Penumbra机械再通治疗
血管再通的“七种武器”
血管再通的干预手段很多，可采用药物方法，或者机械方法。
虽然越来越多的急性缺血性卒中患者接受了溶栓治疗或介入治疗，但大多数患者仍接受“保守药物治疗”。
目前，尽管3~4.5 h内经静脉溶栓和（或）6 h内经动脉接触式药物溶栓已经成为治疗该病的重要手段，但严格的时间窗、较低的再通率和药物所带来的并发症，是必须面对的问题。
近年来不断涌现出采用机械方法使闭塞血管开通的研究报告，机械碎栓方法可使溶栓剂更有效地发挥作用，并且最大程度地减少溶栓剂用量，从而减少药物的副作用。
机械血流重建治疗主要包括机械取栓、碎栓、支架取栓以及机械取栓联合动脉溶栓等方式。
这些机械取栓、碎栓技术从最初的微导管、导丝碎栓，已发展到Merci、Penumbra等不同设计的碎栓、取栓系统。
与动脉溶栓相比，机械取栓血流重建的疗效尚缺乏临床随机对照试验的证据。
尽管如此，机械溶栓与药物溶栓相比的确具有许多优势：首先，机械溶栓在数分钟内即可使闭塞动脉再通，而动脉溶栓往往需要2 h；其次，对于较大的血栓，机械溶栓的血管再通率更高。
现将各种血管内机械血流重建技术进行分类，并结合相关临床研究进展综述如下。
>>机械血栓碎裂术机械血栓碎裂术是通过导丝、导管等装置碎裂或破坏动脉内血栓的方法，即在路径图的指引下将微导丝和微导管多次通过血栓，从而使血栓碎裂。
碎裂的血栓一方面由于增加了暴露的外表面积而促进内源纤维蛋白溶解系统发挥作用，另一方面其产生的微栓子也促进了外源性溶栓。
但是伴随栓子碎裂产生的一些微栓子也可能栓塞远端血管，引起末梢栓塞。
故此种技术常与药物溶栓联合应用，这样既可减少溶栓药物的剂量，又可增加药物与血栓的接触面积从而加速溶栓过程，提高再通率。
索里马基（Sorimachi）等使用此技术治疗23例急性缺血性卒中患者，旨在评估机械碎栓联合动脉溶栓治疗的有效性和安全性。
其中12例为大脑中动脉（MCA）近端闭塞，11例为颈内动脉远端闭塞。
研究结果显示，12例MCA闭塞患者全部再通，再通率为100%，其中9例(75%)康复，疗效显著。
血管内Penumbra机械溶栓系统治疗急性卒中的单中心经验
血管内Penumbra机械溶栓系统治疗急性卒中的单中心经验佚名
【期刊名称】《中国脑血管病杂志》
【年(卷),期】2012(9)6
【摘要】颅内大血管闭塞引起的缺血性卒中预后很差,临床预后与闭塞血管再通的有效性和时间有关。
Penumbra是一种机械性溶栓装置。
Gandini等回顾性分析了2009年9月—2010年7月,由颅内大血管闭塞引起的急性缺血性卒中,并接受Penumbra机械溶栓术的18例患者。
用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分对术前症状进行量化评价。
【总页数】1页(P296-296)
【关键词】血管闭塞;机械溶栓;急性卒中;系统治疗;国立卫生研究院卒中量表;急性缺血性卒中;心经;临床预后
【正文语种】中文
【中图分类】R743.33
【相关文献】
1.前循环大血管近端闭塞所致急性缺血性卒中的血管内治疗:直接机械血栓切除术还是桥接静脉溶栓治疗? [J], 苏克江;苏珊
2.介入治疗血管内溶栓联合机械取栓在急性缺血性脑卒中的疗效及对免疫细胞水平的影响研究 [J], 刘泽民
3.介入治疗血管内溶栓联合机械取栓对急性缺血性脑卒中患者脑血管血流状态及预后的影响 [J], 殷涛;韩靖;赵腾跃
4.Penumbra系统取栓辅助动脉溶栓治疗急性大脑中动脉闭塞的疗效观察 [J], 李震;焦征;马志刚
5.急性缺血性卒中选择直接血管内机械取栓还是rt-PA静脉溶栓桥接血管内机械取栓 [J], 马振健;魏铭(编译)
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
脑梗静脉溶栓，为什么限制在4.5h内？超过时间窗该如何挽救？
脑梗静脉溶栓，为什么限制在4.5h内？超过时间窗该如何挽救？展开全文脑梗死急性期时间窗内以血管再通为核心的各种治疗措施（静脉溶栓、机械取栓等等），主要是挽救梗死灶周围因缺血性损伤而发生功能异常但尚未死亡的神经细胞，有助于减轻患者的功能损害程度，促进神经功能恢复。
梗死灶周围这种仍有救治机会的神经组织，一般被认为是「缺血半暗带」（ischemic penumbra）。
本文内容参考自《急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗中国专家共识 2021》，由中国医师协会神经内科医师分会脑血管病学组编写。
1缺血半暗带指什么？目前认为，缺血半暗带是指与脑梗死核心相同血管供血区内梗死灶周围的血流低灌注区，该区域神经细胞因缺血发生生理生化异常并导致功能障碍，但尚未死亡，及时改善低灌注可恢复正常，否则可恶化进展为梗死灶而加重脑损害。
传统上按脑血流量（Cerebral blood flow，CBF）降低的程度区分正常供血脑组织和缺血脑组织，后者又可分为未发生功能障碍的轻度缺血、有功能障碍的缺血半暗带和梗死灶三个区域。
但研究发现，仅通过CBF 绝对阈值来判断缺血半暗带并不可靠。
研究认为，通过神经细胞蛋白合成和三磷酸腺苷（ATP）生成之间的「不匹配」来区分缺血组织更为准确。
但基于观察方法与条件的限制，该方法判定缺血半暗带尚未应用于临床。
2缺血半暗带病理生理改变与临床意义缺血半暗带内存在一系列动态变化的缺血缺氧级联反应。
一方面，CBF 降低后数分钟即出现细胞去极化、氧自由基损害、兴奋性氨基酸毒性作用等，并可持续数天，导致蛋白合成抑制；若 CBF 未有效改善，缺血诱导的炎性反应进一步引起细胞 ATP 合成障碍而导致神经元死亡，缺血半暗带转化为梗死灶。
另一方面，机体可以产生相关保护机制延缓缺血损害。
基于上述病理生理过程，研究发现，脑梗死发病早期以恢复血流灌注为主的如静脉溶栓或血管取栓治疗，是治疗急性脑梗死最有效的治疗手段。
3缺血半暗带的临床预测与影响因素单纯依靠临床症状及体征变化预测缺血半暗带是不准确的。
Penumbra系统取栓与动脉溶栓治疗大脑中动脉早期血栓形成的疗效观察
Penumbra系统取栓与动脉溶栓治疗大脑中动脉早期血栓形成的疗效观察马建敏;李震;马志刚;焦征【期刊名称】《现代中西医结合杂志》【年(卷),期】2014(023)019【摘要】目的探讨Penumbra系统取栓治疗与动脉溶栓治疗大脑中动脉血栓形成的早期效果.方法选取25例大脑中动脉血栓者,根据不同的治疗方式分为2组.A 组行动脉溶栓治疗,B组行Penumbra系统取栓治疗.观察2组的治疗效果.结果 A 组成功7例,成功率58％;B组成功13例,成功率100％.2组治疗效果比较差异有统计学意义(P＜0.05).结论 Penumbra系统取栓较机械取栓中其他设备取栓更安全,血管再通率更高,更有利于挽救缺血的脑组织,值得推广.【总页数】2页(P2132-2133)【作者】马建敏;李震;马志刚;焦征【作者单位】河北省顺平县医院,河北顺平072250;河北省保定市第三医院,河北保定071000;河北省保定市第三医院,河北保定071000;河北省保定市第三医院,河北保定071000【正文语种】中文【中图分类】R743.32【相关文献】1.Penumbra系统取栓治疗大脑中动脉早期血栓形成的疗效 [J], 马建敏;李震;马志刚;焦征2.支架取栓与动脉溶栓治疗大脑中动脉栓塞超4.5小时患者的对比研究 [J], 周湘玲;潘春联;程朝辉3.Solitaire AB支架取栓、静脉溶栓治疗急性大脑中动脉闭塞的疗效对照研究 [J], 张伟波;任丽;张海玲;黄国;冯季灵;吴锡骅4.比较Penumbra系统取栓与SolitaireAB支架取栓治疗大脑中动脉血栓的疗效[J], 李震;焦征;马志刚5.Penumbra系统取栓辅助动脉溶栓治疗急性大脑中动脉闭塞的疗效观察 [J], 李震;焦征;马志刚因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
脑梗死再灌注治疗
如何实践？
------程序化卒中治疗策略
实施 有法可依
快速识别卒中 FAST
Facial weakness(面部无力) 能笑吗？ 嘴歪吗？
Arm Weakness(上肢无力) 双上肢可以上举吗？
Speech problems(语言问题) 能清楚说话和理解言语吗
Test all three sympoms(检查所有上述症状)
卒中中心建设的紧迫性
• 组织化管什理么卒是中卒患中者中的心医？疗模式
• 把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合 的治疗系统
• 目的是提供给卒中患者最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施
建立卒中中心有什么好处？
• 缩短入院到CT检查和治疗的时间 • 快速神经科评价 • 更多的病人收入急性卒中单元 • 减少死亡率和致残率 • 减少医疗成本
实施 有法可依
确定发病时间
确定发病时间
• 患者最后基线状态为发病时间，而非发现时 间
• 尽可能根据最后正常时间推断发病时间
实施 有法可依
确定发病时间
病例介绍
急诊(7:30 am)收女性患者，76岁 6:00 am晨起时发现左侧肢体无力、言语不清 5:20 am如厕时一切正常
请问——
实施 有法可依
等专业作用，加强对急救中心、网络医院开展急性心脑血管疾病医疗救 治工作的指导和考核，……逐步形成规范的胸痛中心、卒中中心诊疗模式。要 将符合医疗救治条件的急救中心、网络医院名单以多种形式及时向社会 公布。” • 四、加强专业人员培训和公众健康教育
通过了《急性脑卒中患者区域协同急救技术方案》
8
如何建立脑卒中绿色通道
血栓抽吸系统
第56章Penumbra血栓抽吸系统Penumbra Aspiration SystemMichael C. Dewan, Scott Zuckerman, Peter J. Morone, and J Mocco概述血栓栓塞大血管可导致急性脑梗死，Penumbra血栓抽吸系统（Penumbra，Inc.，Alameda，CA）是一种可取出血栓的装置。
该装置通过特殊设计的导管及血栓分离器进行碎栓及吸栓，以微创方式获得血管再通。
治疗原则Penumbra装置通过碎栓和抽吸而达到开通血管的目的。
首先将抽吸导管推进至栓塞部位，有时甚至需越过栓塞部位，通过抽吸导管导入血栓分离器，随后将分离器反复进出抽吸导管，从而起到分离血栓的作用。
通过电泵（图56-1）产生的负压将血栓碎片抽吸入导管，以达到再通病变血管、降低远端血管栓塞风险的目的。
预期及潜在并发症利用Penumbra系统再通血管的关键主要在于患者的选择和技术的熟练性。
如果时间恰当且选择病例合适，Penumbra系统治疗的血管再通率非常高，预后也很好。
但是血管再通并不一定意味着预后良好，在Pivotal Stroke的研究中发现尽管再通率达到82%，仍有大约三分之一的患者死亡，仅有四分之一的患者预后良好[改良Rankin量表评分（mRS）≥2]。
主要并发症包括颅内出血、血管痉挛、再闭塞、夹层和穿孔，其中颅内出血是最常见的直接并发症。
值得注意的是，最近的一些有关Penumbra系统的高质量的前瞻性研究取得了相当良好的临床结果，这可能主要归因于对系统的技术差异有了更深入的理解、合理的患者选择和技术本身的进步。
图56-1 Penumbra抽吸泵、收集罐、滤器和抽吸导管（图片使用获得Penumbra公司允许）技术要点器材准备·Penumbra系统主要由5个主要部分组成：再灌注导管（4种尺寸）、分离器（4种尺寸）、抽吸泵、泵和储存罐、抽吸导管。
操作前先要熟悉各步骤需要的相应装置。
王拥军,卒中年度回眸
卒中领域年度焦点回眸（天坛王拥军）王拥军）2008年，脑血管病跃升为国人死因的首位；2009年，全球疾病负担的数字再次让脑血管病工作者倍全球卒中发病率的国家间差异在过去40年中日益加大，在高收入国家降低42%的同时，中低收入国100%。
2000-2008年，后者卒中发生数首次超过前者的20%，警示卒中控制亟待被中低收入国家缺血性卒中病因亚型：不懈追求缺血性卒中是多种病因构成的综合征，但其病因亚型和诊断流程尚缺乏较好的版本。
1993年，美国TOSAT）分型，被作为病因分型的基础。
2001年，英国改良了TOAST分TOAST，这一修改却成了失败的尝试。
2005年，美国学者再次对TOAST进行了修改，SSS-TOAST。
2007年，韩国在原有修订的基础上，发表了韩国TOAST。
上述修改均以1993年2009年，法、美等国推出了一个全新的病因分型方式——ASCO，即动脉粥样硬化（A）、小血管病S）、心源性（C）和其他原因（O），每一个病因诊断级别分为确诊、无法确定和不是病因三个层次。
ASCO分型是缺血性卒中分型的有益尝试，至少提示了临床病因诊断的重要性。
卒中基因组：难解的密码1%和18%的人类疾病由单纯遗传和单纯外部因素所致，而81%由基因、外部因素和生活方式来决定，卒中基因研究主要为：①单基因病导致的卒中，包括显性遗传性脑动脉病伴皮层下梗死及脑白质病CADASIL，Notch3基因突变）、镰状细胞病（血红蛋白β基因突变）、同型半胱氨酸尿症（胱硫醚β-Fabry病（α-半乳糖苷酶A基因突变）；②相关基因研究，包括候选基因相关研究、GWAS）和连锁分析；③药物基因组研究。
2009年，《新英格兰医学杂志》发表了全基因关联研究，利用4个不同队列人群，发现染色体12p13CARASIL，即伴皮质下梗死和白质脑病的脑部β（TGF-β）家族的HtrA丝氨酸蛋白酶1基因突变从药物基因组角度研究氯吡格雷代谢相关基因及其对血管病的预防作用后，研究者发现，肝脏代谢基因的2C19亚单位与药物活性相关。
比较Penumbra系统取栓与SolitaireAB支架取栓治疗大脑中动脉血栓的疗效
１ 资 料 与 方 法
． 患者 术前均给 予 口服或鼻饲
１ ． ４ ． １ Ｐ ｅ ｎ ｕ ｍ ｂ ｒ ａ 系统取栓治疗
氯吡格雷 ３ ０ ０ ｍｇ 。患者取平 卧位 ，局麻成功后 ，采用 Ｓ ｅ ｌ ｄ ｉ ｎ ｇ ｅ ｒ
技术穿刺右侧股动脉 ，置入 ６ Ｆ导管鞘 ，将 引导管 置人责任动 脉。将 Ｐ ｅ ｎ ｕ ｍ ｂ ｒ ａ 再灌注导管通过 导引 导管置入颅 内血管 ，然
病灶尽管导致一些脑 组 织直 接死 亡或 不可逆 转 ，但其 周 围缺
血性水肿带这个高危 区域 组织 可 以被 挽救 。因此 ，如果 及 时 的建立血管再通可 以改 善缺血 和再 灌 注损伤 ，缺 血性 水肿 带
血及未 见 明显低 密 度病 灶后 ，急行 颅 脑磁共 振成 像 （ ＭＲ Ｉ ） ＋Ｄ ＷＩ ＋ＭＲ Ａ，明确大脑 中动 脉 闭塞后 即行全 脑 Ｄ Ｓ Ａ，进一
后通 过神经血管导丝引导至主 要闭塞 部位。推进 Ｐ ｅ ｎ ｕ ｍ ｂ ｒ ａ再
１ ． １ 纳入和排 除 准
纳入标 准 ： （ １ ） 年龄 ＜ ８ ０岁 ； （ ２ ）
灌 注导管 ，使其远 端轻轻插入 血栓 中，利用 随附的导 引器 鞘 ， 将Ｐ ｅ ｎ ｕ ｍ ｂ ｒ ａ 分离器通过旋转止血 阀插入 Ｐ ｅ ｎ ｕ ｍ ｂ ｒ ａ 再灌注导管
急性大脑 中动脉 血栓 引起 严重 的脑 梗死有 很高 的病死 率 和致残率 ，是成年人致 残 的首要 原 因 ，即使 给予 最佳 的 医学 治疗 ，病死率仍然很 高… 。从 发病 症状开始 出现 ４ ． ５ ｈ内开始 进行传统静脉或动 脉溶 栓治 疗是 很难 实现 的 ，容易错 过动 静
脉溶栓 的最佳时机 。急性 大脑 中动脉 血栓 引起严 重 的脑梗 死 组 （ 采用 Ｐ ｅ ｎ ｕ ｍｂ ｒ ａ系统取栓 治疗 ） 和 Ｂ组 （ 采用 Ｓ ｏ ｌ ｉ ｔ ａ ｉ ｒ ｅ Ａ Ｂ
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Penumbra机械取栓装置用于 急性缺血性脑卒中
丁校奔
丁校奔
血管机械再通治疗
血管内机械再通治疗
• • •
•
速恢复颅内闭塞血管的血流 延长卒中治疗的时间窗至8h 适用于静脉溶栓治疗无效或静脉溶栓禁忌 的卒中患者 治疗方法 - Penumbra吸栓 Merci取栓 PHENOX - 支架植入、支架辅助性回收机械取栓
中国： 2011年10月已获得SFDA的许可。 在我国东北、北京、山东、广东等地率先开展了部分手术，取得了非 常令人满意的效果。
介绍
Penumbra 再灌注导管
采用抽吸和机械碎栓技术 该项技术目前是最具前景的机械取栓技术 正在被全世界的神经介入大夫认可和应用
Bose A, Henkes H, Alfke K, et al. The Penumbra System: A Mechanical Device for the Treatment of Acute Stroke due to Thromboembolism. American Journal of Neuroradiology. 2008;29(7):1409-1413.
Penumbra系统已经在中国上市
Penumbra颅内血栓分离抽吸组合系统是目前最 具前景的取栓装置，已于2011年底在我国获 得SFDA许可
国内外应用现状
全球：
已有超过60多个国家在使用该系统治疗急性缺血性脑卒中。 从2008年获得欧洲CE和美国FDA认证以来至2011年9月，已经有超 过25000名患者接受治疗。 现在全球每个月通过Penumbra系统治疗的急性缺血性脑卒中患者超 过1000例。 超过92%的急性缺血性脑卒中患者在使用Penumbra系统进行治疗后 血管获得再通（平均治疗时间很短，平均抽吸时间仅需14分钟）， 并且有50%-52%的患者获得了良好的预后。
病例
1525 rev B
广州市二院48�女性患者，�病4小�入院。5小�30分接 受Penumbra治�，15分�后�通血管，患者�后良好
Thanks！
谢 谢！
Penumbra Trial
100% (21/21)
82% (102/125)
87% (137/157)
2007
2008
2009
Penumbra Trial
10% (2/20)
11% (14/125)
6.4% (10/157)
2007
2008
2009
Penumbra Trial
45% (9/20)
2007
33% (41/125)
2008
20%* (31/157)
2009
Penumbra Trial
35% (7/20)
(30 day outcomes)
25% (31/125)
2008
41%* (50/122)
2009
2007
血管内机械再通治疗
PROACT II N Age NIHSS Recanalization sICH 90 days mRS ≤2 90 days mortality 121 64 17 66% 10% 40% 25% MERCI 141 67 20 48% 7.8% 27.7% 43.5% Multi MERCI 164 68 19 68% 9.8% 36% 34% Penumbra POST 157 65 16 87% 6.4% 41% 20% NINDS IV rtPA 182 68 17 N/A 6.6% 39% 21%
Neuron导管在取栓术中的应用（后循环）
适应证
•
•
•
卒中发病3-8h的患者或者发病3h内静脉溶 栓治疗禁忌或标准静脉溶栓治疗后无效的 患者 预计在卒中症状出现后8h内能够进行介入 治疗 全脑血管造影检查后，证实可治疗的血管 闭塞部位，包括颈内动脉、大脑中动脉和 椎基底动脉
Penumbra Pivotal Stroke Trial
再灌注导管入路是关键
可以采用三个或四个同轴系统，来达到 稳定的入路，具体做法是把依次变大的 器械逐步推进到目标血管.
例如：Shuttle, 070 Neuron, 041 再灌注导管 神经介入0.017‘’微导管 （Headway、Enchlon等） 014 导丝
入路
导管内套管支撑/更粗的微导丝
100%
200%
300%
400%
500%
9
导管的选择
尽量选用能进入堵塞血管最大的导管 054 导管能比较容易地到达M1段
M2 上段有可能达到, 再往内会更加困难 M2颞前较困难
041和032则更柔软，能够用到更小更弯曲 的血管中
Penumbra System对应血管
Penumbra系统演示
The PENUMBRA System – Continuous Aspiration Thrombectomy
Source:
再灌注导管的关键尺寸
Penumbra 系统的流率
流率
RC 054 RC 041 RC 032 RC 026 0%
400%
100% 75% 40%
会卡在眼 动脉或其他侧支血管中 可以用较小的再灌注导管（例如054套032)， 或者用微导管，例如Headway21\Concentric 18L 或 Rapid Transit. 或用0.016”尺寸较粗的 微导丝
054再灌注导管的同轴设置
2868 Rev B
• • • • • •
125例卒中8h内治疗 ICA、MCA和椎基底动脉闭塞 血管再通率 82% 症状性出血率 11% 3个月良好临床预后 25% 3个月死亡率 33%
Penumbra Pivotal vs Penumbra POST trial
Endpoint Revascularization Procedural SAE’s Symptomatic ICH Mortality at 90 Days mRS ≤ 2 at 90 Days Pivotal (n=125) 82% 3% 11% 33% 25% POST (n=157) 87% 5.8% 6.4% 20%* 41%* *P<0.05
同轴操作演示
6F 的颅内导引导管—Neuron 070
Advanced 070
Taper on Distal Tip
Recessed PTFE liner More Open Pitch Wind
Original 070
Neuron 070的产品特性
Neuron导管在取栓术中的应用（前循环）