胆囊癌致梗阻性黄疸的处理
恶性梗阻性黄疸治疗进展
恶性梗阻性黄疸治疗进展随着医学技术的不断进步，恶性梗阻性黄疸的治疗也在不断取得新的进展。
恶性梗阻性黄疸是指由于胆道系统的肿瘤侵犯，导致胆总管梗阻而引起的黄疸。
这种疾病具有发病急、病情危重、病死率高等特点，给患者的生活和健康带来了极大的威胁。
发展更加有效的治疗方案对于提高恶性梗阻性黄疸的治愈率、提高生存质量以及延长患者生存时间都具有重要意义。
本文将介绍恶性梗阻性黄疸治疗的一些最新进展。
一、内镜治疗技术的进步内镜治疗技术是治疗恶性梗阻性黄疸的重要手段之一，随着内镜技术的不断进步，对于恶性梗阻性黄疸的治疗效果也越来越显著。
内镜治疗技术主要包括支架植入术、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和内镜下经括约肌切开术（ES）等。
1.支架植入术支架植入术是指通过内镜将金属或塑料支架植入到梗阻的胆管中，以扩张梗阻部位，恢复胆汁的通畅。
目前，随着支架材料和植入技术的不断改进，支架植入术已成为治疗恶性梗阻性黄疸的首选方法之一。
支架植入术具有手术创伤小、恢复快、疗效显著等优点，可以有效缓解患者的黄疸症状，改善生活质量。
2.内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）内镜逆行胰胆管造影术是一种通过内镜将造影剂注入胆管和胰管，以清晰显示胆管和胆道系统病变并可进行部分治疗的方法。
在治疗恶性梗阻性黄疸中，ERCP可以及时发现并清除胆管中的病变，尤其对于胆管结石、胆管狭窄等病变有较好的治疗效果。
3.内镜下经括约肌切开术（ES）内镜下经括约肌切开术是指在胃镜和X线逆行胰胆管造影的指导下，通过切开括约肌进入胆总管内，并在此基础上进行一系列的治疗措施。
ES术主要用于治疗胆管下端狭窄、胆总管结石等疾病，对于恶性梗阻性黄疸的治疗也有积极的作用。
二、介入放射治疗技术的应用介入放射治疗是指经血管插管将放射性颗粒或药物直接注入到肿瘤组织内，达到杀死肿瘤细胞或抑制肿瘤生长的治疗方法。
在治疗恶性梗阻性黄疸中，介入放射治疗技术已经成为一个有力的武器。
1.经肝动脉化疗栓塞术（TACE）经肝动脉化疗栓塞术是通过导管经肝动脉将化疗药物直接注入到肿瘤血管内，从而达到杀死肿瘤细胞的目的。
恶性梗阻性黄疸治疗进展
恶性梗阻性黄疸治疗进展恶性梗阻性黄疸是由于肝外原因引起的梗阻性黄疸，是一种严重的并发症，常见于肝、胆管和胰腺等部位的癌症患者。
患者常常出现黄疸、腹痛、恶心、呕吐等症状，严重影响患者的生活质量。
随着医疗技术和药物的不断进步，恶性梗阻性黄疸的治疗也在不断完善和增进。
一、内镜下黄疸引流术内镜下黄疸引流术是治疗恶性梗阻性黄疸的常规方法之一。
通过内镜技术，在患者体内引流管置入专用引流管，通过引流管将梗阻部位的胆汁引流至肠道中，从而减轻黄疸症状。
内镜下引流术可以有效缓解患者的黄疸症状，提高患者的生活质量。
内镜下引流术还可以观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，提高治疗的准确性和有效性。
二、经皮胆道支架置入术经皮胆道支架置入术是治疗恶性梗阻性黄疸的一种微创手术方法。
通过透皮技术将支架置入梗阻部位的胆管中，扩张梗阻部位，恢复胆汁的通畅。
与传统的开放手术相比，经皮胆道支架置入术具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优点。
它可以有效缓解患者的黄疸症状，提高患者的生活质量。
经皮胆道支架置入术已成为治疗恶性梗阻性黄疸的重要手术方法之一。
三、经肝或外科手术治疗对于一些患者，特别是早期诊断的患者，经肝或外科手术治疗是一种较为有效的治疗方法。
通过手术切除梗阻部位的癌症组织或异位组织，恢复胆道的通畅，从根本上解决梗阻性黄疸问题。
经肝或外科手术治疗需要患者身体情况良好，手术风险低，对手术技术要求较高，但对于一些患者来说，这是一种较为彻底的治疗方法。
四、辅助放射治疗辅助放射治疗在治疗恶性梗阻性黄疸中发挥着越来越重要的作用。
通过放射治疗可以缩小梗阻部位的肿瘤组织，减轻梗阻的程度，从而恢复胆道的通畅。
辅助放射治疗在不适宜手术的患者中是一种较为有效的治疗方法，可以有效缓解患者的黄疸症状，提高患者的生活质量。
随着放射治疗技术的不断进步，辅助放射治疗在治疗恶性梗阻性黄疸中的地位将会更加重要。
五、药物治疗除了手术和放射治疗外，药物治疗在治疗恶性梗阻性黄疸中也具有重要的地位。
梗阻性黄疸的诊断与处理原则
梗阻性黄疸的诊断与处理原则毛羽首都医科大学附属北京同仁医院(100730)梗阻性黄疸依不同的原因可发生在肝内和肝外,处理方法也各不相同。
因此,对梗阻性黄疸不但要做出程度的诊断,而且要对部位及性质做出诊断。
以便选择适当的治疗方法。
梗阻性黄疸的诊断可从临床表现,实验室检查和影像学所见中得出:皮肤巩膜黄染,肝肿大,胆囊肿大,小便成浓茶样,大便成陶土色是常见的临床表现。
在原发性胆汁性肝硬变,肝外胆管结石或炎症所致的黄疸可表现为黄绿色。
肝肿大多见于肝外胆管梗阻的患者。
胆囊肿大一般出现在胆总管或胰头病变。
黄疸程度的诊断:血浆总胆红素和直接及间接胆红素检查。
总胆红素和直接胆红素的水平在梗阻性黄疸中明显高于正常。
一般来说总胆红素小于171μm ol/L为轻度黄疸,超过340μm ol/L为重度黄疸。
A LP在结石梗阻时常低于30U/L,而肿瘤则常大于30U/L。
在原发性硬化性肝硬变可高达100U/ L以上。
5’2NT正常值2～15U/L。
其临床意义与A LP相同,但特异性较A LP为高。
对鉴别肝细胞性黄疸或梗阻性黄疸有一定的参考价值。
r2G T正常人血清中其值<30U/L。
r2G T的升高在肝外梗阻比肝内梗阻明显。
胆道恶性肿瘤梗阻此值大于良性梗阻,可高达400U/L。
黄疸部位及性质的诊断:常用的有B超、CT、ERCP、PTC、MRCP等。
但由于各自均存在着一些局限性,故在临床中多采用几种方法的组合检查,以取得最佳的结果。
B超多作为梗阻性黄疸常规检查的首选方法,可检出1～2cm占位病变,并可对梗阻部位有比较清楚的了解。
B超不受病人黄疸程度的影响,可多次重复检查。
在肝外低位梗阻时,不但可较清楚地显示出扩张的胆总管、胆囊等,而且可发现扩张的肝内胆管。
在肝内梗阻性黄疸中,因肝内小胆管狭窄或闭锁不易检查出III级胆管,仅可显示出左右肝管。
但普通超声检查易受到肠道内气体的干扰。
对胆总管下端病变的检出率只有50%左右。
阻塞性黄疸的诊断及治疗-论文
妇造成子宫收缩过频 、 过强 ， 致使 胎头失去旋转 和调整 ， 发生头 盆不称 ， 产程延长 。所 以 ， 在静滴 缩宫素时 ， 医护人 员要有专人 看护 ， 密切观察宫 缩情 况 ， 以便及 时发现异常正确处理 ， 避免频 繁过强的宫缩造成胎头难以人盆、 产程延长 。目前 ， 由于我们规 范使用缩宫素 ， 严 格掌握其适应证 ， 并加强对产妇 的看护 ， 杜绝 了由静滴缩宫素引产而发生的产后出血。 对于产后 出血 的处理 ， 应该针对病 因 ， 迅速止血 ， 补充血容 量， 纠正休克 ， 防治感染四 。
１ ６ ３ ９
保肝 、 抗 感染 、 支持治疗 ， 并行 Ｐ Ｔ Ｃ Ｄ。１ 周 后患者 黄疸 明显减 轻， 肝功 能明显好 转 ， 总胆红素降 至 ５ ５ ． ６ ｍ ｏ １ ］ Ｌ ， 建 议患 者行 胆肠 吻合 ， 患者及 家属希望行微创手术 ， 转上级 医院行 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ＋ 内镜乳头括约肌切开取石术 （ Ｅ Ｓ Ｔ） ， 未取 出结石 ， 转 回我院行胆
流术 ， 术后顺利恢复 。
１ ２例患者术前 、 术 后均反复检查 肝功能 ， 尤其是 术前肝功
能受损严重 的患者 ， 经积极治疗 ， 肝功 能均 明显好转 ， 总胆红素 均降至 １ ０ ０ ｍｏ ｌ ／ Ｌ以下 ， 营养状况 明显好转 ， 再行 手术 ， 术后
并 发症 明显 减少（ ２例患者术 后 出现胆 瘘 ， 在超声 引导下 重新
行 官腔 探查 。此外 常规 检查 软产 道有 无血 肿 和裂伤 ， 若有 血 肿， 应切 开清 除积血 、 彻底缝 合 ， 避免 空腔 。 发 现裂 伤 ， 马上 缝 合， 第 １针要始于裂 口上端 ０ ． ５ ｃ ｍ处 ， 最后 １ 针要止于裂 口下端
０ ． ５ ｃ ｒ ｆ ｌ 处。
恶性梗阻性黄疸治疗进展
恶性梗阻性黄疸治疗进展【摘要】恶性梗阻性黄疸是一种常见的胆道恶性肿瘤引起的临床症状，治疗方案的不断更新和进步对患者的生存和生活质量起着关键作用。
本文从手术治疗、内镜治疗、影像学引导下的介入治疗、药物治疗和综合治疗模式等方面进行了系统的介绍和总结。
随着技术和医疗的不断进步，针对恶性梗阻性黄疸的治疗手段不断丰富和完善，其中包括创新的手术技术、进步的内镜治疗、精准的影像学引导下的介入治疗、新型药物的应用以及综合治疗方案的不断优化等。
展望未来，我们可以预见随着科学技术的不断发展，针对恶性梗阻性黄疸的治疗将会更加个性化和精准，为患者带来更好的治疗效果和生存质量。
【关键词】恶性梗阻性黄疸，治疗进展，手术治疗，内镜治疗，影像学引导下的介入治疗，药物治疗，综合治疗模式，展望。
1. 引言1.1 恶性梗阻性黄疸治疗进展概述恶性梗阻性黄疸是一种常见的恶性肿瘤并发症，严重影响患者的生活质量和预后。
随着医学技术的不断进步，恶性梗阻性黄疸的治疗也在不断取得新的进展。
本文将从手术治疗、内镜治疗、影像学引导下的介入治疗、药物治疗和综合治疗模式等方面，对恶性梗阻性黄疸的治疗进展进行探讨和总结。
通过深入了解和研究这些治疗方法的新进展，可以更好地指导临床实践，提高患者的治疗效果和生存率，为恶性梗阻性黄疸患者带来新的希望和机会。
展望未来，随着科技的不断进步和医学研究的不断深入，相信恶性梗阻性黄疸的治疗将会取得更大的突破，为患者带来更好的生活质量和健康状况。
2. 正文2.1 手术治疗的进展手术治疗在恶性梗阻性黄疸中扮演着重要角色。
随着医学技术的进步和手术方法的不断创新，手术治疗在治疗恶性梗阻性黄疸方面取得了显著的进展。
目前常见的手术治疗方法包括胆道橡胶支架植入术、经皮胆道引流术、肝内外胆管吻合术等。
胆道橡胶支架植入术是一种相对简单的治疗方法，通过在狭窄的胆管内植入支架来扩张狭窄部位，帮助恢复胆管通畅。
这种方法操作简单，创伤小，能够快速缓解黄疸症状。
梗阻性黄疸治疗方案
梗阻性黄疸治疗方案黄疸是一种常见的症状，通常表现为皮肤、黏膜和眼白发黄。
梗阻性黄疸是指由胆道梗阻引起的黄疸，常见原因包括胆管结石、胆管狭窄和肿瘤等。
针对梗阻性黄疸，合理的治疗方案可以帮助患者缓解症状、改善生活质量。
本文将介绍几种常用的梗阻性黄疸治疗方案。
1. 胆道引流术胆道引流术是最常用的治疗梗阻性黄疸的方法之一。
通过引流胆汁，可以减轻胆道梗阻引起的黄疸症状。
这种方法适用于胆道狭窄或部分梗阻的患者。
胆道引流术可以通过内窥镜逆行胆道造影（ERCP）或经皮经肝胆管引流（PTCD）来实施。
在操作过程中，医生会插入导管并通过导管引流胆汁，以恢复胆道的通畅。
2. 内外引流联合治疗对于完全梗阻或胆汁引流困难的患者，内外引流联合治疗是一个有效的选择。
内外引流联合治疗包括内窥镜逆行胆道造影引流（ERCP引流）和经皮经肝胆管引流（PTCD引流）的结合应用。
在手术过程中，医生会先行ERCP引流，如果ERCP无法成功，再行PTCD引流。
内外引流联合治疗可以提高梗阻性黄疸的治愈率和生活质量。
3. 腹腔镜胆道探查术腹腔镜胆道探查术是一种微创手术，适用于胆道结石等梗阻性黄疸患者。
在手术过程中，医生会通过腹腔镜插入胆道，清除胆道梗阻物，恢复正常的胆汁流动。
与传统的开腹手术相比，腹腔镜胆道探查术具有创伤小、恢复快的优势。
4. 药物治疗药物治疗通常用于不能接受手术治疗的梗阻性黄疸患者。
常用的药物治疗方法包括胆道扩张剂、抗感染药物和肿瘤化疗药物等。
胆道扩张剂可以通过扩张胆管，帮助胆汁顺利流出。
抗感染药物可以预防或治疗胆道感染。
肿瘤化疗药物则可以减小肿瘤的体积，缓解胆道梗阻。
总结：梗阻性黄疸是由胆道梗阻引起的黄疸，严重影响患者的生活质量。
针对梗阻性黄疸，合理的治疗方案可以帮助患者缓解症状、改善生活质量。
以上介绍的胆道引流术、内外引流联合治疗、腹腔镜胆道探查术和药物治疗等方法，都是目前常用的梗阻性黄疸治疗方案。
选择合适的治疗方案需要根据患者的具体情况来决定，因此建议患者尽早就医，寻求专业医生的帮助。
梗阻性黄疸治疗方案
梗阻性黄疸治疗方案梗阻性黄疸是由于胆道系统的阻塞导致胆红素无法正常排泄而引起的黄疸。
这种疾病可能由多种原因引起，包括胆囊结石、肝内或肝外胆管肿瘤、胆总管炎症或胆道寄生虫等。
针对梗阻性黄疸的治疗方案主要取决于病因和病情的不同。
治疗方案一：药物治疗在一些早期而且与特定原因有关的梗阻性黄疸病例中，可以尝试使用药物来解除黄疸。
例如，胆道炎症引起的梗阻性黄疸可以通过使用抗生素和抗炎药进行治疗。
这些药物可以帮助消除炎症并恢复胆管通畅。
治疗方案二：内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 是一种常见的诊断和治疗梗阻性黄疸的方法。
通过在内镜辅助下插入导管到胆道系统，医生可以观察和评估胆道的情况，并在需要时进行治疗。
在ERCP过程中，医生还可以通过导管引导下的取石、球囊扩张和放置支架等操作，解除胆管梗阻并恢复胆汁的正常排泄。
治疗方案三：外科手术在某些梗阻性黄疸病例中，药物治疗和ERCP可能效果不佳或不适用。
这时，外科手术可能是必要的选择。
外科手术的具体方式根据患者的病情和病因而定，例如胆囊结石可以通过胆囊切除手术来解决，而肝内或肝外胆管肿瘤可能需要更复杂的胆道重建手术。
治疗方案四：经皮穿刺胆道引流术经皮穿刺胆道引流术 (PTBD) 是一种治疗梗阻性黄疸的选择性方法。
通过在皮肤上穿刺胆道，将导管插入到胆道系统中，可以有效地恢复胆汁的正常流动。
PTBD适用于那些无法进行手术或ERCP的患者，也可以作为其他治疗方案的补充。
需要注意的是，治疗方案的选择应该由专业医生根据患者的具体情况和病因来决定。
一些梗阻性黄疸病因较为复杂，需要多种治疗方法的综合应用。
因此，在治疗过程中，患者和医生之间的沟通和合作非常重要。
除了治疗方案本身，患者也需要注意术后的恢复和日常照护。
在手术或治疗过程中，患者需要遵循医生的建议，注意饮食和生活习惯的调整，以促进康复。
此外，定期的随访和检查也是确保治疗效果和预防复发的重要措施。
总之，梗阻性黄疸的治疗方案应根据个体情况和不同病因而定。
梗阻性黄疸病人健康宣教
黄疸病人健康宣教血清总胆红素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/lL)时，皮肤、巩膜出现黄染称为黄疸,外科常见的是以直接胆红素升高为主的梗阻性黄疸,发病原因有1)结石,包括肝内外胆管结石.2)炎症包括重症胆管炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连.3)肿瘤:肝癌.胆总管癌.胆囊癌.壶腹周围癌，胰头癌，十二指肠乳头癌。
临床表现：皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血，小便深黄等。
1.外科梗阻性黄疸通常需手术解决，手术前一天进食易消化饮食如稀饭、面条、菜汤等。
手术前给予灌肠、导泻等处理，手术前夜十点之后禁食禁水。
营养状态差者术前行静脉营养支持治疗。
2.术前观察病人生命体征，循环血容量，检查血常规、肝肾功能等。
抽血交叉配血，做术前输血准备。
3.术后保持胃管，引流管，T管通畅，注意各种引流液的颜色，性状，引流量。
观察皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿液颜色是否恢复正常。
4.术后加强营养，待血、尿淀粉酶正常，无腹痛不适、恶心、呕吐等症状后可给予无脂流质饮食，并逐步改为素食半流质至低脂软食，最后进高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富和易消化的食物提高机体的免疫力和修复能力。
5.术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延长卧床时间，2d 后下床活动，14d 内避免剧烈活动，以免导管滑脱。
6.术后放置T型管的目的及注意事项：1）.目的：引流胆汁；引流残余结石；支撑胆道；2）.固定方法：使用双固定，以防翻身、活动时牵拉而脱出；3）保持有效引流：平卧是引流袋低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染。
避免受压、扭曲、折叠，经常给予及捏，保持通畅。
4）.观察并记录引流液的颜色、量、性质：术后24h内引流量较少，呈淡红色血性或褐色、深绿色，可能含有少量细小结石和絮状物；以后量逐渐增多，呈淡黄色，逐渐加深呈橘黄色，清亮；随胆道末端通畅引流量逐渐减少；正常胆汁量每天3oo-700ml，量减少提示肝功能衰竭或阻塞；量增多提示胆总管下段阻塞；过于稀薄提示肝功能不佳；混浊提示感染；泥沙样沉淀提示有结石；5）.预防感染：长期置管者，每三天更换一次。
恶性梗阻性黄疸治疗进展
恶性梗阻性黄疸治疗进展恶性梗阻性黄疸（Malignant obstructive jaundice，MOJ）是由于肝外胆管的阻塞而引起的黄疸。
常见原因是胆道结石、胆管癌、胆囊癌、胰头癌等。
MOJ患者严重程度参差不齐，病情发展迅速，危及患者的生命。
治疗MOJ的方法已经取得了很大的进展，但是对于某些患者，还需要探索和改进治疗方法。
基础治疗对于MOJ患者，应优先采取基础治疗。
包括清除内毒素、维持水电解质平衡、维持营养平衡、防止感染等。
此外，为了预防胰腺炎和急性胰腺坏死的发生，可以使用胰酶抑制剂，减轻胰腺的分泌功能。
内镜治疗内镜治疗是治疗胆道梗阻的有力工具。
对于MOJ患者，内镜治疗通常包括放置胆道支架和行胆管引流术。
放置胆道支架是通过胆道内镜将支架放到梗阻部位，以保持胆管通畅。
行胆管引流术则是通过胆道内镜将导管插入胆管，并排空胆汁，以减轻黄疸和疼痛。
外科治疗对于不能通过内镜治疗或内镜治疗无效的MOJ患者，外科治疗可能是必要的。
手术包括胆管憩室切除、胆管狭窄切除、胆管部分切除、肝切除等。
或者更常见的是Whipple手术，即胰十二指肠切除术。
手术前需要进行术前评估，以确定患者的手术可行性。
新兴治疗方法介入治疗是一种新兴的治疗MOJ的方法。
介入治疗是通过血管介入技术和医用影像学设备，将导管放入肝动脉，输送肝内化疗药物和放射性微粒，直接杀死肝癌细胞。
该治疗方法具有创伤小、复发率低、治疗效果好的优点，可以有效治疗MOJ患者。
总之，MOJ是一种常见、危险的疾病，需要及时诊断和治疗。
基础治疗、内镜治疗、外科治疗和介入治疗都是有效的治疗方法。
医生需要根据患者的具体情况，选择最适合的治疗方式，并且密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，以保证患者的生命安全。
梗阻性黄疸治疗方案
梗阻性黄疸治疗方案梗阻性黄疸是一种由于肝胆系统的梗阻导致胆红素排泄受阻而引起的黄疸症状。
这种疾病常常伴随着剧烈的疼痛、恶心、呕吐等不适症状，给患者的生活和健康带来了严重影响。
因此，及时准确的治疗非常重要。
在治疗梗阻性黄疸时，首先需要明确病因。
常见的病因包括结石、胆囊炎、胆管狭窄、胰腺炎等。
一旦明确了病因，医生可以制定合理的治疗方案。
以下是常见的梗阻性黄疸治疗方案。
1. 药物治疗：在梗阻性黄疸的早期，可以通过使用一些药物来缓解疼痛和减轻炎症。
常用的药物包括解痉药、消炎药和抗生素等。
药物治疗需要根据患者的具体情况和医生的建议来进行。
2. 内镜逆行胆管造影（ERCP）：这是一种常见的治疗梗阻性黄疸的方法。
它通过将内镜引入消化道，然后在胆总管和胰管开口处注射造影剂，以清晰地显示胆管的梗阻部位。
在诊断的同时，医生可以通过ERCP进行治疗，如拔除结石、放置支架等。
3. 经皮经肝胆管引流术（PTGBD）：对于无法进行内镜逆行胆管造影的患者，可以选择PTGBD进行治疗。
这种方法通过经皮穿刺将引流管引入胆囊或胆管，以排除胆汁，缓解黄疸症状。
4. 胆囊切除术：如果梗阻性黄疸的病因是胆囊结石或胆囊炎，那么胆囊切除术是一种常用的治疗方法。
通过手术切除胆囊，可以彻底解决胆囊相关的问题，缓解黄疸症状。
5. 胆管重建手术：对于胆管狭窄或胆管切断的患者，可能需要进行胆管重建手术。
这种手术可以通过重建胆管的通道，恢复胆汁的排泄功能，从而缓解黄疸症状。
除了上述治疗方法外，患者在治疗期间还需要注意饮食和生活习惯的调整。
建议患者少食多餐，避免油腻和刺激性食物，增加摄入蛋白质和维生素，保持良好的生活习惯，如定期锻炼、规律作息等。
总结起来，梗阻性黄疸的治疗方案需要根据患者的病情和病因来确定。
药物治疗、内镜逆行胆管造影、经皮经肝胆管引流术、胆囊切除术和胆管重建手术等都是常见的治疗方法。
此外，患者还需要合理调整饮食和生活习惯，以促进康复。
然而，在进行治疗之前，患者应咨询医生并接受全面的身体检查，以明确诊断并制定个性化的治疗方案。
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胆囊癌致梗阻性黄疸的处理窦科峰 张洪涛 梗阻性黄疸是由于肝内毛细胆管、小胆管、肝胆管或胆总管的机械性阻塞所致。
恶性梗阻性黄疸是指由恶性疾病所引起的梗阻性黄疸。
其病因复杂,包括原发于肝、胆囊、胆道、胰腺等部位的恶性肿瘤以及转移、侵犯胆道的恶性肿瘤。
由胆囊癌所造成的恶性梗阻性黄疸在临床上时有所见,其预后不容乐观。
一、胆囊癌的特点1.概述:胆囊癌是最常见的胆道系统恶性肿瘤之一,其发病率随病人年龄的增长而增高,并呈逐年上升的趋势。
在我国,胆囊癌的发病率在消化道肿瘤中居第5位,且多发于老年女性。
胆囊癌起病隐匿,早期临床表现多无特异性,易被诊断为胆囊炎或胆囊结石。
胆囊癌的恶性程度高,生长快,转移早,早期诊断率低。
一些胆囊癌甚至是因为良性病变行手术治疗才被意外发现的。
胆囊癌的预后取决于临床分期、癌肿的分化程度和癌组织切除的彻底性,一般预后较差。
2.胆囊癌的病因:临床上胆囊癌常与胆囊结石共存,故认为胆囊结石的慢性刺激是其重要的致癌因素。
结石可引起胆囊黏膜的慢性损伤或炎症反应,从而导致黏膜上皮化生的异常,产生明显的癌变倾向。
胆汁中的胆固醇和胆酸盐在感染等因素的作用下,可演变为致癌物质而诱发胆囊癌。
一些病人胆总管和胰管的汇合连接处存在畸形,以致胰液进入胆管内,使胆汁内的胰液浓度提高,引起胆囊的慢性炎症,黏膜化生,最后发生癌变。
3.胆囊癌的生物学特性:胆囊癌多位于胆囊体部和颈部,大体形态分为浸润型和结节型。
浸润型较早累及周围组织,多为腺癌;而结节型多突出于胆囊腔内。
胆囊癌组织类型以腺癌居多,其次为乳头状腺癌、未分化腺癌、鳞癌等。
胆囊癌可直接浸润周围脏器,亦可经淋巴道、血循环、神经、胆管等途径转移及腹腔内种植。
晚期病人可发生远处转移。
胆囊癌多向肝床、肝实质侵犯,或者沿Gliss on鞘内向肝门部侵犯以及广泛的淋巴结转移。
其它如侵犯肝床、向肝内膨胀性增殖,则为胆囊癌转移的特殊类型。
4.胆囊癌致梗阻性黄疸的原因:胆囊癌局部侵犯或者转移,造成胆道梗阻,继而导致黄疸。
其具体原因有:胆囊癌直接侵犯肝门部胆管、胰腺、十二指肠或沿胆总管扩散,压迫、阻塞胆总管;侵犯肝脏,发生肝内转移后,侵犯或者压迫肝内胆管;胆囊癌合并的胆囊颈部结石造成M irizzi综合征或者胆管结石引起胆道梗阻等。
随着梗阻程度的不断进展,黄疸呈进行性加重。
二、胆囊癌的术前评估胆囊癌病人多为老年人,常常伴有某些脏器的功能降低。
术前准确的评估可以更好的选择进一步的治疗方案。
术前应了解病人的饮食习惯,烟酒嗜好,有无心脏病、高血压、慢性支气管炎、哮喘及糖尿病等并存病。
有烟酒嗜好者嘱其戒烟、戒酒;有肺功能不全者,指导其做深呼吸运动,行有效咳嗽;有呼吸道感染者,术前1～2d用抗生素控制感染;对糖尿病病人入院时空腹血糖在10mmol/L以上者,术前给予降糖药物控制血糖在10mmol/L以下;对高血压病人,应服用降压药控制血压在150/80mmHg 以下。
临床实践证明,积极治疗老年人常见的慢性疾病,改善病人的一般情况,可更好的选择手术方案,也是术后顺利恢复的关键。
术前应行B型超声以及CT等检查以了解肿瘤分期,全面评估肿瘤的局部情况,从而决定进行根治性或姑息性的治疗。
B型超声方便、经济且不具侵犯性,通常是胆囊癌的首选检查项目。
若B型超声发现疑似胆囊癌的特征,应该进行CT检查,以便了解癌肿的位置、淋巴结转移、血管侵犯、肝脏或其它邻近器官侵犯及癌肿转移等相关问题。
磁共振胰胆管造影(MRCP)是一种无创伤性、无需造影剂、非介入性的的胰胆管成像技术。
对恶性梗阻性黄疸病人术前可行MRCP检查,以对梗阻性黄疸的定位、定性和病变的范围、程度作进一步的评估。
MRCP对梗阻性黄疸的诊断优于ERCP和PTC。
因此,对于胆囊癌在术前作者单位:710032 西安,第四军医大学西京医院肝胆外科应依据病史、临床表现、实验室检查,并应用B 型超声、CT、MRCP等影像学检查手段以协助评估病人的病情。
三、胆囊癌的外科手术以及其它干预对于胆囊癌的治疗采用的是以手术切除为主的综合治疗措施。
尽管胆囊癌预后欠佳,但外科手术仍然是期望提高病人生存率或生存质量的主要途径。
目前,常常根据肿瘤浸润部位、浸润深度、淋巴结转移状况,并参照国际抗癌联合会(U I CC)/美国癌症联合委员会(AJCC)的T NM分期和Nevin分期的标准,指导胆囊癌的手术处理。
恶性梗阻性黄疸如不及时治疗可造成胆管内压力增高、胆管扩张、胆汁淤积,进而引起感染和肝功能衰竭等疾病。
因此,迅速有效地解除胆道梗阻是临床迫切需要解决的问题。
合并梗阻性黄疸的胆囊癌多为NevinⅣ期或Ⅴ期。
其中,部分病人可以行扩大的胆囊癌根治切除术,如合并切除胃、胆管、肝叶或肝段。
胆囊癌极限术式为扩大的肝右叶、肝十二指肠韧带及胰十二指肠切除术。
1.单纯胆囊切除术:适用于NevinⅠ期者。
Tis、T1a期胆囊癌以及由于很少有淋巴、血管浸润或淋巴结转移,因此,单纯性胆囊切除已可获得手术根治,无需清扫淋巴结。
因良性病变行胆囊切除术后经病理证实的胆囊癌,经常面临的问题为是否需要再次行根治手术。
目前认为,若经病理检查发现癌肿仅侵犯至黏膜层或肌层者,其5年生存率亦可达到满意效果,可不必再行第2次根治性手术。
2.胆囊癌根治性切除术:适用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期者。
胆囊切除后仍需将距胆囊床2～3c m以远的肝楔形切除以及清扫胆囊引流区的淋巴结。
淋巴结清扫范围根据其汇流途径和转移情况而定,一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结。
对早期胆囊癌只需要切除胆囊淋巴结,但对于大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结。
必要时,还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。
由于胆囊癌的淋巴转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布之淋巴结。
而位于胆囊颈,尤其是胆囊管的癌肿,由于位置邻近胆囊三角,故较早发生上述淋巴结转移。
胆囊颈癌肿的术后复发率也显著高于胆囊体、底部癌肿组。
因此,术后经病理诊断位于胆囊颈、胆囊管的隐匿性胆囊癌,无论其侵犯至胆囊壁的哪一层,均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。
对于浸润深度超过肌层、切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的隐匿性胆囊癌也均应行第二次根治性手术。
3.晚期胆囊癌的姑息性手术:对于考虑到可能切除困难者,可进行术前的放、化疗,尝试行根治性切除;对已明确失去根治性手术机会者,需行姑息性手术。
在明确为姑息性手术后,需进行积极的术后治疗,以减少术后复发,提高生存率。
另外,若病人年龄过大,或者病人同时伴有其它内科疾病,或者病人感染严重,亦应施行姑息性手术。
姑息性手术应尽量考虑作内引流。
其原则为通畅胆汁引流,减轻黄疸带给病人的痛苦,提高病人的生活质量。
(1)内引流方法多采用胆管空肠吻合术。
胆道引流部位应视肿瘤位置而定。
一般应保证胆肠吻合口尽可能远离肿瘤部位,以免肿瘤侵犯、堵塞吻合口,导致黄疸再发。
如肝总管未受侵犯可行肝总管空肠Roux2en2Y吻合术;对肝外胆管完全闭塞者可行左肝管空肠吻合术(Long m ire手术)。
另外,有十二指肠梗阻者可行胃空肠吻合。
对于肝门部侵犯严重而无法行上述手术者,可采用刮吸法切开右肝,寻找右肝的扩张肝管,以便行置管引流。
(2)有些病人由于局部癌肿浸润较深,尤其是伴有肝门部浸润者,胆肠内引流术常不易进行。
可行经皮肝穿刺胆道造影及引流术(PT CD),可很快解除梗阻、减轻黄疸而且微创、安全。
其对不能手术切除的恶性梗阻性黄疸病人,已成为有效的治疗方法。
很多病人经过PTCD后,获得了进一步治疗肿瘤的机会。
(3)对无手术适应证的恶性梗阻性黄疸病人可行内镜下胆管塑料或金属支架内引流术(ERBD)。
即经内镜行Oddi括约肌切开,在胆总管或肝总管梗阻部位逆行安置内撑支架以解除梗阻性黄疸。
导丝置入后,扩张狭窄,置放支架,前端送达狭窄段近侧扩张部胆管,调整支架位置合适。
(4)对于术中探查发现胆囊癌已侵犯肝门部,且肿块较大;或者侵犯肝动脉、门静脉主干及其分支;或者梗阻时间长,无法耐受扩大根治术且也无法选择姑息性切除、胆肠吻合术等全身情况极差的病人,可行置管外引流术。
经皮穿刺将导管引入腹腔,用细针于近肿瘤附近肝组织或经肿瘤试穿,确定梗阻上段扩张胆管和方向后,再用专用穿刺针穿刺并置导丝,在导丝的引导下跟进导管,在胆管及腹腔内留置适当长度的导管后固定于肝门部较正常组织上,并局部放置血浆管腹腔引流,关腹。
固定导管于皮肤,接引流袋。
血浆管可在术后3～5d无胆漏时拔除。
术后如导管堵塞,可从导管注药以防治胆道感染。
顽固性导管堵塞可用超滑导丝疏通。
该技术是传统外科技术与新型外科介入技术的结合,术式简单、手术安全、并发症少、效果明显、术后管理方便。
但单纯外引流术常给病人造成生活不便、增加经济负担,而且还易引起水、电解质紊乱,影响病人肠道的消化功能。
(5)M irizzi综合征是因胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿所致的梗阻性黄疸。
其包含了许多致胆囊癌的因素,如胆囊结石引起胆囊黏膜持续性损害,继而导致胆囊壁溃疡和纤维化,上皮细胞对致癌物质的防御力降低,加上胆汁长期淤积,有利于胆酸转化为增生物质等。
故对M irizzi综合征,特别是CA1929明显升高的病人,应作术中冰冻切片。
这样,可能发现某些早期肿瘤病人,做出可靠诊断,以便早期根治切除,避免二次手术。
4.为防止和减少局部复发,国外有些学者积极主张将放疗作为胆囊癌的辅助治疗手段。
术前放疗可提高手术切除率,且不会增加组织脆性和术中出血量;术中放疗定位准确,减少或避免了正常组织器官受到放射损伤,对不能切除的病人有一定的疗效。
放、化疗的结合使用不仅可以控制全身转移,且放疗的疗效可以被一些放射增敏剂如52F U的使用而改善。
5.胆囊癌对各种化疗药物均不敏感,没有很确实有效的化疗方案。
目前,常用的药物有ADM、52F U、MMC等。
多用于术后辅助治疗。
有报道称,吉西他宾治疗胆囊癌有较好的疗效,但进一步的研究仍在继续。
通过门静脉注入碘化油,使其微粒充分进入肝脏毛细血管床内,可起到局部化疗和暂时性阻断肿瘤扩散途径的作用,并取得了一定的疗效,为无法切除的胆囊癌伴有肝转移的病人提供了一条治疗途径。
总之,不要轻易放弃对导致梗阻性黄疸的胆囊癌病人的外科手术干预。
相反,应积极创造条件切除肿块。
对不能根治的病人应积极行姑息性操作,解除胆道梗阻或者介入治疗,以改善病人的生存质量,延长病人的生命。
以下病人应列入胆囊癌高危人群:55岁以上的女性胆囊结石者;病史并反复发作者;胆囊结石疼痛性质转为持续性钝痛、胀痛,数周不能缓解,并持续有消化道症状、体重下降及贫血者;胆囊结石不随体位变化者;B型超声提示胆囊壁不规则增厚或囊壁钙化者;萎缩性胆囊炎者;直径大于0.5cm的胆囊息肉样病变者;伴有胆囊结石的胆肠内瘘者;胆道先天畸形者;局部淋巴结肿大者。
(收稿日期:2007204229)敬告作者本刊所引用的参考文献书写要求如下:按G B7714287《文后参考文献著录规则》采用顺序编码制著录,依照其在文中出现的先后顺序用阿拉伯数字加方括号标出。