嗜铬细胞瘤手术的麻醉

❖病情控制较好的标志是血压正常或大致正常，或高血 压发作的频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善， 患者体重增加，出汗减少，血容量恢复
❖不良反应包括体位性低血压、反射性心动过速、恶心、 鼻塞等。
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-受体阻滞剂-哌唑嗪(prazosin)
❖ 是一种短效制剂
❖ 除阻断1-受体外还可通过对磷酸二脂酶的抑制作用 直接松弛血管平滑肌
❖ 眼底血管呈高血压病变，视力下降
❖ 病程较久且严重者，可发生肾血管损害而致肾功能不
全。
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麻醉及手术前的评估及准备
❖ 术前准备非常重要：没有进行术前全身状态
的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率 可高达45%
❖ 对于术前已经明确诊断的病人，应积极的进 行相关疾病的治疗和扩容准备
❖ 有些病人术前肿瘤处于“静止状态”，不分
❖ 对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视， 标准导连心电图或心脏彩超检查有助于判断
心功能的情况。
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（二）术前病情的控制
❖ 肾上腺素能受体阻滞剂和肾上腺素能 受体阻滞剂应用
❖ 纠正低血容量
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-受体阻滞剂-酚苄明(Pheoxy-oenzarmne)
❖ 是一种起效缓慢作用时间长的口服药，降血压作用 平稳，术前2-3周开始口服酚苄明10mg，2次/d，逐 渐增加剂量至血压控制满意，大部分患者用至80～ 200mg/d
❖ 一般在控制术中高血压时以0.1~0.5mg/min速度滴注， 也可将10mg酚妥拉明溶入100ml生理盐水中根据有创 血压的波动情况调整用量，必要时可以增加浓度
❖ 如果仍然效果不佳或在治疗高血压危象时，可以单次
静脉注射1mg，观察效果后可增加剂量或再次注射直
至血压降至所需的水平。a
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-受体阻滞剂-乌拉地尔（urapidil）
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心脏病变
❖ 大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷， 同时也直接损害心肌
❖ 心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏
死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺 心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿
❖ 心电图及X线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电 压、ST段T波改变，或心动过速等
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概述
➢ 病情常十分凶险 ➢ 围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿
茶酚胺分泌引起血液动力学的大幅度波动 ➢ 麻醉管理难度非常大，需要熟练的麻醉技术
以及术中管理和判断能力
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病理生理学改变
➢以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主 要决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量及比例
➢嗜铬细胞瘤为自主性分泌，其分泌过程不受神经系 统的调节
❖ 50％～60％的病人为持续性高血压，其中有 半数病人呈阵发性加重；40％～50 %的病人
为阵发性高血压，其血压升高的程度往往较 严重。
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高血压
❖ 病人可于体位改变、压迫腹部、活动或排便 时发作
❖ 三联症：头痛、心悸、出汗，是嗜铬细胞瘤
高血压发作时最常见的
❖ 部分病例出现高血压及低血压交替，其原因 主要是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止而 造成的，也见于高浓度的儿茶酚胺引起心力 衰竭及严重的心律失常，心排血量锐减。
嗜铬细胞瘤手术的麻醉 及围术期➢ 是机体嗜铬组织内生长出来的一种分泌儿茶酚 胺的肿瘤，分为有功能型和无功能型
➢ 嗜铬细胞瘤大部分为良性，恶性或有转移者不 足10％
➢ 可见于任何年龄，好发年龄为40～50岁，女性 略高于男性
➢ 无分泌功能的嗜铬细胞瘤多以局部肿块或压迫 周围组织才被发现
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-受体阻滞剂
❖ 肾上腺素能受体阻滞剂对有持续性的心律失 常或心动过速病人有效，而且适用于-受体 阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常
❖ 应注意避免用-受体阻滞剂在前，-受体阻 滞剂在后，因为-受体阻滞后-受体优势增 强，这会引起严重的高血压，甚至会发生严 重的并发症
泌或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态
下可诱发高血压危象或休克状态，应更加重
视
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（一）病情评估
❖ 正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动
❖ 术前可根据病史及临床表现进行必要的检查 与试验，并通过实验室检查血和尿中儿茶酚 胺及其代谢产物确定肿瘤分泌激素是以去甲
肾上腺素或是以肾上腺素为主
❖ 必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进 行肿瘤的诊断及定位
❖ 是一种-受体阻滞药，可使外周血管阻力下降，降低 动脉压、肺动脉压肺毛细血管楔压，同时有激活中枢 5-羟色胺1A受体的作用，降低延髓心血管调节中枢 的交感反馈作用，对心率无明显影响
❖ 作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。近年来 临床已成功地使用乌拉地尔作为嗜铬细胞瘤病人术前 控制血压用药
❖ 围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注，单次注 射为10~25mg单次注射，根据血压情况可再行追加。
❖ 对动、静脉均有扩张作用，可均衡的减轻衰竭心脏的 前后负荷，从而改善心功能
❖ 一般初始剂量为0.5mg，观察反应后可给予1mg，3次 /日，逐渐增加至3～9mg/d，共2周
❖ 对于急性病人可加大剂量
❖ 主要不良反应是直立性低血压、心悸、头痛、口干和
视力模糊。
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-受体阻滞剂-酚妥拉明 (regitine)
❖ 起效快，持续时间短(5～10min)
❖ 兼有1、2-受体的阻滞作用，对动、静脉均有扩张 作用，对小动脉扩张作用更强，使周围血管扩张，动 脉压和肺动脉压下降
❖ 多用于高血压危象以及处理嗜铬细胞瘤病人围术期高 血压，对于左心衰竭伴左心充盈压升高的病人用药后 排血量和每博量增加约40%，充盈压降低30%
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代谢紊乱
❖ 大量的儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同 时抑制胰岛-细胞分泌胰岛素，空腹血糖增
加，糖耐量降低和出现尿糖
❖ 脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加， 病人消瘦乏力，少数发生恶液质
❖ 可见病人发生类似甲状腺功能亢进的症状如
基础代谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋、
氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发 热。
➢ 主要合成和分泌大量的儿茶酚胺，比正常高20～50 倍，甚至高达140倍
➢ 其分泌的激素包括肾上腺素和去甲肾上腺素，以及 少量多巴胺，其中去甲肾上腺素与肾上腺素之比为 80：20，与正常分泌之比相反。
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临床表现
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高血压
❖ 是嗜铬细胞瘤特征性表现，也是最常见的临 床症状
❖ 可能是阵发性、持续性或在持续性高血压的 基础之上阵发性加重