嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理
【病例讨论总结】嗜铬细胞瘤的麻醉策..
嗜铬细胞瘤与麻醉一、嗜铬细胞瘤的麻醉前准备1. 术前准备1)交感神经阻滞2)扩容3)镇静4)检查5)改善营养6)时机：术前7-14d，7)推荐：α-肾上腺素能受体阻滞剂：酚苄明：初始剂量10 mg/bid逐日增加0.5-1mg/kg。
监测立卧位血压和心率8)心动过速者钙离子通道阻滞剂β-肾上腺素能受体阻滞剂：使用α-肾上腺素能受体阻滞剂2天以后使用2. 交感神经阻滞的评价1)术前48h测得血压不超过165/90mmHg。
2)出现体位性低血压，立位血压不能低于80/45mmHg3)ECG没有ST-T改变4)5分钟之内不能出现一个以上的室性期前收缩5)Hct下降：44-47%至40-43%3.已明确诊断者应了解：1)有无心脑血管合并症，代谢功能，循环血量评估2)肿瘤大小与部位3)了解肿瘤分泌儿茶酚胺的类型（去甲肾上腺素或肾上腺素）二、嗜铬细胞瘤的麻醉管理1. 麻醉前操作1)静脉穿刺(1) 14G或16G套管针，上肢(2) 颈静脉置管2)清醒动脉穿刺，直接动脉测压3)可考虑硬膜外置管4)严重心功能衰竭者可置入肺动脉导管5)各项麻醉操作和放置体位都要轻巧2. 术中监测：BP、CVP、EKG、SpO2、EtCO2、体温、血糖3. 术中用药1)降压药物：酚妥拉明、佩尔地平、硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔2)β受体阻断药：艾司洛尔、美托洛尔、普萘洛尔等3)升压药物：去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、多巴胺、肾上腺素4)全麻方法：联合或单纯全麻5)几乎所有麻醉药均适用6)禁用可引起组胺释放的药物7)麻醉维持：异氟烷、七氟烷、氟烷增加心肌敏感性，并增加心律失常发生率，地氟。
嗜铬细胞瘤手术的30例麻醉处理
本组 ３ ２ 例 患者 经过保 守 治疗后 症状 均得 到缓 解 ， 其 中
５例于 治疗 后 １ 周 内恢 复 胃动力 、９例 于 ２周 内恢复 胃动力 、
１ ３ 例于 ２ ～ ４ 周 内恢 复 胃动力 、５ 例于 ４ 周后 恢复 胃动力 ， 患
者均治愈 出院 。
３ 讨论
中国现代药 物应用２ ０ １ ３ 年１ １ 月第７ 卷第 ２ ２ ￣ Ｊ Ｊ Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｍ ｏ ｄ Ｄ ｒ ｕ ｇ Ａ ｐ ｌ ￣ ｌ ， Ｎ ｏ ｖ ２ ０ １ ３ ， ｖ ０ １ ． ７ ， Ｎ ０ ． ２ ２
・
６ ５・
治疗 ： 使 用复方 大承气汤加减 、足三里 、内关 、合谷等穴 位 针刺治疗 ； ⑥ 胃电起搏治疗 、 内镜治疗 。 １ ． ４ 治愈标准 患 者腹 胀 、 恶心呕吐及嗝逆等症状 消失 ； 胃管夹 闭 ３ ６ ｈ患者无不适 症状 ； 可进食流 质或半流质饮食 ；
肠慢波相分离 ； 同时胃大部切除术后造成大弯侧起搏点的丧 ［ ２］ 孙勇军 ． 根治性 远端 胃大部切 除术后 胃瘫危 险因素 的分 析 ． 现
失， 大大 的增 加 了 胃瘫 发生 的机 率。患者术 后的焦虑 和紧 张
代预防医学 ， ２ ０ １ ３ ， ４ ０ （ ３ ） ： ５ ９ ３ — ５ ９ ５ ．
胃的运动 功能除 于进食相关 ， 主要受 到神经 和体 液 的调
节 。尽 管 目前 胃瘫 发生 的机制 尚不 明了 ， 但 是近年 的研究 表
明 ，胃大部切 除术后 胃瘫 的出现 与术 中迷走神 经的离断造 ［ １ ］ 陕飞 ， 季加孚 ． 腹部手术后 胃瘫综合 征的诊治 进展 ． 中国实用 成近端 胃丧失容受性舒 张功能 、引起 胃窦 的压力 波与十二指 外科杂志 ， ２ ０ １ ３ ， ３ ３ （ ４ 】 ： ３ ４ ０ — ３ ４ ３ ．
嗜铬细胞瘤患者的麻醉管理
麻醉方式及药物的选择与管理
麻醉方式及药物的选择与管理
液体治疗：在术前扩血管及充分补液后，有条件者建议术中目标导向液体治疗，不具备条件 者可进行补液试验，根据血压、CVP等指标来决定补液方案。
特殊类型的肿瘤术中管理
1.合并儿茶酚胺性心肌病：术前进行充分药物治疗；避免过高后负荷；避免使用抑制心肌收缩力的药物， 若需要，可泵注米力农。 2.合并多发性神经内分泌肿瘤：甲状腺髓样癌、原发性甲旁亢、先天性巨结肠、马凡综合征样改变。 3.合并妊娠：手术时机尚无定论，多数认为孕24周前，充分准备后择期切除；孕24周后用药物控制，待 足月后同时行剖宫产及肿瘤切除术。 4.术前未诊断的嗜铬细胞瘤：可疑的患者，术前进行充分评估。 5.麻醉期间出现高血压危象：加深麻醉、使用降压药物、停止手术。
麻醉方式及药物的选择与管理
麻醉方法的选择 1.全身麻醉、椎管内麻醉或联合。 2.全麻药物的选择。
（1）吸入麻醉药物：优先选择七氟烷（相比地氟烷、异氟烷导致心律失常的风险更低，且对心血管抑制更轻）。 （2）静脉镇静药：推荐丙泊酚。术前准备不佳、存在低血容量风险或心功能不全的患者，可使用依托咪酯进行 麻醉诱导，以避免丙泊酚导致血管扩张造成的显著血压下降。 （3）阿片类药物：可选择瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼、二氢吗啡酮，避免使用吗啡（可能导致组胺释放）。 （4）肌松药：维库溴铵、罗库溴铵、顺式阿曲库铵（对自主神经影响较小，组胺释放的概率更低）。
麻醉前评估的要点
术前准备评估 1.血压及心率达标：有体位性低血压者。血压：坐位<120/80 mmHg；立位收缩压 >90 mmHg。心率：坐位60~70 次/min；立位70~80 次/min；根据年龄及基础疾病适 当调整。 2.心电图无ST-T段改变，室性期前收缩<1 次/5 min。 3.血管扩张，血容量恢复：红细胞比容下降，体重增加，肢端皮肤温暖，出汗减少等。 4.高代谢、糖代谢异常得到改善。
嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理
嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理嗜铬细胞瘤手术风险大，病人病情复杂，基层医院麻醉医生见得比较少，但是急诊或者术中偶然会碰到这类患者，因此了解嗜铬细胞瘤手术的麻醉的要点就是必不可少的。
嗜铬细胞瘤手术风险大，病人病情复杂，基层医院麻醉医生见得比较少，但是急诊或者术中偶然会碰到这类患者，因此了解嗜铬细胞瘤手术的麻醉的要点就是必不可少的，笔者结合多年的麻醉经历给大家讲一下这类手术的基本要点。
首先，嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层的肿瘤主要分泌儿茶酚胺，临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关，表现有高血压、头痛、心悸、高代谢状态、高血糖、多汗。
高血压为本症的主要和特征性表现，典型的阵发性发作常表现为血压突然升高，可达200〜300/130〜180mmHg，伴剧烈头痛，心悸等症状。
术前准备1.控制高血压术前需要应用肾上腺素能阻滞药作充分准备。
酚苄明或里杰丁（a -肾上腺素能阻滞药）心得安或艾司咯尔（B-肾上腺素能阻滞药）2.补充血容量。
这类病人因血管经常处于高度收缩状态，促使机体处于低血容量状态。
因此必须强调术前、术中必须补充血容量的不足。
3.对长期持续高血压而潜在充血性心力衰竭或心肌炎者，给予洋地黄类药和利尿。
4.麻醉前用药可用哌替啶50〜75 mg、异丙嗪25 mg和东莨菪碱0.3 mg 肌注。
不宜用阿托品。
麻醉处理之麻醉监测1. 直接动脉压监测-尤其在气管插管和切肿瘤的过程当中可以更及时的观测到血压的变化2.中心静脉（三腔）-监测血管内容量缩短血管活性药的起效时间麻醉管理之药物准备血管活性药物以及常用浓度硝普钠(避光) ：50mg+N.S 500ml(0.1mg/ml)艾司洛尔：100mg+N.S 10ml (10mg/ml)2mg+N.S 500ml(4 卩 g/ml)去甲肾上腺素：2mg+N.S 20ml（100卩g/ml）利多卡因：2% 5ml（ Bolus:1-1.5mg/kg）麻醉管理之术中血压调控术中剧烈的血液动力学的波动主要出现在：麻醉诱导插管、分离肿瘤的手术操作时的极度高血压，和肿瘤血管结扎后极度的低血压。
嗜铬细胞瘤患者手术其麻醉如何选择以及术中管理要点是什么
嗜铬细胞瘤患者手术其麻醉如何选择以及术中管理要点是什么【术语与解答】嗜铬细胞瘤最为有效的治疗手段是手术切除，但肿瘤切除前的显著性高血压，乃至高血压危象与肿瘤切除后的循环功能虚脱(严重低血压或休克)则是麻醉术中的最大风险，前者需要有效控制及拮抗内源性儿茶酚胺的过度分泌，后者则需要采用外源性儿茶酚胺类药物以维持血流动力学稳定与快速补充血容量。
此外，肿瘤切除后体内儿茶酚胺突然减少而激发胰岛素分泌增高所导致的血糖下降，也需要及时给予纠正，以避免低血糖性生理紊乱。
【麻醉与实践】根据嗜铬细胞瘤的病理生理性特点其麻醉与术中管理如下:1. 手术前准备①积极控制高血压:术前适当控制高血压可减少麻醉术中血流动力学剧烈波动，还可降低麻醉与手术风险，并提高患者安全。
现今临床上仍常规选用长效α-受体阻滞药酚苄明(如口服用量10～30mg/次，每日三次)，一般血压控制后需稳定3～5天，由于用药后血管收缩现象消失，易产生体位性低血压，故应同时纠正血容量不足。
而短效酚妥拉明则用于其诊断和控制突发性高血压或危象，如酚妥拉明1～5mg缓慢静脉注射或根据血压变化调节输注速度(如50～300μg/min输注)。
此外，β-受体阻滞剂(如普萘洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔)则主要用于控制心律失常和心动过速等，但应用时必须先使用α-受体阻滞剂1～3天，当应用α-受体阻滞剂后机体β-受体兴奋而致心动过速及心肌收缩性增强且心肌耗氧量增加时，再使用β-受体阻滞剂，不宜在未使用α-受体阻滞剂的情况下单独应用β-受体阻滞剂，否则可能导致严重的肺水肿、心力衰竭或诱发高血压危象。
临床将α、β-受体阻滞剂前后应用相互搭配则能调控心血管功能的相对平衡与稳定;②适宜补充血容量:嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素为主，长期的血压升高导致的外周血管收缩，既使循环血容量减少且血液浓缩，又使机体血细胞比容及血红蛋白相对增加，故在应用长效α-受体阻滞药酚苄明控制血管过度收缩期间，其循环血量可明显不足，务必及时补充血容量，晶体溶液仅能短时间维持血容量，胶体溶液扩容效果更佳，以便为麻醉和手术的平稳、顺利创造条件。
嗜铬细胞瘤手术的麻醉和注意事项5PPT
汇报人：可编辑
2024-01-10
目录
• 嗜铬细胞瘤手术麻醉概述 • 嗜铬细胞瘤手术麻醉前的准备 • 嗜铬细胞瘤手术的麻醉方法 • 嗜铬细胞瘤手术麻醉中的注意事
项 • 嗜铬细胞瘤手术后麻醉恢复注意
事项
01
嗜铬细胞瘤手术麻醉概述
嗜铬细胞瘤手术的特点
高血压和心律失常风险
麻醉在嗜铬细胞瘤手术中的重要性
01
02
03
控制血压和心率
麻醉可以有效地控制患者 的血压和心率，减少手术 过程中的风险和并发症。
减轻疼痛
麻醉可以减轻患者的疼痛 感，提高手术的舒适度和 安全性。
保证手术顺利进行
麻醉可以保证手术的顺利 进行，避免因患者疼痛或 紧张而导致的手术中断或 失败。
嗜铬细胞瘤手术麻醉的历史与发展
预防低血压
01
嗜铬细胞瘤患者在手术过程中可能出现低血压，麻醉师应采取
措施预防并及时处理。
预防心律失常
02
由于嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺可能导致心律失常，麻醉师应
密切关注患者的心电图变化。
防止术中出血
03
嗜铬细胞瘤手术中可能涉及大血管，麻醉师应采取措施预防出
血并及时处理。
术中液体管理
补液原则
根据患者的具体情况，制定合理的补液计划，确保患者的水电解 质平衡。
患者应在麻醉前至少4-6小 时禁食，2小时禁饮，以免 术中出现呕吐、误吸等情 况。
术前排尿
患者应在麻醉前排空膀胱 ，以免术中出现尿潴留。
术前备皮
手术区域应进行备皮，去 除毛发和污垢，以减少感 染的风险。
麻醉前药物准备
镇静药
对于情绪紧张的患者，可适当使用镇静药，以缓 解其焦虑情绪。
嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识指南解读
三、术中麻醉管理
（四）术中液体治疗
目标导向液体治疗 监测血流动力学的同时对补液进行指导
（五）特殊类型肿瘤的术中管理
1. 合并儿茶酚胺性心肌病 诊断标准：
①存在嗜铬细胞瘤 ②急性胸痛或需住院的心力衰竭 ③心肌酶检查、ECG、超声心动图显示存在心肌缺血、左室收缩功能 异常 ④不存在冠状动脉阻塞性疾病
现的嗜铬细胞瘤，注意是否存在脑血管意外
（二）并发症防治
1. 血流动力学不稳定
2. 反射性低血糖
3. 肾上腺功能减退
24
四、术后管理
（三）术后镇痛与加速康复
1. 术后镇痛
• 区域麻醉技术联合术后多模式镇痛 • 腹横肌平面阻滞、腹直肌后鞘阻滞 • 椎管内阻滞 • 选择中长效局麻药物 • 多模式镇痛方案包括PCA
4. 术前未诊断的嗜铬细胞瘤
•有可疑的患者，术前充分评估 •麻醉期间出现高血压危象
（1）加深麻醉 （2）应用降压药物 （3）停止手术
23
四、术后管理
（一）监测
严密监护：
1. 实时监测动脉血压及血糖 2. 对术后苏醒差，监测电解质及相关激素水平 3. 高龄、术前准备不充分、术中循环波动大，特别是术前未发
20
三、术中麻醉管理
•类型：扩张性心肌病 心肌炎
•患者可有冠心病、心律失常、心动过速或过缓、左心功能不全 •心电图示ST段压低、T波异常 •大多数患者术前针对性药物治疗6周~16月可完全或部分逆转，因此术前 充分药物治疗至关重要 •避免过高后负荷
收缩压维持在80~90mmHg 心室率70~90次/min •避免用抑制心肌收缩力药物，若需要，可泵注米力农
（四）术前访视 1. 肿瘤相关评估
• 关注肿瘤分泌的激素类型 • 临床表现 • 影像学检查
原醛、嗜络细胞瘤麻醉方案
原发性醛固酮增多症患者手术麻醉方案原发性醛固酮增多症（简称原醛）是指由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，而引起潴钠排钾，血容量增多而抑制了肾素活性的一种病症，临床表现为高血压低血钾综合征群。
1 术前访视尽可能做到手术麻醉前到病房访视，详细了解患者各方面情况，包括现病史、既往史、用药史、家族史、手术史、过敏史；特别是相关化验检查及其他辅助检查，患者电解质调整情况，生命体征处理情况。
详细了解患者的意识、精神状态及睡眠情况；术前禁食水情况。
2 术前准备监护仪及麻醉机的准备工作应常规进行。
术中通气设备：气管插管，围术期常备口咽及鼻咽通气道。
药品准备：麻醉机抢救药品准备力求完备。
麻醉常备药品：咪达唑仑、芬太尼、顺式阿曲库胺、维库溴胺、瑞芬太尼、依托咪脂、丙泊酚、七氟醚、右美托咪定、托烷司琼、地佐辛、喷他左辛、氟比洛酚、长托宁、地塞米松等。
血管活性药及其他用药：艾司洛尔、硝酸甘油、酚妥拉明、尼卡地平、麻黄碱、多巴胺、阿托品、新斯的明、肾上腺素、去甲肾上腺素、速尿、2%盐酸利多卡因、利多卡因凝胶、氯化钾等。
3 麻醉诱导期患者宜诱导前建立有创动脉监测（烦躁及极危重症患者除外），因为此类患者是高血容量状态，麻醉诱导前宜控制液体的输注，麻醉诱导力求平稳，必要时使用血管活性药调控，避免快诱导（因术前低钾对麻醉药的敏感性增强）。
4 麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚（低流量）、间断推注肌松药，必要时可用去甲肾上腺素、尼卡地平调控。
有创动脉压力不宜过低并术中间断测量袖带压力参考。
密切监测生命体征、患者机械通气情况，加强监测。
呼气末二氧化碳、BIS监测、肌松监测、麻醉气体监测、中心静脉压力监测、必要时监测血常规血凝及ACT等指标；术中密切监测血气分析。
5 麻醉苏醒及拔管期患者肌松及意识（术前清醒患者）恢复良好后，在有创动脉监测的情况下拔除气管导管或喉罩，间或参考无创袖带压力，避免循环过大波动。
6 术后处理根据患者具体情况与科主任及外科医师共同商讨确定患者术后去向。
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嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理
嗜铬细胞瘤手术风险大，病人病情复杂，基层医院麻醉
医生见得比较少，但是急诊或者术中偶然会碰到这类患者，因此了解嗜铬细胞瘤手术的麻醉的要点就是必不可少的。
嗜铬细胞瘤手术风险大，病人病情复杂，基层医院麻醉医生见得比较少，但是急诊或者术中偶然会碰到这类患者，因此了解嗜铬细胞瘤手术的麻醉的要点就是必不可少的，笔者结合多年的麻醉经历给大家讲一下这类手术的基本要点。
首先，嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层的肿瘤主要分泌儿茶酚胺，临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关，表现有高血压、头痛、心悸、高代谢状态、高血糖、多汗。
高血压为本症的主要和特征性表现，典型的阵发性发作常表现为血压突然升高，可达200〜300/130〜180mmHg，伴剧烈头痛，
心悸等症状。
术前准备
1.控制高血压术前需要应用肾上腺素能阻滞药作充分准备。
酚苄明或里杰丁（a -肾上腺素能阻滞药）心得安或艾司咯尔
（B-肾上腺素能阻滞药）
2.补充血容量。
这类病人因血管经常处于高度收缩状态，促使机体处于低血容量状态。
因此必须强调术前、术中必须补充血容量的不足。
3.对长期持续高血压而潜在充血性心力衰竭或心肌炎者，给予洋地黄类药和利尿。
4.麻醉前用药可用哌替啶50〜75 mg、异丙嗪25 mg和东
莨菪碱0.3 mg 肌注。
不宜用阿托品。
麻醉处理之麻醉监测
1. 直接动脉压监测-尤其在气管插管和切肿瘤的过程当中可
以更及时的观测到血压的变化
2.中心静脉（三腔）-监测血管内容量缩短血管活性药的起效时
间麻醉管理之药物准备血管活性药物以及常用浓度硝普钠(避光) ：50mg+N.S 500ml(0.1mg/ml)
艾司洛尔：100mg+N.S 10ml (10mg/ml)
2mg+N.S 500ml(4 卩 g/ml)
去甲肾上腺素：2mg+N.S 20ml（100卩g/ml）
利多卡因：2% 5ml（ Bolus:1-1.5mg/kg）麻醉管理之术中血压调控术中剧烈的血液动力学的波动主要出现在：麻醉诱导插管、分离肿瘤的手术操作时的极度高血压，和肿瘤血管结扎后极度的低血压。
术中剧烈的血液动力学波动产生的原因术中的肿瘤的压迫引起儿茶酚胺的大量释放入血，诱发高血压发作。
体内长时间的高水平的儿茶酚胺分泌，导致血管处
于高张力状态，血容量相对不足。
肿瘤血管结扎之后，体内儿茶酚胺水平急剧下降，加上相对不足的血容量和残存的血管扩张药物的作用，导致病人出现持续的低血压。
嗜铬细胞瘤病人的术中控制血压的方法这是嗜铬细胞瘤手术麻醉的一项最为关键性的处理措施。
在探查和分离肿瘤时常出现血压骤然上升，收缩压可达200 300 mmHg ，甚至更高。
一旦切断肿瘤的周围血管后，常发生血压骤降，甚至测不到。
对手术中的这种血压一升一降，在麻醉处理中必须加以主动控制：麻醉前至少开放二条静脉通路，其一供输液输血用，另一作为控制血压的用药途径。
麻醉者必须与手术者保持密切联系，连续监测血压、脉率的变化，随时了解手术分离肿瘤的进展程度，力求紧密配合手术的血压骤升和骤降的过程，以取得降压和升压的最佳效果。
麻醉管理之降压篇探查分离肿瘤时，血压常突然上升，降压方法常用扩张血管药（如硝普钠等）静脉滴注降压，滴速先慢，根据降压效果随时调整滴速。
如果降压不够理想，可单次追加硝普纳
3mg 静脉慢注。
手术野渗血往往厉害，必须及时补足血容量，不能因为血压
高而施行欠缺补充方案，分重要！
麻醉管理之升压篇
当肿瘤的周围组织和血管全部切断时，常出现血压突然剧降，因此必须稍提前停止一切降压措施，并给以充分补充液体，同时立即静脉慢速滴注去甲肾上腺素（1mg 加入500 ml 液体，从10 滴/min 开始，根据血压随时酌情增减滴速）力求迅速升压。
去甲肾上腺素的滴注速度及滴注持续时间取决于病人术前的苯苄胺准备程度，以及术中血容量的补足程度。
术前准备满意和术中血容量补足者，一般仅需慢速短时间滴注，否则常需持续滴注数小时至十数小时，或更长时间，才能使血管张力恢复正常。
旦血压回升并已维持稳定，应尽早逐步减慢滴速，直至完全停用去甲肾上腺素。
最后，希望大家多积累经验，以备不时之需，麻醉重在积累！。