小儿危重症评分法
第八章 儿童危重症评价系统
第八章儿童危重症评价系统正确评估患儿病情严重程度对急诊医学发展有重要意义，医学上有多种评估病情严重程度的方法，一般可以分为四类。
一、诊断评分法：按疾病主要诊断及分期衡量病情的轻重，多用于成人疾病，有标准的疾病分类（ICD－9码）可参照，其主要缺点为同一类疾病严重程度差别较大，且某些危重患儿病情复杂，入院时诊断不清，无法及时进行评估。
二、危险因素评分法：根据患者症状、体征、事件特点、人口学等与疾病密切相关的因素来判断病情，如创伤分度、烧伤评分等。
这些评分多用于特定器官系统，范围较窄，且危险因素并不等于疾病的严重程度，只能间接反映后者，故其应用有一定局限性。
三、治疗强度评分法：此种评分法是按患者接收治疗手段的不同和强度大小进行评分，如TISS（Therapeutic intervention scoring system）评分等，该方法使得治疗与病情直接挂钩，较为可靠，但不同医院、不同医师所用治疗方法存在差异性，故所获资料不易进行比较。
四、生理学评分法：该方法的特点是根据患儿生理环境紊乱程度评估病情。
由于不考虑病因及诊断，仅依赖于全身器官系统的生理指标测值决定病情轻重，测值异常程度越大，病情越重，非常适用于临床上急重症抢救生命为目的、对症支持治疗为主要措施的急救特点，故应用广泛，本文主要对这一类常用的评分方法作一介绍。
第一节小儿（非新生儿）危重疾病评分方法生理稳定指数（Physiologic stability index, PSI）是第一个世界公认的儿童危重病例生理学评分方法，在儿童急诊医学史上占有不可或缺的地位。
虽然由于参数众多，常规应用于临床过于繁琐，近年来已逐渐被其他评分方法所取代，但作为众多儿童危重症评分方法的“鼻祖”，仍值得介绍。
随着PSI应用过程中经验的积累，Pollack等对PSI进行了简化，于1988年提出了小儿死亡危险评分（Pediatric Risk of Mortality score, PRISM），迄今为止已发展到第三代（PRISM Ⅲ），这是目前世界上应用最为广泛的儿童危重症评分工具。
新生儿危重症评分
新生儿危重病例评分标准③首次评分，若缺项（≤2），可按上述标准折算评分，如缺2项，总分值为80，分值：72非危重；56~72危重；＜56极危重（但需加注说明病情，何时填写）；④当某项测值正常，临床考虑短期内变化可能不大，且取标本不变时，可按测值正常对待，进行评分（但需加注说明病情、何时）；⑤不吸氧条件下测P a O2。
评分≤80分的新生儿可转入急救中心治疗。
新生儿危重病例的单项指标凡具有下列指标的任何一项，可定为危重新生儿。
1、凡需行气管插管，机械辅助呼吸者或者反复呼吸暂停对刺激无反应者。
2、严重心律失常，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭，房扑和房颤、阵发性室速、室扑和室颤，房室传导阻滞（Ⅱ~Ⅲ型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上）。
3、有弥漫性血管内凝血者。
4、反复抽搐，经处理持续24小时以上者。
5、昏迷，弹足5次无反应者。
6、体温≤30℃或＞40℃。
7、硬肿面积≥50%。
8、血糖＜1.1 mmol/L（20mg/dL）。
9、高胆红素血症有换血指征者。
10、出生体重≤1500克者。
凡具有上述指标任何一项的新生儿，可转入急救中心治疗。
儿童患者危重症诊断标准（符合其中一项）1、心血管系统（1）血压（收缩压）＜6.67Kpa（50mmHg），或需持续输注药物以维持血压在上述标准以上者（2）心率＜50次/分或＞200次/分，连续测定1分钟（3）心搏停止（4）严重心律紊乱，如阵发性室上速合并衰竭，心室扑动或颤动，病态窦房结综合征，房室传导阻滞（Ⅱ度Ⅱ型以上）等2、呼吸系统（1）凡需行气管插管，气管切开，机械辅助呼吸者（2）呼吸频率＜15次/分或＞80次/分，连续测定1分钟（3）PaCO2＞8.66Kpa（50mmHg）或PaO2＜5.33Kpa（40mmHg）（除外青紫型心脏病，吸入空气情况下）（4）PaO2/FiO2＜200（除外青紫型心脏病）3、神经系统（1）癫痫持续状态，持续抽搐30分钟以上或两次惊厥间神志不清者（除外药物影响）（2）Glasgow昏迷评分≤7（3）瞳孔固定散大，脑性呼吸节律4、血液系统（1）血性贫血危象：血红蛋白＜50g/L（5g/dL）（2）有播散性血管内凝血者（诊断符合全国血栓与止血会议制定的标准）5、肾脏系统血清BUN≥35.7mmol/L（100mg/dL）（既往无肾脏疾病）6、胃肠系统（1）消化道大出血致失血性休克（2）出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀7、各类型急性中毒8、其它：（1）严重内分泌及代谢疾病需要监护者（2）血钾：＜2.8mmol/L，＞6.5mmol/L（3）血钠：＜120mmol/L，＞160mmol/L（4）pH：＜7.20，＞7.55符合上述诊断标准者可转入急救中心救治。
小儿危重症识别评估处理办法
小儿危重症的识别
危重症患儿的抢救需要争分夺 秒，因此能否及时识别危重患儿的 危象，是患儿能否得到及时治疗， 防止并且恶化的关键。
小儿危重症的识别
一、危重症患儿与一般患儿的识别 二、几种常见危重症状的识别 三、危重新生儿的识别 四、临床检验危急值的识别 五、小儿危重病例评分标准 六、不同年龄脏器功能衰竭的评价标准 七、危重患儿的处理 八、转运具体步骤
三、危重新生儿的识别
C.多灶性阵挛型：多个局部型阵挛迅速地不固定 地从肢体某一部位转移至另一部位，有时可影 响呼吸而出现青紫，常伴有意识障碍。阵挛性 抽搐可迅速地从一个肢体转向另一个肢体，或 由身体一侧向另一侧游走，需与抖动区别，抖 动常见于缺氧缺血性脑病，低血糖，低血钙和 先天性中枢神经系统畸形时，抖动不伴眼球斜 视，弯曲抖动的肢体时，抖动立即停止，抖动 可因声音，皮肤刺激或被动活动某一关节而诱 发，惊厥则不因接受这些刺激而发作。
和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有 些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌 张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。
当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系 统表现也逐渐出现。意识改变可以表现为烦躁 不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。
二、几种常见危重症状的识别
（5）肾脏 尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。 是反映肾功能的一个良好指标，但在最初评 估中不是非常有用，因为父母通常难以估计 患儿近期的尿量。正常小儿平均每小时尿量 是1—2ml/kg。在无肾脏疾病的患儿，每小时 尿量<1mg/kg常常是肾灌注差或低血容量的表 现。持续尿能精确而连续的测得尿量。
①嗜睡：易唤醒，但仅能维持短暂的清醒。 ②意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟，且不能维持清醒状态。 ③昏睡：仅疼痛刺激可引起缩腿反应。 ④昏迷：疼痛刺激不能引起任何反应，如：压口唇无反应
小儿危重症的识别和评估
三、具体内容-二级评估
(5)胃肠梗阻胆汁性呕吐应注意梗阻可能。 (6)黄疸注意黄疸时间、程度、进展情况及危险因素，可疑者查血胆红素水平。 (7)代谢状态如果喂养困难、低张力、代谢性酸中毒、低血糖、高血氨或肝大，
应注意代谢性疾病。 (8)哭闹过度或过度安静可能是严重疾病征象，应仔细观察。 (9)抽搐新生儿抽搐为危急情况，表现轻微或不典型，需要仔细观察。
三、具体内容-一级评估
循环(C):包括①一般状态(面色,呼吸频率、呼吸功,意识、瞳孔等);②心血管直接 体征(心率脉搏、毛细血管再充盈时间、血压):③末端脏器功能/灌注状况(脑、 皮肤是否发花发凉、尿量等)。
心率过快或过慢，特别是伴灌注不良，应立即连接心电监护，快速识别多种心 律失常并给予相应处理。要特别注意室颤、室速、无脉性电活动和室上速。
三、总结
美国重症医学会儿科基础重症支持课程PFCCS的课程学习和管理理 念，即DIRECT:
观测（Detection，D); 干预（Intervene，I); 重新评估（Re-appraise，R); 有效沟通（Effectivecommunication，E); 团队合作（Teamwork，T)。
三、具体内容-一级评估
呼吸(B):包括呼吸频率、呼吸功、肺部呼吸音和经皮氧饱和度。 正常呼吸频率依年龄而异。 呼吸做功增加表现为鼻翼扇动、三凹征、辅助呼吸肌参与和呼吸节
律不规则。其他评估呼吸的方法包括胸廓是否对称及呼吸时运动幅 度、听诊肺部进气音的强弱。 听诊双侧腋中线的呼吸音，可判断肺部进气多少和有无异常呼吸音 。异常的呼吸音包括:喘鸣、呻吟、咕咕声、哮鸣音和水泡音。 呼吸室内空气时经皮氧饱和度>94% 提示氧合正常，但必须结合有 无呼吸频率增快、呼吸功增加及灌注情况综合分析。 高铁血红蛋白血症、CO中毒虽经皮氧饱和度正常，但仍有缺氧。
儿童和新生儿危重病症评估制度
儿童和新生儿危重病症评估制度
一、目的：通过按照儿童危重病例评分表及新生儿危重病例评分表同时结合新生儿胎龄及出生体重，分别对危重儿童和新生儿进行评估，对儿童和新生儿危重病症进行分级管理，结合我院实际，特制定本制度。
二、内容：
（一）按《小儿危重病例评分》标准：分值>80为非危重，分值71-80为危重，分值≤70分为极危重。
（二）小儿危重病例评分分值>80的急症儿童可在我院儿科进行治疗；分值71-80的急症儿童须在区域级危重儿童和新生儿救治中心或具备同等救治能力的三级甲等医院进行救治；分值≤70的急症儿童必须在省级危重儿童和新生儿救治中心或具备同等救治能力的三级甲等医院进行救治。
（三）按《新生儿危重病例评分》标准：分值>90为非危重，分值70-90为危重，分值<70分为极危重。
（四）新生儿危重病例评分评分80-90或生命体征稳定的出生体重≥1500g的低出生体重儿或胎龄≥ 32周的早产儿可在我院新生儿科进行治疗；评分70-80或出生体重≥1000 g 的低出生体重儿或胎龄≥28周的早产儿可在区域级危重儿童和新生儿救治中心或具备同等救治能力的三级甲等医院进行救治；评分<70或符合新生儿危重病例单项指标新生儿或出生体重﹤1000 g 的低出生体重新生儿或胎龄﹤28 周的早产儿必须在省级危重儿童和新生儿救治中心或具备同等救治能力的三级甲等医院进行救治。
（四）按照《海南省卫生健康委员会关于印发《海南省危重
儿童和新生儿救治中心建设方案》的通知》琼卫医〔2021〕32号文件要求，我院评估为危重和极危重儿童与新生儿应及时联系医院儿童、新生儿危重症医护转诊小组将患儿及时转诊至区域级危重儿童和新生儿救治中心和省级危重儿童和新生儿救治中心进行救治。
新生儿危重症评分
新生儿危重评分系统
1.新生儿危重病例评分 2.临床危险指数评分 3. 临床危险指数评分Ⅱ 4. 新生儿急性生理学评分
5.新生儿紧急生理学评分Ⅱ
6. 新生儿治疗干预评分系统
7.新生儿转运生理稳定指数
新生儿急性生理学评分（score for neonatal acute physiology,SNAP）
临床危险指数评分（clinical risk index for babies, CRIB)
优点：资料收集容易 指标容易获得 可靠、准确并且容易使用 患儿生后12小时内进行评估，与其他评 分系统相比CRIB不受太大治疗的影响 郭在晨等提出CRIB在我国使用是完全合适的， 该评分基础上如再增加一些项目，如呼吸指标、 循环指标、体温及血糖浓度等，可能会使该评 分更加实用。
临床危险指数评分（clinical risk index for babies, CRIB)
临床危险指数评分（clinical risk index for babies, CRIB)
分值越高，病死率越高
CRIB分值 0-5 6-10 11-15 >15 存活 196 15 7 0 死亡（死亡率%） 20（ 9.3） 19（55.9） 19（73.1） 8（100） 总数（例） 216 34 26 8
于2001年 制定，利用了北美30个新生儿病区 的患儿资料 包含了平均血压、最低体温、血氧分压/吸入氧 浓度的比率、血PH值、多次惊厥发作及尿量 六 个变量
新生儿紧急生理学评分围产期补充Ⅱ （ SNAPPE-Ⅱ ）是在SNAPⅡ的基础上增加 了出生体重小于749克、出生5分钟的Apgar评 分小于7分、小于胎龄儿，共九个变量
新生儿危重病例评分 （neonatal critical illness score,NCIS)
小儿危重病例评分
小儿危重病例评分随着急诊医学的迅速发展,对危重患儿病情严重程度的评分方法也在不断3.评价医护质量。
病死率高低是改良和健全。
1984年国内icu设立初来衡量医疗水平的关键指标,在比较不同期,由北京儿童医院等13个单位共同时期或相同医院的病死率时,采用评分制订了“危重病例评分法实施方案”。
法可以防止偏差。
某年,苏州儿童医院1995年中华儿科学可以门诊组与中华门诊与北京儿童医院较之,picu患儿病故医学会儿科组,总结了这一方案的使用率分别为1816%和615%,差异存有非常情况,参照国际先进经验,广为征询意显著性意义。
用评分法将患儿分成非危见,经反反复复探讨,制订了代莱“小儿危重、危重、极危重三类后再展开比较,轻病例评分法(草案)”。
2001年中华儿两所医院各类患儿病死率差异并无显著性科学可以门诊学组、新生儿组与中华门诊意义,苏州儿童医院病死率低的原因就是医学会儿科组是此基础上又制订了新生极危重病例较多。
医院内感染率的多寡儿危重病例评分法。
恰当评估病情,对也与病情酌定有关,若忽略病情严重程于进一步提高我国门诊医学水平存有关键度的影响,单凭院内感染率多寡去评价意义。
医护质量很难保证结论没有偏差。
一、危重症评分的用途1.更精确地掌控病情,预测丧生4.有助于临床科研工作的积极开展。
危险性。
例如国外学者用评分法对1227为了快速一些高新技术的研究和推展,基准患儿的病情展开了评估,根据分值预多中心合作科学研究,已沦为一种广泛计这些患儿的病死率为815%(104使用的有效率方式,合理的临床经验化疗基准),实际病死率为816%(105基准),方案的实行,须要统一的病例挑选标准两者较之非常吻合。
全国12个三级医和一致的病情评估方法。
院在1235例icu患儿试用了1995年新二、评分的条件评分法。
结果表明,崭新评分法可以精确评者1.客观:高文瑞用设备测量或人工估患儿病情轻重。
按分值高低将患儿分检查得出的定量指标。
依靠主观判断的为非危重、危重、极危重三组,病死率定性指标及涉及因素较多、意义不十分依次为312%、1012%、2512%。
儿科危重症评估重点.课件
静脉输液和液体平衡
确保适当的液体输注和维持液 体平衡。
重点三：神经功能评估
意识水平
神经系统检查
• 采集患者和家属的观察意见。 • 使用格拉斯哥昏迷评分等工具评估意识水平。
• 评估神经反射、肢体运动和感觉功能。 • 注意异常症状和体征，如抽搐察
监测尿量的变化，注意尿量过少或过多的情况。
尿液分析
检查尿液常规、电解质和肾功能相关指标。
肾功能血液检查
定期检查肌酐、尿素氮等肾功能指标。
重点五：肝功能评估
1
肝功能检查
定期检查肝酶、胆红素等肝功能指标。
2
腹部观察
观察腹部是否膨胀、压痛、肝脾肿大等。
3
肝功能影像学检查
必要时进行肝脏超声、CT或MRI检查。
重点六：血液学功能评估
指标 血红蛋白 血小板计数 凝血功能
正常范围 10-14 g/ dL 150,000-450,000/ mm³ 根据临床需要
评估方法 实验室血液检测 实验室血液检测 凝血酶原时间、国际标准化 比率等
总结与回顾
1 患儿危重症评估的重要性
2 多维度评估重点
危重症评估能及早发现病情变化，指导治 疗决策，提高患者的生存率和康复率。
重点一：呼吸功能评估
1
体征观察
观察呼吸频率、深度、节律以及皮肤
氧合和通气
2
黏膜的颜色。
常规监测氧饱和度和二氧化碳含量，
必要时进行气管插管和机械通气。
3
呼吸功能评分
使用评分系统评估呼吸状态，如 RESES、PEWS等。
重点二：循环功能评估
心率和心律
监测心率，注意异常心律和心 电图的改变。
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3.0-3.5或5.5-6.5
6
其余
10
Cr umol/l(mg/dl)
＞159(1.8)
4
106-159(1.2-1.8)
6
其余
10
或BUN mmol/L
＞14.3(40)
4
7.1-14.3(20-40)
6
其余
10
Hb g/L(g/dl)
＜60(6)
4
＜60-90(6-9)
6
其余
10
胃肠系统
应激性溃疡出现及肠麻痹
＜65（8.7）或＞150（20.0）
4
55-65（7.3-8.7）或100-130（13.3-17.3）
65-75（8.7-10.0）或130-150（17.3-20.0）
6
其余
其余
10
呼吸（次/分）
＜20或＞70或明显的节律不齐
＜15或＞60或明显的节律不齐
4
20-25或40-70
15-20或35-60
自发
服从命令动作
6
因局部疼痛而动
因局部疼痛而动
5
因痛而屈曲回缩
因痛而屈曲回缩
4
因疼痛而呈屈曲反应
（似去皮层强直）
因疼痛而呈屈曲反应
（似去皮层强直）
3
因疼痛而呈伸展反应
（似去大脑强直）
因疼痛而呈伸展反应
（似去大脑强直）
2
无运动反应
无运动反应
1
0-23个月
2-5岁
＞5岁
最佳语言反应
微笑，发声
适当的单词，短语
PaO2/FIO2
大于150
150-100
100-75
75-50
小于50
能定向说话
5
哭闹，可安慰
词语不当
不能定向
4
持续哭闹，尖叫
持续哭闹，尖叫
语言不当
3
呻吟，不安
呻吟
语言难以理解
2
无反应
无反应
无反应
1
备注：昏迷程度判定
昏迷程度以三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，正常人为15分，8分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。
小儿多脏器功能障碍评分
（Pediatric Multiple Organ Drgan Dysfunction Score，P-MODS)
小于1mmol/L
1.0-2.0mmol/L
2.0-5.0mmol/L
5-7.5mmol/L
大于7.5mmol/L
纤维蛋白原(Fibrinogen)
大于4.4umol/L
4.4-3.7umol/L
3.7-3umol/L
3-2.2umol/L
小于2.2umol/L
大于150mg/dl
150-125mg/dl
6
其余
其余
10
PaO2 mmHg(kpa)
＜6.7(50)
以下各项同左
4
6.7-9.3(50-70)
6
其余
10
PH
＜7.25或＞7.55
4
7.25-7.30或7.50-7.55
6
其余
10
Na+ mmol/L
＜120或＞160
4
120-130或150-160
6
其余
10
K+ mmol/L
＜3.0或＞6.5
4
应激性溃疡出血
6
其余
10
备注：患儿病情分度：分值>80分，非危重；80～71分，危重；≤70分，极危重。临床上常把评分值低于或等于90的患儿收入PICU。
改良的Glasgow昏迷评分法
功能测定
评分
<1岁
≥1岁
自发
自发
4
声音刺激时
语言刺激时
3
疼痛刺激时
疼痛刺激时
2
刺激后无反应
刺激后无反应
1
最佳运动反应
125-100mg/dl
100-75mg/dl
小于75mg/dl
尿素氮(BUN)
小于7.1umol/L
7.1-14.3umol/L
14.3-21.4umol/L
21.4-28.5umol/L
大于28.5umol/L
小于20mg/dl
20-40mg/dl
40-60mg/dl
60-80mg/dl
大于80mg/dl
监测指标
0
1
2
3
4
胆红素(Bilirubin)
小于8.5umol/L
8.5-34.2umol/L
34.2-85.5umol/L
85.5-171umol/L
大于171umol/L
小于0.5mg/dl
0.5-2mg/dl
2.0-5.0mg/dl
5.0-10mg/dl
大于10mg/dl
乳酸(Lactic acid)
小儿危重症评分法（Pediatric Critical Illness Score，PCIS）
检查项目
测定值及表现
Hale Waihona Puke 分值＜1岁≥1岁心率（次/分）
＜80或＞180
＜60或＞160
4
80-100或160-180
60-80或140-160
6
其余
其余
10
血压（收缩压）
mmHg(kpa)
＜55（7.3）或＞130（17.3）