18-急性心肌梗死急诊PCI
急诊pci治疗要点
慢血流或无复流
指冠状动脉狭窄解除，但远端前向血流明显减慢（ TIMI 2级，慢血流）或丧失（ TIMI 0-1级，无复流）。
多见于AMI、血栓性病变、退行性大隐静脉旁路血管PCI、 斑块旋磨或旋切术时，或将空气误推入冠状动脉。
4h
血管闭塞时间
5h
6h
时间对再灌注抢救的意义
0 – 0.5hrs 预防梗死 0.5 – 2hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2 – 6hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 >6hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处
时间就是生命
对急性冠脉综合征（ACS），降低死亡率和改善预 后的关键是及时、正确的诊断与治疗。
<18h,权衡利弊后可考虑PCI(ⅡaB) 发病12-24h仍有缺血证据，或心功能障碍或血流动力学不
稳定或严重心律失常(ⅡaC)
转运PCI:有溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证却发病＞3h、＜
12h(ⅠB)
STEMI补救PCI指征
溶栓40-60min后仍有心肌缺血症状或表现(ⅠB) 合并心原性休克，年龄<75岁， MI <36h ， 休克<18h
肱动脉：尚未广泛应用
急诊PCI指引导管选择
急诊PCI多为血栓病变，严重钙化及弥漫长病变 相对较少
依冠脉开口及主动脉宽度选择适宜的指引导管
尽量选择术者使用熟练的指引导管
指引导管的选择要点与技巧
左冠指引导管的选择：正足位和左前斜头位观察造影 导管同LM同轴的情况。同轴好与造影导管大小相仿； 造影导管指向LM的上壁比造影导管大1号；造影导管 深插或超选比造影导管小1号。
心内科 急诊心肌梗死PCI术
右冠状动脉闭塞 左前斜位、左前斜位＋头位，有时需要头位
左主干病变
右前斜位＋足位、蜘蛛位
16
操作技术-抽吸导管
➢ 将冠状动脉导丝送至IRA远端后，应当首先使用抽吸导管抽吸血栓， 可以反复数次直至确认抽吸干净。
➢ 但是对于前降支或回旋支闭塞病变，切忌随意将抽吸导管在没有保持 负压状态下撤回至指引导管内，避免将血栓带入回旋支或前降支，造 成灾难性后果。
10
直接、延迟或择期PCI
➢ 治疗延迟时间短并且患者到PCI手术量大、装备良好和有心脏介入专 家以及熟练的支持人员的医院就诊，直接PCI优先于溶栓治疗
➢ 与溶栓治疗比较，直接PCI的梗死相关动脉开通率和TIMI 3级血流率 更高，反复缺血、再梗死、急诊再次血管重建治疗、颅内出血和死亡 率较低
➢ 早期成功的PCI也可以大大减少STEMI长时间缺血或溶栓治疗不成功 导致的并发症，允许较早出院和恢复日常活动
①发病12小时内的患者 ②在患者达到作为整体目标首次医疗接触后能够在90分钟内实施PCI的 医院 ③在患者达到作为整体目标首次医疗接触后不能在120分钟内施PCI的医 院 ④在发生严重心力衰竭或心原性休克并且适合尽快血管重建治疗的患者， 无论时间延迟多久 ⑤在有溶栓治疗禁忌症并且缺血时间小于12小时的患者 ⑥如果症状发作12~24小时并且有进行性缺血的临床和（或）心电图证 据。但是，在没有血流动力学障碍的患者，直接PCI时不应当在非梗死相 关动脉实施PCI（表2）
8
血管入路
➢ 在血流动力学稳定的患者，可以选择桡动脉途径完成急诊冠状动脉造 影和PCI
➢ 但是在危重患者最好选用股动脉途径，其优点包括： ① 可以使用7F动脉鞘和7F的大腔指引导管，完成复杂PCI ② 可以方便地应用主动脉气囊反搏装置和左心室辅助装置
急性心肌梗死患者行急诊PCI术后的护理
急性心肌梗死患者行急诊PCI术后的护理急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是指因严重、持久的心肌缺血所引发的部分心肌急性坏死[1]。
该病起病急，病情重，严重者可并发心律失常、心源性休克、心功能衰竭，引起患者死亡[2]。
时间就是生命，时间就是心肌，AMI须紧急救治，尽早恢复病人心肌有效血液循环，挽救濒死心肌，缩小梗死面积。
近年来，急诊经皮冠状动脉介入治疗(percu—taneous coronary intervention，PCI)技术不断应用于急性心肌梗死的治疗，挽救了大量患者的生命，目前作为急性心肌梗死的首选治疗方法[3]。
现将我科2009年12月～2012年12月收治的48例急性心肌梗死患者行急诊PCI术的临床护理体会介绍如下。
一临床资料（一）一般资料选择2009年12月～2012年12月我院收治的急性心肌梗死(AMI)行急诊PCI 术的患者48例，其中，男38例，女10例。
年龄39～79岁，平均年龄(53．6±6．4)岁。
梗死部位分别为前壁16例，前间壁11例，广泛前壁9例，下壁12例，其中下壁合并右室心梗2例。
（二）结果 48例行急诊PCI术的急性心肌梗死的患者经积极合理的治疗，47例好转出院，1例死亡。
二护理（一）病情观察1 术后患者回监护病房，心电监测，严密观察血压、心率、心律、尿量的变化1.1 血流动力学监测急性心肌梗死发作时，会导致循环血容量不足，这些均会导致患者血流动力学不稳定。
对血流动力学进行监测，同时还应做好主动脉球囊反搏(IABP)等护理，维护患者血流动力学稳定状态。
对右室心梗的患者扩容的过程中应谨慎，若此时过量补液可加重左心功能不全，出现心源性肺水肿，故扩容要严密监测患者心率、血压及肺内啰音情况，如患者肺内出现大量湿啰音及心率超过100 次/分，为左心室负荷过重，则应停止快速扩容。
1.2 心律失常术后心肌细胞得到再灌注，24 h内极易出现再灌注心律失常，尤其是室颤是重要的死亡原因。
急诊pci案例
急诊pci案例
以下是急诊PCI案例：
患者情况：
患者为69岁女性，因腹痛伴恶心呕吐6小时被紧急送往医院急诊科。
检查结果显示为“急性下壁心肌梗死”，病情危重。
救治过程：
医院立即为其开通患者绿色通道，心内科李泽厚主任紧急会诊，并转入介入导管室，行急诊PCI术。
从患者入院到血管开通时间仅34分钟，血管开通后，患者胸痛症状即刻缓解。
术后情况：
急性心肌梗死的患者病情危重、病情变化快，急诊PCI术是治疗急性心肌梗死重要的方法之一，治疗越早、效果越好。
目前患者恢复良好，生命体征稳定，已转入心血管内科CCU病房。
注意事项：
对于急性心肌梗死患者，及早发现、及早治疗是关键。
如果身边有疑似患者，应立即拨打急救电话或送往医院急诊科就诊。
同时，了解急性心肌梗死的常见症状和体征，提高警惕意识，有助于及早发现病情。
急诊pci的资质要求
急诊pci的资质要求
急诊PCI，即急诊冠状动脉介入治疗，是一种针对急性心肌梗死的介入治疗方式，能够迅速恢复冠状动脉血流，减少心肌梗死面积，提高患者的存活率。
进行急诊PCI需要具备一定的资质要求，以确保患者能够获得高质量的治疗和护理。
首先，进行急诊PCI的医疗机构需要具备相应的许可和资质。
通常情况下，只有具备相关资质的医院才能进行急诊PCI治疗，这些医院通常拥有心脏介入治疗中心的资格，设有专门的心脏急诊室和冠状动脉介入治疗室，配备有先进的介入治疗设备和专业的医疗团队。
其次，进行急诊PCI的医疗团队需要具备专业的技术和经验。
急诊PCI需要由专业的心脏介入医生和护士组成的团队进行操作，他们需要具备丰富的介入治疗经验和技术，能够熟练地进行介入治疗操作，确保手术的成功和患者的安全。
此外，进行急诊PCI的医疗机构还需要具备完善的急救设施和护理条件。
急诊PCI是一种紧急的治疗方式，患者的病情可能会出现急剧的变化，医疗机构需要配备有完善的急救设施和监护设备，能够及时应对患者的突发情况，保障患者的生命安全。
总的来说，进行急诊PCI需要医疗机构具备相应的许可和资质，医疗团队需要具备专业的技术和经验，医疗机构需要具备完善的急救设施和护理条件。
只有满足这些资质要求，医疗机构才能够安全地进行急诊PCI治疗，为患者的健康提供有效的保障。
急性心肌梗死急诊PCI
急性心肌梗死急诊PCI
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IVC期收缩开始时去充盈
去充盈益处
•降低后负荷
•缩短IVC期
•增加每搏输出量
•增加心脏前向输出量
急性心肌梗死急诊PCI
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适 应 证
急性心肌梗死急诊PCI
• 心源性休克 • 休克前综合征 • 大面积MI • 不稳定型心绞痛 • 顽固性室性心律 失常 • 感染性休克 • 心脏破裂
• 心源性休克：死亡率>30% • 无复流：死亡率16% • 心脏破裂：几乎100%
急性心肌梗死急诊PCI
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延迟治疗就是否定治疗
症状识别 呼叫抢救系统 院前处理
急诊科
心导管室
急性心肌梗死急诊PCI
心肌细胞丢失增加
再灌注治疗时间延迟
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急性心肌梗死急诊PCI
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为何要判断IRA解剖部位?
DES
Thrombus Removal and
Distal Embolization
Protection Devices
第6页
直接PCI优点
• 适应证扩大 • 即刻确定冠脉解剖和
左室功效
• 早期危险分层 • 快速开通闭塞血管，
恢复正常血流
• 再缺血、再梗死和再
闭塞发生率低
• 高危患者存活率高 • 再灌注损伤和心脏破
急性心肌梗死急诊PCI
急性心肌梗死急诊PCI
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为何要治疗STEMI？
• 已成为常见疾病 • 死亡率高（30%） • 即使存活，心功效差
急性心肌梗死急诊PCI
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STEMI治疗方法
• 急性心肌梗死死亡率:30% • 静脉溶栓可降低到15%-20% • 急诊PCI深入降低到5%-7% • 急诊CABG
急性心肌梗死急诊PCI
04
术前评估与准备
患者病史及体格检查
心电图检查
实验室检查
术前用药
患者心理准备与沟通
术前沟通：向患者解释手术目的、过程及可能的风险，增强患者信心
心理疏导：针对患者可能出现的焦虑、恐惧等情绪，进行心理疏导和安慰
家属沟通：与患者家属沟通，告知手术情况及注意事项，取得家属支持
术前准备：确保患者术前身体状况稳定，如控制血压、血糖等
添加标题
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急性心肌梗死急诊PCI的价值：提高患者生活质量，减少再梗死、再入院等心血管事件的发生，降低医疗成本。
急性心肌梗死急诊PCI的意义：通过及时开通梗死相关血管，挽救濒死心肌，降低死亡率，改善患者预后。
急性心肌梗死急诊PCI的未来展望：随着技术的不断进步和研究的深入，急诊PCI将更加安全、高效，为更多急性心肌梗死患者带来希望。
感谢观看
汇报人：
绝对禁忌症： a. 主动脉夹层动脉瘤 b. 严重心衰 c. 严重心律失常 d. 严重电解质紊乱 e. 近期发生过心肌梗死或心绞痛
注意事项
பைடு நூலகம்
术前准备：完善相关检查，如心电图、心肌酶等
预防措施：积极控制危险因素，如高血压、糖尿病等
术后护理：密切观察病情变化，及时处理并发症
术中操作：确保手术器械消毒彻底，避免感染
急诊PCI适应症与禁忌症
03
适应症
持续胸痛≥30分钟，含服硝酸甘油不缓解
相邻两个或更多导联ST段抬高≥0.1mV
病史中无严重室性心律失常
无心源性休克、心力衰竭、严重心律失常或水电解质紊乱
禁忌症
相对禁忌症： a. 近期有心肌梗死史 b. 近期有脑血管意外史 c. 近期有出血史 d. 凝血功能异常 e. 年龄过大，合并高血压、糖尿病、脑血管病等慢性疾病
急诊PCI与择期PCI治疗急性心肌梗死(全文)
急诊PCI与择期PCI治疗急性心肌梗死急性心肌梗死又名急性心肌梗塞，是指心肌因长时间缺血而造成的心肌坏死。
早期心肌再灌注是挽救濒死心肌的关键，有助于改善心功能和降低病死率。
大多数患者在患病前都有心绞痛、胸闷憋气、四肢麻木等症状。
在日常生活中都应该留心注意，发现先兆应积极治疗，为病人赢得最佳的治疗时间。
心肌梗死同时会有许多并发症，心律失常、心脏破裂等都是最常见的并发症，都危及到病人的生命。
因此，笔者通过对比急诊PCI与择期PCI 的方法来为进一步治疗心肌梗死提供合理的方法。
现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选择20XX年12月至20XX年5月于我院治疗的180例急性心肌梗死患者，随机分为实验组和对比组。
实验组共90人，其中男41例，女49例，年龄18～51岁，平均年龄（32.5±11.5）岁。
对比组共90例，其中男46例，女44例，年龄18～51岁，平均年龄（32.5±11.5）岁。
经检查确定180例患者均为急性心肌梗死，均无其他严峻疾病。
两组患者在平均年龄、性别、体重等方面无明显差异，具有可比性。
1.2方法两组患者手术前均嚼服300mg阿司匹林，氯吡格雷。
手术中均注射750U肝素。
手术后均长期服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。
实验组先按照心电图梗死部位，初步推断梗死的动脉，实施冠状动脉内支架植入手术。
择期PCI患者入院后进行营养心肌等治疗，梗死一周后进行冠状动脉内支架植入手术。
1.3 统计学方法采纳SPSS13.0软件进行数据处理，资料采纳X2检验，P2 结果实验组与对比组在平均年龄、性别比例、体重等方面均无明显差异（P>0.05），具有较好的对比性。
实验组即采纳急诊PCI 治疗临床治愈率高于对比组（P3 讨论急性心肌梗死的发生率较高，且后遗症多。
急性心肌梗死不仅会对血液循环系统造成严峻的损伤，而且可引其他系统、器官的紊乱。
急性心肌梗死给患者带来心理痛苦和沉重的经济负担，影响了患者生活的质量。
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急性心肌梗死急诊PCI
糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂
糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班）可以有 效地阻断纤维蛋白原和其它的粘附蛋白通过糖蛋白IIb/IIIa受体与毗邻 的血小板结合 在接受直接PCI 并使用普通肝素抗凝的患者，无论是否应用氯吡格雷， 都可以应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂 接受直接PCI并使用阿昔单抗的患者，可以考虑冠状动脉内应用阿昔 单抗 但是，不应当将常规导管室前（即急救车或急诊室）应用糖蛋白 IIb/IIIa受体抑制剂作为接受PCI治疗的STEMI患者上游治疗策略的一 部分
编 者 (按姓氏笔画排序) 于 波 于世勇 马长生 马依彤 毛 懿 方唯一 石蕴琦 曲新凯 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李俭强 杨峻青 杨跃进 沈卫峰 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 钱菊英 高 炜 郭丽君 黄 岚 韩雅玲 窦克非 颜红兵 霍 勇
学术秘书 曲新凯
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
前降支开口或近段病变的心电图表现为：
①ST段抬高1mm最常见于V2导联，其次为V3、V4、V5、aVL、V1和V６ 导联，V2、V3导联抬高程度最大 ②aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段下移 ③如果V1导联ST段抬高同时伴有aVR导联ST段抬高，则前者抬高程度应 当大于后者
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册 第二版 3
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
急性心肌梗死急诊PCI
一、急诊PCI的依据与目的
溶栓治疗的主要缺点包括：
① 只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治疗 ② 20%的梗死相关动脉（infart-related artery，IRA）仍然闭塞，
再通后还有45%IRA的前向血流仅为TIMI２级
左主干病变典型的心电图
左主干病变典型的心电图改变为： aVR导联ST段抬高， 同时I、II、V4-V6导联ST段压低。 如果同时伴有V1导联ST段抬高，则aVR导联ST段抬高的程度 应当大于V1导联。
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冠心病分册
第二版
10
急性心肌梗死急诊PCI
前降支开口或近段病变的心电图
尽管应用普通肝素的剂量以及合理疗程尚无定论，但是，合理的治疗 方案应该是静脉肝素治疗48小时，然后改为皮下应用肝素治疗。 突然停用肝素，由于凝血酶的激活，临床上有再次发生血栓的高度危 险性（肝素反跳现象） 一些正在进行的临床试验研究采用逐步减少肝素剂量的停药方法（比 如6小时内剂量减半，然后12小时内逐步停止）
械辅助方法来帮助患者的稳定血流动力学状态 而右冠状动脉近段急性闭塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和
缓慢性心律失常，在PCI开通IRA后发生无复流的比例明显增高
需要强调的是，一定要动态比较发病后的多份体表心电图变化，提高 评估准确性
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急性心肌梗死急诊PCI
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
第二版
18
急性心肌梗死急诊PCI
低分子肝素
年龄＜75岁的溶栓治疗患者，如果没有严重肾功能不全（血浆肌酐水 平，男性＞2.5mg/dL，女性＞2.0mg/dL），低分子肝素可替代普通 肝素作为辅助治疗用药 年龄＜75岁的患者，依诺肝素30mg静脉注射，随后1.0mg/kg皮下 注射12小时一次，直到出院
③ 血管再通的中位数时间为45分钟 ④ 缺乏快速预测再灌注的指标 ⑤ 15%30%的患者再次发生心肌缺血 ⑥ 0.5%1.5%的患者发生致命性颅内出血
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
第二版
4
急性心肌梗死急诊PCI
急诊PCI策略
急诊PCI策略包括：直接PCI、补救PCI、即刻PCI和延迟 PCI（表1） 目的是尽快可靠地开通IRA，重新建立有效的心肌灌注， 达到挽救患者的生命并且改善其远期预后 易化PCI是指先药物治疗后按计划疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
第二版
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急性心肌梗死急诊PCI
比伐卢定
比伐卢定是直接凝血酶抑制剂
对于肝素诱发的血小板减少性紫癜的患者，可以考虑应用比伐卢定替 代肝素
静脉推注比伐卢定0.25mg/kg后静脉滴注0.5mg/kg/h共12小时，随 后0.25mg/kg/h共36小时，但是如果最初12小时内部分促凝血酶原 激活时间＞75s，应减慢滴注速度
高危患者存活率较高 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低
⑦
⑧
致命性颅内出血风险降低
缩短住院天数
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
第二版
7
急性心肌梗死急诊PCI
直接PCI的优点
直接PCI是一种抢救性的治疗手段，手术死亡率可以
达5%，因此应当重视直接PCI术前、术中和术后的 每一个环节，力求迅速、安全和有效
急性心肌梗死急诊PCI
急性心肌梗死急诊PCI
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
第二版
1
急性心肌梗死急诊PCI
冠心病分册编写人员名单
主 编 霍 勇 方唯一 王乐丰 吕树铮 李占全 张 钲 郑 杨 葛 雷 王伟民 乔树宾 李建平 张大鹏 洪 涛 葛均波
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冠心病分册
第二版
20
急性心肌梗死急诊PCI
四、其它药物治疗
-受体阻滞剂 ACEI/ARB
胰岛素控制血糖
鎂剂
维拉帕米或硫氮卓酮
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冠心病分册
第二版
21
急性心肌梗死急诊PCI
-受体阻滞剂
STEMI发作后的前几小时，-受体阻滞剂可通过降低心率、体循环动脉 血压和心肌收缩力来降低心肌需氧。此外，通过降低心率延长舒张期， 可以增加到缺血心肌尤其是心内膜下的灌注。因此，即刻-受体阻滞剂 治疗可以： ① 降低没有接受溶栓治疗患者的梗死范围和相关并发症发生率； ② 降低接受溶栓治疗患者再梗死发生率； ③ 降低致命性室性心动过速发生率。 因此，没有禁忌症的STEMI患者，都应口服-受体阻滞剂治疗，有心动 过速或高血压时，最好立即静脉注射-受体阻滞剂治疗。
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冠心病分册
第二版
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急性心肌梗死急诊PCI
普通肝素
对于直接PCI的患者，应给予普通肝素治疗。
应根据体重选择肝素冲击剂量（70～100U/kg），应用HemoTec装 置监测活化的凝血时间（activated clotting time，ACT），ACT至 少应＞250～350s，而使用Hemochron装置时ACT至少应＞300～ 350s
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冠心病分册
第二版
6
急性心肌梗死急诊PCI
直接PCI的优点
① 应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围
②
③
可以即刻了解冠状动脉解剖状况，同时评估左心室功能，因而可以 进行早期危险分层
迅速使IRA再通，并且达到TIMI３级血流
④
⑤ ⑥
心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率低
冠心病分册
第二版
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急性心肌梗死急诊PCI
阿司匹林
阿司匹林主要通过抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成，来抑制 血小板聚集并起到抗血栓形成的作用 大剂量（>160mg）阿司匹林可以不可逆地抑制TXA2的生成。阿司 匹林口服后需要２个小时才能达到最大作用。即刻嚼服大剂量阿司匹 林，几乎可以同时发挥抗血小板的作用 目前没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶制剂，可以达到与应 用非肠溶制剂同样的效果。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁 忌证，应即刻嚼服300mg非肠溶制剂的阿司匹林 PCI术后，应当每日给予300mg阿司匹林口服。金属裸支架置入后至 少一个月、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6 个月。之后应当每日100mg长期口服
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冠心病分册
第二版
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急性心肌梗死急诊PCI
二、根据体表心电图判断IRA及病变部位
根据体表心电图判断IRA及病变部位，对于危险性分层以及预测患者 可能出现的结果，具有重要意义 例如，左主干或前降支近段急性闭塞的患者，最常见的后续结果
是急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采用药物方法和器
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冠心病分册
第二版
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急性心肌梗死急诊PCI
胰岛素控制血糖
对于严重STEMI患者，应当静脉应用胰岛素控制血糖到正常水平
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 22
急性心肌梗死急诊PCI
ACEI/ARB
STEMI、肺充血或左室射血分数40%的患者，应当在发病24小时内口 服肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI），除非存在血压过低 （收缩压＜100mmHg或＜基线值30mmHg）或存在其它使用该类 药物禁忌症。 不能耐受ACEI类的STEMI患者和存在心力衰竭临床或影像学证据的患 者或左室射血分数＜40%的患者，应给予血管紧张素受体阻滞剂治疗。
冠心病分册
第二版
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急性心肌梗死急诊PCI
回旋支病变的心电图
回旋支病变的心电图表现为：
① II、III和aVF导联ST段抬高，但是没有aVL导联ST段下移，并且III导 联ST段抬高程度与II导联相当 ② 可以伴有心前导联ST段下移。有时回旋支闭塞时，可以表现为“假 性正常”