最新8-李惠萍-间质性肺疾病临床诊断进展

间质性肺疾病的临床诊断进展同济大学附属上海市肺科医院呼吸科李惠萍随着工业的发展，空气污染日益严重；加上吸烟、室内装饰材料的大量使用、烹调油烟及不良的卫生习惯等因素，使间质性肺疾病（ILD）发病率呈逐年上升趋势。

但目前医学界对ILD研究的重视仍显不足、认识水平尚有限。

现将近些年来国内外关于ILD的研究进展和本人的一些学习体会在此与读者进行交流。

一、间质性肺疾病的有关概念及相互关系ILD由于多年来在概念上的不断变化，多种称谓同时存在。

如对于两肺多发分布的网状和小结节性病灶，有人称之为“弥漫性肺疾病（DLD）”，有人称之为“间质性肺疾病（ILD）”，有人称之为“肺间质纤维化”，有人又称之为“间质性肺炎”等等。

诸如此类的称谓之间似乎有所区别，但又很相似，互相交叉、相互包涵，把已十分复杂的疾病在概念上变得更加混乱。

针对这种现状，参考近年来国际、国内对此类疾病研究的进展，将一些容易混淆的常用概念进行了初步的整理和分析，列举如下：“肺实质”在解剖学上是指各级支气管和肺泡结构。

“肺间质”则是指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管和淋巴组织【1】。

弥漫性肺疾病（diffuse lung diseases/disorders, DLD）：指在肺部影像学或病理学上表现为广泛、多发性病变的疾病【2】。

包括所有肺实质和肺间质性疾病在内，病灶的定位则非常广泛。

因此，DLD主要强调病灶的广泛分布。

间质性肺疾病（interstitial lung disease, ILD）：也称“弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung disease, DPLD）”，指主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的一组肺部弥漫性疾病【1】。

累及范围几乎包括所有肺部组织，但除外细支气管以上的各级支气管。

ILD与DLD的区别主要是病变的组织结构定位不包括细支气管以上的各级支气管。

因此，ILD是DLD的主要类型。

特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonias, IIPs）:是一组原因不明的ILD，包括7种类型（详见IIP分类表）。

特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis, UIP/IPF）：也称隐源性致纤维化性肺泡炎(CFA)，特指肺组织病理学上表现为寻常型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia,UIP）的IIP，是IIP中的主要类型。

二、间质性肺疾病的诊断程序（见下图）1.职业/环境：无机粉尘：二氧化硅、石棉、滑石、铍、煤、铝、铁等引起的尘肺；有机粉尘吸入导致的外源性过敏性肺泡炎（霉草、蘑菇肺、蔗尘、伺鸽肺等）。

2.药物抗肿瘤药物（博莱霉素、甲氨蝶呤等）；心血管药物（胺碘酮等）；抗癫痫药（苯妥英钠等）；其他药物（呋喃妥因、口服避孕药、口服降糖药等）引起的ILD。

3.治疗诱发放射线照射、氧中毒等治疗因素导致的ILD。

4.感染结核、病毒、细菌、真菌、卡氏肺孢子菌、寄生虫等感染引起的ILD。

5.恶性肿瘤癌性淋巴管炎、肺泡细胞癌、转移性肺癌等引起的ILD。

6.慢性心脏病所致的肺淤血、急性左心衰导致的肺水肿等也表现为ILD。

7.其他：慢性肾功能不全、移植排斥反应等引起的ILD。

1.结缔组织病相关的ILD( Collagen vascular Disease– Pulmonary fibrosis (CVD- PF)：包括类风湿性关节炎（RA）、全身性硬化症（PPS）、系统性红斑狼疮（SLE）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）、干燥综合征（Sjogren综合征）、混合性结缔组织病（MCTD）、强直性脊柱炎（AS）等2.结节病(Sarcoidosis)3.弥漫性泛细支气管炎（DPB）4.肺血管病相关的ILD: Wegener肉芽肿/Churg-Strauss综合症、坏死性结节样肉芽肿病（NSG)、肺组织细胞增生症X(PLCH)等5.淋巴细胞增植性疾病相关的ILD：淋巴瘤样肉芽肿等6.遗传性疾病相关的ILD：家族性肺纤维化、结节性硬化病、神经纤维瘤病等7.肺泡填充性疾病：肺泡蛋白沉积症（PAP）、肺泡微石症、肺含铁血黄素沉积症、肺出血-肾炎综合症等8.肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）9. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断程序第一步必须明确是否ILD; 第二步则需要排除那些可能找到原因的ILD; 如果属于原因不明的ILD，又必须先排除那些虽然原因不明，但属于特殊的独立疾病的ILD；然后在IIP的范围内，再划分UIP或non-UIP; non-UIP还需进一步分型，才能得到最后诊断。

三、特发性间质性肺炎（IIP）的分类：（一）IIP分类主要变化（表1）：Liebow Katzenstein A TS/ERS(1969) (1998) (2002)寻常型间质性肺炎（UIP）UIP UIP/IPF脱屑型间质性肺炎（DIP）DIP/呼吸性细支气管炎NSIP闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎（BIP）/ 伴间质性肺病（RBILD）COP/iBOOP* 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）急性间质性肺炎（AIP）AIP淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）RBILD巨细胞间质性肺炎（GIP ）DIPLIP* COP：指隐原性机化性肺炎；iBOOP: 指特发性的BOOP，与COP为同一概念（二）ATS/ERS最新的临床—影像—病理(clinical-radiologic-pathologic diagnosis, CRP)分类（表2）：组织学分类临床—影像—病理（CRP）分类1. 普通型间质性肺炎（UIP） 1. 特发性肺纤维化（UIP/IPF）/隐原性致纤维化性肺泡炎（CFA）2. 非特异性间质性肺炎（NSIP） 2. 非特异性间质性肺炎（NSIP）3. 机化性肺炎（OP） 3. 隐原性机化性肺炎（COP）4. 弥漫性肺泡损伤（DAD） 4. 急性间质性肺炎（AIP）5. 呼吸性细支气管炎（RB） 5. 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）6. 脱屑性间质性肺炎（DIP） 6. 脱屑性间质性肺炎（DIP）7. 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）7. 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）表1、表2所列举的是主要的IIP分类和变化过程。

其中2002年ATS/ERS 分类是目前最新的分类【3】，是广泛查阅了自1966年至1998年所有涉及UIP/IPF 的3 500篇文献，并回顾了大量临床病史、胸部影像学变化和肺活检资料后，经美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)和美国胸内科医师学院(ACCP)的肺间质性疾病专家反复讨论，最后形成的病理（histologic patterns）和临床—影像—病理(clinical-radiologic-pathologic diagnosis, CRP)分类，是目前学术界对IIP最新的国际共识。

四、诊断进展最新的IIP临床—影像—病理(CRP)分类，是一个不断完善的动态过程，必须有临床医师、影像学医师和病理科医师的共同参与。

IIP的诊断如同其他疾病一样，需要详细地病史采集、症状、体征、职业史、环境因素、用药史和家族史等、全面的体格检查、影像学、肺功能检查资料、肺活检病理资料等，按照前述诊断程序进行。

IIP的七种类型各有特点，目前的研究主要集中在其中的主要类型UIP/IPF，因此本文主要叙述UIP/IPF的诊断方法，其他类型的IIP主要在鉴别诊断中阐述。

（一）UIP/IPF的诊断依据：UIP/IPF是一种局限于肺部的慢性纤维性间质性肺炎的一种特殊形式，肺组织病理学上表现为寻常型间质性肺炎（UIP），病因不清，诊断依靠开胸肺活检。

诊断依据按有无肺活检资料分述如下：1、有肺活检资料的UIP/IPF诊断依据：1)除外其他已知病因所致的间质性肺疾病(ILDs)，如药物、环境因素和胶原血管疾病所致的肺纤维化。

2)肺功能异常：包括限制性通气障碍：肺活量（VC）减少、常有第一秒用力呼出气量（FEV1）／用力肺活量（FVC）比例增加；和／或换气功能障碍：休息或活动时肺泡—动脉血氧分压差（AaPO2）增加或CO弥散量（DLco）减少。

3)普通胸片或高分辩CT（HRCT）示两肺基底部、周边部的网状阴影。

需要说明的是：第一，在UIP/IPF早期，肺功能和肺部影像上可能正常或仅有轻微损害；第二，吸烟者可能同时存在COPD，因此，其肺功能和胸部影像学变化可能不典型。

2、缺乏肺活检资料的UIP/IPF诊断依据：缺乏肺活检证据不能确诊。

但如果免疫功能正常，且符合以下所有的主要诊断标准和至少3/4的次要诊断标准，则增加UIP/IPF正确诊断的可能性。

（1）主要标准：1)除外其他已知原因的ILDs，如药物因素、环境暴露、和结缔组织疾病。

2)肺功能异常包括限制性通气障碍和换气障碍。

3)胸片或HRCT示两肺基底部、周边部网状影。

4)经支气管肺活检（TBLB）或支气管肺泡灌洗（BAL）不支持已知原因的ILD诊断。

（2）次要诊断标准1)年龄大于50岁2)隐袭发生的、不明原因的、活动后气促3)起病时间≥３个月4)两肺基底部吸气期爆裂音（性质干燥或呈velcro罗音）（二）UIP/IPF 的诊断方法和鉴别诊断１病史和体检: UIP/IPF只发生于成人，典型的出现在50岁以后。

常发病隐袭，逐渐出现干咳和气促。

气促常更明显，多数进行性加重。

干咳呈阵发性，镇咳药疗效不佳。

80％的病人可闻及“爆裂音”（“velcro＂罗音）。

此罗音性质干燥、吸气末出现、肺底部明显。

25%-50％的病人有杵状指。

晚期可出现发绀、肺心病等。

不发生肺外受累。

可出现体重下降、不适、疲劳。

发热罕见，如出现发热，常提示其他诊断。

２实验室和血清学检查常规实验室检查对疑及UIP/IPF病人的诊断无帮助，但可除外其他原因所致的弥漫性肺疾病。

可出现血沉增快、高丙球蛋白血症、乳酸脱氢酶（LDH）升高、血清血管紧张素转换酶(sACE)、或某些抗体，如中性粒细胞胞浆抗体，但均无诊断价值。

３胸部Ｘ线影像所有UIP/IPF病人出现症状时均有胸片的异常。

其特征性表现为两肺底部的、周边的、胸膜下的网状阴影。

这种阴影常为双侧的、不对称的、常伴肺容积的减少。

融合阴影、胸膜和淋巴结受累较少见。

但胸片正常并不能排除肺活检有微小异常的UIP病人。

高分辨力CT(HRCT)可以显示胸片正常的大部分病例。

４HRCT扫描在HRCT上，UIP/IPF的特征性表现为分布于两肺周边、基底部和胸膜下的网状阴影，是UIP诊断的主要依据之一。

在受累严重的区域，常有牵引性支气管扩张和细支气管扩张，和／或胸膜下的蜂窝样改变。

毛玻璃影有限。

有经验的医生通过HRCT诊断UIP的正确性约为90％【4】，还有约1/3的UIP仅靠HRCT 则可能被漏诊。