肾动脉狭窄超声诊断
肾动脉狭窄的超声诊断
肾动脉狭窄的超声诊断肾动脉狭窄(Renal Artery Stenosis,RAS)主要临床表现为药物难以控制的血压持续升高,以舒张压升高最为显著,严重者可出现肾脏萎缩、肾功能衰竭。
RAS的超声诊断一直困扰着我们,超声医师大都认同超声评价肾动脉可能是所有超声检查中最难和最费时间的。
主肾动脉或副肾动脉的狭窄或闭塞可导致肾缺血,反过来会激发肾素—血管紧张素调节机制导致高血压。
肾动脉狭窄可由肾功能不全导致,它也可以造成肾实质损害而导致肾功能不全。
可导致高血压或缺血性损伤的肾动脉狭窄的阈值是不确定的,具有个体差异。
从血流动力学的角度上讲,当肾动脉内径狭窄达到50~60%时,血流动力学的变化被认为具有临床意义。
RAS是发病率较低的疾病,它在轻中度高血压患者中的发病率不到1%,但可以引起两种非常严重的疾病,即肾血管性高血压和缺血性肾病。
两者是造成终末期肾病的重要原因。
正确诊断肾动脉狭窄的重要意义是这是一种可以治愈的疾病,纠正肾脏血流动力学障碍后,不仅能纠正高血压,而且能保护受损的肾功能。
一病理和解剖RAS的常见病因有两种:动脉粥样硬化性病变和纤维肌性发育异常(见表)。
表肾动脉狭窄的常见病因病因年龄（岁）性别病变部位病变进展完全梗阻动脉粥样>45 男肾主动脉近段快常见硬化性<40 女肾主动脉远段和肾内动脉慢罕见纤维肌性发育异常前者占60~80%,常见于老年男性;后者占20~40%,常见于中年女性。
解剖要强调的是人体血管分布的一般规律:以脐为界,脐以上,动脉在后,静脉在前;脐以下,动脉在前,静脉在后。
所以,肾动脉位于肾静脉的后方。
肾动脉于肠系膜上动脉起始段下方1.5cm处从腹主动脉发出。
左肾动脉于3点位置从腹主动脉发出,右肾动脉于11点从腹主动脉发出。
二超声诊断方法和标准多普勒超声扫查怀疑的RAS患者时通常有两种方式,一种为直接法:仔细扫查肾主动脉,寻找有无狭窄部位;另一种是间接法:扫查肾内动脉,评价是否有近段主肾动脉狭窄所造成的特异性频谱波形。
肾动脉狭窄超声诊断标准指南
肾动脉狭窄超声诊断标准指南
肾动脉狭窄的超声诊断标准包括以下内容：
1. 颈部探查：通过颈部探查观察颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉的形态和血流图像，以排除颈部血管病变对肾动脉狭窄的误诊。
2. 肾动脉探查：在评估肾动脉狭窄时，需要检查肾动脉的位置、分支和直径等形态和血流图像。
3. 血流速度和阻力指数：用超声测定肾动脉血流的最大收缩期速度和舒张期阻力指数(Lombardi公式)等参数，以判断是否有肾动脉狭窄。
4. 动力学变化：在收缩期血流速度和阻力指数异常增高的情况下，需进一步检查肾周血管的流速和压力变化等动力学参数，以进一步确认是否存在肾动脉狭窄。
总之，肾动脉狭窄的超声诊断标准需要结合病人的病史、体征和实验室检查等多方面因素进行综合判断。
肾动脉狭窄的超声诊断课件
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5
下列情况需要排除RAS
㈠ 30岁以前或55岁以后发病的高血压；
㈡ 急速进展的或恶性高血压；
㈢ 对三种以上联合用药耐药的高血压；
㈣ 原先控制良好的高血压而现行的治疗效果不 满意；
间接指标: 叶间动脉和段动脉血流参数，包括峰值流速、 频谱形态、收缩早期加速时间（AT）、收缩 早期加速度（AC）、阻力指数（RI）、两侧 肾内动脉RI差值。
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主肾动脉杂色血流信号:
RAS引起的局部流速加快和血流紊乱所致。
意义: 提示狭窄部位，有助于PWD检测。但不
能只
凭杂色血流信号诊断RAS。
RAS的常见病因:
① 肾动脉粥样硬化
②纤维肌性发育不全
③大动脉炎
其中①占60－80％，常见于 老年患者；②③约占20－40％， 常见于中青年女性；①②常见于 西方国家，近年来肾动脉粥样硬 化在国人中有增多的趋势，而③ 在中国发病率较高。
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肾动脉狭窄病因鉴别诊断要点
多发性动脉炎 纤维肌性发育不良 动脉硬化闭塞症
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肾内动脉血流参数测量
正常频谱, a:频谱仅有收缩早 期波;b:收缩期频谱呈双峰, 第一峰大于第二峰;c:收缩 期频谱呈双峰,第一峰小于 第二峰。箭头指向AT的测 量起始点和终止点;
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图d为正常频谱,
频谱仅有收 缩晚期波,短箭 头指向AT的测 量起始点和终 止点,长箭头指 向收缩早期波 消失处,
因此, 联合应用直接法和间接法来诊断RAS十
分重要, 应结合肾内动脉血流动力学改变, 狭窄处
肾动脉狭窄的超声诊断讲义
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测量肾动脉峰值流速注意事项
❖ 取样线应与血流或射流方向平行； ❖ 多切面扫查，寻求恰当的声束与血流方向夹角； ❖ 在良好的彩色血流图上，将取样容积置于狭窄段最窄处，
并且多点取样； ❖ 对于狭窄发病率较高的肾动脉起始处的检查，最好在右前
肋间或肋缘下横切，或侧腰部冠状切记录峰值流速，而不 使用腹正中横切。
速度(AC)、阻力指数(R I) 和双侧R I 差异。
检查方法
❖ 腹主动脉 ❖ 肾动脉肾外段 ❖ 肾脏大小及结构 ❖ 肾内动脉
肾动脉肾外段
冠状切面扫查
腹正中横切扫查（图）
常需要两种或以上扫查切面的联合应用。 右前腹肋间或肋缘下横切扫查 ❖ 观察管腔内血流信号充盈和湍流情况； ❖ 测量近、中、远段肾动脉峰值流速, 取最大者用以计算RAR
敏感性 特异性
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RAS 的主要彩超诊断标准 （内径减小≥60 % ）
❖ ①RAS 狭窄处的杂色血流信号; ❖ ②肾动脉狭窄处峰值流速≥180cm/ s ,肾动脉与肾动脉开
口处腹主动脉的峰值流速之比≥3. 5 ; ❖ ③肾内段动脉或叶间动脉的收缩早期切迹消失,加速时间
≥0. 07s 和加速度< 3m/ s2 。 ❖ 敏感性、特异性、准确性均在90％左右；
肾内动脉
❖ 1、观察肾内动脉血流信号的分布状况, 寻找有无较大动脉分支 狭窄。
❖ 2、在肾上、中、下部分别测量叶间动脉或段动脉血流频谱，选 择其中一个部位的频谱改变最异常者进行测量PSV、加速时间、 加速度和RI。
肾内动脉的频谱类型
不同类型肾内动脉频谱及测量方法
A
B
C
D
E
F
测量肾内动脉频谱的注意事项
肾动脉狭窄超声检查
肾动脉狭窄超声检查
二维超声术检查很难显示狭窄的肾动脉及其内径。
本病检查主要依赖超声多普勒检查。
【检查内容】
1.肾脏体积。
2.肾动脉的起始部位、肾门部、段动脉、弓状动脉、叶间动脉的峰值血流速度、RI、加速时间。
3.腹主动脉（肾动脉水平）峰值血流速度。
4.彩色多普勒经上腹部探测主肾动脉血流，并在流速最高处采样检测流速。
5.根据腹主动脉、肾动脉多普勒参数，对狭窄程度作出大致评估（是否存在>50%的狭窄）。
【注意事项】
1.超声检查无异常表现不能排除轻度肾动脉狭窄。
2.肾动脉狭窄的评估应使用彩色多普勒超声诊断仪进行检查。
3.确诊需X线肾动脉造影。
肾动脉狭窄超声诊断
• 1981年超声用于检测肾动脉狭窄,有关它的 超声诊断存在一定争论，但是随着仪器的 改进和经验的积累,目前国内外一些学者认 为，经验丰富的诊断人员使用高性能的彩 超仪,对具有血流动力学意义的RAS可获得 较为满意的诊断效果。
正常肾动脉的频谱多普勒表现为低阻型，
收缩早期频谱上升陡直而后缓慢下降，在 收缩早期可有一切迹称为收缩早期切迹， 此切迹使收缩期频谱形成双峰，第一峰为 收缩早期波峰，第二峰为收缩晚期波峰， 根据收缩期双峰表现，正常肾动脉频谱形 态可分为四种类型：一、第一峰高于第二 峰，二、第一峰低于第二峰，三、第一峰 缺失，四、第二峰缺失。
（1）肾动脉主干内既无血流信号也不能探测血流频谱。
（2）出现小慢波。 （3）肾长径<8cm往往提示肾动脉慢性闭塞。
• 协和医院 李建初 • 肾动脉狭窄的超声诊断标准 • 肾动脉湍流处PSV>150cm/s、>180cm/s分
别用于诊断内径减少>50%、>60%的RAS。 • RAR>3.5用于诊断内径减少>60%的RAS。
正常肾动脉峰值流速存在较大的个体差异， 对于正常肾内动脉血流频谱,一般认为阻力 指数为0.55-0.76。
• 测量分段，分为起始段、主干、肾门处、 肾内段，其中起始段是肾动脉狭窄的好发 部位。
检查方法
1.腹主动脉 常规观察腹主动脉管壁和管腔血流情况， 纵切腹主动脉，在肠系膜上动脉起始部远侧1CM 处测量腹主动脉峰值流速，用于计算肾动脉与腹 主动脉峰值流速比值（RAR）。
• 肾动脉狭窄是由多种病因引起的一种肾血 管疾病，临床上主要表现为肾血管性高血 压和缺血性肾病。肾动脉狭窄常由动脉粥 样硬化及纤维肌性发育不全引起，在亚洲 地区，还可由大动脉炎导致本病。动脉粥 样硬化是最常见病因，约占肾动脉狭窄患 者的80%，主要见于老年人，而后两种病 因则主要见于青年人，女性居多。
肾动脉狭窄的超声诊断标准
肾动脉狭窄的超声诊断标准
嘿，你们知道不，这肾动脉狭窄啊，就像个缩小版的“黄河大峡谷”，一旦狭窄了，水流就慢了，容易堵车啊！咱们这超声诊断，就好比是个“探照灯”，专门照出这个“黄河大峡谷”是不是真的狭窄了。
咱们说说这超声诊断标准吧，首先得看看“峡谷”的宽度，一般来说，肾动脉的直径得大于3毫米，要是小于这个数，那就有可能是狭窄了。
然后咱们再看这水流的速度，得高于每秒150厘米，要是低于这个数，那水流就慢了，说明可能出问题了。
再来说说这“峡谷”的壁，壁太厚或者太薄都可能有问题。
壁太厚，可能是炎症或者血管硬化；壁太薄，那可能就是血管壁被侵蚀了，得小心点。
最后啊，咱们还得看这“峡谷”里的血流，要是血流方向有异常，比如涡流、旋流啊，那也是不正常的信号。
所以啊，这肾动脉狭窄的超声诊断标准，就是要看看“峡谷”的宽度、水流的速度、壁的情况和血流的方向。
搞明白这些，咱们才能准确判断这个“黄河大峡谷”是不是真的狭窄了。
嘿，说完了，你们觉得我这比喻怎么样？哈哈，我这“探照灯”照得准不准啊？。
肾动脉狭窄超声诊断研究ppt课件
3
肾血管解剖一
4
肾血管解剖二
5
肾血管解剖三
6
肾血管解剖四
7
肾动脉立体解剖图一
8
肾动脉立体解剖图二
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肾动脉变异一
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肾动脉变异二
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肾动脉变异三
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超声检查肾动脉的方法
• 病人准备：空腹12小时,必要时口服缓泻剂 • 探头频率：肾外段采用2.5~3.5MHz；肾内各级动
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肾动脉狭窄：多指肾主动脉狭窄，也可发生 在段动脉。高血压病人中由肾动脉狭窄引起 的约占 1-5 ％。肾动脉狭窄多发生在一侧 肾脏。
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肾动脉狭窄的病因
• 动脉粥样硬化 一般发生于老年人 男性多于女性 • 纤维肌肉增生 常见于青年人 女性多于男性 • 多发性大动脉炎 多见于青年女性
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肾动脉狭窄的病因
肾动脉狭窄的彩超诊断研究
1
肾动脉解剖
肾蒂的组成：肾盂、肾血管、神经和淋巴管。 肾蒂主要结构排列的规律性：
由前向后：肾静脉、肾动脉、肾盂 由上向下：肾动脉、肾静脉、肾盂 因此：肾动脉位于肾静脉的后上方。
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肾动脉的解剖
• 肾动脉多平第1~2腰椎间盘，在肠系膜上动 脉起始段下方约1.5cm处。
• 右肾动脉起于腹主动脉前侧方（10~11点处） • 左肾动脉起于腹主动脉一侧或后侧方（3~4
病因
年龄 性别 病变部位
病变进展 完全梗阻
动脉粥 纤维肌发 多发性大
样硬化 育不良
动脉炎
>45岁
<40岁
<40岁
男
女
女(女:男=8:1)
主肾动脉近 主肾动脉远段 主肾动脉近段
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正常人三级肾动脉收缩期峰速度的正常值
（单位：cm/s）
肾动脉狭窄超声诊断
正常人三级肾动脉阻力指数的正常值
肾动脉狭窄超声诊断
诊断RAS需要考虑的因素
1. 肾内动脉血流频谱可受多种因素影响，包 括心功能、动脉顺应性、腹主动脉疾病等。
2. 当肾动脉内径狭窄程度＜60%时，肾动脉 血流动力学改变不显著，直接法和间接法检查都 可能无明显异常。
肾动脉狭窄超声诊断
肾血管解剖
肾动脉狭窄超声诊断
肾动脉狭窄超声诊断
肾动脉狭窄超声诊断
肾动脉狭窄超声诊断
扫描技术
直接法：利用CDFI和PWD直接检测主肾动 脉，根据血流动力学改变，估计狭窄程度。
间接法：检测肾内动脉（叶间动脉或段动 脉），分析小慢波（tardus-parvus pattern) 的血流参数。
肾动脉狭窄超声诊断
病理生理学
RAS－肾脏缺血－肾素分泌－肾素.血管紧张 素.醛固酮系统活化－外周血管收缩。水钠 潴留－肾血管性高血压
RAS－肾脏缺血－肾组织损伤（肾小球缺血 性皱缩及硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维 化－肾功能减退
肾动脉狭窄超声诊断
下列情况需要排除RAS
㈠ 30岁以前或55岁以后发病的高血压； ㈡ 急速进展的或恶性高血压； ㈢ 对三种以上联合用药耐药的高血压； ㈣ 原先控制良好的高血压而现行的治疗效果不满 意； ㈤ 腹部或腰部血管杂音； ㈥ 伴有进行性肾功能不全的高血压； ㈦ 老年人不明原因的氮质血症。 另外， RAS介入性治疗后复查
肾动脉狭窄超声诊断
肾动脉狭窄超声诊断
肾动脉狭窄超声诊断
肾动脉狭窄超声诊断
各年龄组肾动脉内径和血流参数值
P值均大于0.05 注：D：内径 max vel:收缩期峰值流速 min vel：最小流速 PI：搏动指数 RI：阻力指数
肾动脉狭窄超声诊断
超声诊断RAS的依据:
肾动脉血流动力学改变: ①狭窄处血流动力学改变； ②狭窄远端血流动力学改变。
意义：有助于RAS的诊断。
影响因素：副肾动脉、肾内动脉的顺应性。
肾动脉狭窄超声诊断
肾动脉狭窄超声诊断
肾动脉狭窄超声诊断
肾内动脉的检测
首选叶间动脉，未能获得满意频谱时， 可选择段动脉； 技术要点：建立适当的Doppler增益；
通过降低量程和加快扫描速度 以获得较大的频谱图形；
屏气时尽可能获取至少3个连续的 同样的峰，选择其中之一进行测量。
肾动脉狭窄超声诊断
主肾动脉杂色血流信号：
RAS引起的局部流速加快和血流紊乱所致。 意义：提示狭窄部位，有助于PWD检测。但不能只
凭杂色血流信号诊断RAS。 技术要点：正确调节彩色血流速度量程和壁滤波，
可以腹主动脉为参照。
肾动脉狭窄超声诊断
肾动脉狭窄超声诊断
峰值血流速度：正常主肾动脉峰值血流速度为50 －100cm/s； 流速＞150cm/s提示狭窄＞50％； 流速＞ 180cm/s提示狭窄＞60％。
有重要诊断价值。 技术要点：腹主动脉峰值血流速度检测 取样点选择肠系膜上动脉起始处下方10mm 处。调节声束与血流方向夹角＜60o
肾动脉狭窄超声诊断
主肾动脉与肾内动脉峰值流速比值
正常肾动脉和肾内各级动脉的血流速度以一定规 律递减，当肾动脉狭窄时，狭窄远端流速减慢， 肾内动脉血流速度减慢，主肾动脉与肾内动脉峰 值流速比值增大，一般认为该比值＞5提示狭窄＞ 50％。
肾动脉狭窄超声诊断
RAS的常见病因：
① 肾动脉粥样硬化 ②纤维肌性发育不全 ③大动脉炎
其中①占60－80％，常见于老年患者；②③约 占20－40％，常见于中青年女性；①②常见于西 方国家，近年来肾动脉粥样硬化在国人中有增多 的趋势，而③在中国发病率较高。
肾动脉狭窄超声诊断
肾动脉狭窄病因鉴别诊断要点
多发性动脉炎 纤维肌性发育不良 动脉硬化闭塞症
年龄和性别 青年女性常见 青年女性多见
老年男性多见
部位
近段常见
中或远段多见
起始处多见
双侧或单侧 双侧多见
单侧多见
双侧多见
声像图特点
其他动脉的 支持证据
偶尔显示管壁 增厚
头臂干或腹主 动脉炎性改变
偶尔显示管壁增厚 无异常发现
偶尔显示钙化斑 块
常合并腹主动脉 硬化改变
肾动脉狭窄的超声诊断
肾动脉狭窄超声诊断
肾动脉狭窄（Renal Aetery Stenosis,RAS）是一种较
常见的疾病，在轻中度高血压患者中的发病率1－ 5%，可导致肾血管性高血压和缺血性肾病，两者 是造成终末期肾病的重要原因。 正确诊断RAS的重要意义在于：它是一种可以治 愈的疾病，纠正肾脏血流动力学障碍后，不仅能 纠正高血压，还能保护受损的肾功能。
意义：是诊断RAS的重要指标和重要参数。 技术要点：1.取样线与射流方向平行；
2.多切面扫查，寻求较小的声束与血 流方向夹角；
3.调节取样容积大小，一般 2 mm。 4.通过多点取样寻找最窄处；
肾动脉狭窄超声诊断
肾动脉狭窄超声诊断
肾动脉狭窄超声诊断
肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（RAR）
RAR正常值约1：1，一般将RAR＞3.5作 为狭窄＞60％的诊断标准。
肾动脉狭窄超声诊断
肾内动脉血流参数测量
正常频谱, a:频谱仅有收缩早 期波;b:收缩期频谱呈双峰, 第一峰大于第二峰;c:收缩 期频谱呈双峰,第一峰小于 第二峰。箭头指向AT的测 量起始点和终止点;
肾动脉狭窄超声诊断
图d为正常频谱, 频谱仅有收
缩晚期波,短箭 头指向AT的测 量起始点和终 止点,长箭头指 向收缩早期波 消失处,
肾动脉狭窄超声诊断
超声诊断RAS的指标
直接指标：1.主肾动脉杂色湍流信号； 2.峰值血流速度； 3.肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（RAR）； 4.肾动脉与肾内动脉峰值流速比值。
间接指标：叶间动脉和段动脉血流参数，包括峰值流速、 频谱形态、收缩早期加速时间（AT）、收缩 早期加速度（AC）、阻力指数（RI）、两侧 肾内动脉RI差值。
肾动脉狭窄超声诊断
图e、f为小慢波， 为同侧肾动脉主 干重度狭窄所致。
e:箭头指向AT的测 量起始点和终止 点,终止点为频谱 最高点;
f: +处为AT的测量起 始点和终止点,终 止点为频谱最高 点。
肾动脉狭窄超声诊断
肾动脉狭窄超声诊断
肾内动脉血流参数
收缩早期加速时间（AT）延长 （≥0.07）和收缩早期加速度（AC）减 慢（＜3m/s2）是判断狭窄＞60％有 价值的参数。