健康信息申报表
学生健康申报表模板
学生健康申报表模板一、个人信息姓名：学号：班级：联系电话：填报日期：二、健康情况1.是否有发热症状？•是•否2.是否有乏力、疲劳症状？•是•否3.是否有咳嗽症状？•是•否4.是否有喉咙痛症状？•是•否5.是否有胸闷、呼吸困难症状？•是•否6.是否有鼻塞、流涕症状？•是•否7.是否有头痛、头晕症状？•是•否8.是否有肌肉酸痛、关节疼痛症状？•是•否9.是否有恶心、呕吐症状？•是•否10.是否有腹泻症状？•是•否11.是否有嗅觉、味觉异常？•是•否12.是否有结膜充血症状？•是•否13.是否有皮疹、红斑症状？•是•否14.是否有淋巴结肿大？•是•否15.近14天是否与新冠肺炎确诊患者接触过？•是•否16.近14天是否到过疫情中风险地区？•是•否三、申报声明本人承诺上述填报内容真实有效，并对填报内容的准确性负责。
如有症状，请及时报告学校相关负责人员，配合学校做好疫情防控工作。
签名：填报日期：四、注意事项1.本表格适用于学生健康申报，请学生如实填报。
2.若有症状，请联系学校相关负责人员，配合学校做好疫情防控工作。
3.如有近期接触确诊患者或到过疫情中风险地区的情况，请及时上报学校。
4.学生在填报申报表时应保障个人隐私和信息安全，不得将表格内容外泄。
以上是学生健康申报表模板，学校可根据具体情况进行调整和修改，以符合实际需求和相关规定。
个人健康情申报表
学校：南京交通技师学院日期：
姓名
班级
家庭住址联系ຫໍສະໝຸດ 式近期个人情况
1.居住小区（或周边）有无疫情：（有或无）
2.近14天有无外出低风险地区：（有或无）
3.近14天有无去过中、高风险地区及疫区国家：（有或无）
4.近14天有无接触疫区来人或医学观察者：（有或无）
个人
健康
情况
1.近14天个人体温：
2.学校审核后通知师生是否返校；
3.此表学校存入疫情防控工作档案。
1____;2____; 3____; 4____; 5____;6____;7____;
8____;9____;10____;11____;12____;13____;14____。
2.近14天有无咳嗽、胸闷、四肢无力等情况，如有说明原因：
家庭成员
健康情况
家长签名：
学校意见
注：
1.每位师生如实填写本表并于开学前提交学校；
健康情况申报表
健康情况申报表一、基本信息1.姓名：___________ 体温：_____℃（此栏为报到测温后填写）2.性别：□男□女（是否孕妇：□是□否）3.年龄________岁4.身份证号码：____________________________ 。
5.联系电话：________________。
6.户籍地址：______________________________________。
7.现住址______省_____市_____县（市、区）______ 乡镇/街道_____号或暂住地址_________________ ___________________________________。
8.参加面试的车次/航班信息：车次/航班号__________________________ _。
始发地_______________________目的地____________________。
二、流行病学史1.发病前14天内有疫区旅行史或居住史；□是□否2.发病前14天内曾接触过来疫区的发热患者；□是□否3.来自其他已发生本地社区扩散疫情的省份；□是□否4.有聚集性发病或与确诊病例有流行病学关联。
□是□否三、发热、其他症状发生情况1.是否有发热：□否□是（发热出现时间：2020年___月___日最高体温___℃）2.是否有其他症状：□否□是：（□乏力□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□寒战□气促□呼吸困难□咽痛□头痛□其他）__________________四、是否保证上述内容属实？□是□否（如有隐瞒，将视情况取消录用资格，造成严重后果的依法追究相关法律责任）考生签名确认：时间：。
学生健康信息申报表
学生健康信息申报表
> 为了确保学生的健康和安全，学校需要收集学生的健康信息。
请您填写以下申报表，确保提供准确的健康信息。
学生姓名：
学生学号：
联系
健康状况
请勾选适用的选项：
- [ ] 确诊新冠病毒感染
- [ ] 目前正在接受新冠病毒感染治疗
- [ ] 近期与新冠病毒感染者有过密切接触
- [ ] 近期参与过新冠病毒感染风险较高的活动（例如聚集性活动、旅行等）
如果上述选项中有任何一项与您的情况相符，请提供以下详细信息：
- 确诊日期：确诊日期：
- 治疗医院名称：治疗医院名称：
- 接触日期：接触日期：
- 活动类型：活动类型：
健康状况描述
请简要描述您的健康状况：
近期体温测量记录
请提供过去一周内的体温测量记录：
日期 | 体温
------|-----
日期1 | 温度1
日期2 | 温度2
日期3 | 温度3
日期4 | 温度4
日期5 | 温度5
日期6 | 温度6
日期7 | 温度7
请务必提供准确的体温测量记录。
其他健康问题
请在此处提供您认为对学校知晓的其他健康问题或限制：紧急联系人信息
紧急联系人姓名：
紧急联系人
谢谢您填写本申报表。
请您确保提供准确的健康信息，以便学校确保大家的健康和安全。
如有任何变化，请及时更新信息。
健康申报表样本
本人签名：
年 月 日
□是 □否
资格复审前14天内本人是否有发热〔腋下37.3℃以上〕、干咳、咽痛等呼吸道病症？
□是 □否
资格复审前14天内本人是否有与新冠肺炎确诊、疑似、无病症感染者或无病症感染者？
□是 □否
本人承诺：以上所填内容真实完整，如有虚伪或隐瞒，情愿承担相关
健康申报表
本人取得的浙江“健康码〞〔含跨省互认健康码、国际健康码〕是否为绿码。
□是 □否
行程码是否“x〞号。
□是 □否
近28天内是否有境外旅居史，近21天内是否有国内中高风险地区旅居史，近14天内是否有实行“3+11〞或“2+14〞健康治理地区旅居史〔注：中高风险、“3+11〞或“2+14〞健康治理地区界定以填写此表时的国家疫情通报为准〕
健康申报表填写记录
健康申报表填写记录一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系电话：5. 身份证号码：二、健康状况1. 是否有慢性疾病？（如高血压、糖尿病等）2. 近一周内是否出现以下症状？（有则打"√"，否则打"×"）- 发热；- 咳嗽；- 咳痰或痰中带血；- 呼吸困难；- 喉咙痛；- 肌肉或关节疼痛；- 头痛；- 胸闷或胸痛；- 恶心或呕吐；- 腹泻；- 疲劳或乏力；- 失去嗅觉或味觉；- 皮疹或湿疹。
三、接触史1. 是否近期接触过患有传染性疾病的患者？2. 是否近期接触过疫情高风险地区的人员或去过疫情高风险地区？3. 是否近期接触过有新型冠状病毒感染症状的人员？4. 是否在医疗机构、社区卫生服务机构等公共场所工作？四、出行状况1. 是否近期参加过大型聚会或集会活动？2. 是否近期乘坐过公共交通工具？若是，请注明交通工具种类及日期。
五、健康申报请回答以下问题：1. 在填写本表格之前，您是否测量过体温？如果是，请注明体温数值及测温时间。
2. 请描述您的健康状况，是否存在疾病症状或不适？如有，详细说明。
3. 您是否近期感到疲劳或乏力？4. 您是否近期感到呼吸困难或胸闷？5. 您是否感觉有味觉、嗅觉缺失？6. 您是否近期感到咳嗽或咳痰？如是，请注明咳嗽的性质（干咳或有痰）及伴随症状。
7. 您是否近期有过腹泻？如是，请注明腹泻的性质（水样或稀便）及伴随症状。
8. 您是否近期感到头痛、肌肉疼痛或关节疼痛？9. 您是否近期有过胸闷、胸痛的感觉？10. 您是否近期有过恶心、呕吐的情况？11. 您是否近期感到喉咙痛、口干、口渴、口腔溃疡等情况？如是，请注明症状的具体表现。
12. 您是否近期感到心悸、心慌的情况？六、承诺和声明本人郑重声明：所填写的内容真实、准确，如有隐瞒或不实之处，愿承担一切法律后果和责任。
七、填表人签名：日期：。
学员健康申报表
学员健康申报表
一、基本情况
姓名：；性别：□男□女
出生日期：年月日身份证号：
现住址：
所在部门（培训班）：联系电话：
本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人□是□否
如是，请提供诊治医院康复证明□有□否
本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察）□是□否
如是，请提供解除隔离观察证明□有□否
二、流行病学史
来校（参加培训）前 14 天，您是否有以下情况（打√表示）
1.是否曾出国（境）？□是□否
如是，请具体填写什么时候到过哪些国家和地区：
2.是否到过重点疫区？□是□否
3.是否曾接触过来自重点疫区或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？□是□否
4.周围人群中 2 人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？□是□否
5.家人/同住人员有无发热、干咳等症状? □有□无如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：
6.是否有72小时核酸检测报告？□有□无
申报人签名：
日期：年月日。
健康申报表(升级版)
健康申报表(升级版)
背景
由于病毒传播风险的增加，为了更好地控制和管理健康状况，我们决定升级我们的健康申报表。
这份申报表将帮助我们收集更全面的健康信息，以保障个人和社区的安全。
目的
该健康申报表的目的是帮助检测和追踪任何潜在的病毒传播风险。
通过填写该申报表，我们可以更好地了解每个人的健康状况，并及时采取必要的措施来保护公众的健康。
申报内容
此健康申报表将包含以下信息：
1. 个人基本信息：
- 姓名
- 联系方式
2. 体温测量：
- 体温（摄氏度）
3. 健康状况：
- 是否有发热、咳嗽、呼吸急促等症状
- 是否曾接触过有病毒感染的人士
- 是否在过去14天内到过疫情严重地区
4. 旅行历史：
- 是否在过去14天内有国际旅行史
- 是否在过去14天内有国内旅行史
5. 其他信息：
- 是否有与疫情相关的特殊情况或证明材料
填写流程
请每个人按以下流程填写健康申报表：
1. 使用正楷或打印清晰填写表格，并确保所有信息真实有效。
2. 尽量提前填写，以免延误进出场地的时间。
3. 把填好的表格交给工作人员，以便进行合理的管理和统计。
隐私和保密
为了保护个人隐私，所有填写的健康信息将严格保密，并按照
相关隐私法规进行处理。
只有授权的工作人员可以访问这些信息，
用于疫情追踪和管理。
共同努力
填写健康申报表是保护个人和社区健康的重要举措。
我们鼓励
每个人积极配合，提供真实准确的信息。
只有通过我们共同的努力，我们才能有效地控制和管理疫情。
感谢您的合作！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□泻
□
心慌、胸闷
□
红膜炎（红眼病样表现：眼睛涩、红、分泌物）
□
是否被留验站集中隔离观察
□
如存在以上任意一种情况，请详细说明：
本人对提供的健康相关信息的真实性负责，如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意 承担由此带来的全部法律责任。
承诺人：
日期
年月日
健康信息申报表
姓名
性别
体温
身份证号
手机号码
近期居住地址
近期来塘厦时间（未离开塘厦/居住超过14天且无症状可不填）
出发时间
到达时间
交通出行方式
汽车 □ 火车 □ 飞机 □ 自驾 □
乘坐班次、座位
号
14天内曾居住或前往疫情高发地
□
两周内有与确诊患者接触
□
没有出行症状
□
感冒样症状：乏力、精神差、咳嗽、发烧、肌肉疼、头疼