住院病历质量检查评分表.doc
附件 3：XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版）科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项否决；1.患者的基本信息填写完整、正确。
2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。
2. 不完整、不正确扣分/ 处；3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。
完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处；病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。
8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处；首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。
5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣16. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。
分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处；7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。
6. 不完整、错误扣分 / 处；8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。
7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分；8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。
书写入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。
未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。
时限一般1 书写规范，要求12 项齐全、准确。
有缺项或不准确，扣分/ 项。
项目入简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。
称（病理确诊、再入院除外）。
记1. 1. / 次。
录发病情况。
发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分2. 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。
演变与伴随症状；缺扣分/ 处。
3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。
3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。
4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。
4. 一般情况，缺扣分 / 处。
5. 记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。
5. 如有其他伴随疾病未记录扣分 / 项。
1. 既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重 1. 重要脏器疾病史缺扣分 / 器官；缺食物、药物过敏史，扣 2 分，与首页既往史2 要的疾病史；食物、药物过敏史。
不一致扣 1 分。
2. 手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。
2. 其他项缺扣分 / 项。
1. 个人史： 出生地及长期居留地， 生活习惯及嗜好， 职业与工个人史作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。
婚育史2. 婚育史、 月经史： 婚姻状况、 结婚年龄、配偶及子女健康状 1. 个人史缺扣 1 分，记录不规范扣分。
32. 婚育史或月经史缺扣 1 分，记录不规范扣分 / 处。
月经史 况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月3. 家族史缺扣 1 分，记录不规范扣分 / 项。
家族史经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。
1. 记录体查结果与患者实际情况不符，扣 1 分/ 项，缺项扣分 / 项；肿瘤 体格1. 体格检查项目填写完整、准确、规范。
描述不清楚，未记录相关区域淋巴结扣 1 分；体表、腹内肿块、肿大肝4脾未描述清楚，扣 1 分 / 项。
入 2. 记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体查内容。
检查2. 专科检查不全面、 不准确扣 2 分 / 项，或应有的鉴别诊断体征缺失扣分院 记/ 处。
录记录入院前和本次入院与疾病相关的主要检查及其结果， 如系1 分 / 项；其他医疗机构检查记录不规范扣分/辅助 1 在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、 检查时间及 未记录辅助检查与结果扣检查项。
编号。
1. 主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决； 漏诊扣 2 分 / 项，其他1. 诊断书写准确完整，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。
诊断不规范或排序有缺陷扣1 分 / 项；使用不通用的中文与英文简称，扣诊断42. 修正、补充诊断要有具体时间及医师签名。
在诊治过程中有 1 分 / 处。
新诊断随时补充诊断并在病程记录中记录。
2. 修正、补充诊断不规范或病程记录中无相应依据记录，扣 1 分 / 项，缺3. 出院诊断在入院记录“初步诊断”左侧记录。
时间或医师签名扣分 / 项。
漏诊断及补充诊断，扣 2 分/ 项。
3. 缺最后诊断扣 2 分。
病 首次病 41. 首次病程记录于患者入院8 小时内由经治或值班执业医师1. 未在 8 小时内完成或由非执业医师书写单项否决。
未及时打印口 2 分。
程 程记录 书写，并于完成后及时打印。
2. 病史未归纳出特点与依据不充分各扣1 分。
完全拷贝入院记录现病史记 2. 病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归内容的扣 2 分。
录纳写出本病例特点。
3. 需写鉴别诊断，如缺扣 1 分，如不全面扣分。
3. 拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。
如4. 诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣分/ 处。
诊断不明应写鉴别诊断分析。
4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。
1. 主治医师首次查房记录于患者入院48 小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。
日常查房记录间1. 主治医师首次查房记录未在48 小时内完成单项否决；对危重、疑难患隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有 2 次查房记录。
者、抢救患者查房不及时扣 2 分；每周查房记录少于 2 次扣 2 分 / 次；查上级医 2. 每周至少有 1 次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对房记录内容太简单扣 1 分；上级医师查房未签名扣 1 分（下同）。
师查房 6 危重、疑难患者、抢救患者必须随时查房，应记录病情分析及2. 缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决；内容不具体或不记录具体诊疗意见。
规范扣 1 分 / 处。
3. 疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记3. 疑难病例讨论记录不规范扣 1 分，无主持人小结扣分。
录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
病 1. 诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。
1. 严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，程 2. 患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性调整欠及时的酌扣 2～ 5 分。
记观察并记录所采取的处理措施和效果。
2. 日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣 1 分 / 处。
录 3. 按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记 3 3. 未按规定常规记录病程扣 2 分 / 处；病情变化、新的阳性发现须有处理天，病危随时记，至少每天 1 次，病重至少每 2 天记 1 次，病记录，如缺扣 2 分 / 处；病情危重者记录不及时扣 3 分；医护记录不一致日常病情稳定至少每 3 天 1 次。
病情变化及时记录。
病危（重）应及者扣 2 分。
3-5 天。
4. 1 分/ 项。
14 时通知家属。
最后一个出院病程记录可适当延长至重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣程记录4. 重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其5. 采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣 2 分 / 处。
用抗生素前临床意义，有处理措施、效果观察。
有样必采，送培养，不符扣 1 分；无使用或更改抗生素理由扣 2 分，应5. 记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事用不规范扣 1 分；手术预防应用抗生素不规范扣 2 分。
项及效果。
6. 缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣 2 分/ 处。
接班（科）记录未6. 交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。
交在接班（科） 24 小时内完成 1 分 / 处。
（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
7. 抢救记录未在抢救结束 6 小时内完成单项否决；内容不规范扣分 / 处。
7. 抢救记录应在抢救结束后 6 小时内完成。
抢救记录应书写记8. 出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见扣 1 分。
录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加9. 无抗生素使用专项记录扣 1 分，疑难危重病人无病重讨论，扣 3 分。
抢救医务人员姓名及职称。
抢救记录内容与开具的抢救医嘱相10. 满页未打印扣 2 分。
一致。
8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。
9.要有抗生素使用专项记录，疑难危重病人要有病重讨论。
10.病程记录满页检查无误后及时打印。
1. 各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。
1. 缺知情同意书单项否决；重复做同一操作，应在病程中告知记录（可有创诊 2. 操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、免填知情同意书），无记录扣 1 分。
疗操作 4 结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患 2. 有创诊疗操作记录缺扣 2 分 / 处。
记录不规范扣分/ 处，无操作医师签记录者言明，操作医师签字。
名扣 1 分。
3. 操作后回病房应有相关医嘱的记录。
3. 操作后医嘱记录不全扣 1 分 / 处。
1. 术前需有主刀医师查房记录（急诊手术除外）。
1. 缺主刀医师查房扣 2 分。
2. 术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及 2. 按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的单项否防范措施、注明参加讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人决；讨论记录缺主持人小结意见扣 1 分，记录不规范扣分。
病小结等（二级以上手术或疑难危重患者必须进行术前讨论）。
3. 缺术前小结单项否决（到急诊即手术的除外），记录不规范扣分。
3. 术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手4. 缺手术知情同意书单项否决，无患方签字视作缺失（下同）；缺内置程术名称、麻醉方式、注意事项等。
物谈话扣 2 分，记录不规范扣分/ 处。
记4. 手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字；内5. 缺失其中任一项记录单项否决；记录缺项或不规范，扣 1 分/ 处；手术录围手术置物术前谈话中应记明可能选择的类型。
安全核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整，扣 1 分 / 处。
期相关10 5. 麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后 6. 缺手术记录、未在 24 小时内完成、非主刀或一助书写单项否决；一助记录访视记录、手术清点记录内容完整、规范。
住院病历书写质量评价表.doc
住院病历书写质量评价表中国医院协会住院病历专业委员会《住院病历书写质量评估标准》《病历书写质量评价标准》受检科室及负责人:检查时间: 检查人:评分缺陷内容分标准病历首页10分医疗信息未填写(指空白首页)单否决传染病漏报单否决血型或乙肝表面抗原、丙肝病毒检查时间: 检查人:评分缺陷内容评分标准病历首页10分医疗信息未填写(见空白页)单排异传染病漏报单排异血型或乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒:入院时无主要症状；缺乏入院诊断；缺乏辅助检查结果；治疗过程不详细(无药物名称、剂量、给药途径、给药时间等。
)；出院时，病人的症状和体征记录有缺陷。
缺乏出院(死亡)诊断；未完成出院(死亡)诊断；出院用药不详细(无药物名称、剂量、给药途径、给药时间)；出院记录缺少医生签名；出院(死亡)记录缺失或不完整；排放记录中的其他项目写得不好，例如:患者的一般情况是空的或缺失的，以及上面没有提到的一些缺陷等。
死亡记录中抢救和治疗的内容简单、不具体等不足。
死亡讨论记录的内容简单，缺少项目或讨论没有重点等不足之处。
死亡讨论项目不完整，如缺少记录日期等。
[辅助检查和医生建议]医生建议(护理水平)与患者病情不一致意味着长期医生建议中的护理水平与实际情况不一致，例如，患者已治愈出院，而长期医生建议为一流或优质护理，且患者病情严重且病情危重。
另一个例子是，当病人死亡时，医生的建议是，普通护理仍然不是危重症或重病。
如检查报告与医嘱或病程不符，患者应根据医嘱进行各种检查，并记录当日病程中检查项目的名称、时间、方法和结果。
因此，病人的检查报告必须符合医生的建议和病程记录。
不规范书写是指检查报告和医嘱中除上述问题外，某些内容书写不规范、空白、缺失、不完整。
每项扣1分。
例如:住院48小时以上缺血性尿常规检测结果；病历记录了某项实验室检测的结果，但缺少实验室检测结果的报告；报告表格和实验室测试未按要求正确粘贴、整洁或标记；未填写检验单；辅助检查报告写错了。
住院病历质量评价标准评分表
依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体 分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容
决
1
4 3
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理 情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗 意见或其他缺陷
1---3
日常 上级
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后 *无上级医师查房记录或未在患者入院后48 单项否
医师 首次 查房 记录
5
48小时内完成
小时内完成
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体
本有无新发现
有无新发现
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断 无分析讨论、无鉴别诊断
记录或记录不全
2/项
辅助 检查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结 果，写明检查日期、外院检查注明医院名
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断
3
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主 次排列有序
无初步诊断 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理 、不规范、排序有缺陷
2.有医师签名
缺医师签名
2 1 2
评定医生： 扣分分 得分
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难 病例讨，或无分析、内容简单，或记录内容 有明显缺陷
1---3
4.上级医师查房加分项
主治医师查房记录每周2次以上 副主任医师查房记录每周1次以上
加1分 加1分
1.记录患者自觉症状、体征、分析其原 未记录患者病情变化、观察记录无针对性、 因，有针对性地观察并记录所采取的处理 对新的阳性发现无分析及处理措施等
浙江省医院住院病历质量检查评分表(202版)
浙江省医院住院病历质量检查评分表(202版) 浙江省医院住院病历质量检查评分表(202*版)浙江省医院住院病历质量检查评分表（202*版）科室：主诊医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目病历首页一般项目评分要求各项目填写完整、正确、规范。
评分说明有一处不符要求扣0.5分。
过敏史不准确扣1分。
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。
其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。
a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。
b.无近况描述扣0.5分。
C.时间不准确扣0.5分。
a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
c.记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
d.记录发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
e.简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
以上1项缺或不规范各扣0.5分，现病史与主诉不相关、不相符扣2分。
从首次病程录中拷贝的，扣5分。
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5~1.0分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分。
扣分及理由入姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。
简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
主诉原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。
现病史院1）发病情况。
2）主要症状特点及其发展变化情况。
3）伴随症状。
4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5）发病以来诊治经过及结果。
6）发病以来一般情况。
7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
记既往史录1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
2）手术、外伤史，传染病史，输血史。
住院病历书写质量检查表
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。
最新版医院评审病历质量评分表
A住院号：______________ ____ 病员姓名：_____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____ _____ 经管医师:
B住院号：______________ ____ 病员姓名：
____ _____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____
_____ 经管医师:
病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）科室：
专家签名：日期：年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分，甲级病历290,乙级病历76分-89分，丙级病历W75分（四舍五入）。
3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历280分，乙级病历66分-79分，丙级病历W65分（四舍五入）。
4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。
住院病历评分表(国家标准版)
★影响诊断与治疗的阳性结果，无相 应处理和记录
★择期手术缺术前小结
★病情较重或难度较大的手术缺术 前讨论记录
11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 缺术前手术者查看病人的记录
12、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录，有手 术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或
缺麻醉医师术前访视病人记录
丙级 1/个
2
2
评分
目
病 程 记 录
出院 记录 辅助 检查
标准 分值
40 分
10 分 5分
基本要求Biblioteka 缺 陷 内项容首次病程记录未在 8 小时内完成
首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨
论或诊疗计划
首次病程记录内容不规范
未按规定时间书写病程记录
病程记录内容不全面(包括其他特殊
记录)
★抢救病历无抢救记录
1、首次病程记录应在患者入院后 8 小时内完成，内 抢救记录内容有缺陷
★缺出院(死亡)记录 出院(死亡)记录 24 小时内未完成
名。
出院(死亡)记录有缺陷
2、死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。
出院(死亡)记录缺上级医师签名
按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检查 ★缺与主要诊断相关的辅助检查报 告单 缺应有的检查报告单
报告单、检验单粘贴不规范、不整齐 或缺标记
（1）≥90 为甲级病案；（2）75-89.9 分为乙级病案；（3）＜75 分为丙级病案；
（4）单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
乙级
丙级
1/处 2
0.5/项
5 2/处 乙级 2/项 乙级
乙级
2/项
2
4
粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历质量检测评分表
病史、体征、辅助检查、病例特点、诊断、处理、签名。每漏一项扣2分。
其
他5分
医嘱及体温单
5分
医嘱不合理，停、改不符合规定，一次扣2分。体温单缺或者涂改一次扣1分。
准确性30分
1、入院第一诊断含修正诊断与出院第一诊断不符合扣4分，大致符合扣2分。
2、诊断依据与诊断不符合扣4分，大致符合扣2分。
3、治疗措施与诊断及病情符合情况：完全不需要扣3分，需要而未用扣4分，错用重要药物扣10分。
4、辅助检查与诊断关系：完全不需要扣3分，需要而未做扣5分.
5、医嘱护理级别与实际护理级别：不符合扣3分，大致符合扣1分。
整洁性
10分
要求字迹清楚、语句通顺、排列及粘贴整齐。
1、有一个污点、墨点扣0.5分。
2、病历未按顺序排列扣2分。
经治医师：科室主任或主治医师：
3、化验报告单粘贴不整齐扣1分。
4、语句不通顺、未用医学术科系统病历：现病史6分，查体8分，病程记录16分，手术记录5分，麻醉记录3分
2、有下列情况之一者为丙级病历：a、总分为70分。b、字迹潦草、辨认困难。C、病历有剪裁、补贴。d、将患者姓名张冠李戴。e、内容残缺不全、遗漏项目在9以上，或虽在9个内，但对诊断治疗有重大影响。f、有较重大的诊断治疗错误。
病历质量检测评分表
患者姓名：住院号：科室：总分：等级：
完
整性
60
分
病历
史
35
分
检查项目及评分标准
评分
病历首页一般
项目8分
每缺或错一项扣2分，扣完为止
出院记录3分
每缺或错一项扣1分，扣完为止
主诉3分
就诊主要症状及时间，缺一部分扣1.5分，不确切扣1.5分
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
住院病历质量检查评分表
10
1.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2~5分/次。
2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。 3.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情危重者记录不
及时扣3分/次；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处。4.重要辅助检查结果有异常、无记录与
有创诊疗
操作记录
4
1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作、治疗应有告知书或告知记录（可免填知情告知书），无记录扣1分。
2.按手术管理的有创诊疗操作记录缺、未按时记录（当班）扣5分/次，无术前小结、术后告知谈话各扣5分/次；记录不规范扣0.5分/处。
3.操作后医嘱记录不全扣1分/处
围手术期
相关记录
12
病
程
记
录
上级医师
查房记录
5
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分/次；每周查房记录少于3次，扣2分/次；查房记录内容太简扣1分/次，上级医师查房未签名扣2分/处，冒签名扣5分/处。
2.缺副高以上医师（或科主任）查房记录单项否决；非正常上班时间，危重、抢救患者无请示、汇报记录，扣5分/次；内容不具体或不规范扣1分/处。上级医师查房记录标示不全、错误或未标示等扣0.5分/处。每周查房少于2次扣2分/次3.疑难病例应讨论未讨论的单项否决；疑难例讨论记录不规范扣1分/处，无主持人小结、意见扣0.5分/处。
2
1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前安全检查单项否决；输血记录早于输血结束时间的单项否决；无输血记录（包括他科带入）单项否决；输血记录无输血指证、未及时完成、未记录有无输血反应情况的扣1分/次，余扣0.5/次；缺效果评价的扣1分/次。
住院病历质量评分表
交（接）班记录有缺陷
-2/次
转科记录
转科病人缺转出或转入记录
-5/乙级
转入（出）记录有缺陷或缺转科病人连续3天病程记录
-2/处
未在规定的时间内完成转入（出）记录
-1/处
阶段小结
住院超过30天无阶段小结
-5/乙级
阶段小结有缺陷
-2/处
会诊记录
有会诊缺会诊记录或会诊记录超时
-2/次
会诊记录有缺陷
危重患者24小时、病重患者2天无病程记录
-5/乙级
缺新入院病人头3天连续病程记录
-5/乙级
重要的病情变化未记录
-2/处
重要的治疗措施未记录
-2/处
未反映更改重要医嘱的理由
-2/次
对病情变化无分析和相应处理意见或未反映向患方告知的重要事项
-2/处
缺对异常检查结果的分析和处理意见
-2/处
未反映特殊检查（治疗）的情况
未在患者住院8小时内完成首次病程记录
-5/乙级
诊断不规范，诊断依据不充分，次要诊断漏诊
-2/项
鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充分
-2/项
诊疗计划未提出具体的检查和治疗措施安排
-2
首次病程记录有其他缺陷
-1/处
日常病程记录
缺日常病程记录
-5/乙级
重点突出，有分析、有综合、有措施、有效果观察；记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的分析处理；有向患者（或其授权人）交待病情及其意愿的记录；新病人住院后应有连续3天病程记录（含首记）；出院前一天或出院当天要有记录，包括病情和上级医师意见（在整个病程记录中有所体现即可）；病危患者记录至少1次/天，记录时间具体到分钟；病重患者至少1次/2天；病情稳定至少1次/3天。