肾动脉狭窄的超声诊断讲义
肾动脉狭窄的超声诊断
肾动脉狭窄的超声诊断肾动脉狭窄(Renal Artery Stenosis,RAS)主要临床表现为药物难以控制的血压持续升高,以舒张压升高最为显著,严重者可出现肾脏萎缩、肾功能衰竭。
RAS的超声诊断一直困扰着我们,超声医师大都认同超声评价肾动脉可能是所有超声检查中最难和最费时间的。
主肾动脉或副肾动脉的狭窄或闭塞可导致肾缺血,反过来会激发肾素—血管紧张素调节机制导致高血压。
肾动脉狭窄可由肾功能不全导致,它也可以造成肾实质损害而导致肾功能不全。
可导致高血压或缺血性损伤的肾动脉狭窄的阈值是不确定的,具有个体差异。
从血流动力学的角度上讲,当肾动脉内径狭窄达到50~60%时,血流动力学的变化被认为具有临床意义。
RAS是发病率较低的疾病,它在轻中度高血压患者中的发病率不到1%,但可以引起两种非常严重的疾病,即肾血管性高血压和缺血性肾病。
两者是造成终末期肾病的重要原因。
正确诊断肾动脉狭窄的重要意义是这是一种可以治愈的疾病,纠正肾脏血流动力学障碍后,不仅能纠正高血压,而且能保护受损的肾功能。
一病理和解剖RAS的常见病因有两种:动脉粥样硬化性病变和纤维肌性发育异常(见表)。
表肾动脉狭窄的常见病因病因年龄（岁）性别病变部位病变进展完全梗阻动脉粥样>45 男肾主动脉近段快常见硬化性<40 女肾主动脉远段和肾内动脉慢罕见纤维肌性发育异常前者占60~80%,常见于老年男性;后者占20~40%,常见于中年女性。
解剖要强调的是人体血管分布的一般规律:以脐为界,脐以上,动脉在后,静脉在前;脐以下,动脉在前,静脉在后。
所以,肾动脉位于肾静脉的后方。
肾动脉于肠系膜上动脉起始段下方1.5cm处从腹主动脉发出。
左肾动脉于3点位置从腹主动脉发出,右肾动脉于11点从腹主动脉发出。
二超声诊断方法和标准多普勒超声扫查怀疑的RAS患者时通常有两种方式,一种为直接法:仔细扫查肾主动脉,寻找有无狭窄部位;另一种是间接法:扫查肾内动脉,评价是否有近段主肾动脉狭窄所造成的特异性频谱波形。
s肾动脉狭窄
泌尿------肾动脉狭窄的超声诊断肾动脉狭窄的超声诊断中国协和医科大学北京协和医院李建初肾动脉位置深在,相对较细，且受肠道气体和肥胖等多种因素的影响，是彩色多普勒超声较难探测的动脉之一。
自1981年Greene等[1]首次将多普勒超声用于检测肾动脉狭窄(renal artery stenosis,RAS)以来，有关它的超声诊断存在一定争论。
但是，随着仪器的改进和经验的积累，目前国内外不少学者认为经验丰富的诊断人员使用高性能的彩超仪，对具有血流动力学意义的RAS可获得较为满意的诊断效果。
一、正常肾动脉的频谱多普勒表现正常肾动脉血流频谱为低阻型，收缩早期频谱上升陡直，而后缓慢下降，在收缩早期可有一切迹称为收缩早期切迹。
此切迹使收缩期频谱形成双峰，第一峰为收缩早期波峰，第二峰为收缩晚期波峰。
依据收缩期双峰表现，正常肾动脉频谱形态可分为四种类型：第一峰高于第二峰、第一峰低于第二峰、第一峰缺失、第二峰缺失。
正常肾动脉峰值流速存在较大的个体差异。
对于正常肾内动脉血流频谱，一般认为阻力指数为0.55-0.7，收缩早期加速时间＜0.07s，收缩早期加速度＞3 m/s2。
二、肾动脉狭窄的探测步骤与检查注意事项（一）腹主动脉常规观察腹主动脉管壁结构和管腔血流。
腹主动脉纵切图上肠系膜上动脉起始部远心端 1 cm处测量腹主动脉峰值流速，用于计算肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（RAR）。
（二）肾动脉肾外段其超声扫查切面的详细情况参见“超声医学（第4版）”[2]。
1．采用灰阶超声确定肾动脉位置，观察肾动脉结构和指导彩色血流成像检查。
2．观察管腔内血流信号充盈和湍流情况。
清晰显示者可测量管腔内彩色血流束宽度。
为了正确地判断RAS所致的杂色血流信号，常常选择邻近腹主动脉血流信号作为参照物，以帮助判断是否正确地调节彩色速度范围和壁滤波。
杂色血流信号使肾动脉易于显示和辨认，因而能够帮助检查肾动脉。
3．测量近、中、远段肾动脉血流参数，常用参数为峰值流速。
肾动脉狭窄的超声诊断课件
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5
下列情况需要排除RAS
㈠ 30岁以前或55岁以后发病的高血压；
㈡ 急速进展的或恶性高血压；
㈢ 对三种以上联合用药耐药的高血压；
㈣ 原先控制良好的高血压而现行的治疗效果不 满意；
间接指标: 叶间动脉和段动脉血流参数，包括峰值流速、 频谱形态、收缩早期加速时间（AT）、收缩 早期加速度（AC）、阻力指数（RI）、两侧 肾内动脉RI差值。
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17
主肾动脉杂色血流信号:
RAS引起的局部流速加快和血流紊乱所致。
意义: 提示狭窄部位，有助于PWD检测。但不
能只
凭杂色血流信号诊断RAS。
RAS的常见病因:
① 肾动脉粥样硬化
②纤维肌性发育不全
③大动脉炎
其中①占60－80％，常见于 老年患者；②③约占20－40％， 常见于中青年女性；①②常见于 西方国家，近年来肾动脉粥样硬 化在国人中有增多的趋势，而③ 在中国发病率较高。
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3
肾动脉狭窄病因鉴别诊断要点
多发性动脉炎 纤维肌性发育不良 动脉硬化闭塞症
27
肾内动脉血流参数测量
正常频谱, a:频谱仅有收缩早 期波;b:收缩期频谱呈双峰, 第一峰大于第二峰;c:收缩 期频谱呈双峰,第一峰小于 第二峰。箭头指向AT的测 量起始点和终止点;
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28
图d为正常频谱,
频谱仅有收 缩晚期波,短箭 头指向AT的测 量起始点和终 止点,长箭头指 向收缩早期波 消失处,
因此, 联合应用直接法和间接法来诊断RAS十
分重要, 应结合肾内动脉血流动力学改变, 狭窄处
肾动脉狭窄的超声检查丁香博客
肾动脉狭窄的超声检查丁香博客动脉狭窄的超声检查一、肾动脉狭窄（RAS）的超声诊断指标及分类综合国内外文献报道,RAS的超声诊断指标可分为形态学与血流动力学两大类,后者又分为直接与间接指标。
直接指标包括肾动脉杂色血流信号、肾动脉峰值流速、RAR、肾动脉与肾内动脉峰值流速比值;间接指标为叶间动脉或段动脉血流参数,包括频谱形态、峰值流速、收缩早期加速时间(AT)、收缩早期加速度(AC)、阻力指数(RI)和双侧RI 差异。
在间接指标中,以AT、AC和双侧RI差异最为重要。
二、肾动脉狭窄的主要声像图表现(1)直接指标的改变:狭窄段及靠近其下游呈现杂色血流信号,频谱呈毛刺状,流速加快。
杂色血流信号的特点是程度重、范围广,依据典型的杂色血流信号可以诊断RAS。
明显的毛刺状频谱对RAS的诊断很有帮助,但无毛刺样频谱亦不能排除RAS。
RAR和肾动脉与肾内动脉峰值流速比值增大。
(2)间接指标的改变:当RAS所致射流成份消失后,肾内动脉频谱形态变为三角形、圆顶形或平坦形,收缩早期加速时间延长,加速度减小,阻力减低。
三、肾动脉狭窄的超声诊断标准(1)肾动脉湍流处PSV>150cm/s、>180cm/s分别用于诊断内径减少>50%、>60%的RAS。
(2)RAR>3.5用于诊断内径减少>60%的RAS。
(3)收缩早期加速时间≥0.07s,收缩早期加速度<3m/s2或双侧RI 差异>8%(适合单侧狭窄者)用于诊断内径减少>70%的RAS。
虽然有关RAS的超声诊断标准尚未完全统一,但上述诊断标准对需要进行介入治疗的RAS者(内径减少大于70%)能够获得较好的诊断效果。
近几年提出的一个新指标(肾动脉与肾内动脉峰值流速比值)也应值得重视。
这一指标反应了流速的动态变化,即狭窄处流速升高和其下游动脉流速降低。
对于内径四、肾动脉狭窄的超声诊断指标的联合应用(1)形态学与血流动力学指标的结合应用。
肾动脉狭窄的超声诊断讲义
Banana Peel
测量肾动脉峰值流速注意事项
❖ 取样线应与血流或射流方向平行； ❖ 多切面扫查，寻求恰当的声束与血流方向夹角； ❖ 在良好的彩色血流图上，将取样容积置于狭窄段最窄处，
并且多点取样； ❖ 对于狭窄发病率较高的肾动脉起始处的检查，最好在右前
肋间或肋缘下横切，或侧腰部冠状切记录峰值流速，而不 使用腹正中横切。
速度(AC)、阻力指数(R I) 和双侧R I 差异。
检查方法
❖ 腹主动脉 ❖ 肾动脉肾外段 ❖ 肾脏大小及结构 ❖ 肾内动脉
肾动脉肾外段
冠状切面扫查
腹正中横切扫查（图）
常需要两种或以上扫查切面的联合应用。 右前腹肋间或肋缘下横切扫查 ❖ 观察管腔内血流信号充盈和湍流情况； ❖ 测量近、中、远段肾动脉峰值流速, 取最大者用以计算RAR
敏感性 特异性
89
99
RAS 的主要彩超诊断标准 （内径减小≥60 % ）
❖ ①RAS 狭窄处的杂色血流信号; ❖ ②肾动脉狭窄处峰值流速≥180cm/ s ,肾动脉与肾动脉开
口处腹主动脉的峰值流速之比≥3. 5 ; ❖ ③肾内段动脉或叶间动脉的收缩早期切迹消失,加速时间
≥0. 07s 和加速度< 3m/ s2 。 ❖ 敏感性、特异性、准确性均在90％左右；
肾内动脉
❖ 1、观察肾内动脉血流信号的分布状况, 寻找有无较大动脉分支 狭窄。
❖ 2、在肾上、中、下部分别测量叶间动脉或段动脉血流频谱，选 择其中一个部位的频谱改变最异常者进行测量PSV、加速时间、 加速度和RI。
肾内动脉的频谱类型
不同类型肾内动脉频谱及测量方法
A
B
C
D
E
F
测量肾内动脉频谱的注意事项
肾血管的超声检查
高，并以其最大流速与附近的下腔静脉最大
流速相比，>3.0时可确定诊断。
超声诊断依据
1.LKV（受压处）平卧位流速明显增快，
站立15分钟增快更明显，流速
>100cm/s.
2.平卧位LKV最宽和最窄处内径比>3，站
立15分钟>5.
上升速度AT<0.07s,阻力指数<0.7 （0.55-0.70）
【检查内容】 1.肾脏体积。 2.肾动脉的起始部位、肾门部、段动脉、弓状动
脉、叶间动脉的峰值血流速度、RI、加速时间。 3.腹主动脉（肾动脉水平）峰值血流速度。 4.彩色多普勒经上腹部探测主肾动脉血流，并在
流速最高处采样检测流速。 5.根据腹主动脉、肾动脉多普勒参数，对狭窄程
度作出大致评估（是否存在>50%的狭窄）。
肾静脉狭窄（胡桃夹征）
病因 主要为LKV在SMA与AO之间穿过，
由于其夹角过小，LKV受SMA压迫所
致，多见于小儿及青年人，临床表现
有血尿和直立性蛋白尿。
2D AO与SMA之间，LKV内径变窄，而在
其左肾侧端则显示扩张。
CDFI+PW：狭窄段血流彩色混叠，流速增
肾动脉狭窄的超声诊断
病因：
1.动脉硬化，部位多在肾动脉起始部，
进展较快。
2.纤维肌性异常，部位多在主肾动脉中
远端。
3.多发性大动脉炎，部位多在主肾动脉 近端
解剖
肾动脉从L1-2水平SMA起点的下方主动脉两侧发出。
右肾动脉相当于主动脉11点处发出， 较长。
左肾动脉相当于主动脉3点处发出，较短。
RAR和肾动脉与肾内动脉峰值流速比值增大。
(2)间接指标的改变:当RAS所致射流成份消失后, 肾内动脉频谱形态变为三角形、圆顶形或平坦形,收缩早 期加速时间延长,加速度减小,阻力减低。
肾动脉狭窄的超声诊断标准
肾动脉狭窄的超声诊断标准
嘿，你们知道不，这肾动脉狭窄啊，就像个缩小版的“黄河大峡谷”，一旦狭窄了，水流就慢了，容易堵车啊！咱们这超声诊断，就好比是个“探照灯”，专门照出这个“黄河大峡谷”是不是真的狭窄了。
咱们说说这超声诊断标准吧，首先得看看“峡谷”的宽度，一般来说，肾动脉的直径得大于3毫米，要是小于这个数，那就有可能是狭窄了。
然后咱们再看这水流的速度，得高于每秒150厘米，要是低于这个数，那水流就慢了，说明可能出问题了。
再来说说这“峡谷”的壁，壁太厚或者太薄都可能有问题。
壁太厚，可能是炎症或者血管硬化；壁太薄，那可能就是血管壁被侵蚀了，得小心点。
最后啊，咱们还得看这“峡谷”里的血流，要是血流方向有异常，比如涡流、旋流啊，那也是不正常的信号。
所以啊，这肾动脉狭窄的超声诊断标准，就是要看看“峡谷”的宽度、水流的速度、壁的情况和血流的方向。
搞明白这些，咱们才能准确判断这个“黄河大峡谷”是不是真的狭窄了。
嘿，说完了，你们觉得我这比喻怎么样？哈哈，我这“探照灯”照得准不准啊？。
(优质医学)肾动脉狭窄的超声诊断
（单位：）
33
34
35
的超声检查方法和诊断指标各有其优缺点，
直接法诊断较为可靠，但清晰显示主肾动脉常有
困难，失败率较大。间接法诊断易出现误差，但
肾内动脉容易检测。
因此，联合应用直接法和间接法来诊断十分
重要，应结合肾内动脉血流动力学改变，狭窄处
高速血流信号，以及临床表现，才能对做出正确
P值均大于0.05 注：D：内径 :收缩期峰值流速 ：最小流速 ：搏动指数 ：阻力指数
15
肾动脉血流动力学改变: ①狭窄处血流动力学改变； ②狭窄远端血流动力学改变。
直接指标：1.主肾动脉杂色湍流信号； 2.峰值血流速度； 3.肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（）； 4.肾动脉与肾内动脉峰值流速比值。
肾动脉狭窄的超声诊断
1
肾动脉狭窄（ ）是一种较常见的疾病，在 轻中度高血压患者中的发病率1－5%，可导 致肾血管性高血压和缺血性肾病，两者是 造成终末期肾病的重要原因。
正确诊断的重要意义在于：它是一种可以 治愈的疾病，纠正肾脏血流动力学障碍后， 不仅能纠正高血压，还能保护受损的肾功 能。
2
的常见病因： ① 肾动脉粥样硬化 ②纤维肌性发育不全 ③大动脉炎 其中①占60－80％，常见于 老年患者；②③约占20－40％， 常见于中青年女性；①②常见于 西方国家，近年来肾动脉粥样硬 化在国人中有增多的趋势，而③ 在中国发病率较高。
3
肾动脉狭窄病因鉴别诊断要点
4
5
㈠ 30岁以前或55岁以后发病的高血压；
间接指标：叶间动脉和段动脉血流参数，包括峰值流速、 频谱形态、收缩早期加速时间（）、收缩 早期加速度（）、阻力指数（）、两侧 肾内动脉差值。
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87
AC ≤1. 5m/ s2 100
83 83 99 99
2. 内径减少大于60％
作者
年历 病 例
Kohler 1986 158 Taylor 1988 29
Hoffma 1991 41 nn
Miralles 1996 78
Stavros 1992 56
动脉 造影 22 29 41
78
56
诊断标准 敏感性 特异性 正确率
肾内动脉
❖ 1、观察肾内动脉血流信号的分布状况, 寻找有无较大动脉分支 狭窄。
❖ 2、在肾上、中、下部分别测量叶间动脉或段动脉血流频谱，选 择其中一个部位的频谱改变最异常者进行测量PSV、加速时间、 加速度和RI。
肾内动脉的频谱类型
不同类型肾内动脉频谱及测量方法
A
B
C
D
E
F
测量肾内动脉频谱的注意事项
❖ ①建立适当多普勒增益； ❖ ②通过较快的扫描速度、频谱高度变大和增大频谱所占整
个图像比例（至少1/2以上）来建立足够大的频谱； ❖ ③屏气时尽可能获得至少3个连续同样的频谱。
RAS多普勒诊断效率 1. 内径减少大于50％
作者 年历 病 例
Avasthi 1984 26 Handa 1988 75
影响因素
❖ 肥胖、肠道气体干扰、副肾动脉、腹水、腹主动脉疾病
副肾动脉
❖ 约20 %的人存在副肾动脉,它可以发生狭窄,引起肾血管性高血压。 副肾动脉既无固定的行走径路,又无明确的解剖标志,且受肠道气 体干扰大。
腹 主 动 脉
速度(AC)、阻力指数(R I) 和双侧R I 差异。
检查方法
❖ 腹主动脉 ❖ 肾动脉肾外段 ❖ 肾脏大小及结构 ❖ 肾内动脉
肾动脉肾外段
冠状切面扫查
腹正中横切扫查（图）
常需要两种或以上扫查切面的联合应用。 右前腹肋间或肋缘下横切扫查 ❖ 观察管腔内血流信号充盈和湍流情况； ❖ 测量近、中、远段肾动脉峰值流速, 取最大者用以计算RAR
敏感性 特异性
89
99
RAS 的主要彩超诊断标准 （内径减小≥60 % ）
❖ ①RAS 狭窄处的杂色血流信号; ❖ ②肾动脉狭窄处峰值流速≥180cm/ s ,肾动脉与肾动脉开
口处腹主动脉的峰值流速之比≥3. 5 ; ❖ ③肾内段动脉或叶间动脉的收缩早期切迹消失,加速时间
≥0. 07s 和加速度< 3m/ s2 。 ❖ 敏感性、特异性、准确性均在90％左右；
❖结果 造影后全部病例中观察到肾动脉彩色血流 信号增强,增强时间平均为(720 ±20) s。造影后 血流显像的评分提高。超声造影后导致3 例患者 的诊断和治疗方式改变。
❖结论 经周围静脉注入SonoVue超声造影剂后,多 普勒信号增强时间可以满足临床工作的需要,选择 造影的适应证可以提高造影剂应用价值。
肾动脉狭窄的 超声诊断
肾动脉位置
肾内各级血管分支
正常肾动脉
❖ 正常肾动脉及其分支的血流频谱呈低阻波型。多数正常肾动脉的 峰值流速< 100cm/ s ,收缩期加速时间< 0. 07s。一般认为正常 肾动脉阻力指数为0. 55～0. 7 。
肾动脉狭窄
❖ 病因：肾动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纤维肌性发育 不良、肾动脉周围病变的压迫等。
❖ 临床表现：药物难以控制的血压持续升高, 严重者可出现 肾脏萎缩、肾功能衰竭。
超声评价指标
❖ 形态学:肾脏大小、结构
❖ 血流动力学：直接、间接
❖ RAR;
直接：括肾动脉杂色血流信号、肾动脉峰值流速、
❖
间接：为叶间动脉或段动脉血流参数, 包括频谱
形态、峰值流速、收缩早期加速时间(A T )、收缩早期加
李建初 1996 82
动脉 诊断标准 造影
敏感性 特异 正确率 性
26 PSV > 100cm/ s 42
92
20 AT > 0. 3 87 93 95
18 PSV > 150cm/ s 90
95 94
梁春香 1997 191 31
AT ≥0. 07s
RAR > 3. 5 91
95
RAR > 3. 5 84
97
93
RAR > 3. 5 92
62
PSV >
95
90
180cm/ s
PSV >
87
91
90
198cm / s
AT ≥0. 07s 78
94
89
AC< 3. 0m/ s2 89
83
85
3. 内径减少大于75％
作者 Tomas
年历 病例 诊断标准(大于75％) 2001 122 AT>=80 ms Ac<1 m/s2
超声诊断RAS的假阳性和假阴性 ❖ 假阳性原因：①声束与血流方向夹角过大而人为地测及较高
的肾动脉峰值流速；②肾动脉走行弯曲；③代谢旺盛的年轻 人；④甲状腺功能亢进患者；⑤靠近肾动脉开口处上端的腹 主动脉狭窄所致射流射入肾动脉。
❖ 假阴性原因：①未获取真实的高速血流；②相对较轻的中度 狭窄者；③严重狭窄者，血流阻力增大使肾动脉峰值流速减 低；④节段性狭窄；⑤伴有副肾动脉或丰富侧支循环者；⑥ 伴有肾内动脉狭窄者；⑦合并同侧肾萎缩者；⑧肾动脉水平 以下的腹主动脉狭窄患者，或双侧髂动脉重度狭窄或闭塞患 者。
Banana Peel
测量肾动脉峰值流速注意事项
❖ 取样线应与血流或射流方向平行； ❖ 多切面扫查，寻求恰当的声束与血流方向夹角； ❖ 在良好的彩色血流图上，将取样容积置于狭窄段最窄处，
并且多点取样； ❖ 对于狭窄发病率较高的肾动脉起始处的检查，最好在右前
肋间或肋缘下横切，或侧腰部冠状切记录峰值流速，而不 使用腹正中横切。
❖2008年孙孝杰等对20 只实验兔递进性钳夹左肾动 脉主干。 行超声造影检查,测量时间- 强度曲线 对曲线下面积、峰值强度、开始增强时间、曲线 上升斜率。
❖结果 随钳夹级别的递进,开始增强时间逐渐延迟, 曲线下面积、峰值强度呈递减趋势。
❖结论 超声造影有助于评价不同同程度肾动脉狭 窄时缺血肾血流灌注。
超声造影
❖ 1997 , Melany 等研究表明超声造影能够探测弱的血流信 号或常规彩超不能显示的高速血流信号。很好地显示主肾 动脉和副肾动脉。RAS的彩超诊断敏感性由原来的75 %上 升至100 %。（可引起肾动脉流速测值偏高，200cm/s）
❖ 朱庆莉等2004年对临床疑有肾动脉狭窄而超声基 础显像不佳的6 例患者进行经静脉超声造影检查, 与血管造影结果对比。