老年患者术前评估
老年患者术前评估中国专家建议
老年患者术前评估中国专家建议(2015)中华医学会老年医学分会、解放军总医院老年医学教研室老年患者特别是高龄老年患者的特殊性，手术安全性要求也明显高于其他年龄段人群，因此有必要制定高质量的老年患者术前评估策略以满足手术不断增长的需求及安全保证。
为此，中华医学会老年医学分会及解放军总医院老年医学教研室组织专家进行多次讨论，制订了以下老年患者术前评估专家建议。
一、衰弱状态的评估衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。
专家建议：术前评估老年患者的衰弱症状并记录衰弱评分，必要时应咨询老年专科医师进一步评估，见表 1。
表1 衰弱筛查量表 (The “FRAIL” Scale) [1]项目问题Fatigue您感到疲劳吗？Resistance您能上一层楼梯吗？Aerobic您能行走一个街区的距离吗(500m) ？Illness您患有 5 种以上疾病吗？Lost您在最近 1 年内体重下降超过5% 了吗？注：总评分 0～5 分，其中 0 分：强壮，1～2 分：衰弱前期， 3～5 分：衰弱二、功能 / 体力状态和跌倒风险的评估功能依赖是术后 6 个月死亡率的最强危险预测因素，与术后 30d 死亡率的相关性要高于年龄因素。
老年患者活动能力下降也与术后谵妄及手术部位耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的风险增加相关。
专家建议： (1) 所有患者均应对日常活动能力进行评估，首先应用功能/体力状态的简短筛查试验 ( 询问 4 个问题 ) ：①你自己能下床或离开椅子吗？②你自己能穿衣服和洗澡吗？③你自己能做饭吗？④你自己能买东西吗？如果以上任一问题回答“不能”，均应进行日常活动能力量表 (ADL)筛查[2]，见表 2；记录任何功能受限情况并给予围术期干预 ( 如推荐进行专科治疗和 / 或理疗 ) ，直至出院。
(2) 记录视力、听力或吞咽功能下降情况。
(3) 询问跌倒病史 ( 过去 1 年你跌倒过吗？ ) 。
(4) 建议采用起立行走试验 (TUGT)表对患者步态、运动受限情况进行评估，具体操作步骤为[3]：患者应坐在标准带扶手的椅子上，椅子距前方标线的距离为 3m，应穿合脚鞋子和使用行走辅助器具，除此之外不应接受其他帮助；患者按照以下指令进行检测： (1) 从椅子上站起来 ( 如可能，尽量不使用扶手 ) ，(2) 走到地面的标记线前面(3m)，(3) 转身， (4) 回到椅子处， (5) 重新坐下；评分标准： TUGT≥ 15s 提示有功能减弱。
老年患者术前评估中国专家建议
1
术前肌酐 > 1 7 7������ ������ μ m o l / I ( > 2 . 0 m g / d 1 )
1
总计
6
注 :PT CA 一经皮冠状动脉腔内成形术; CABG一冠状动脉旁路移植术
根据危险评分确定心脏并发症发生 率
分级 1级 2级 3级 4级
计分（分） 0 1 2 ≥3
心脏并发症发生率（％） 0.4 0.9 6.6 11.0
6. 肺 部并 发症 风险
做好详细的病史采集和体格检查,在术前应明确患者的活动耐力情况和肺 部疾病情况 术前治疗和控制慢性阻塞性肺部疾病和哮喘等疾病至最佳状态
戒烟
术前加强呼吸肌训练和有效的咳嗽训练
尽可能采用创伤小的麻醉和手术方式
评估
术后做好肺功能恢复的锻炼 ,并有效的控制术后疼痛
必要时进行胸部X 线、肺功能和动脉血气分析检查。必要时应咨询呼吸专 科医师进一步评估
对行高出血风险手术的中危血栓栓塞风险患者不应给予桥接抗凝治疗
围术期抗凝药物管理
新型抗凝药物达比加群酯和利伐沙班的半衰期短 ,可在术前24 h 停用此两种 药物,但肾功能损害时达比加群酯的半衰期延长 ,应延长达比加群酯的停药时 间 恢复抗凝药物的时间取决于手术的出血风险。一般来说,低出血风险手术后 24 h 即可恢复给药 ,而高出血风险手术后需48~ 72 h 恢复给药
老年患者术前评估中国 专家建议
中华医学会老年医学分会 解放军总医院老年医学教研室
《中华老年心脑血管病杂志》编辑委员会
1.衰弱状态的评估
项目 Fatigue Resistance Aerobic
Illness Lost
问题
您感到疲劳吗？
老年病人的术前评估
– 低压的静脉系统缓慢出血，经常在临床体征出 现之前已经形成大血肿
• 慢性硬膜下血肿可以发生在不太严重的头 部创伤，甚至记不清引起血肿的事件 （最 高发生率50-80岁）。
中枢和脊髓神经元丧失
• 增加了跌倒的风险 • 术后谵妄 • 药物不良反应
术
疾病相关因素
后
年龄>60岁
肺
COPD
部
ASA>II
并
功能依赖性
CHF
发
OSA
症
肺动脉高压
的
目前正在吸烟
危
知觉受损
手术相关因素 手术时间超过3小时 手术部位 急诊手术 全身麻醉 围术期输液 肌松药残余 生理因素 气道阻力增加、闭合气量增加 胸廓僵硬
险
术前败血症
因
6个月内体重下降10%
素
血清白蛋白<3.5 mg/dL
按肾功能损害程度估计用药量
改善围术前用药
• 术前停药：
– 增加手术风险的非必需的药物 – 停用或取代具有潜在与麻醉药相互作用的药物 – 参照Beers Criteria 列表*，停用围术期药物 – 中草药由于性质不详须停用
* Journal of the American Geriatrics Society, Vol 60(4), The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel
BNP与充血性心衰的严重程度
GOLDMAN Risk Index
标准
病史 年龄> 70岁 6个月内心肌梗塞
体格检查 S3或JVD 主动脉瓣狭窄
老年患者手术术前评估
老年患者手术术前评估一、病史询问病史需包括抗凝药、非甾体抗炎药、阿司匹林等用药史，过量或异常出血史，血栓性疾病史等，明确当前治疗情况，追究发生的原因，搜集各方面临床证据进行综合判断，动态观察，注意病情转变。
如血小板疾病常表现为黏膜和皮肤出血瘀斑，其中尤以皮肤瘀点、瘀斑最常见。
血友病是遗传性凝血因子缺乏病，病史上有一定的遗传方式，发病有明显的性别性，发病年龄早，出血特点属迟发性出血，多见于活动的下肢关节和深部组织部位以及外伤处理后发生出血。
经历大手术未输血的患者则可排除遗传性凝血疾病。
血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出，并且许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。
术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。
术前抗血小板药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理，推荐发生急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林。
置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少4～6周，而置入药物洗脱支架后，时间应延长至至少12个月。
择期手术应延期至停用氯吡格雷5～7天，期间酌情使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。
但对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分子肝素量行替代治疗；如果有条件，术中采用血栓弹力图（TEG）进行血小板功能监测指导出凝血管理；对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外地外科出血。
术后应尽早恢复血小板治疗。
尽管美国有针对双抗血小板治疗（氯吡格雷和阿司匹林）患者的麻醉指南，但不同人种间存在差异且老年患者血小板再生能力下降，因此中国老年患者的处置应该依据中国的国情。
二、常用的实验室诊断（一）管壁和血小板检查的筛选试验1.出血时间（bleeding time，BT）原理：将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间。
老年骨科围手术期术前综合评估
二度II型房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞者，在手术前及麻醉前必须安装起搏器，有双束支传导阻滞及不能解释的晕厥史者，发展 为完全性房室传导阻滞可能性很大，在术前安装临时性起搏器，对窦性心率而心率在40-50次/min并有眩晕、晕厥者，也需安置临时性起搏器。对已安装永久性起搏器者，术前必须检查起搏器功能，如起搏器功能失灵或电池不足，术前要更换起搏器。
IV.高血压
根据WHO制定的标准：在未用抗高血压情况下，收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。 按血压水平将高血压分为1、2、3级。 1级高血压（轻度） 收缩压140-159mmHg，舒张压90-99mmHg; 2级高血压（中度） 收缩压160mmHg-170mmHg，舒张压100-109mmHg； 3级高血压（重度） 收缩压大于180mmHg,舒张压大于等于110mmHg；
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2.免疫抑制降低和防御功能减弱
老年人的淋巴细胞对快速增长的刺激反应不敏感，巨噬细胞吞噬功能降低，创伤及手术后机体免疫抑制，宿主的免疫功能减弱，有资料显示，65岁以上者，无菌手术伤口感染率达4%。因此，对高龄患者的手术会有相当大的风险性。但如果回避手术，可能髋部骨折、病变，迫使老年人长期卧床，往往又是一种威胁病人生命的重要因素。
老年人多有脑萎缩，神经细胞退行性改变
情感方面：多数表现为焦虑，抑郁，情绪低落。兴趣减少，易产生情绪波动。 记忆方面：主要表现为健忘。 睡眠方面：大都睡眠减少，睡眠浅，易惊醒。 思维方面：思维反应迟缓，注意力下降。 行为方面：行动不灵活，精神减退，动作缓慢。
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正常人体遇到创伤时，其代谢反应有四大特点：
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老年骨科围手术期术前综合评估
高龄骨科患者术前评估与准备
呼吸系统评估
肺心病、支气管哮喘、肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难等 外伤包括血气胸等
基本要求
无明显呼吸系统症状 查体呼吸道通畅，双肺无湿罗音 胸片无血气胸改变 Sa02≥90% 若有问题，应做进一步检查
肾功能功能不全评估
轻中度损害：有较好的手术耐受性，但要注意药物的选择 重度损害者：在有效透析治疗可以保证下仍有较高耐受性
1、骨质条件差 2、全身情况差 3、机体代偿能力差 4、基础疾病多
合并症-多
心血管系统86.21% 呼吸系统27.24% 内分泌34.31% 脑血管系统36.31% 运动系统疾病12.4% 合并症比例86%
合并症-多
常见老年慢性疾病有：高血压、冠心病、脑卒中 、慢性肺部疾病、糖尿病、前列腺增生等；
术前抗凝药物评估
抗凝药物的使用 停用与否应当疾病状态权衡处理，推荐急性冠
脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林 择期手术延期至停用氯比格雷5-7天后，术后
应尽早恢复抗血小板治疗。 对于限期手术，在术前停用抗血小板药物期间
，可以改用低分子肝素替代。
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深静脉血栓和肺栓塞危险评估
术前积极排查：D-二聚体定量、下肢静脉B超 、下肢静脉造影。
谢谢！
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骨科高龄患者术前评估与准备
开封市中心医院五福路院区 骨科五病区 郭永传
1
老年女性患者病例
患者某某，女性，62岁。
诊断：1.右肱骨干骨折术后骨折不愈合 2.糖尿病
术前沟通需要注意哪些方面？
对于高龄合并内科疾病患者的术前需 要哪些常规检查及特殊检查？
内科合并症的处理
患者高血糖的处理？ 高血压的处理？ 术前有关凝血障碍的处理？ 心脑血管疾病处理？
老年骨科患者手术前风险评估及护理
盐 、 脂 、 消化的饮食 ， 低 易 以补 充 机 体 消 耗 。避 免 食 用 甜 食 ， 以
免引起胀气 。 ２３ ５ 并 发 症 的 预 防 及 护 理 术 后 予 尼 莫 地 平 持 续 微 量 泵 ．． 泵 入 ， 防止 血 管 痉 挛 ， 注 意 观 察 血 压 的 变 化 ， 体 活 动 、 以 并 肢 感 觉 情 况 及 神 经 功 能 缺 失 症 状 ， 早 发 现 栓 塞 后 梗 死 征兆 ， 便 尽 以
性关节炎 ３ ０例 ； 他 １ 其 ８例 。均 为 择 期 手 术 。 １２ 治 疗 方 法 入 院后 进 行 详 细 的体 检 和 生 化 检查 ， ． 了解 患 者 的 全 身状 况 ， 神 状 态 。 根 据 各 个 系 统 情 况 做 综 合 分 析 评 精 估 。有 手术 指 征 者 ， 极 治 疗 内科 并 发 症 。 积
估 和 护 理 有 重 要 临 床 意 义 。近 年 来 ， 科 通 过 实 施 正 确 完 善 我
的 术 前 风 险 评 估 和 护 理 ， 障 了手 术 的安 全 进 行 ， 效 降 低 了 保 有
术 后 并 发 症 的 发 生 ， 高 了 护 理质 量 ， 将 体 会 报 道 如 下 。 提 现
现代 中西 医 结 合 杂 志 ＭｏｅｎＪｕｎｌ ｆ ｎｅｒｔｄＴ ａｉｏａ Ｃ ｉｅ ｎ ｓ ｒ ｄ ｉ ０ ０Ｍａ，１ （ ） ｄｒ ｒａ ｏ ｔｇａｅ ｒｄ ｉ ｌ ｈｎｓ ａｄＷｅｔ ｎＭｅｉｎ ２ １ ｒ ９９ ｏ Ｉ ｔｎ ｅ ｅ ｃｅ
鼓励患者多饮 水 以促进 造影 剂排 出。进食 高 蛋 白、 热 、 高 低 ２ ４ ２ 注 意控 制 血 压 ．． 坚持服用医生所开出的出院带药 ， 要
２ 结 果
住院老年患者风险评估制度
住院老年患者风险评估制度医院针对老年患者的风险评估制度：首先，新入院的老年患者会由当班护士进行首次风险评估。
白天由责任护士完成，夜间则由夜班护士完成。
如果发现有生命危险的老年患者，会先进行抢救，确保患者的安全。
对于危重老年患者发生特殊情况，护士难以评估及处理时，应及时请示护士长，必要时可申请护理会诊，集体评估。
其次，根据首次评估结果，会确定再次评估的频次。
低危老年患者每周评估1次，中危老年患者每周评估2次，高危老年患者每天评估1次。
对于手术老年病人，术前1日、术日、术后1日都会进行评估。
同时，老年患者发生病情变化或特殊用药时也会进行随时评估。
评估结果应告知老年患者或其委托人，如果患者无法知晓，则必须告知患者家属。
根据评估结果，会采取相应的护理措施，以防范护理不良事件的发生。
护理部会定期监管老年危重患者的护理风险评估工作，对检查结果进行定期分析，及时反馈，落实整改，以保证护理质量。
此外，对于跌倒的评估，医院使用的是Morse跌倒评估表。
该评估表由6条项目组成，总分125分，得分越高表示发生跌倒的风险越大。
评分超过45分为高风险，25-45分为中度危险，低于25分为低风险。
具体评估项目包括曾跌倒/视觉障碍、病人有两个及以上诊断、留有静脉内置管或使用高危药、认知状态、行走时需要辅助物、步态。
注意事项包括病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍、病人有两个或者两个以上的医学诊断、留有静脉内置管或使用高危药、认知状态等。
评估结果可以帮助患者提高防跌意识，从而预防跌倒事故的发生。
在评估患者的活动能力和平衡能力时，需要观察和询问患者是否需要辅助物来行走或转移，以判断患者是否有跌倒的风险。
如果病人需要使用丁形拐杖、手杖或学步车，评分为15分；如果病人不需要任何辅助物品而步态自然，或使用轮椅，或卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助，评分为0分。
评估患者的步态也是评估其平衡和活动能力的重要指标。
正常步态或卧床休息评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。