第五课 六大类精神疾病诊治规范

第一章六大类精神疾病概述1、精神分裂症2、双相情感障碍 (双相障碍)4、偏执性精神障碍5、癫痫所致精神障碍6、精神发育迟滞第二章精神分裂症精神分裂症是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。

通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。

多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。

一、流行病学在成年人口中的终生患病率在1％左右。

精神分裂症的发病高峰集中在成年早期这一年龄段：男性为15～25岁，女性稍晚。

二、病因及发病机制病因不明，可能因素：遗传因素；神经病理学及大脑结构的异常；神经生化方面的异常；子宫内感染与产伤；神经发育病因学假说；社会心理因素等。

三、临床表现1、感知觉障碍精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见，内容多半是争论性的，或评论性的，幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来，即患者所进行的思考，都被自己的声音读了出来。

2、思维及思维联想障碍（1）妄想妄想的荒谬性往往显而易见。

（2）被动体验患者常常会出现精神与躯体活动自主性方面的问题。

被动体验常常会与被害妄想联系起来。

患者对这种完全陌生的被动体验赋予种种妄想性的解释，如“受到某种射线影响”、“被骗服了某种药物”、“身上被安装了仪器”等等。

（3）思维联想障碍直觉同精神分裂症患者交谈“费劲”。

患者在交谈时经常游移于主题之外，尤其是在回答医生的问题时，句句说不到点子上，但句句似乎又都沾点儿边，令听者抓不住要点（思维散漫）。

病情严重者言语支离破碎，根本无法交谈（思维破裂）。

（4）思维贫乏根据患者言语的量和言语内容加以判断。

语量贫乏，缺乏主动言语，在回答问题时异常简短，多为“是”“否”，很少加以发挥。

同时患者在每次应答问题时总要延迟很长时间。

即使患者在回答问题时语量足够，内容却含糊、过于概括，传达的信息量十分有限。

3、情感障碍主要表现为情感迟钝或平淡。

4、意志与行为障碍（1）意志减退患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算。

（2）紧张综合征以病人全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。

木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征。

木僵病人有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。

四、临床分型1．偏执型是精神分裂症最常见的一个类型。

其临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉（特别是幻听）。

情感、意志、言语、行为障碍不突出。

起病多在30岁以后。

这类病人较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状长期保留。

2．紧张型以明显的精神运动紊乱为主要的表现。

可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。

典型表现是病人出现紧张综合征。

3．青春型多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在2周之内达到高峰。

以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调，有时面带微笑，却给人傻气的感觉；有时又态度高傲，显得不可一世；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，不分场合与对象，开一些幼稚的玩笑。

思维破裂，言语内容松散、不连贯，令人费解，有时会伴有片断的幻觉、妄想。

行为不可预测，缺乏目的。

病情进展迅速，预后欠佳。

4．单纯型起病缓慢，持续发展。

早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。

疾病初期，常不引起重视，甚至会误认为患者“不求上进”、“性格不够开朗”或“受到打击后意志消沉”等等，往往在病程多年后才就诊。

治疗效果较差。

5.未分化型有相当数量的患者无法被归入上述分型中的任一类别，临床上有时会将其放到“未分化型”中，表明患者的临床表现同时具备一种以上亚型的特点，但没有明显的分组特征。

五、诊断与鉴别诊断（一）精神分裂症诊断中必须考虑的因素1．起病大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁之间。

起病多较隐袭，急性起病者较少。

2．前驱期症状患者常常伴有不寻常的行为方式和态度的变化。

由于这种变化较缓慢，可能持续几个月甚至数年，多在在回溯病史时才能发现。

前驱期症状包括神经衰弱症状如失眠、紧张性疼痛、敏感、孤僻、回避社交、胆怯、情绪不好、执拗、难于接近、对抗性增强、与亲人好友关系冷淡疏远等，有些出现不可理解的行为特点和生活习惯的改变。

3．症状学有关精神分裂症的临床表现，一级症状有：①争论性幻听；②评论性幻听；③思维鸣响或思维回响；④思维被扩散；⑤思维被撤走；⑥思维阻塞；⑦思维插入；⑧躯体被动体验；⑨情感被动体验；⑩冲动被动体验及妄想知觉。

（二）CCMD-3中精神分裂症诊断标准1．症状标准：至少有下列 2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定；1）反复出现的言语性幻听；2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；4）被动、被控制，或被洞悉体验；5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想；6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7）情感倒错，或明显的情感淡漠；8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9）明显的意志减退或缺乏。

2．严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

3．病程标准：1）符合症状标准和严重标准至少已持续 1个月，单纯型另有规定。

2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少 2周以上，方可诊断为精神分裂症。

4．排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。

尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

六、治疗与康复（一）药物治疗抗精神病药物按作用机制可分为第一代药物与第二代药物两类。

第一代药物有氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等，针剂有哈利多等；第二代药物有利培酮、奥氮平、喹硫平、齐哌西酮、阿立哌唑、氯氮平等。

（二）心理治疗心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分。

第三章双相情感障碍 (双相障碍)双相障碍的临床特点是反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力减退和活动减少（抑郁）。

发作间期通常以完全缓解为特征。

与其它心境障碍相比，本病在男女性中的发病率较为接近。

（一）躁狂发作躁狂发作的典型临床症状是情感高涨、思维奔逸和活动增多。

1．情感高涨患者主观体验特别愉快，自我感觉良好，自我评价过高，认为自己是最伟大的，能力是最强的，是世界上最富有的,但内容并不荒谬。

2．思维奔逸表现为联想过程明显加快，自觉思维非常敏捷，思维内容丰富多变，讲话的内容较肤浅，且凌乱不切实际，常给人以信口开河之感。

有的患者可出现音联和意联。

3．活动增多表现精力旺盛，兴趣范围广，动作快速敏捷，活动明显增多。

注重打扮装饰，但并不得体。

社交动多，随便请客，经常去娱乐场所，行为轻浮，且好接近异性。

自觉精力充沛，有使不完的劲，不知疲倦。

4．躯体症状常表现为面色红润，两眼有神，体格检查可发现瞳孔轻度扩大，心率加快，且有交感神经亢进的症状如便秘。

因患者极度兴奋，体力过度消耗，容易引起失水，体重减轻等。

患者食欲增加，性欲亢进，睡眠需要减少。

5．其他症状躁狂发作时患者的主动和被动注意力均有增强，但不能持久，易为周围事物所吸引。

在急性发作期这种随境转移的症状最为明显。

可出现意识障碍，有错觉、幻觉及思维不连贯等症状，称为谵妄性躁狂。

躁狂发作临床表现较轻者称为轻躁狂。

（二）抑郁发作抑郁发作临床上是以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。

1．情感低落主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。

患者无愉快感，凡事缺乏兴趣，有度日如年、生不如死之感，患者可伴有焦虑、激越症状，典型的病例其抑郁心境具有晨重夜轻节律的特点。

患者自我评价低，自感一切都不如人，将所有的过错归咎于自己，常产生无用感、无希望感、无助感和无价值感。

伴有自责自罪，严重时可出现罪恶妄想；2．思维迟缓患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，思考问题困难，工作和学习能力下降。

3．意志活动减退患者意志活动呈显著持久的抑制。

临床表现行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事,回避社交等。

严重抑郁发作的患者常伴有消极自杀的观念或行为。

这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。

六、躯体症状很常见，主要有睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、身体任何部位的疼痛、阳痿、闭经、乏力等。

5．其他抑郁发作时也可出现人格解体、现实解体及强迫症状。

诊断要点1．临床诊断特征（1）躁狂发作和抑郁发作的表现；躁狂发作时，情感高涨，伴有思维奔逸及意志活动的增多；抑郁发作时，情感低落，伴有思维迟缓和意志活动减少。

（2）可伴有躯体不适症状。

躁狂发作时常伴有食欲增加、性欲亢进、睡眠需要减少；抑郁发作时，躯体症状更为多见，若出现早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境表现为昼重夜轻的节律改变，有助于诊断。

2．病程特点大多都具有发作性病程，而在发作间歇期精神状态可恢复病前水平。

既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作，对诊断均有帮助。

3．家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史，躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考。

4．鉴别诊断精神分裂症；心因性精神障碍；单相躁狂或抑郁等。

（四）双相障碍的治疗双相障碍应遵循长期治疗的原则，由于双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，其发作的频率远较抑郁障碍为高。

主要用心境稳定剂治疗。

1．常用的心境稳定剂包括碳酸锂及抗癫癎药丙戊酸盐、卡马西平。

其他一些抗癫癎药，如拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁，以及第二代抗精神病药物，如氯氮平、奥氮平、利培酮与喹硫平等，可能也具有一定的心境稳定剂作用。

2．电抽搐治疗和改良电抽搐治疗（五）预防复发双相障碍的复发率明显高于单相障碍患者，若在过去的两年中，双相患者每年均有一次以上的发作者，主张应长期服用锂盐预防性治疗。

心理治疗和社会支持系统对预防双相障碍的复发也有非常重要的作用。

第四章偏执性精神障碍偏执性精神障碍是一组以妄想为突出临床特征的精神病性障碍。

妄想常具有系统化的倾向，个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出。

病程演进较慢，一般不会出现人格衰退和智能缺损，并有一定的工作和社会适应能力。

一、病因学本病原因不明。

起病年龄一般在30岁以后，女性偏多，未婚者多见。

病前性格多具固执、主观、敏感、猜疑、好强等特征。

【临床表现】本病发展缓慢，多不为周围人所察觉。