独山子石化公司苯乙烯装置“8.9”苯中毒亡人事故案例分析(1).

作一直注重于材料、焊接、偏差等前期和中期质量要
素，对工程建设后期特别是试压和吹扫以后的垫片安 装和更换环节的质量没有作为重点来控制，放松了监 督检查的力度； 3、对工艺介质（苯）的化学特性缺乏认识，对 于在类似苯这些强溶剂性的介质系统上所使用的临时 垫片没能进行有效识别和提出明确要求。
四、事故教训
五、防范措施
1、根据施工项目涉及的工艺介质化学特性，制定不
同介质临时垫片材料使用规定； 2、在编制质量计划及相关方案、技术措施时加强对 法兰、垫片、紧固件等材料检验控制,根据合同、设计 及规范要求对材料验收做好策划； 3、认真核对材质证明书，保证质量证明资料齐全、 真实；
五、防范措施
4、认真检查实物质量：首先查看其标识是否符合相 关标准的要求；其次查看产品外观质量是否有相应标准
三、原因分析
(一)事故原因 间接原因是：施工单位质量管理不严格，施工质量 把关不严，监理单位不尽责，导致部分垫片安装质量不 合格，为工程建设项目埋下安全隐患。部分员工应急知 识掌握不全面，应急演练缺乏针对性，自我保护意识和 防护能力不强，在紧急情况下不能正确使用个人防护用 品，造成事故后果扩大。
三、原因分析
独山子石化公司苯乙烯装置 “8.9”苯中毒亡人事故案例分析
一、项目概况
独山子石化公司32万吨/年苯乙烯装置项目自 2006年9月30日开工，2009年6月20日完成中交，
进入试车阶段。 2009年8月9日, 苯乙烯装置乙苯
单元分离系统接料试运行。
二、事故经过
2009年8月9日下午5时32分,苯乙烯装置乙苯单元脱 轻组分塔在苯循环升温过程中，脱轻组分塔釜底泵出口
四、事故教训
6、要加强对已完成施工项目的检查、监测，发现
不符合设计要求，不符合验收标准的单项工程，一定要
引起重视，进行彻底返工整改，确保工程质量符合设计 要求，符合标准，防止试运期间或交付运营后出现问题 而造成重大经济影响和不必要的损失； 7、质量与安全息息相关，不但要关注施工过程中
由于质量原因引起的安全问题，更不能忽略保运期间由
四、事故教训
3、要加大对整个施工过程的控制力度，严格按照设计
要求和规范要求进行施工，认真组织基层作业人员对施工
规范的学习，提高管理人员和基层人员的业务素质和质量 意识； 4、要加强对收尾项目的管理，定期了解收尾项目的进 展状况，坚持工程质量标准，强化过程监督，有问题及时
做出变化，进行整改；
5、要加强对现场使用的原材料、构配件及设备的检验 与控制，使用时，必须经过审批方可进入施工现场使用；
单向阀入口端法兰处突然泄漏，液体苯大量喷出。一名
现场操作工闻声赶到将釜底泵停止。随后车间人员带着 五套防化手套和防毒面具来到现场，并关闭了泵进出口 阀门，之后五人撤离泄漏区。之后又有两人戴空气呼吸 器紧固泄漏处螺栓，泄漏停止。当时有人发现一名参与
关阀作业的操作工昏倒在下风处的R1管廊的西侧泵旁，
该名员工经送往医院抢救无效死亡。
• 事故现场照片
发生泄漏部位
21-P-1714S的PID图
三、原因分析
(一)事故原因 直接原因是：脱轻组分塔釜底泵出口单向阀第一道 法兰垫片因施工残留的石棉板被苯溶剂浸透冲出，致使 法兰密封失效，大量苯发生泄漏，在关闭釜底阀门过程 中，员工没有佩戴正压式呼吸器，只是配戴了巡检使用 的防毒面具，防毒面具防毒罐被高浓度苯击穿，且在撤 离中晕倒在下风处，长时间接触苯，造成中毒致死。
冲压、其周边应整齐，垫片尺寸应与法兰密封面相符,
安装前保证垫片表面的清洁度并在垫片上均匀涂上润滑 脂以便更换时完整便于取出；
五、预防措施
10、软垫片及缠绕式垫片不可重复使用；
11、更换正式垫片时，必须对更换部位进行标识,检
查拆除下来的临时石棉垫片是否完整无损,并重新清理 法兰密封面，确保其表面清洁、无损伤； 12、管道系统试验过程中发现泄漏时，不得带压处 理；应泄压消除缺陷后，重新进行压力试验。更换系统
1、要建立完善的质量责任体系，明确项目各岗位
具体的质量责任，做到质量工作事事有人管、人人有专 责，办事有标准，工作有检查，把同质量直接有关的各 项工作和广大基层员工的工作积极性结合起来，形成一 个严密的质量管控工作系统；
2、要进一步落实质量管理制度，在施工管理中强
调技术措施到位、质量控制手段到位、现场管理干部职 责到位。加强对项目的管理力度，发现为题立即整改；
于质量原因造成的安全伤害。要认真落实各项目现场保 运期间的各项安全管理措施。
五、防范措施
（一）重新对质量管理体系的完整性进行审查和评
估，查找薄弱环节和管理死角，修改完善质量体系文件 中的《工程项目重要工序作业票管理规定》,从源头上 解决质量管理体制中存在的问题； （二）进一步加强工程项目对法兰、垫片、紧固件 等材料的检验、安装质量的控制，具体措施为：
中不允许的外观缺陷；
5、已验收合格的法兰、垫片、紧固件在施工全过程 作好产品防护措施； 6、管道在安装时，必须检查法兰密封面及密封垫片, 不得有影响密封性能的划痕、毛刺、凸凹不平、锈蚀等
缺陷；
五、来自百度文库防措施
7、垫片在安装前必须逐个检查规格型号及材质是否
与设计相符；
8、垫片在安装过程中应保证垫片与法兰的中心轴线 一致，法兰密封面间的平行偏差、径向偏差及间距应符 合设计、规范及厂家的要求； 9、临时石棉橡胶板等临时垫片宜用机械方法切割或
泄漏垫片时，应做好更换原始记录。试验合格后，按试
压流程及临时盲板垫片表及时更换正式垫片进行系统恢 复，填写更换记录，必要时请业主和监理签字确认；
五、预防措施
13、管道压力试验和泄漏性试验时，重点检查管托、 垫片、螺栓、法兰盖等部位，且做到试验管线检查责任 分段到人，确保不漏检。 （三）重新组织对保运过程中相关的风险进行识别 和分析，制定完善HSE措施，并组织全部施工作业人员 参加气防知识培训考核，提高安全意识。做好投产保运 应急培训和演练，备齐应急救援物资和器材，随时待用。
(二)部分垫片安装质量不合格的原因 直接原因 垫片更换负责人拆除临时石棉垫并安装正式垫片时 没有将石棉板完全清理干净。 间接原因 1、工作存在把关不严、监督检查不力等现象，质 量管理体系和管理制度还有漏洞、还留有死角；暴露出 项目管理人员和施工人员质量意识淡薄；
三、原因分析
间接原因 2、对施工后期的安全风险认识不到位，质量工