-T段改变（注：最慢心率为窦性，最快心率为心房纤颤之平均心室率心率小于40bpm，持续小于1分钟）讨论目的：窦性心动过缓，阵发性心房纤颤下一步如何处理？。
医院急诊科护理疑难病例讨论【29页】
如何减少老年急性心力衰竭发作的频次
疲乏无力
大汗淋漓
慢性咳嗽（干咳）
胃肠道症状明显 若素素材
味觉异常
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白天尿量减少 夜尿增多
精神神经症状突出
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如何减少老年急性心力衰竭发作的频次
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心浊音界缩小 心尖搏动移位 若素素材
心率不快或心动过缓 老年人肺部啰音不一定代表心衰表现 骶部水肿
• 预防感染
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• 监测水电解质酸碱平衡 若素素材
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谢谢
Thanks
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病例简介
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病史：因头晕，跌倒，右侧肢体无力4小时于8月6日入住
关节外病区，诊断右股骨颈骨折，8月8日术后入内ICU
8月13日神经内科
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8月19入内ICU
9月6日转神内1区重症室 若素素材
9月17日转入27床
查体：T 36.4℃ P 78次/分 ，HR 房颤律 R 20～30次/分 Bp 134/78mmHg s液‖ ，言语障碍，右侧肢体肌力5–级,左 上肢肌力3级，左下肢肌力4-级。腹泻，大便失禁。肛周 皮肤轻度水肿，发亮，色素沉着，无破损。
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主要治疗
9月5日后出现低钾，低氯，低钠电解质紊乱，心律失常。
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予补钾，扩容，止泻治疗。10月2日再发心衰，急性心肌梗塞予抗 若素素材
凝，抗血小板，加强利尿，扩管，美罗培南抗感染。10月7日又予
呼吸机辅助呼吸
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患者郑**，女，70岁，以反复心悸7年，加重3个月入院。
缘于入院前7年无明显诱因出现心悸，多在晚上8-9点出现，伴小便7-8次，持续约30分钟，休息后缓解，伴胸闷、乏力，未治疗。
上述症状反复发作约每年1-2次。
入院3个月前心悸症状再发，求诊**医院，查心电图示胸前导联ST段普遍压低，予以对症治疗后症状无明显改善，9天前求诊于**医院查心脏彩超提示二尖瓣前叶EF斜率减低，左室运动不协调，二、三尖瓣轻度反流。
发现高血压病史20年。
相关检查：
B型钠尿肽(pro-BNP)265Pg/ml
心电图：窦性心动过缓，ST段下移
心脏彩超：升动脉升部增宽，室间隔下段增厚，左室舒张功能改变，心前脂肪沉积（EF76.5%，CO10.13 l/min）
冠脉CTA：1.前降支近段少许钙化，钙化积分14.7分；2.冠脉呈右优势型，前降支近段少许混合斑块影，局部管腔轻度狭窄
（10.12）24小时动态监测：1.窦性心律+心房纤颤，HR波动在41（窦缓）--159（房颤），平均74bpm;单发房性早搏4571次/24小时，成对473次/24小时，短阵房速或加速性房性逸搏392次/24小时，阵发性心房纤颤（多发生于凌晨04：00-08：00间），可见房早后窦房结恢复时间>2.0，表现为长RR间期；3.一过性ST段低平T波低平
（10.19）24小时动态监测1. 窦性心律，心率波动在37-166bpm，平均为70bpm 2.窦性停搏（最长RR间期2.24S，RR间期>2秒的6次/24小时，RR间期>1.6秒的有126次/分） 3.二度II型窦房传导阻滞？ 4.间歇性窦性心动过缓伴不齐5.持续性心房纤颤（1次/24小时，从9：19~~13：07） 6.频发房性早搏（2847次/24小时，成对350次/24小时，二联律）7.阵发性房性阵发性房性心动过速8.ST-T段改变（注：最慢心率为窦性，最快心率为心房纤颤之平均心室率心率小于40bpm，持续小于1分钟）
讨论目的：窦性心动过缓，阵发性心房纤颤下一步如何处理？。